住院績效考核優化研究

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摘要:隨著醫療衛生事業改革的不斷深化，公立醫院績效考核問題不斷凸顯，績效改革面臨著嚴峻的挑戰，建立科學、合理的績效考核體系有利于實現醫院管理的精細化，促進醫院健康、可持續發展。本文重點闡述某院住院績效改革過程中，充分利用病案首頁信息優化績效考核：首先，在科室內部以“主診醫師”為依據劃分醫師組，并將住院績效考核細化到各醫師組；第二，通過對病案首頁數據的提取與分析，從工作量、工作質量、服務效率、醫療費用等多個維度選取考核指標，綜合反映住院醫療運行情況；第三，每月利用住院病案數據測算考核結果，用于對科室當月進行績效評價并兌現月度績效，實現績效考核與分配的有效銜接。通過不斷優化住院績效考核體系，促進科室進一步加強對疑難雜癥的診治，提高住院服務能力，規范病案首頁的填寫，使某院住院管理逐步實現精細化。

關鍵詞:住院病例；病案首頁；績效考核

住院病案記錄了患者住院過程中的全部信息，是醫務人員從檢查、診斷、治療、護理等各方面對患者病情的全過程記錄，承載著大量的重要數據信息，包括患者基本信息、治療過程、疾病轉歸等相關內容，具有服務于患者住院診治、醫療質量控制、服務效率監督、醫療費用管理、醫患糾紛處理等方面的應用價值，是醫院績效管理中十分重要的信息資源[1]。

1住院績效考核改革背景

在新一輪醫改的背景下，公立醫院改革不斷探索，醫院管理日趨科學化、合理化、精細化。某院自2012年7月率先開展了取消藥品加成、掛號費、診療費，設立醫事服務費的“醫藥分開”試點改革。醫院以此為契機，在收入結構發生改變的情況下，打破傳統以“收入減支出，按比例提取獎金”的核算分配模式，探索從工作量、工作難度、服務效率等多維度進行績效考核與分配改革，使醫院績效管理逐步精細化。住院部分績效改革后，充分利用病案首頁信息，通過對病案首頁信息的提取，可以計算出院人數等反映科室工作量的指標、CMI等反映科室工作難度的指標、平均住院日等反映工作效率的指標、次均費用等反映科室醫療費用的指標，最終用于考核醫務人員的績效，評估科室的運營，分析醫院的工作效率與效益，使醫院管理者能夠及時掌握醫院運行狀況，提高績效管理水平。

2住院績效考核改革的實施辦法

2.1科室內部以醫師組為單元進行考核。主診醫師負責制，也叫“Attending制”，是在國外醫院普遍使用的一種醫療服務模式，主要是指將科室分為若干診療組,分別負責患者在醫院的所有診療活動[2]。主診醫師主要負責本診療組的醫療質量、績效考核和績效分配等事項，進行具體決策和管理。住院績效改革初期，醫院對每個科室進行了詳細的調研和訪談，明確了科室的崗位設置及人員安排，并根據科室崗位梳理結果，要求各科室以“疾病分組或醫療技術分類”為原則，對病房醫師進行分組，確定每組的一線、二線、三線醫師以及主診醫師，在科室內組建多個主診醫師組，為住院患者提供更為專業、系統的醫療服務。每月進行績效考核時，根據各醫師組確定的主診醫師姓名，在病案首頁中根據“主診醫師”等相關字段提取信息，將住院部分績效考核由以科室為單元進一步細化到以醫師組為單元進行考核，避免了改革前績效考核“大鍋飯”的局面，使科室內部各醫師組之間產生了良性競爭，有利于促進科室整體醫療質量提高、服務流程改進、內部管理優化[3]。2.2多維度選取指標進行績效考核。2.2.1基礎指標。將出院患者數作為基礎考核指標，雖然較為片面的反映了科室在一定時期內的工作數量，但確是住院績效考核模式從“與收入掛鉤、按比例提成”逐步過渡到“從工作量、工作質量、服務效率、醫療費用、成本控制、滿意度等多個維度進行考核”的必備考核指標。隨著醫改的不斷深入和分級診療制度的推進，三級醫院應不斷加強對于危重疾病和疑難雜癥的診療和救治。由于不同科室和不同主診醫師組之間收治的病種差異，單純通過工作量進行考核，難以反映出科室及醫師組的真實工作情況。為了鼓勵科室收治更多的危急病和罕見病，促進科室提升服務水平、提高服務能力，此次住院績效考核改革引入病例組合指數(CMI)指標，CMI指標是根據病案首頁信息中患者基本信息、主要診斷、并發癥、手術操作、檢查治療、醫療費用等因素，經過統一標準測算得出。CMI反映科室收治病例的技術難度，CMI越高，表示收治病例的難度越大[4]。通過引用CMI指標對科室基礎工作量按照病案難易程度進行修正，避免了只注重數量，忽視質量和難度的考核誤區，實現了對于不同科室和醫師組之間的相互比較與績效評價。2.2.2綜合指標。通過對病案首頁有關信息的提取和計算，可以篩選出與住院績效考核緊密相關的考核指標，進一步對科室的工作效率、醫療安全等維度進行綜合考核。改革后，醫院在住院績效考核改革中，已將平均住院日、床位使用率、低風險死亡率、30天再入院率等指標納入考核體系，逐漸被科室及醫務人員所接受，成為促進住院醫療工作質量和效率不斷提高的內在動力。2.3利用病案首頁信息進行績效考核。病案首頁信息是績效考核指標的直接來源，利用病案首頁信息提取數據進行測算，可以按月度對科室進行績效考核。將出院患者數和病案難度系數CMI作為基礎指標，對病房各醫師組的工作量和出院患者的病案難易程度進行考核，計算科室月度基礎績效。同時為了鼓勵各科室多收治疑難復雜病例，醫院對于例均CMI值比定額有所增長的科室，特別增加了CMI進步獎勵，鼓勵科室在提高工作量的基礎上，提高病案收治難度[5]。因此，在月度績效考核時，提取病案首頁數據進行核算，對平均住院日、床位使用率、藥占比、30天再入院率等指標進行考核，對月度基礎績效考核進行修正，綜合體現住院服務產出水平。

3基于病案首頁信息的住院績效改革的實施效果

3.1疑難雜癥救治水平逐步提高。由于實行主診醫師負責制，主診醫師組內的三級醫師各盡其責，對患者從住院到出院全程負責，使診療流程逐步優化，權責關系更加明確，服務效率得到提升。住院績效改革后，科室以醫師組為單位，根據各主診醫師組的診療能力、救治難度、服務效率等指標進行績效考核與分配，進一步鼓勵科室各醫師組加大收治疑難復雜患者、加強專業特色與技術創新。2018年，醫院某科室出院患者數比2017年同期增長4%，比2016年同期增長6%，實現了科室出院患者數在較高水平上的持續增長，同時該科室三個主診醫師組(A組、B組、C組)的例均CMI逐年增長，對于疑難雜癥患者的診療救治能力得到提高。3.2住院醫療服務能力逐步加強。新的住院績效考核體系充分調動了醫師的主動性和創造性，全面提高了醫院的服務水平和運行效率。截止2017年底，與2012年改革初期相比，醫院出院患者數增長44.2%，平均住院日縮短1.84天。在2018年2月北京市衛計委公布的《以DRGs為工具對北京地區醫療服務及重點專科進行評價(2017年度)》的報告中，圍繞醫療服務績效的核心內容，北京市衛計委分別對全市二級及以上醫療機構的住院醫療服務從“能力”、“效率”和“醫療安全”三個維度進行評價，涉及DRG組數、總權重、綜合醫院每床位權重、病例組合指數(標化CMI)值、費用消耗指數、時間消耗指數、低風險組死亡率7個考核指標，醫院在綜合醫院中，醫療服務能力管理綜合評價排名第二，考評成績名列前茅，見表1。3.3病案首頁內容填寫逐步規范。改革后，住院績效考核以病案首頁信息為數據來源，病案首頁填寫的準確性和規范性直接影響到DRG入組，從而影響疾病難度系數CMI的數值，同時也會影響績效評價的準確性和績效指標的考核結果。因此，從科室主任到各組醫師都越來越重視病案首頁填寫，積極與病案科進行溝通交流，在科室內部組織學習培訓，規范病歷書寫，促進科室病案質量進一步提高[6]。2014年，北京市醫院管理局為了督促醫院關注病案管理，提高臨床病歷書寫質量，在市屬醫院績效考核體系中[7]，新增“病案首頁填寫準確率”考核指標，由于醫院病案首頁填寫逐步規范，因此在此項考核中，考核成績逐年上升，見表2。3.4病案信息需進一步充分利用。某院在住院績效考核不斷優化的過程中，實現了利用病案首頁信息進行醫療質量、服務效率等方面的管理，促進了醫院的發展。但是隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，病案信息的應用價值不斷提高，應用范圍也逐步擴大，在醫院績效管理工作中應進一步加強對病案信息的挖掘與利用，探索實現對于醫保費用、病種結構、臨床科研、藥學管理、經營運行等內容的全面綜合分析，將病案信息轉化為推動醫院發展的重要的信息來源和數據支撐，最大限度的發揮病案信息的使用價值，為科室管理提供建議，為醫院發展提供決策。

隨著信息化發展以及大數據時代的來臨，住院病案信息已逐漸成為評價醫療機構住院服務能力和醫療質量效率的核心數據來源，同時也是公立醫院精細化管理的重要支持[8]。充分利用病案首頁信息，將病案原始數據提煉為重要信息資源，將有利于進一步優化住院績效管理，從而助力醫院提高醫療質量安全與技術水平，促進學科發展，為患者提供高層次的醫療服務，實現醫院可持續發展。

參考文獻

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[7]閆勇,呂一平,張金保,等.目標考核與重點評價結合的公立醫院績效評估體系重構[J].中華醫院管理雜志,2015，31(7):492-499.

[8]孫麗,陳麗娟,梁力中,等.新醫改背景下病案信息的利用與管理[J].中國病案,2016,17(3):4-6.

作者:蘭 茜 陳 潔 單位:首都醫科大學附屬北京友誼醫院