分層遞進模式在臨床免疫學(xué)的應(yīng)用

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摘要：檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格檢驗醫(yī)師的重要途徑。然而，參加檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員主要來自兩種專業(yè)（臨床專業(yè)和檢驗專業(yè)），其對檢驗的認知不同，臨床能力不同，采用分層遞進的培養(yǎng)模式才能達到培訓(xùn)目的。該文結(jié)合臨床免疫學(xué)檢驗的特點，探討了臨床免疫學(xué)分層遞進培養(yǎng)的一系列方案和措施，旨在為培養(yǎng)出能擔(dān)任檢驗與臨床之間溝通橋梁的合格檢驗醫(yī)師提供參考。

關(guān)鍵詞：臨床免疫學(xué)；規(guī)范化培訓(xùn)；分層遞進

隨著醫(yī)療模式向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變以及精準醫(yī)療理念的提出，臨床醫(yī)師對檢驗的需求不斷增加，既懂檢驗又懂臨床的檢驗醫(yī)師是臨床迫切需求的。檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）是培養(yǎng)合格檢驗醫(yī)師的重要途徑［１］。臨床免疫學(xué)作為檢驗醫(yī)學(xué)住培的一個亞專業(yè)，在多種疾病的診療過程中發(fā)揮著重要作用。臨床免疫學(xué)檢測方法復(fù)雜，項目多樣，然而檢驗醫(yī)學(xué)住培學(xué)員的來源不同，能力有差異，傳統(tǒng)的教育模式不能滿足培養(yǎng)高質(zhì)量檢驗人才的需求。近年來提出的分層遞進的教育模式充分考慮了這種差異，針對不同層次的學(xué)員設(shè)立不同的教學(xué)目標，安排不同的教學(xué)內(nèi)容，不但可以使所有學(xué)員完成教學(xué)大綱要求的內(nèi)容，還能讓高水平的學(xué)員得到更高層次的培養(yǎng)［２－３］。基于對分層遞進模式的應(yīng)用，結(jié)合臨床免疫學(xué)檢驗的特點，本科室制訂了一系列方案和措施，旨在提高臨床免疫學(xué)的住培教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出合格的檢驗醫(yī)師。

１依據(jù)教學(xué)大綱，制訂分層輪轉(zhuǎn)方案和培訓(xùn)目標

以往臨床免疫學(xué)的培養(yǎng)模式不分學(xué)員級別和來源，學(xué)員均在免疫組一次性輪轉(zhuǎn)４個月，統(tǒng)一安排固定的教學(xué)計劃，無差異化地完成相同的培訓(xùn)內(nèi)容。然而，由于檢驗醫(yī)學(xué)住培學(xué)員的來源分為臨床專業(yè)和檢驗專業(yè)，其對檢驗的認知不同，臨床實踐能力不同，如無差異化集中開展理論授課、技能培訓(xùn)，則不利于學(xué)員臨床能力的培養(yǎng)和住培質(zhì)量的提高［４－５］。為實現(xiàn)住培學(xué)員的整體進步，實施分層遞進的培訓(xùn)模式可以滿足不同學(xué)員的需求。分層就是將住院醫(yī)師按臨床能力的差異分為不同層次，遞進就是為不同水平的住院醫(yī)師設(shè)置不同的“臺階”，讓他們的能力得到循序漸進、螺旋式的提升［６－７］。臨床免疫學(xué)分層輪轉(zhuǎn)方案是根據(jù)學(xué)員的不同級別來制訂的，二年級學(xué)員在免疫組的輪轉(zhuǎn)時間定為３個月，培訓(xùn)目標是熟悉臨床免疫學(xué)的工作流程、掌握所開設(shè)檢驗項目的檢測原理及臨床意義、掌握基本檢驗技能，具備獨立分析常規(guī)檢驗報告的能力，并可以在帶教老師的指導(dǎo)下與臨床進行溝通；三年級的學(xué)員在免疫組的輪轉(zhuǎn)時間為１個月，該階段主要是通過參與查房和病例討論，培養(yǎng)學(xué)員獨立分析、解釋異常檢驗報告的能力，學(xué)員可以單獨參加會診、疑難病例討論等臨床活動。同時，再根據(jù)學(xué)員的來源差異設(shè)置不同的培訓(xùn)目標：對于臨床專業(yè)的學(xué)員，他們臨床思維能力較強但對檢驗知識不夠熟悉，對其培養(yǎng)的目標是學(xué)習(xí)基礎(chǔ)檢驗知識和基本檢驗技能的同時，通過案例分析強化其臨床思維能力；而對于檢驗專業(yè)的學(xué)員，則是在提升檢驗技能的同時，進行臨床思維的鍛煉。最終所有學(xué)員都能達到可以為臨床診療提供建議和咨詢，實現(xiàn)能獨立參與臨床溝通、會診的培訓(xùn)目標，都能擔(dān)負起檢驗醫(yī)師的職責(zé)。

２依據(jù)教學(xué)大綱，設(shè)計遞進式教學(xué)內(nèi)容

分層遞進模式是一種承認并針對住院醫(yī)師的個體差異，因材施教、差異化教學(xué)，使不同水平的住院醫(yī)師都能在自身基礎(chǔ)上實現(xiàn)合理成長的教學(xué)模式［８－１０］。依據(jù)教學(xué)大綱，將臨床免疫學(xué)所涉及的理論和技能培訓(xùn)內(nèi)容細化，并根據(jù)檢測方法的復(fù)雜程度及所涉及專業(yè)知識的難易程度將內(nèi)容進行分級：Ⅰ級為金標準法涉及檢驗項目的原理和操作技能的培訓(xùn)；Ⅱ級為以酶聯(lián)免疫吸附試驗、免疫印跡技術(shù)為基礎(chǔ)的檢驗項目的原理和操作技能的培訓(xùn)；Ⅲ級為以化學(xué)發(fā)光和熒光免疫技術(shù)為基礎(chǔ)的檢驗項目的原理和操作技能的培訓(xùn)；Ⅳ級為以流式細胞技術(shù)和電泳技術(shù)為基礎(chǔ)的檢驗項目的原理和操作技能的培訓(xùn)以及臨床溝通能力的培養(yǎng)（表１）。對于臨床專業(yè)來源的學(xué)員，因其檢驗醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)相對薄弱，需從難度等級為Ⅰ級的理論和技能培訓(xùn)內(nèi)容開始逐級遞進培訓(xùn)，同時他們具有一定的臨床基礎(chǔ)，可以通過報告審核過程中遇到的常見病、多發(fā)病的病例分析，來進一步提升他們的臨床思維和臨床溝通能力。對于檢驗專業(yè)的學(xué)員，其臨床免疫學(xué)的基礎(chǔ)知識和檢驗技能已有一定的儲備，教學(xué)的重點是檢驗項目的臨床應(yīng)用和Ⅲ級、Ⅳ級的培訓(xùn)內(nèi)容，并通過和同級別的臨床專業(yè)的學(xué)員組成學(xué)習(xí)小組，相互學(xué)習(xí)，促進臨床思維模式的建立。

３教學(xué)方式的改變

傳統(tǒng)的授課式教學(xué)方式以老師講解ＰＰＴ為主，學(xué)員被動接收，缺乏主動思考，容易造成學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性不強，思維模式固化，動手能力欠佳［１１］。問題式教學(xué)法、案例式教學(xué)法、以團隊為基礎(chǔ)的教學(xué)法等［１２－１４］教學(xué)方式相較于傳統(tǒng)教學(xué)方式，可以提高學(xué)員的參與度，調(diào)動學(xué)員的積極性，有助于提高學(xué)習(xí)效率。將這些教學(xué)法與分層遞進模式相結(jié)合，則培訓(xùn)效果可以得到進一步的提升［１５－１８］。臨床免疫學(xué)采用以學(xué)員為主體結(jié)合小組討論的案例教學(xué)法開展教學(xué)，以臨床上的典型病例作為教學(xué)病例，將要討論病例的主要信息提供給學(xué)員，然后由學(xué)員通過電子病歷查詢系統(tǒng)查閱該病例的相關(guān)檢驗、檢查結(jié)果和診療過程，將患者資料補充完整，并通過查閱資料、文獻檢索、請教老師等途徑對病例進行分析討論，提出自己的觀點，再由帶教老師進行重難點的解析及問題解答，最后對該病例所涉及的檢驗前、檢驗中、檢驗后的相關(guān)專業(yè)知識，檢驗結(jié)果的臨床應(yīng)用等內(nèi)容進行匯總。結(jié)合分層遞進模式，根據(jù)學(xué)員的級別和來源不同調(diào)整分析病例的參與度，低年級的檢驗專業(yè)學(xué)員收集相關(guān)的病例資料進行文獻檢索，高年級的臨床專業(yè)學(xué)員主要是發(fā)散臨床思維，對收集的病例資料綜合分析。學(xué)員通過分工合作、互相配合、討論學(xué)習(xí)，不但加深了其對疾病診療思路的認識，也能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和討論熱情，更能鍛煉獨立思考和解決問題以及團隊協(xié)作的能力，可以更有效地提升學(xué)員的臨床思維。對于Ⅰ、Ⅱ級的技能培訓(xùn)，在帶教老師的監(jiān)督下實行“老帶新”帶教，由檢驗專業(yè)的學(xué)員帶教臨床專業(yè)的學(xué)員，演練并講解整個操作流程，帶教老師適時補充。這個過程可以使檢驗專業(yè)的學(xué)員的檢驗技能得到鍛煉和提升，而臨床專業(yè)的學(xué)員則是因同學(xué)之間的相互學(xué)習(xí)，使得交流更加順暢，從而加深對這項技能的理解。并且在教學(xué)過程中，由教學(xué)主任和教學(xué)組長以及各專業(yè)組長組成督導(dǎo)小組對教學(xué)過程實施不定期的督導(dǎo)，針對帶教老師的帶教過程及學(xué)員的學(xué)習(xí)態(tài)度進行評價，并通過提問的方式了解學(xué)員掌握程度，指出存在問題、給出改進建議。通過這種方式，可以及時發(fā)現(xiàn)帶教過程中存在的問題，并及時糾正、改進，進一步提高檢驗醫(yī)師的勝任力，從而促進住培質(zhì)量的提高。

４建立分級題庫，完善考核制度

４．１理論題庫

按照考核大綱的要求，建立理論考核題庫，題庫的分級主要是在表１的培訓(xùn)內(nèi)容分級基礎(chǔ)上再根據(jù)試題性質(zhì)，如概念性、理解性、綜合分析性等難易程度的不同進行分級。

４．２技能題庫

技能考核的題庫也是根據(jù)大綱的要求，針對不同年級和來源的學(xué)員，按照表１中技能培訓(xùn)的等級，設(shè)置難易程度不等的考核試題，并將每一個操作步驟根據(jù)其復(fù)雜性和重要性進行賦分。每結(jié)束一個階段的培訓(xùn)，就進行一個階段性的考核，通過考核結(jié)果，帶教老師可以及時發(fā)現(xiàn)帶教中的不足并及時了解學(xué)員的薄弱點，以便改進培訓(xùn)方法和補充教學(xué)內(nèi)容，達到以考促教、以考促學(xué)的目的。

５帶教老師依據(jù)年資進行分級

從符合國家臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)要求的工作人員中遴選教學(xué)經(jīng)驗豐富、專業(yè)技能扎實的老師組成本專業(yè)組的教學(xué)隊伍，并將帶教老師根據(jù)年資進行分級，低年資的帶教老師主要負責(zé)Ⅰ級和Ⅱ級的理論和技能培訓(xùn)，高年資、有豐富臨床經(jīng)驗的帶教老師負責(zé)Ⅲ級、Ⅳ級的帶教工作以及臨床思維能力的培訓(xùn)，這樣更有利于高年級的學(xué)員得到更優(yōu)的師資資源，確保所有學(xué)員能力、水平得到提升。同時，帶教老師也要定期參加國家和省部級組織的規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)班，或是到規(guī)培教育體系較為成熟的醫(yī)院學(xué)習(xí)新的教學(xué)方法，吸取各地專家的教學(xué)經(jīng)驗，提高帶教老師自身的教學(xué)水平，并不定期參加與專業(yè)技能相關(guān)的培訓(xùn)，提高老師的專業(yè)技能，從而更好地完成教學(xué)目標。

６小結(jié)

培養(yǎng)合格的檢驗醫(yī)師需要切實有效的教育模式來保證教學(xué)質(zhì)量。臨床免疫學(xué)具有復(fù)雜性和多樣性的特點，對于崗位勝任力不同的住培學(xué)員，分層遞進培養(yǎng)模式使得所有學(xué)員在完成住培大綱相關(guān)培訓(xùn)要求的同時自身能力也得到提升。在今后的培訓(xùn)工作中，臨床免疫學(xué)亞專業(yè)組將持續(xù)改進，不斷積累和總結(jié)經(jīng)驗，完善培訓(xùn)體系，使住培結(jié)業(yè)時所有學(xué)員都能夠在檢驗項目的選擇、檢驗標本的正確采集、檢驗結(jié)果的解讀及疑難病例分析中為臨床提供服務(wù)［１９］，成為能為臨床疾病的診療提供幫助的合格檢驗醫(yī)師。

作者：張利改 吳宇 裴妤 唱凱 單位：陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科