長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度問(wèn)題及對(duì)策

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摘要：隨著中國(guó)人口老齡化程度的不斷加深，高齡老人越來(lái)越多，失能老人的規(guī)模也不斷地?cái)U(kuò)大。失能老人作為一類特殊群體，關(guān)系著老年護(hù)理政策的實(shí)施進(jìn)程。長(zhǎng)春市作為首批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的試點(diǎn)城市，取得了顯著成果的同時(shí)，在供給能力、參保范圍、政策引導(dǎo)、護(hù)理模式和人才培養(yǎng)方面仍存在突出問(wèn)題。對(duì)此，可通過(guò)放寬參保準(zhǔn)入條件、優(yōu)化宣傳舉措、建立完善評(píng)估體系、優(yōu)化服務(wù)類型、培養(yǎng)專業(yè)人才等方式解決目前存在的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；長(zhǎng)春；問(wèn)題；失能老人；對(duì)策

目前我國(guó)老齡化嚴(yán)重，老年人口眾多，達(dá)2.5億，多為60歲及以上的老年人口，有超過(guò)16%的失能、半失能老年人。加快老年護(hù)理服務(wù)的發(fā)展進(jìn)程，是全面解決人口老齡化問(wèn)題的重要方法，也是實(shí)施健康老齡化的現(xiàn)實(shí)舉措，對(duì)穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)發(fā)展、加大力度改革、促進(jìn)社會(huì)結(jié)構(gòu)變化、保障民生發(fā)展、積極建設(shè)文明社會(huì)具有重要意義。由此，長(zhǎng)春市政府于2015年5月1日正式實(shí)施失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，致力于解決不斷增長(zhǎng)的人口老齡化、長(zhǎng)期護(hù)理政策中失能老年人的保障以及失能老年人自身和家庭的生活幸福感、家庭獲得感的提高以及經(jīng)濟(jì)壓力的緩解問(wèn)題，使失能人員在長(zhǎng)期護(hù)理保障中得到應(yīng)有的人文關(guān)懷。以失能老人為研究對(duì)象，需要滿足該種人群的基本生存和基礎(chǔ)的醫(yī)療護(hù)理，以期能減輕失能老人自身和家庭、社會(huì)壓力，社會(huì)保障手段就是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的基本含義。在老齡化背景下，家庭中若有失能或半失能老人，該家庭可能會(huì)出現(xiàn)家庭護(hù)理功能弱化、老年人財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)能力有限、家庭負(fù)擔(dān)過(guò)重、醫(yī)保基金支付壓力較大等問(wèn)題。由此可知，針對(duì)長(zhǎng)春市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提出改進(jìn)意見(jiàn)尤為重要。

一、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述

（一）國(guó)外文獻(xiàn)綜述

在某些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)由來(lái)已久，并不斷實(shí)踐探索，同時(shí)產(chǎn)生了很多值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)，主要以社會(huì)化、現(xiàn)狀和問(wèn)題以及效果三方面內(nèi)容為主。第一方面，JuMoonPark（2011）認(rèn)為由韓國(guó)國(guó)家健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)一集中管理可以有效提高護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施的效率，并且可以充分節(jié)約管理成本［1］。第二方面，Tamiya（2011）認(rèn)為實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)能夠改善日本老年群體的健康狀況，進(jìn)而論證了實(shí)行并推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的必要性［2］。第三方面，Kemper（2016）認(rèn)為社區(qū)照護(hù)減輕了家庭成員的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)［3］。由此可以看出，世界上老齡化比較嚴(yán)重的發(fā)達(dá)國(guó)家在失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)方面都有一套符合本國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系，并且在實(shí)施過(guò)程中該制度對(duì)大部分國(guó)家都產(chǎn)生了積極有效的影響［4］。

（二）國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)綜述

隨著我國(guó)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的研究，也取得了豐碩成果。在實(shí)施現(xiàn)狀方面，學(xué)者李靜（2018）認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)、日間照料中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)床位、居家上門照護(hù)、家庭照護(hù)為我國(guó)現(xiàn)階段老年照護(hù)的主要模式［5］。問(wèn)題研究方面，學(xué)者李月娥、明庭興（2020）認(rèn)為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度過(guò)度依賴醫(yī)保基金，不具備長(zhǎng)期實(shí)施的基礎(chǔ)［6］。效果分析方面，學(xué)者李元、陳立行（2018）認(rèn)為失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)減輕了經(jīng)濟(jì)壓力，改善了失能老人的晚年生活境況［7］。總體來(lái)看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在我國(guó)各地呈現(xiàn)碎片化現(xiàn)象，因地制宜尋找自身地區(qū)真正所需的措施，同時(shí)互相吸取其他地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，最終找到適合自己本地區(qū)的針對(duì)性舉措是我國(guó)各地區(qū)政府應(yīng)做的。

二、長(zhǎng)春市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施現(xiàn)狀

（一）政策紅利精準(zhǔn)釋放

長(zhǎng)春市從啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度之初年惠及5229人次，到如今成為40358人次的政策支撐，保障人次增長(zhǎng)了7倍之多，報(bào)銷比例達(dá)到了80%①。為應(yīng)對(duì)老齡化、少子化的現(xiàn)實(shí)需要，長(zhǎng)春市政府在全國(guó)率先提出建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度。以上數(shù)據(jù)表明，長(zhǎng)春市政府采取了報(bào)銷比例分級(jí)分類、以互聯(lián)網(wǎng)為依托結(jié)算醫(yī)保、對(duì)醫(yī)療照護(hù)中的目錄、失能標(biāo)準(zhǔn)、耗材標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范管理以及遠(yuǎn)程審批等政策保障，為全國(guó)照護(hù)制度管理增添了部分內(nèi)容。

（二）轉(zhuǎn)待遇給付為服務(wù)給付

長(zhǎng)春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的支付形式，表面上看是以現(xiàn)金的形式給付待遇，醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的保障對(duì)象到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)享受服務(wù)，先墊付護(hù)理費(fèi)用，再按照制度規(guī)定的報(bào)銷比例去社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用［8］。但目前長(zhǎng)春市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是服務(wù)的給付，通俗來(lái)講就是以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為中介，以護(hù)理知識(shí)和實(shí)踐為內(nèi)容，通過(guò)機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人提供服務(wù)給付，保障被保險(xiǎn)人的自身權(quán)益和長(zhǎng)期利益。

三、長(zhǎng)春市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的問(wèn)題

（一）失能老人保險(xiǎn)參與程度不高

通過(guò)長(zhǎng)春市政府官方對(duì)長(zhǎng)春市失能老人的失能程度數(shù)據(jù)總結(jié)和分析發(fā)現(xiàn)：輕度、中度和重度失能老年人比例不一。其中輕度失能老人的比例最高，重度失能老人僅次于輕度，中度失能老人比例較小，說(shuō)明在失能老人群體中的兩極分化比較嚴(yán)重。這種“年齡與失能風(fēng)險(xiǎn)、健康風(fēng)險(xiǎn)類同人類成長(zhǎng)軌跡和衰老規(guī)律的正向比例趨勢(shì)”使得老年人所需的護(hù)理更為詳細(xì)和迫切，需要政府更多地為降低失能風(fēng)險(xiǎn)和提高失能老人健康情況提出更完善的政策和更具有現(xiàn)實(shí)性的方案。

（二）公立護(hù)理機(jī)構(gòu)不足，評(píng)估機(jī)制不健全

目前長(zhǎng)春市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)頒布的醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)單位共有79家，包括各類醫(yī)院25家，各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或護(hù)理院54家，但幾十家的機(jī)構(gòu)并不能滿足長(zhǎng)春市10萬(wàn)名及以上的失能人員。這種供不應(yīng)求的現(xiàn)象會(huì)加大養(yǎng)老服務(wù)體系的實(shí)施難度，不利于長(zhǎng)春市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和醫(yī)療護(hù)理制度的發(fā)展與完善。隨著長(zhǎng)春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，資金使用的科學(xué)性和有效性得不到保障，評(píng)估機(jī)制并不健全，資金配置不合理。

（三）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保范圍狹窄

長(zhǎng)春市失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)于2015年開(kāi)始，截至今日已有近七年的時(shí)間，其制度保障范圍在不斷擴(kuò)大。但是仍然有一些未參保和已參保的失能人員與家庭對(duì)長(zhǎng)春市失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的了解程度不深，關(guān)于其政策范圍認(rèn)定、參保標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等認(rèn)知不清，政策的普及范圍狹窄，政府和相關(guān)機(jī)構(gòu)的宣傳力度較小，宣傳效果較差，與政策期望相差較遠(yuǎn)。

四、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的提升舉措

（一）引導(dǎo)失能老人積極參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度作為失能群體的社會(huì)保障政策，是整個(gè)養(yǎng)老保障體系的重要組成部分。據(jù)長(zhǎng)春市長(zhǎng)期護(hù)理制度的現(xiàn)狀分析可知，現(xiàn)在仍然有未參保的失能老人及家庭不太了解長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的內(nèi)容，缺少得到護(hù)理服務(wù)的機(jī)會(huì)。除此之外，還存在部分已經(jīng)參保了的失能老人和家庭不了解該項(xiàng)政策，利用效率降低，失能老人和家庭的獲得感不高。因此，長(zhǎng)春市政府可以從兩方面進(jìn)行分類解決。一是在制度上提出完善的保障政策，確保失能老人參保的安全性和積極性。例如，設(shè)計(jì)更加多樣化的制度形式，對(duì)老年人進(jìn)行分類服務(wù)，以不同年齡、不同健康狀況、不同生活習(xí)慣、不同家庭狀況提供不同服務(wù)，讓社區(qū)充分參與進(jìn)來(lái)，為老年人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。二是完善政策宣傳路徑，以街道、社區(qū)、村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、市、省為分類，進(jìn)行逐級(jí)走訪和匯總，再進(jìn)行逐級(jí)宣傳。針對(duì)不同人群、家庭和地區(qū)情況采取不同宣傳手法，提升長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策和醫(yī)療照護(hù)制度的宣傳準(zhǔn)確度，使得所需人群能準(zhǔn)確了解服務(wù)內(nèi)容。對(duì)極其需要照護(hù)幫助的家庭街道和社區(qū)可以采取上門走訪宣傳的方式，向他們?cè)敿?xì)講解政策內(nèi)容，使他們了解參加醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)后能夠享受的福利待遇。

（二）建立充足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及完善的評(píng)估機(jī)制，保障資金配置的合理性

失能老人不斷增加的人口數(shù)量對(duì)長(zhǎng)春市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和資金的充足性提出了挑戰(zhàn)。隨著失能老人的急劇增加、納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的范圍變化，使得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足，資金周轉(zhuǎn)不暢，由此需要長(zhǎng)春市政府在合理范圍內(nèi)增加醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，或與企業(yè)合作，增加服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量，滿足更多老年人和家庭的需要。資金使用的科學(xué)性和有效性對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要，這就需要對(duì)資金的使用情況定期進(jìn)行評(píng)估。一是要建立獨(dú)立的評(píng)估機(jī)構(gòu)，保證在資金使用過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)都被評(píng)估，同時(shí)引入第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，以最完善的評(píng)估機(jī)構(gòu)設(shè)置最大程度保證評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性及真實(shí)性［9］，提高參保人員的安全感。二是構(gòu)建完善的評(píng)估體系，將評(píng)估內(nèi)容根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行完善，以確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行順暢及落實(shí)準(zhǔn)確，提高評(píng)估效果。三是創(chuàng)建暢通的反饋渠道，使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策在試點(diǎn)實(shí)施過(guò)程中各項(xiàng)事宜得到及時(shí)反饋，在資金配置優(yōu)化完善的基礎(chǔ)上，保證護(hù)理資金的在線與持久，從而為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)發(fā)展與實(shí)現(xiàn)突破保駕護(hù)航。

（三）重點(diǎn)關(guān)注未參保人群，擴(kuò)大參保范圍

一是現(xiàn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)補(bǔ)償政策可適當(dāng)向早期未參保群體傾斜，在合理范圍內(nèi)適當(dāng)有度地提高報(bào)銷比例，做好早期未參保群體的補(bǔ)償工作。通過(guò)政策的力量，使得早期未參保人群獲得相應(yīng)補(bǔ)償，增加其獲得感；對(duì)剛參保人群也進(jìn)行政策激勵(lì)，使其對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)政策的接受程度、忠誠(chéng)度提高。二是關(guān)注早期未參保群體的身心健康狀況，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加對(duì)早期未參保群體的體檢頻率，并重點(diǎn)關(guān)注慢性疾病等老年病［10］。同時(shí)，對(duì)未參保人群的政策宣傳力度加強(qiáng)，加深參保人群對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和醫(yī)療照護(hù)制度的認(rèn)識(shí)程度，使其認(rèn)可度提高。三是加強(qiáng)未參保群體家庭的健康教育和制度介紹，增強(qiáng)他們的健康意識(shí)，提高對(duì)老年人尤其是失能老人的護(hù)理意識(shí)，提高老年人身心發(fā)展程度，提高老年人尤其是失能老人的安全感、幸福感和獲得感，降低乃至避免病情加重情況的發(fā)生。

（四）倡導(dǎo)居家護(hù)理模式，促進(jìn)護(hù)理模式多樣化

我國(guó)經(jīng)濟(jì)不斷向前發(fā)展，文化水平不斷提高，國(guó)民素質(zhì)整體發(fā)展，隨之而來(lái)的低出生率和人口高齡化問(wèn)題也不斷顯現(xiàn)，由此所引發(fā)的老年人口護(hù)理問(wèn)題也得到廣泛關(guān)注。尤其是失能老人群體更加成為老年人口幸福感下降、老年家庭經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力加重的稻草，同時(shí)也加大了社會(huì)的各方壓力。因此，倡導(dǎo)護(hù)理模式多樣化成為大趨勢(shì)。其中居家護(hù)理模式最為容易實(shí)施和普及。一是因?yàn)樵诰蛹噎h(huán)境中，失能老人面對(duì)的環(huán)境和人都相對(duì)熟悉，這對(duì)失能老人的心理作用比較明顯，也為其身體健康恢復(fù)發(fā)揮積極作用。二是家庭和社區(qū)的生活設(shè)施和娛樂(lè)設(shè)備相對(duì)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)更加人性化，可以在一定程度上提高失能老人和家庭的生活獲得感，從而提高其生活質(zhì)量。三是居家護(hù)理模式減少了家庭其他成員的往返壓力，有利于在家庭親屬的親情關(guān)系中產(chǎn)生積極影響，抵消部分因身體疾病帶來(lái)的家庭隔閡，同時(shí)也有利于本地區(qū)在有限的醫(yī)療護(hù)理資源基礎(chǔ)上提高利用率和有效性。根據(jù)長(zhǎng)春市老年人護(hù)理服務(wù)存在的問(wèn)題，首先，要優(yōu)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的護(hù)理服務(wù)結(jié)構(gòu)，增加資金投入、培養(yǎng)專業(yè)人才和加大政策傾斜力度，建立真正為老年人提供服務(wù)的良心模式。其次，在政策引導(dǎo)上，加強(qiáng)對(duì)居家護(hù)理模式優(yōu)勢(shì)的宣傳與走訪，融合社區(qū)醫(yī)院及社區(qū)資源，建立符合當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)、呈規(guī)模化的長(zhǎng)期護(hù)理醫(yī)療點(diǎn)，強(qiáng)化護(hù)理意識(shí)，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

（五）培養(yǎng)專業(yè)護(hù)理人才隊(duì)伍，提高護(hù)理人員整體素質(zhì)

照護(hù)保險(xiǎn)作為我國(guó)未來(lái)老年護(hù)理的新探索，離不開(kāi)專業(yè)護(hù)理人員，也對(duì)護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量和職業(yè)素質(zhì)提出了更嚴(yán)格的要求，這也是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的后備力量源泉，因此，政府、學(xué)校、社會(huì)必須加強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)技能培訓(xùn)，加大對(duì)養(yǎng)護(hù)職員的訓(xùn)練和教育力度，提高護(hù)理人員的準(zhǔn)入門檻，拉高行業(yè)整體素質(zhì)，為老年人護(hù)理工作提供更加專業(yè)的服務(wù)。首先，政府和教育單位要對(duì)每個(gè)護(hù)理服務(wù)提供者進(jìn)行完備的專業(yè)技能培訓(xùn)，在經(jīng)過(guò)規(guī)范化培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，優(yōu)化筆試、面試流程，進(jìn)行專業(yè)化職業(yè)資格認(rèn)證考試，為護(hù)理工作培養(yǎng)針對(duì)性人才，使準(zhǔn)入門檻成為人才建設(shè)的第一步。其次，加強(qiáng)專業(yè)化護(hù)理人員隊(duì)伍的審查力度，在國(guó)家級(jí)資格審查方面設(shè)立相應(yīng)門檻，完善職業(yè)資質(zhì)體系建設(shè)，以全面培養(yǎng)計(jì)劃、嚴(yán)格的培養(yǎng)流程、公平的培養(yǎng)水準(zhǔn)和公正的錄用結(jié)果，為當(dāng)?shù)啬酥寥珖?guó)培養(yǎng)充足且專業(yè)的護(hù)理人員。再次，在面臨道德問(wèn)題和倫理問(wèn)題時(shí)，進(jìn)行多重預(yù)設(shè)和討論，最大程度上提供解決大部分倫理道德問(wèn)題的方案，增加護(hù)理人員從業(yè)信心。因此，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理行業(yè)的宣傳和教育，打破群眾對(duì)護(hù)理工作，尤其是老年護(hù)理工作的不合理認(rèn)知，鼓勵(lì)更多感興趣的年輕人積極參與護(hù)理工作，為社會(huì)貢獻(xiàn)自己的力量。

五、結(jié)語(yǔ)

人口老齡化的趨勢(shì)愈發(fā)嚴(yán)峻，失能老人的群體愈發(fā)擴(kuò)大，由此引發(fā)的失能老人護(hù)理問(wèn)題愈發(fā)成為關(guān)注焦點(diǎn)。作為醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的重要內(nèi)容之一，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成為保障老年人及失能老人的重要基礎(chǔ)，也是長(zhǎng)春市乃至全國(guó)老年護(hù)理的重要一環(huán)。自長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在長(zhǎng)春市實(shí)施以來(lái)，護(hù)理機(jī)構(gòu)迅速發(fā)展，政策范圍內(nèi)的老年人獲得政策福利，但由于實(shí)踐時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)不足，仍存在突出問(wèn)題。據(jù)此，在人才、政策、制度等各方面提出建議，以期讓長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)造福更多老年人。

作者：史欣鑫 李盛基 單位：長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué)