敘事教育在護患溝通課程的應用

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摘要：目的探討敘事教育在護患溝通課程中的應用效果。方法選取我院2020級某一教學班122名護生為研究對象，調整護患溝通課程的理論與實訓比例為1∶1，開展以護生為主體、以敘事教育為主線的多元化教學，采用護生版杰弗遜共情量表和支持性溝通量表調查護生在課程開展前后共情能力和溝通能力的變化，并按照Colaizzi七步法對護生書寫的反思日記進行分析。結果護生的共情能力得分教學后高于教學前，差異有統計學意義（P<0.01）；護生的溝通能力得分教學后高于教學前，差異有統計學意義（P<0.05）；反思日記分析提煉出4個一級主題，16個二級主題。結論敘事教育能夠激發護生的情感體驗，有效提高護生的共情能力和溝通能力。

關鍵詞：敘事教育；護患溝通；共情能力；溝通能力

護理人文關懷教育的核心是培養護生以人為本，學會與他人共情，滿足他人的健康需求[1]。護生對于護理人文關懷的感知大部分來源于書本和教師，缺乏情境感。本研究在護患溝通教學中運用以護生為主體的敘事教育，創建一個合作、分享、信任的教學平臺，通過護生從自身主觀視角帶著自己的理解和情感敘述故事和經歷，將單純傳授教學內容轉向關注學習者的體驗和交流，借助敘事素材的教益性和感召性[2]，激發護生的情感體驗，達到良好的教學效果。

1對象和方法

1.1研究對象

研究對象是2020級高職護生，隨機抽取一個教學大班，共122名護生，其中女生119名，男生3名，年齡17～25歲，平均年齡（19.25±0.98）歲。有實習經歷者27人。

1.2教學方法

護患溝通課程的開設時間是第一學年的第二學期，課程的教學目標為：了解護患溝通基本理論知識，掌握促進護患溝通的技能方法，提升護生的敘事能力、共情能力及溝通水平。敘事教育在護患溝通課程中的具體應用如下。1.2.1改變理論課講授方式通過故事、游戲、影視作品片段等呈現課堂理論知識。護患溝通課程的重點內容是護患溝通理論和護患溝通技巧的應用。通過做游戲、臨床/生活溝通事件的分享、醫學題材影視作品片段的展示提升護生的學習興趣，加深對溝通理論的理解。1.2.2增加實訓課時護患溝通總授課學時為16節，在總授課學時不變的前提下，增加實訓教學，將理論與實訓的比例由3∶1調整為1∶1，理論教學采用大班授課，主要以案例教學、“頭腦風暴”的方式進行，讓教學貼近臨床、貼近崗位。實訓課采取小班教學，每30~31人為一小班。1.2.3豐富實訓形式護患溝通是實踐性較強的課程，實訓教學以敘事教育為主線，教學安排主要有：（1）分享故事。課前讓有臨床實習經歷的對口升學護生準備實習故事，要求故事與人際關系和溝通相關且親身經歷，在課堂上進行分享。敘事圍繞護生關注的熱點展開，注重體驗和感悟，讓護生感覺自己得到充分的尊重，能引起他們更多的重視和興趣。（2）書寫反思日記。所有護生在課外時間書寫敘事反思日記，記錄所講、所聽、所思、所感。記錄反思是一個促進探究和反思的過程，從而獲得新的體驗，同時也是表達個人觀點、想法和感覺的學習成果，可以給自己和他人提供寶貴的資源。（3）情景模擬。傳統的情景模擬環節往往有一種“演”的感覺，不能有效帶入情境，融入角色。敘事教學通過增強護生對自身和他人情感變化的敏感性，提升護生良好的情感觀察、表達和調控能力，指導護生以敘事為基礎編寫真實劇本，有效引導護生在角色扮演時“真情演繹”。按3～4人一組，以敘事教育中的典型素材為原型，集體研討、編寫劇本，并進行情景模擬展示。

1.3研究方法

1.3.1問卷調查法分別在教學前和教學后通過問卷星對護生進行問卷調查，調查問卷分為3部分：（1）一般資料調查表。（2）護生版杰弗遜共情量表（JSPE-NS），該量表由美國杰弗遜醫學教育和健康護理研究中心MohammadrezaHojat博士及其研究小組于2001年研制[3]，李霞等[4]將該量表進行漢化，其內部一致性Cronbach’α值為0.836，折半信度為0.83，信效度良好。JSPE-NS分為觀點采擇、情感護理和換位思考3個維度，共有20個條目，10個正向計分條目，10個反向計分條目，按照Lik－ert7級評分法計分，取值范圍在20～140分，分值越高說明共情水平越高。（3）支持性溝通量表（SCS），量表在1998年由Whetten等編制，用于測量人際溝通能力，后經我國多位研究人員翻譯，該量表各項因子內在一致性及穩定性均較好。本研究參考的是2013年佟新格[5]翻譯版本，中文版量表共有20個條目，3個維度（輔導與咨詢、支持性溝通、提供有效的負面反饋），采用Lik－ert5級計分法，完全同意計5分，完全不同意計1分，均為正向計分，分數越高說明人際溝通能力越強。1.3.2反思日記分析將護生的反思日記轉換為文本資料，若有字跡不清或表述不清，則及時與研究對象進行溝通。采用質性研究中的Colaizzi的現象學資料七步分析法進行資料分析[6]：（1）認真反復閱讀護生的反思日記；（2）提煉有意義的陳述；（3）對反復出現的有意義的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點進行匯集，圍繞初始編碼對編碼進行分類；（5）寫出詳細的描述；（6）辨別出相似的觀點進行主題提煉，通過持續比較的方法，將每一個主題與剩下的材料進行監理分析性類別；（7）返回日記作者求證，理解不清的地方請日記作者進行講述。1.3.3統計分析法采用SPSS23.0進行統計學分析，對符合正態分布的計量資料采用（x±s）進行描述，符合正態分布的兩組計量資料用t檢驗。

2結果

2.1教學前后護生共情能力的比較（見表1）

教學后，護生的共情能力總分及各維度得分高于教學前，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2教學前后護生溝通能力比較（見表2）

教學后，護生的溝通能力總分及各維度得分高于教學前，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3反思日記分析

對收集到的反思日記進行反復的分析和討論，歸納提煉出溝通效果、情感體驗、人際關系和知識技能4個一級主題，各主題出現的頻次占總條目的比例分別為21.33%、32.23%、27.96%、18.48%，具體如圖1所示。通過對4個一級主題進一步歸類提煉出16個二級主題，各主題的具體分布情況如圖2所示。

3討論

3.1敘事教育增強情感體驗，課堂氣氛活躍

傳統的護理教學重知識灌輸，輕建構過程；重智力發展，輕人格塑造。教師往往把對教材及教學方法的研究放在核心位置，忽略了對教學對象的研究，忽視了對護生情感能力的培養[7]。情感的培養單靠空洞的說教效果甚微，比“教”更重要的是“悟”。敘事教育關注護生的體驗和交流，與傳統的講述文學故事、他人故事的教學策略不同，本研究敘事教育的講述者是護生，情感表露真實，情景帶入感強。一方面護生在講述自己故事、表達自己的感受和情感時，可以更清晰地傾聽自己內心的聲音，促進自我成長；另一方面護生親身經歷的情境經常具有唯一性和不可重復性，通過敘事教育分享個體實習故事和生活故事，有助于引導、啟發部分敏感性較低的護生，形成一個良好的教學氛圍。護生在真實的故事中用“心”感受、用“心”體驗、用“心”交流，感受到關愛與感動、感受到護理專業的奉獻與價值，更易激發情感共鳴。護生的情感體驗主要表現在以下5個方面。（1）感激與感動。許多護生不同程度地提到了帶教教師對自己的指導和影響，患者對自己的鼓勵和認可，這讓護生感激和感動。“我非常感激我的帶教老師，對我特別關心，也很有耐心，當我犯錯誤時，老師會非常認真地分析錯誤的原因，而不是訓斥我。”“患者不僅沒拒絕我，反而安慰我，讓我別害怕，說自己不疼的，我的心里暖暖的，時至今日，我仍記得他是幾床叫什么名字。”“那位爺爺說我的名字和他孫女名字一樣，每次都讓我給他做治療，還總要塞給我牛奶、面包，感覺就是親人。”（2）期盼與疼惜。部分護生對產科印象很深，第一次面對新生命的誕生，有對新生兒的期盼，有對產婦的疼惜。“產科是唯一一個充滿希望的科室，孕婦和家屬臉上都掛滿了笑容。我始終記得第一次聽胎心，看到寶寶踢媽媽的肚子，聽到強有力的心跳，特別激動，感覺特別神奇。”“她大口大口深呼吸，臉上滿是汗水，疼得臉都白了。”“看到產婦在產床上疼得死去活來的時候，我的感觸特別深，我想到了我的媽媽，我以后要好好對待我的媽媽。”（3）恐懼與無助。一些護生提到了第一次面對死亡時的恐懼與無助。“在急診我遇見了很多人生的第一次，第一次搶救患者，第一次知道時間的寶貴，第一次領悟生命的脆弱，第一次目睹生離死別，第一次感覺到死亡原來離我們那么近。”“看到這個人時，整個人都懵了，那人眼睛瞪得很大，面色蒼白、口唇發紫，胸外按壓了半個小時，我的胳膊都要斷了，卻沒有搶救成功，當時感覺自己好沒用。”“患者家屬撕心裂肺的哭聲，真讓人絕望，我也躲在一邊哭，不知道能做什么。”“老師說就算最后一秒，也要堅持，萬一有希望呢。可幸運始終沒有降臨，在推患者去做腦電圖的路上，我感覺特別漫長，特別壓抑。”（4）惋惜與無奈。有些護生提到了自殺、子女不孝、人流手術、護患沖突等消極事件，表達了自己的認識并重新思考人生的意義。“有些人想盡辦法活著，而有些人在不斷消耗自己的生命，因為吵架拌嘴就自尋短見，特別不值得。”“父母可以用一切甚至生命去換孩子的平安。父母老了，需要照顧，陪伴是最大的孝心，百善孝為先。”“疾病總會讓人措手不及，我們應該多陪在父母身邊。”“女孩子要保護愛惜自己，讓自己綻放得更加美麗。”“許多護患沖突，事后想想，雙方都冷靜一下，互相理解和體諒，是可以解決問題的。”（5）自責與愧疚。部分護生大膽分享了自己實習過程中的一些失誤，因為自責而記憶深刻，通過反思而快速進步。“患者搶救無效死亡，我沒有想著按壓就拔掉了留置針，黑紅的血液立即流了出來，我嚇壞了，特別自責，我為什么不按正常流程來拔針？”“有一次換錯了液體，手忙腳亂地關閉關卡去找老師，躲在治療室等待老師處理，我不敢面對患者和家屬，再也沒有進過那個病房,核對太重要了。”“第一次給醫生系手術衣帶，醫生說我碰到了他，生氣地訓斥了我，又重新去洗手。我當時特別委屈。事后想一想，心里特別愧疚，醫生的慎獨精神是我學習的榜樣。”以護生為主體的敘事教學圍繞護生關注的熱點展開，注重體驗和感悟，通過護生相似經歷的重現，有效將溝通技巧的學習與臨床實際情況結合，情景帶入感強，激發護生更多的興趣。接受訪談的護生也表示教學氣氛寬松、活躍、感動，學習的主動性提高，學習主動性增強。

3.2情感體驗內化職業情感，共情能力提高

職業情感是指對所從事職業具有的穩定態度和積極體驗。職業情感不僅是一種簡單的主觀體驗，也是一種內省化的心情心境和外在化的情緒表現[8]。護生在主體性敘事教學中傾聽自己的聲音，自由地探索自己的情感，真正認識自己，促進自我成長，內化積極的職業情感。通過分析護生的反思日記，具體表現為以下幾點。（1）關注健康、珍愛生命。醫院內生老病死的故事，讓護生深刻認識到生命的寶貴與脆弱。“健康真的很重要，生命真的很脆弱，一個人的生命真的會影響一家人，生死就在一瞬間，我們要好好珍惜生命，不僅為了自己，也為了自己家人。”（2）提升能力、服務他人。護士要用知識與能力充實自己、武裝自己，為他人的健康和生命保駕護航。“生命在某一刻真的不堪一擊，我時刻告訴自己，我一定要好好學習，做到最好，不僅可以幫助患者，也可以很好地照顧家人。”“我選擇了護理，我會一直堅持下去，努力提升自己的價值，為更多的患者減輕病痛，讓他們能夠早日康復，有一個幸福美滿的家。”“我會以嚴謹的態度對待護理工作。”（3）換位思考、人文關懷。護生在敘事教學中感受到關愛與感動、感受到奉獻與價值，人文關懷素養不斷增強。“患者承受著身體的病痛和心理的煎熬，我們要傾聽他們的聲音，盡量滿足他們的需求。”“只要真心對患者好，患者就會加倍對你好。”“良好的護患溝通需要換位思考，真誠溝通，像對待親人一樣對待患者。”“護士的一個微笑、一句問候，都會給患者帶來溫暖和希望。”培養護生的職業情感和共情能力是有效溝通的前提，單靠空洞的說教效果甚微。講故事能夠促進移情和理解，敘說和傾聽生命故事，沖擊自身情感體驗，敘事的過程也是反思和自我審視的過程。表1顯示，教學后護生在正確理解他人的語言和非語言行為（觀點采擇）、體驗他人的內心狀況（情感護理）、在設身處地為他人著想（換位思考）方面的能力均有顯著提高。研究結果表明，護生在敘事教育中清晰地傾聽自己的聲音，自由地探索自己的情感，大膽表達個人觀點、想法和感受，真正認識自己，獲得新的體驗，提升共情能力。

3.3教學方法多元化，溝通能力提高

溝通是一門學問，更是一種技能。傳統的護患溝通教學主要以理論性講授為主，缺乏溝通環境，教師往往把對教材及教學方法的研究放在核心位置，忽略了對教學對象的研究。本研究通過改變理論課教學方式、增加實訓教學、豐富實訓教學形式，讓護生在講述故事、書寫反思日記、展示情景模擬等多元化的教學中用心體會、大膽表達、積極思考、釋放情緒，有效提高溝通能力，提高團隊協作能力。表2顯示，護生溝通能力在輔導與咨詢、支持性溝通、提供有效的負面反饋方面的能力均有顯著提高。溝通能力是護士的核心能力之一，護士的溝通能力是影響護士素質和患者滿意度的重要因素。溝通能力的培養是潛移默化的，不會一蹴而就，需要反復練習。溝通知識和技巧應用不是一個學期、一門課程可以解決的問題，需要一個長期訓練的過程，需要在護理專業課程中滲透與融合，將溝通知識內化為溝通能力。本研究還有需要完善和改進之處，特別是在敘事教育教師培訓、與專業課有效融合等方面還有待進一步深入研究。

作者：呂海琴 黃麗 陳玉芳 王艾青 王春玲 單位：河南護理職業學院