細胞學(xué)檢查在過敏性結(jié)膜炎診斷的價值

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摘要目的：探討結(jié)膜印跡細胞學(xué)（ＣＩＣ）檢查在過敏性結(jié)膜炎（ＡＣ）診斷中的價值。方法：采用病例對照研究。將２０２１－０１／０２于我科就診臨床診斷為ＡＣ的患者４０例８０眼納入研究，正常對照組４０例８０眼，均行雙眼上瞼ＣＩＣ檢查，觀察各組結(jié)膜嗜酸性粒細胞的形態(tài)和數(shù)量，并進行Ｔｓｅｎｇ分級。比較兩組結(jié)果的差異，分析ＡＣ組患者中性別、年齡、病程對ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結(jié)果的影響。結(jié)果：ＡＣ患者上瞼ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞陽性率明顯高于正常對照組（χ２＝５７．７４４，Ｐ＜０．００１）；其Ｔｓｅｎｇ分級等級亦高于正常對照組（Ｚ＝－２．４５３，Ｐ＜０．０５）。性別、年齡、病程對ＡＣ組患者ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結(jié)果沒有顯著影響（均Ｐ＞０．０５）。結(jié)論：ＣＩＣ檢查簡單易行，結(jié)果客觀精確，在ＡＣ的診斷中具有良好的應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：過敏；過敏性結(jié)膜炎；印跡細胞學(xué)；嗜酸性粒細胞；干眼

過敏性結(jié)膜炎（ＡＣ）是結(jié)膜對過敏原刺激產(chǎn)生超敏反應(yīng)所引起的一類疾病，以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)為主，其發(fā)病率逐年增加［１］。目前，由于國內(nèi)外沒有ＡＣ統(tǒng)一的診斷標準，其臨床及流行病學(xué)研究多是根據(jù)癥狀和體征得出的不同的診斷標準來進行研究，主觀性較大，而ＡＣ的客觀實驗室檢查由于種種原因臨床應(yīng)用較少，因此關(guān)于ＡＣ的研究始終是一項挑戰(zhàn)。我國有關(guān)ＡＣ的研究數(shù)據(jù)也很大程度上受到了各研究者診斷標準不同的影響。結(jié)膜印跡細胞學(xué)（ＣＩＣ）檢查是一項創(chuàng)傷極小且簡便的實驗室檢查方法，可以直接體現(xiàn)結(jié)膜細胞形態(tài)學(xué)的變化，其結(jié)果客觀、準確，可用于評估各種眼表疾病結(jié)膜細胞病理形態(tài)學(xué)的改變［２］。本研究通過對比４０例臨床診斷為ＡＣ患者和４０例正常人上瞼ＣＩＣ檢查結(jié)果，分析ＡＣ患者ＣＩＣ檢查細胞形態(tài)學(xué)和數(shù)量的變化，探討ＣＩＣ檢查對ＡＣ診斷的價值和意義。

１對象和方法

１．１對象　病例對照研究。納入２０２１－０１／０２西安市第一醫(yī)院眼科門診通過臨床癥狀及體征診斷為ＡＣ的患者共４０例８０眼。納入標準：（１）依據(jù)《我國過敏性結(jié)膜炎診斷和治療專家共識》（２０１８年）中ＡＣ的臨床診斷標準需同時滿足以下兩項必要條件：１）癥狀：眼癢，可伴有異物感，結(jié)膜囊分泌物增多（分泌物以白色黏液性為主），兒童患者可表現(xiàn)為揉眼或頻繁眨眼；２）體征：結(jié)膜充血、結(jié)膜乳頭、角膜特異性病變特征至少１項［１］。（２）自愿加入本試驗；（３）能夠配合ＣＩＣ檢查。排除標準：（１）全身及眼部長期用藥史；（２）眼部外傷史或熱燒傷史；（３）全身及眼部手術(shù)史；（４）近１ｍｏ局部使用抗過敏或者其他滴眼液的患者；（５）眼部其他疾病史。正常人４０例８０眼作為正常對照組。納入標準：（１）臨床癥狀及體征無明顯結(jié)膜炎及眼部其他疾病的正常人；（２）自愿加入本試驗；（３）能夠配合ＣＩＣ檢查。排除標準：（１）全身及眼部長期用藥史；（２）眼部外傷史或熱燒傷史；（３）全身及眼部手術(shù)史；（４）近１ｍｏ局部使用抗過敏或者其他滴眼液的患者；（５）眼部其他疾病史；（６）全身或局部過敏性疾病史。本研究通過西安市第一醫(yī)院倫理委員會審核并患者簽署知情同意書。１．２方法?。茫桑脵z查（丫啶橙熒光染色法）：首先結(jié)膜囊內(nèi)點鹽酸奧布卡因滴眼液進行眼表麻醉５ｍｉｎ，吸凈結(jié)膜囊內(nèi)的淚液，用醋酸纖維素膜濾紙在上瞼結(jié)膜處取材，置于載玻片上，用丫啶橙生理鹽水溶液（１００ｍｇ／Ｌ）滴在濾膜上進行染色，３～５ｍｉｎ后在熒光顯微鏡下觀察［３］，觀察嗜酸性粒細胞形態(tài)和數(shù)量，嗜酸性粒細胞檢出率＞２個／每高倍鏡下計為陽性（＋），否則計為陰性（－）［１］。同時根據(jù)濾紙片上附著的細胞多寡，分別選擇１～３個視野進行觀察并按Ｔｓｅｎｇ［４］分類法進行分級（共０～Ⅴ級）。統(tǒng)計學(xué)分析：采用統(tǒng)計學(xué)軟件ＳＰＳＳ２６．０進行分析，采用χ２檢驗和兩獨立樣本Ｗｉｌｃｏｘｏｎ秩和檢驗分析比較兩組ＣＩＣ檢查結(jié)果之間的差異，用χ２檢驗和Ｆｉｓｈｅｒ精確檢驗及兩獨立樣本ｔ檢驗分析ＡＣ組患者中性別、年齡、病程對ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結(jié)果的影響，Ｐ＜０．０５為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

２結(jié)果

２．１一般資料　臨床診斷為ＡＣ的患者４０例，男１５例，女２５例；年齡５～７０（平均２８．８０±１９．４７）歲。正常對照組４０例，男１９例，女２１例；年齡５～６８（平均２９．９５±２０．７３）歲。兩組研究對象的性別及年齡之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。２．２兩組ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結(jié)果比較?。粒媒M患者上瞼結(jié)膜ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞陽性率明顯高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ２＝５７．７４４，Ｐ＜０．００１），見表１。２．３兩組ＣＩＣ檢查Ｔｓｅｎｇ分級結(jié)果比較　ＡＣ組患者上瞼結(jié)膜ＣＩＣ檢查Ｔｓｅｎｇ分級等級亦高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｚ＝－２．４５３，Ｐ＜０．０５），見表２。２．４ＡＣ組患者中性別和年齡及病程對ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結(jié)果的影響?。粒媒M患者上瞼結(jié)膜ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結(jié)果中男性和女性之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）；將ＡＣ組患者按年齡分成≤１８歲和＞１８歲兩組，兩組之間的上瞼結(jié)膜ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ２＝０．６７１，Ｐ＞０．０５）；ＡＣ組患者上瞼結(jié)膜ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結(jié)果陽性和陰性兩組之間病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ｔ＝０．２０８，Ｐ＞０．０５），見表３。

３討論

近年來，隨著自然生態(tài)環(huán)境改變、氣候變化、居住條件以及生活方式的改變、醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善以及視頻終端的普遍使用，ＡＣ的發(fā)病率逐年增加。在美國，受ＡＣ影響的人口多達４０％，而且這個數(shù)字還在不斷增加，甚至有學(xué)者認為目前對于其發(fā)病率的估計可能偏低［５］。２０１７年日本眼過敏學(xué)會通過向日本眼科醫(yī)師協(xié)會成員及其家人發(fā)布網(wǎng)絡(luò)問卷進行流行病學(xué)調(diào)查顯示，ＡＣ的發(fā)病率高達４８．７％［６］。ＡＣ不僅嚴重影響患者的視覺質(zhì)量及視力，也會對生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響，甚至導(dǎo)致生產(chǎn)力下降。由于患者和醫(yī)護人員都缺乏認識，仍有多達１／３患者被誤診和治療不當(dāng)，給ＡＣ患者帶來了沉重的疾病負擔(dān)和醫(yī)療費用。ＡＣ的實驗室檢查由于各種原因臨床應(yīng)用較少，因此ＡＣ常根據(jù)相關(guān)癥狀和體征來診斷，極易與其他眼表疾病混淆造成誤診，比如ＡＣ需要與感染性結(jié)膜炎、藥物毒性結(jié)膜炎、自身免疫性角結(jié)膜炎以及干眼進行鑒別，有時也與以上疾病同時并存，臨床中經(jīng)常見到ＡＣ被誤診為慢性感染性結(jié)膜炎，長期應(yīng)用抗生素或者抗病毒滴眼液治療延誤病情并造成藥源性的眼表損害［１］。目前ＡＣ的實驗室檢查臨床應(yīng)用較多的主要是結(jié)膜刮片檢查，與角結(jié)膜刮片及組織活檢相比，ＣＩＣ檢查對細胞造成的破壞更小，可以更好地保持細胞的完整性和連續(xù)性［７］，同時其不適感很小，兒童患者也易于配合。Ｅｇｂｅｒｔ等研究發(fā)現(xiàn)通過ＣＩＣ檢查得到的結(jié)果與前人經(jīng)過活檢得到的結(jié)果相同，也印證了ＣＩＣ檢查結(jié)果的可靠性［８］。雖然目前ＣＩＣ檢查已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于多種眼表疾病的研究，但大多數(shù)的研究主要在干眼方面，在ＡＣ診斷中的應(yīng)用研究較少。我們的研究結(jié)果表明ＡＣ組患者上瞼ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞陽性率明顯高于正常對照組。Ｋｅｋｌｉｋｃｉ等［９］在對５４例春季角結(jié)膜炎（ｖｅｒｎａｌｋｅｒａｔｏｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖｉｔｉｓ，ＶＫＣ）患者的研究中發(fā)現(xiàn)上瞼ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞顯著增加，這與我們的研究結(jié)果是類似的。國內(nèi)有研究表明ＡＣ患者瞼結(jié)膜中可見到分葉核粒細胞以及淋巴細胞，但未檢測到嗜酸性粒細胞，這可能與研究者的取材部位為雙眼下瞼結(jié)膜中間及球結(jié)膜鼻下方有關(guān)［１０］，而我們主要的取材部位為上瞼結(jié)膜，嗜酸性粒細胞陽性率為８２％，分析原因可能與ＡＣ較多侵犯上瞼結(jié)膜有關(guān)。日本《２０２０過敏性結(jié)膜炎指南》中ＡＣ被定義為“與Ⅰ型過敏相關(guān)的結(jié)膜炎癥性疾病，并伴有一些主觀和客觀癥狀”，即使涉及其他類型的炎癥反應(yīng)，與Ⅰ型過敏反應(yīng)相關(guān)的結(jié)膜炎也被認為是過敏性結(jié)膜炎［６］。因此證實全身或者結(jié)膜Ⅰ型過敏反應(yīng)存在的實驗室檢查對于ＡＣ的診斷至關(guān)重要。目前能夠證實Ⅰ型過敏反應(yīng)的臨床試驗方法［１］主要包括：（１）淚液或血液ＩｇＥ抗體檢測：但該檢查我國臨床并不常用；（２）過敏原應(yīng)激試驗：該檢查因眼表反應(yīng)較大，臨床實際應(yīng)用亦不多；（３）結(jié)膜嗜酸性粒細胞的鑒定：結(jié)膜刮片或印跡細胞學(xué)檢查。嗜酸性粒細胞被認為是ＡＣ患者結(jié)膜炎性細胞浸潤的特有成分，非ＡＣ的患者及正常人結(jié)膜中幾乎沒有嗜酸性粒細胞［６］。一些炎癥的生物標記物可能在ＡＣ和其他眼表中都比較常見，但嗜酸性粒細胞、嗜酸性粒細胞衍生物和肥大細胞是過敏性眼部疾病的典型表現(xiàn)［２］。我們的研究表明ＣＩＣ檢查可以檢測到ＡＣ患者上瞼結(jié)膜嗜酸性粒細胞陽性率明顯增高，這將為ＡＣ的診斷提供較可靠的實驗室依據(jù)。同時我們還發(fā)現(xiàn)在ＡＣ組上瞼ＣＩＣ檢查陰性的７例患者中有４例患者結(jié)膜ＣＩＣ檢查鏡下可見大量的凋亡細胞，我們分析可能與炎癥較重，大量細胞凋亡導(dǎo)致嗜酸性粒細胞無法辨認有關(guān)，因此不能排除ＡＣ的可能。我們的研究結(jié)果還表明ＡＣ組上瞼結(jié)膜ＣＩＣ檢查Ｔｓｅｎｇ分級等級亦高于正常對照組。目前已有較多研究表明ＣＩＣ檢查Ｔｓｅｎｇ分級結(jié)果對于干眼的診斷及分級具有良好的診斷價值，因此我們認為ＡＣ組的Ｔｓｅｎｇ分級等級較高表明ＡＣ患者更多的合并干眼，同時過敏可能參與干眼的發(fā)生與發(fā)展。在ＡＣ中，結(jié)膜充血或發(fā)炎、角膜上皮細胞和受影響的角膜神經(jīng)可能受損；淚膜含有很多的炎性細胞因子、介質(zhì)和神經(jīng)介質(zhì)，可以誘發(fā)和維持慢性炎癥；瞼板腺功能障礙也是過敏性眼部疾病的一個特征，這些原因都可能是ＡＣ導(dǎo)致干眼的來源［２］。另外，本研究結(jié)果顯示性別、病程對ＡＣ組患者上瞼結(jié)膜ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結(jié)果沒有顯著影響。有研究發(fā)現(xiàn)兒童ＡＣ可能不存在性別差異［１１］。我們將ＡＣ組患者按年齡≤１８歲和＞１８歲分成兩組，兩組之間的上瞼結(jié)膜ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結(jié)果差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。日本流行病學(xué)研究顯示季節(jié)過敏性結(jié)膜炎患病率隨著年齡的增長逐漸增加，常年ＡＣ患病率在１０～１９歲和４０～４９歲之間呈雙峰型，與常年ＡＣ相比特應(yīng)性角結(jié)膜炎具有較早的雙峰，ＶＫＣ的患病率在２０～２９歲的人群中最為顯著［６］。我們的研究結(jié)果提示性別、年齡、病程可能對ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結(jié)果沒有顯著影響，然而ＡＣ的類型較多，發(fā)病復(fù)雜，比如部分患者反復(fù)發(fā)作，而有些患者可呈慢性過程并伴有急性加重，且有些患者癥狀輕微或者不典型，因此我們認為性別、年齡、病程與ＣＩＣ檢查嗜酸性細胞陽性率的關(guān)系尚不能說明這些因素與ＡＣ的關(guān)系，目前性別、年齡和病程與ＡＣ的關(guān)系尚無定論，仍需進一步地深入研究證實?？偠灾覀兊难芯勘砻魍ㄟ^ＣＩＣ檢查可以明確ＡＣ的診斷，降低ＡＣ的誤診和漏診率。對于ＡＣ而言，全面的癥狀及體征評估、快速有力的實驗室檢查支持將更有利于ＡＣ患者的早期診斷，特別是更有利于對癥狀及體征不典型的ＡＣ患者的及時確診以及與相關(guān)眼表疾病的鑒別診斷，將更有助于根據(jù)患者的病情選擇精準的治療方案，以免延誤病情。同時眾所周知，ＡＣ可能與全身如過敏性鼻炎、過敏性哮喘以及特應(yīng)性皮炎等全身疾病密切相關(guān)，ＡＣ的確診也為我們進一步診斷全身的過敏性疾病提供相應(yīng)的依據(jù)。本研究由于樣本量較少，故對于ＣＩＣ檢查在ＡＣ患者診斷中的應(yīng)用還有待于進一步的研究。

作者：尹妮 肖湘華 楊華 劉先寧 劉超 盧海青 宋金鑫