醫院病案質量管理現狀及優化路徑

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摘要：新時期，做好病案質量管理具有積極的現實意義。本文在分析了病案質量管理要求，以及病案管理過程中常見問題及原因分析的基礎上，闡述了病案質量管理流程優化內容及執行方法，就新時期提升醫院病案質量提出了具體對策，這對做好新時期醫院病案質量管控具有積極的現實意義。

關鍵詞：病案管理；流程優化；路徑選擇；新時期

病案是廣大醫務人員完整、客觀、連續記錄患者病情變化、診療經過以及治療效果，并由醫療部門病案管理部門按照相關規定歸檔、保存。病案是醫學科學的重要原始檔案材料，也是開展醫療、教學及科研等活動的基礎資料。病案質量管理作為醫療質量管理的重要組成部分，是醫療質量評定的組成部分、監督管理醫療行為的依據和處理醫療糾紛的法律依據，因此，新時期做好病案質量管理具有積極的現實意義。

1病案質量管理要求

病案質量管理的目的在于嚴格要求醫療業務部門按照病案要求做好病案的認真記錄、及時移交，確保病案資料完整、準確，滿足歸檔要求。1.1病案首頁質控要求。病案首頁是病案的精華和核心，也是醫院開展業務統計的數據來源。例如，病患的年齡區間、病種、性別占比等醫療及管理指標的提取和統計所需的數據直接來源于病案首頁。因此，病案首頁的質量控制要求必須滿足：記錄的完整性、書寫的規范性、信息的準確性等。1.2病案形式的完整性。病案作為醫療機構診療、醫學教學和醫療科研的重要原始資料，也是當發生醫療糾紛后，醫患雙方維護自身權益的重要法律依據。因此，病案形式的完整性至關重要，應就病案形式是否完整進行專門的質量監控和質量控制跟蹤，發現問題及時解決。1.3病案回收的及時性。病案回收有著嚴格的時間要求，通常需要患者出院后在24小時內移送至病案室統一管理，以防止因回收不及時導致病案資料的缺失。回收的及時性對病案的流程管理要求較高，也是保證后續病案工作順利進行的前提和基礎。因此，醫療業務部門與病案管理部門之間應加強信息溝通，確保病案及時回收。

2病案質量管理常見問題及原因

2.1病案首頁。常見問題有項目填寫不準確、項目不完整。例如，姓名書寫錯誤，身份證號碼位數不對，邏輯性錯誤（例如，有的將年齡寫成150歲），醫療付費的形式填寫不準確或漏填，患者的性別空缺或性別選項錯誤。患者與聯系人關系填寫不準確。醫護人員簽字不完整（例如，只寫了醫生或者護士，或者僅寫姓氏）。又如，手術相關名稱書寫過于籠統，手術愈合或麻醉方式漏填。存在問題的原因主要有思想重視程度不夠，責任心不強，重診療過程輕病案書寫，對病案信息重要性認識不足；此外，臨床醫師未接受系統培訓，未掌握醫學術語填寫規范。此外，臨床業務部門自查不夠嚴格，質控環節審查流于形式等，導致病案首頁存在諸多問題。2.2病案形式。病案形式的完整性，一方面是指形式上的完整性。所有應納入歸檔范圍的病案資料應確保收集完整，并做好妥善保管，確保形式上的完整性。另一方面，是指病案內容形式上的完整性，即病案中所有應記錄的內容應確保無缺項。現實中常出現一些重要的臨床檢查、或病理檢驗報告單未收集，以及病案內容缺項，這影響了病案的完整性。究其原因，主要包括：患者提前出院或轉院就診后相關的報告單未送至病案室；醫務人員工作不夠細致，業務不夠熟練，責任心不強，化驗單或檢驗報告單隨意粘貼；等等。2.3病案回收。回收方面主要存在的問題是收集不及時，臨床診斷資料收集不完整。回收后的病案歸檔質量不高，存在患者病案編號重復、混亂等情況，如對同一個患者有時按照住院號編制入院編號，有時按照醫保號編制入院編號，還有的按照出院號編制編號等。此外，同一個患者短時間里多次住院出院，病案存放多處，回收資料不完整。導致病案回收環節存在問題，既有患者、醫務人員的原因，也有病案工作者的因素。

3優化病案質量管理流程

3.1病案質量管理流程優化內容。傳統的醫院病案質量管理流程主要包括病案前端（如首頁資料內容及形式）質量控制—疾病回收質量控制—疾病診斷編碼質量控制—數據統計質量控制等。隨著精細化管理在醫院病案中的應用，提出了進一步優化病案質量管理流程的建議，其內容包括：首先要求臨床業務部門醫護人員嚴格按照要求準確填寫病案首頁—編碼人員就首頁填寫情況進行質控審查，根據審查結果做出是否準予通過的決定—疾病診斷及手術編碼—臨床業務部門將審核后的病案首頁打印，并及時移送至病案室—病案管理人員對病案形式質量及回收時效性進行審核，并根據審核情況做出補充或完善的決定。3.2病案質量管理流程優化執行。采用“四級質控法”執行優化后的病案管理業務流程。（1）業務臨床科室一級質控。由業務部門負責人、護理人員及科室內控人員組成，重點審查醫護人員病案書寫是否規范，查缺補漏。（2）綜合質控部門二級質控。各業務科室負責人、醫院質控專員、醫務處助理及護士長等組成，重點是要按月審查病案資料，并提出改正意見，并報分管院長簽批。（3）病案部門三級質控。由醫院病案室依據病案標準和要求，對病歷評分量表分級，并報分管領導簽字后反饋至病案形成的主管醫護人員。（4）業務專家復審抽查四級控制。由分管病案副院長、各業務副主任醫師級別以上人員共同組成病案復審專家組，每季度隨機抽查一次，嚴格把控病案質量。

4新時期提升醫院病案質量對策

4.1完善醫院病案質量管控制度。醫院管理者要高度重視病案質量管控工作，把病案管控納入到醫院日常管理的重要日程。成立專門的病案質控委員會，細化醫院病案回收、歸檔、借閱、查詢、利用等規章制度，確保病案質控的規范化、制度化。建立獎懲機制，獎優罰劣，加強病案質量管控引導，提升廣大醫護人員把重視病案質量控制的思想自覺性和行動自覺性，提升病案管控的主動性。4.2提升醫務人員病案質量能力。醫務人員的日常診療、護理等活動中形成的重要信息資料構成了病案的主要內容，因此，醫務人員要切實提升病案書寫的能力和水平，嚴格按照病案項目及具體的要求，認真、規范地填寫病案資料，并按時將病案移交至病案室。醫院領導要高度重視廣大醫務人員病案質控教育和培訓，根據不同資力、不同業務科室做好分級、分類管理和教育，切實扭轉重診療業務輕病案記錄的局面，確保醫護人員病歷記錄的嚴謹性、規范性和準確性。4.3增強病案管理人員綜合素質。病案管理人員是病案質量控制的直接執行者。因此，首先要提升病案管理人員的思想認識。加強政治思想教育，在思想上要高度重視病案質控工作，自覺增強病案質量管控工作的責任意識。其次，要加強病案管理人員的理論與業務知識的培訓和教育，提升綜合業務素能。通過邀請專家來院授課，定期講授最新的病案知識，使其掌握一定的醫學技術知識和專業技能，并熟悉國際疾病分類學知識，提升病案質控管理的理論知識儲備。再次，要加強病案質量實踐能力，組織病案管理人員赴先進地區或者具有先進病案管理經驗的醫療機構進行駐院學習，不斷提升病案質量管控的業務操作能力和水平。最后，加強病案管理人員配備。醫院管理者根據醫院醫療業務發展規模及現實需要，在人員配備上給予病案管理一定的傾斜，增強病案部門的人員配備數量，以滿足不斷增長的病案管理規模的現實需要。4.4完善醫院病案管理基礎建設。從人員結構、技術結構和設施配備等入手，不斷完善醫院病案管理的基礎工作，為提升醫院病案質量管控提供人才、技術和硬件的支持和保障。一方面，要優化病案管理人員的知識結構、年齡結構，為病案崗位配備檔案學、計算機學和醫學等專業人員，以熟練指導國際疾病、手術操作分類和病案質量檢查等。另一方面，要加強大數據、計算機等信息技術在病案管理中的應用，提升病案管理的效率和質量，增強病案管理的現代化水平，為醫院管理病案提供技術支持和保障。

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作者:張寶保 單位:浙江省臺州市中心醫院