全面質量管理在病案質量管理中的運用

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摘要：病案反映了醫療行為的最原始狀態，對醫療教育、醫療科研、醫院管理決策、醫院經營、醫療糾紛的處理、醫療保險衛生防疫等各個方面具有較高的參考價值。病案質量管理貫穿于醫療服務的全過程，是衡量醫院管理水平、醫療質量、醫護人員素質的重要內容。本文運用全面質量管理理論探討了以質量為中心，全員參與為基礎，全環節、全過程管理為手段的病案質量管理體系，形成管理主體多元化、質量管理全程化、質量培訓全員化、質量控制全面化的病案質量管理長效機制，持續改進，最終實現醫療服務質量的循環上升。

關鍵詞：全面質量管理；病案質量管理；質量監控

病案是以文字形式記錄患者疾病的癥狀、體征和醫師診斷、治療、護理的醫護文書，它不僅在醫療、科研、教學、醫院管理和醫療統計等方面具有重要意義，而且在健康保險、傷殘鑒定、醫療過失責任的追究等民、刑事訴訟中也具有重要的法律效力。全面提高病案質量是規避風險，避免不必要的醫療糾紛，保障醫院的合法權益，更好的體現醫療質量，完善醫院管理，提升醫院形象的重要舉措。

一、全面質量管理理論

全面質量管理是質量管理發展的最新階段，是為了能夠在最經濟的水平上并考慮到充分滿足顧客要求的條件下，進行市場研究、設計、制造和售后服務，把組織內各部門的研制質量、維持質量和提高質量的活動構成為一體的一種有效的體系，概括起來就是指全員參與、全過程控制、全組織重視并落實的管理活動。（1）全員參與的質量管理。產品質量是組織內各方面、各部門全部工作的綜合反映，任何一個人的工作質量都會不同程度直接或間接地影響產品質量，質量人人有責。（2）全過程控制的質量管理。質量產生、形成和實現的整個過程由多個相互聯系、相互影響的環節所組成的，整個過程的每個環節相互影響又相互聯系，都對最終質量的形成有或輕或重的影響，為了保證和提高質量，必須樹立以預防為主，不斷改進的思想，把影響質量的所有環節和因素都控制起來。（3）全組織重視的質量管理。組織各管理層次都應該承擔并明確各自的質量管理活動內容，充分發揮各部門的質量職能，形成“以質量為中心、領導重視、組織落實、體系完善”的質量管理體系。上層管理者側重質量決策，制定質量方針、質量目標、質量政策和質量計劃，協助各部門、各環節、各類人員的質量管理活動，中層管理者側重貫徹落實上層管理者的質量決策，并對基層管理工作進行具體的管理，基層管理者則要求每個職工要嚴格地按標準進行，并結合本職工作，開展合理化建議和質量管理小組活動。

二、病案的全面質量管理

我們可以把為病人提供診療服務的醫院看作是為社會輸出健康人的企業，則它也有一個質量鏈，醫院的主要客戶是病號，產品是出院的健康人。而作為疾病診斷、治療過程的載體、病人病情演變和轉歸過程的真實記錄的病案，則是質量鏈中重要的一個環節。病案從開始形成到入庫、歸檔、調閱是一個涉及多部門、多層次人員參與的一個連續流動的過程，借鑒全面質量管理的思路，強化全體人員的質量意識和責任意識，對影響病案質量的全過程和各種因素進行全面、系統的管理，以達到病案質量管理的經常化、標準化、科學化。

1.病案質量的“全員管理”。病案是病人在醫院診斷、治療全過程的原始記錄，包含有首頁病程記錄、檢查與檢驗結果、醫囑、手術、護理記錄等，主要從參與病案信息形成的醫療、醫技、護理人員和病案信息管理人員加強病案教育和培訓，重點培養病案質量意識和責任意識，自覺履行職責。一方面，組織醫務人員學習《醫療護理文書書寫規范》，樹立全員病案標準意識，使病案書寫達到規范化和標準化。同時，組織醫務人員認真學習《醫療事故處理條例》，從法律角度認識病案，在病案的書寫過程中注入法律觀念；增強責任意識。另一方面，加強對病案信息科員工素質的強化定位和培訓，實行責任管理，促使各級人員加強工作責任心，確保病案質量。最終形成人人重視質量、人人創造質量、人人享受質量的一個科學的、完整的病案質量保證體系。

2.病案質量的“全過程管理”。從病人初診開始，至病人入院、診療、出院以及各種原始病案資料的建立、收集、整理、歸檔、供應以及病案的保存與銷毀，形成了病案管理的全過程。只有作為上一個環節供應者，為下一個環節的使用者提供高質量的產品和服務，才能保證病案信息科室用高質量的產品來為病案使用者提供滿意的服務。樹立并不斷強化病案形成全過程的質量管理意識，對病案的內容、填寫標準、排列順序及貯存、保管、使用等病案形成過程中每一個環節及環節之間的“接口”的質量進行全程的管理，將質量控制方式從傳統的終末質控轉移到環節質控上來，變“事后把關”為“事中把關”，力爭把病案中的差錯及缺陷消滅在萌芽中。

3.病案質量的“全醫院管理”。成立以業務院長領導的病案管理委員會，圍繞質量管理目標，構建質量管理體系，制訂質量控制措施，推行病案的全面質量管理；成立以病案信息科主任為組長的質量管理工作小組，負責貫徹落實質量方針，制定病案質量管理制度如電子病歷質量管理與獎懲規定、三級醫師查房制度、交接班制度、會診制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度等，定期組織病案質量控制專家對病案的檢查評比，劃分病案質量等級，組織病案質量展覽，開展病案質量教育和培訓，提高病案管理的群體質量意識；成立以相關科室主任為組長的科室質控小組，實行目標管理責任制，定期開展QC小組活動，進行病案質量的自查、分析、評價、改進。最終形成以醫務科為中心，病案信息科為紐帶，各相關臨床科室為基點的病案質量監控長效機制，持續改進．循環反復，為病案質量管理的良性循環提供可靠保障。

作者:蔡金偉 單位:河南省南陽醫學高等專科學校網絡中心

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