醫院信息系統與醫保網絡系統研究

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【摘要】目的：是探討醫院信息系統與醫保網絡系統銜接。方法：為通過分析目前醫院信息系統與醫保網絡系統銜接的矛盾，從源頭找到解決問題的方法。結論：是實行醫療保險計算機系統管理勢在必行，醫院必須要建立比較完整的信息系統，配置相應的大型服務器、數據庫和相應的網絡通訊設備，開發醫院信息系統，建設醫院管理信息系統，強化醫院管理，迎接醫保改革的挑戰。

【關鍵詞】醫院信息系統；醫保計算機網絡系統；銜接

1引言

最近幾年來，我國的醫療衛生事業迅速發展，醫療保險制度改革力度逐年加大，使得醫保覆蓋范圍越發廣泛，醫療管理部門管理機制的構建也更加完善、規范，這一過程中，自然而然的提高了對于醫療保障數據統計分析的要求，在此時展形勢下，必須對醫療保險進行有效管理，借助計算機技術手段，提高管理水平，還應與醫院內部信息系統緊密相連，發揮其應用優勢。但是，由于醫院的信息系統和醫保的網絡系統的要求不盡相同，連接中出現一些亟需解決的問題，因此需要對相關問題進行一些討論，并提出解決問題的辦法。

2實行醫療保險計算機系統管理勢在必行

醫療保險管理涉及的數據量極大、實時性要求很高，因此沒有計算機管理系統，基本醫療保險制度就不可能按時、順利實施。計算機系統在醫療保險管理中發揮了重要作用。但原有的計算機系統已經不能適應新階段醫療保險管理的需求，存在的問題有：（1）難以確保保險管理、醫療監管過程中數據信息的準確性、可靠性、及時性，最終很難達到醫療保險工作的有效控制、監察以及分析評價的目的。（2）原有的計算機系統核減個人醫療費用，計算個人支付、統籌支付、公務員補助、大額補充保險、生育保險、工傷保險。其工作繁重，常因個人原因出現判斷失誤以及計算偏差等各類問題，也很難對每筆醫療費用進行準確審核以及支付，無法有效控制醫療資金的投入。（3）傳統的管理模式下的醫療保險制有失公平，主要體現在保險金籌集、資格審查以及保險費用利用等政策條文方面，它們彼此間難以保持一致，或實現有效統一。（4）未能結合以往的運行狀況，對數據信息進行有效統計，亦或是借助數據模型、數據統計方法等，對未來某段時間內的保險資金支付、籌集情況以及被保人的健康程度等進行有效預測，不僅如此，也無法將與之相關的醫療保險規劃以及解決措施上報給領導，建立一套科學的包括預警、評估的評價體系，醫療費用的審核、查閱、存檔、統計報表的編制匯總等工作也是非常繁雜的，很難適應管理的需求。因此實行醫療保險的計算機管理勢在必行。

3醫院信息系統和醫保計算機系統銜接的相關問題

醫療保險工作的落實體現了一定的繁雜性，它屬于典型的社會系統工程，主要涉及醫療機構、參保單位以及醫療保險經辦機構等多個企事業單位，除此之外，此項工作包含：參保患者的投保、就醫、補償等多個環節，需要醫保計算機系統和醫院信息系統銜接，要求醫院使用的醫療保險的管理軟件應與醫保管理部門的計算機系統相匹配，并留有與之相連接的接口，以滿足醫保管理部門的要求，實現實時傳送數據。這一過程中，醫院所利用的醫療保險相關軟件，必須與醫保管理部門所運用的計算機系統相匹配，留有連接口，盡可能滿足醫保管理部門的不同要求，保證數據有效傳輸，體現數據信息傳輸的精準度。但此環節也會存在各類的問題以及矛盾，醫院運用的管理軟件通常與醫保部門所運用的計算機系統相比更加先進，醫院在進行數據信息提取、搜集、整合以及儲存的過程中，需要完善的、系統化的計算機管理系統的支持，必須滿足上述所有功能需求。但是，醫保管理部門所運用的保險系統相對獨立，主要為醫院信息管理系統，兩者所運用的接口很難有效銜接，亦或是傳輸數據信息。因此“醫療保險系統接口”便起著醫院與醫保信息連接的橋梁作用，但雙方銜接需要的條件和注意的問題如下。3.1醫療保險聯網設備的購置及費用。（1）醫保接口軟件程序；（2）影像傳輸軟件；（3）路由器；（4）DVD刻錄機；（5）讀卡器；（6）客顯；（7）醫保應用軟件；（8）醫院聯網費用；（9）前置機服務器；（10）醫保系統需要和醫院的醫院信息系統（HIS）連接接口程序費用；（11）需購買計算機、讀卡機、打印機、防病毒軟件、后備電源等。3.2醫療服務收費項目的銜接準備。基本醫療保險償付范圍涵蓋河南省基本醫療保險服務設施目錄以及醫療保險藥品目錄等，需要結合醫療保險的規定，要求醫保病人在醫保定點醫院，結合目錄中的要求，根據實際比例，分別由大額醫療保險、個人以及基本醫療保險統籌基金進行全面支付，這一過程中保險償付范圍內的藥品，病人需自行支付。但為了達到雙方程序對接的目的，醫院通常將HIS中的中藥、檢查、護理、西藥以及治療等相關價格目錄與醫保目錄中的收費標準進行對比，而后制定相應的價格標準，利于日后審核監控工作的開展，同時也可確保醫保結算的準確度。不僅如此，醫院也要結合醫保局所制定的收費規范以及醫院內部的收費標準，將兩者有機結合，最后參照社會保障部門以及國家勞務部門等所下達的硬性標準，對費用限價、使用權限、項目類別、控制比例等屬性加以闡述，使醫院數據庫內的診療項目與同名稱藥品有效匹配，最終對監控審查費用以及醫療費用等精準結算。

4醫院信息系統和醫保計算機系統銜接的問題解決辦法

4.1醫療保險計算機系統與醫療信息系統必須有效銜接。做好醫療保險計算機接口功能開發工作，而后對醫保病人的基本信息進行完善，盡可能為病人的權益提供保障，在治療過程中減少資金投入，充分享受基本醫療保險統籌基金。這一過程中，需要將病人的住院號、診療費用以及相關文件導入到外掛接口程序之內，及時、準確、自動結算，醫保局還需結合醫療維護的基本需求，對病人的自付金額以及自費金額進行有效計算，在此之后，明確公務員補助、統籌基金以及大額補充保險等相關支付金額，醫院必須嚴謹參照基本醫療保險信息管理系統的相關要求，交診療項目、病人的就診信息、服務設施項目以及收費標準等相關數據上傳到醫保藥品目錄之中，保證信息傳輸的準確性、有效性、及時性。4.2構建完善的查詢系統。此項工作的落實尤為必要，要求相關醫保局內部人士應對數據信息進行嚴謹審核，而后運用計算機內部程序對數據進行準確分析，再針對各個定點醫院所上傳的診療內容全面查詢，動態掌握醫保病人的就診費用以及支付情況。除此之外，查詢系統的構建過程中，還應設置醫院指標監控菜單，明確醫保費用報銷過程中的藥品比例、總量控制以及單病種費用控制等等，醫保中心負責人其工作職責主要為匯總系統內部數據，并進行實時分析，針對異常數據，及時處理，委派專業人員到相關醫院進行查核，將系統內部數據導出，利于查核工作的開展，起到對醫療行為、醫療費用支付行為監管的作用，將醫保政策全面落實，加大執行力度，使相關醫院管理人員及時發現內部運營問題，及時整合、妥善處理，使之管理模式更加人性化。如若發現監管指標超標的情況，那么應向定點醫院發出不同程度警告，或是存在非常規醫療消費行為，那么也需通過警告的方式，引導醫務人員以及參保人員發現問題，將問題扼殺在襁褓之中，避免醫療保險管理工作中出現漏洞。日常工作中，應對所搜集的數據信息進行綜合統計、全面分析，使醫療保險管理水平得到有效提升，提高醫療保險管理效率，為我國醫療衛生事業的發展注入動力。

5結論

隨著我國各項事業改革的深入發展，市場經濟逐步發展成熟，醫保制度的改革對醫院建設信息系統提出了很高的要求。醫院必須要建立比較完整的信息系統，配置相應的大型服務器、數據庫和相應的網絡通訊設備，開發醫院信息系統，建設醫院管理信息系統，強化醫院管理，迎接醫保改革的挑戰。通過醫院和醫保管理部門加強合作，促進醫院管理改革，醫院通過減員增效、降低醫療成本來適應醫保體制改革，而不是降低醫療服務來降低醫療成本，共同創造醫院體制改革的良好政策環境，為參保患者提供良好的醫療服務。醫保需要結合醫療市場發展的整體規劃，細化政策，形成公平的市場競爭，從而促進醫保管理部門、定點醫院、藥店、參保患者的人性化管理和諧發展。

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作者:尚麗 單位:河北省華北理工大學附屬醫院住院處