標準化病人在兒科醫學教育的運用

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【摘要】目的應用AMOS系統和問卷形式改進標準化病人（SP）模式在兒科的臨床教學工作中的作用。方法發放問卷調查，對于問卷調查內容進行矩結構（AMOS）系統分析，獲得影響教學質量的潛在因素，比較改進教學細節后不同學校同學成績差異性。結果（1）結合問卷調查分析各個指標對于提高教學質量的作用，找出此教學模式的優缺點以及待改進方面。（2）改進教學細節后，學生成績在改進后教學成績顯著提高，P＜0.05。（3）AMOS系統分析，課程期望、課程體驗、課程價值、滿意度、課程改進這5大因素影響教學質量。課程期望顯著影響課程的評價，也會顯著影響其改進，呈正相關，R=5.18，P＜0.05；課程期望影響課程滿意度，呈負相關，R=-0.14，P＜0.05；滿意度與參改進呈負相關R=-0.75，P＜0.05；課程體驗與滿意度程負影響關系，R=-0.35，P＜0.05。討論結合AMOS分析和問卷調查，改進教學細節，讓SP教學模式更加精準的改進兒科教學工作。

【關鍵詞】標準化病人；滿意度測評；AMOS分析；兒科教學；問卷調查；教學模式

兒科教學中，如何讓學生真正融入對患者的診治中？如何深入學習疾病的各種病理生理和診斷治療過程？如何在臨床中切實學習到人文關懷，增加與患兒家屬的醫患溝通能力？這些都是現代社會醫學教育面臨的新問題。醫學實習同學不一定可以遇到臨床上所有常見疾病，這樣學習的效果就不能達到；同時老師在教學中不能兼顧人文關懷，從事臨床工作后容易出現醫患矛盾。兒科標準化病人（standardizedpatient，SP）按照不同的設計來加強學生的知識點教育，同時加強醫患溝通的能力，可以作為常規臨床教學的一個很好的補充[1-2]。本教學中心應用SP融入兒科的教學中，教學后獲得問卷調查結果，運用AMOS統計軟件[3]，通過有效路徑分析獲得有利于教學持續改進的潛在多因子擬合模型[4]，結合實際情況進行改進教學，促進SP的教學模式的改進，提高醫學生的臨床教學效果。

1資料與方法

1.1一般資料1.1.1教學對象2019年7月份和2019年10月份兩批實習同學。2015級上海健康醫學院臨床本科專業實習31例，男10例，女21例，年齡（20.0±0.7）歲；2015級山東泰安醫學院臨床實習同學30例，女21例，男9例，年齡（20.0±0.9）歲。兩個學校的兒科實習同學均參與。1.1.2教學教材和病例兒科教材采用全國高等學校器官—系統整合教材—《兒童疾病與生長發育》（主編：孫琨，母得志）（人民衛生出版社，第9版）；小兒腹瀉（母親和患兒兩名）。考點涉及到病史采集，治療和檢查原則，人文關懷。1.2研究方法1.2.1教學SP選取與培訓考核我們采用教師SP，易于培訓管理、專業性強的優點，選自兒科的未參與教學的住院醫生，患兒選自本科室護士的適齡期子女。反復在課下進行模擬演練，同時對于標準化回答進行培訓。1.2.2滿意度問卷表從事教學的醫生規劃設計了5大類變量[5]，分別包括課程期望、課程體驗、課程價值、滿意度、課程改進。采用5級量表，“1”表示完全不同意，“2”表示不同意，“3”表示不置可否，“4”表示同意，“5”表示完全同意。見圖1。1.3評價方法案例采用開放模式發到健康醫學院實習同學中，小組推薦一名學生作為與教學演員進行溝通的醫生，結束后評估打分，同時理論知識的考試。測評結束后，根據AMOS測評結果進行整改，發現教學中的問題，根據問題改進教學模式；整改后，相同的案例再次發放到泰安醫學院實習同學中，再次測評評估和理論知識考試。1.4統計學方法滿意度問卷效度檢驗：應用SPSS22進行滿意度問卷信度檢驗；應用AMOS導入統計數據分析模型各變量的影響路徑。計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用（%）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1滿意度問卷信度和效度檢驗應用SPSS22進行數據度分析，內在信度數據分析，CronbachAlpha系數為0.847＞0.7，通過統計數據信度檢驗。效度檢測統計KMO=0.801＞0.7，通過效度檢驗。說明此滿意度調查可以用于此次課程評價。信度和效度檢測系數＞0.7為有意義。2.2健康醫學院實習同學問卷調查學生對于此類課程的預期值滿意度為84%（26/31），學生大多數聽說過此類教學，但對于是否有效課前不確定，如果提前一天可以告知教學類型，可以有所準備，這樣教學效果會更好；學生上課的滿意度體會90%（28/31），多數學生可以跟隨教學的進程，思考醫生和患者之間的對話；學生對于上課感知價值90%（28/31），在課堂中可以學習有關小兒腹瀉的基礎和臨床知識，但感覺對于人文關懷不能完全投入；學生上課的滿意度84%（26/31），整體滿意度好，但也有因為SP患者的表現而憤怒或者和SP的交談而緊張；學生上課的向往度87%（27/31），因為課程的神秘感而向往，希望能有更多的機會參加。整體評價不足之處是：對于預期，課前準備差，對于此類課程第一次參加，課前教師沒有提前告知參與內容；標準化病人由熟知的教師擔任，影響課程發揮。課程結束后理論成績測試（78.2±5.6）分。2.3泰安醫學院實習同學問卷調查根據健康醫學院學生的問卷調查，進行改進了教學模式，提前3天在學生群里告知要進行SP教學，內容是小兒腹瀉；上課后讓每位同學記錄患者提問后自己要回答的內容；課前反復強調這是模擬課程，根據第一次課程SP讓學生不適的方面進行改進。第二次調查問卷表結果：學生對于此類課程的預期值滿意度97%（29/30），學生上課的滿意度體會93%（28/30），學生對于上課感知價值97%（29/30），學生上課的滿意度90%（27/30），學生上課的向往度97%（29/30），較第一次調查顯著有所改善。課程結束后理論成績測試（87.3±6.8）分，與第一次測評成績比較有顯著提高（t=5.71，P=0.000）。2.4AMOS分析影響教學質量的變量因素2.4.1應用AMOS系統，建立影響教學治療的模型如圖1：根據AMOS分析整合5大影響授課質量的潛在因素，課程期望、課程體驗、課程價值、滿意度、課程改進；這5個潛在因素具體內容詳見圖1：e1-e20。2.4.2AMSO分析發現5大因素中的相互影響關系根據AMOS統計學分析提示，R=2.18，P＜0.05，呈正相關，說明學生期望是進一步改進的主要動力，符合現實中的推斷，這樣我們在后期的教學改革中可以先問詢學生的要求，期望學習到的內容，再有的放矢的設計教學案例；課程期望也會顯著影響課程改進，R=5.18，P＜0.05，期望的內容與希望改進的內容呈正相關，后續的教學中可以結合這兩方面的因素，進行改進教學設計；課程期望影響課程滿意度，呈負相關，R=-0.14，P＜0.05，往往對于期望值越高的學生，參與課程后，發現上課的某些方面并不能達到其預期的想法，后期在設計滿意度量表時，盡量量化其期望程度，對應的后續滿意度也同樣采用量化的形式，這樣可以有的放矢的改進滿意度；滿意度與參改進呈負相關R=-0.75，P＜0.05，也就是說學生對課程滿意度越高，反而不利于課程的改進，對于這個問題，可以細化學生滿意度的內容和范圍，并深入挖掘學生希望改進的內容；課程體驗與滿意度程負影響關系，R=-0.35，P＜0.05，說明學生過程中體驗參與度越高，越能發現課程的不足，便于改進，本次調查的課程體驗度范圍窄，后續的教學中，擴大讓學生體驗的程度和角色，可以從不同的知識層面進行授課；見圖1。

3討論

對標準化病人的問診類似于真實的診治過程，允許實習醫生出現錯誤，教師可以給予糾正，通過對SP的問診可以達到問診的完整性，有利于明確問診思路以表達出疾病的特點，有利于培養醫學生與患兒家長溝通交流的能力[6]。SP能夠有效的化解以臨床實際病例為工具時，存在的不確定、不配合、隱私泄露等問題，同時彌補臨床教學資源的不足[7-8]。學生對于教學質量滿意度作為臨床教學考評指標，從一定維度上反映了臨床教學質量好壞的工作情況[9]。本文采用了結構方程模型方法，分別從學生對于此類課程的預期值，學生上課的體會，學生對于上課感知價值，學生上課的滿意度，學生認為此類課的不足之處，學生上課的向往度共六個方面來調查標準化病人教學模式對于兒科教學中的效果，建立學生對于此教學模式滿意度測評模型；運用AMOS軟件，科學計算了學生的滿意度，根據測評結果，依次做出此教學模式的改進工作，為后續此模式持續應用兒科臨床教學工作提供精準改進方案。通過統計分析，發現學生對于此課程的期望值越高，主觀能動性越大，越容易發現課程中的不足，提出改進意見；這樣可以讓教師在課前提前告知課程的基本內容，根據學生的期望值進行不同程度的學習，這樣保證課程的學習收獲更大。對于滿意度與改進的關系為負相關，如果發現越是不滿意，越能發現課程的不足，越滿意，對于教師而言發現課程的亮點，但對于持續的改進卻沒有幫助。對于不滿意的地方，可以讓教師針對性的改進，往往學生不滿意的地方，正好是我們課程設置不合理的方面。90%學生從未上過此類課程，對于上課的體驗度也非常好，對自己有很大的理論知識和實踐能力的幫助作用，今后還非常想參與到此類課程中，甚至很多學生想參與到標準化病人的扮演中去。根據第一次測評改進問卷，改進某些教學環節，第二次教學后的學生理論成績顯著提高。在我們的課題設計中加入了很大程度的人文關懷[10]，這也是在標準化病人設置中經常加入的元素之一[11]。患兒家屬特別焦急，人文溝通是兒科醫生培訓的重點。SP扮演患兒監護人，在提供病史時出現設定的情緒如沮喪、悲傷、煩躁等，在接近真實臨床的場景與學生通過情緒的互動，幫助學生更好地作出真實反應，不僅能夠使醫學生切身體會真實的醫療情境，指導者教師可以結合場景給予具體的經驗傳授，更直接有效地促進醫學生人文溝通能力的提高。通過對于學生進行這方面的訓練，提前接受SP參與的人文溝通培訓，可避免直接面對醫患溝通時的慌亂，從而更好地幫助規培醫生有效處理醫患矛盾，減少臨床糾紛的發生[12]。對于學生而言，課程體驗度和課程的生動程度與我們的標準化病人的專業程度也非常相關，直接影響到學生參與上課的滿意程度。目前在本課題中也存在一些問題，我們采用臨床醫生教師作為SP，部分學生面對教師SP病人時，難以克服對教師畏懼、緊張的心理，缺乏果斷做出決策的信心，口頭表達能力受限，影響最終SP病人模擬教學的真實參與度[13]；標準化病人并不具備真實患者的病理體征，只能結合問診獲得信息，在臨床判斷評估環節很難做到與真患者完全一致，這樣導致學生在做最后判斷時影響結果[14]。因此我們后期在設置此類課程時候，讓與學生未曾見面的醫生擔任，完全掩蓋其醫生的身份，讓學生在參與課程時更加自如。我們的教學模式需要不斷的創新改進[15]，通過AMOS系統，深入分析問卷調查的內容和各種潛變量，同時根據統計的問卷內容，進一步完善我們的SP的課程設置，比如多增加學生的課前預習，對于其期望值有個合理的范圍，對于學生的積極參與度，是否能反應問卷的真實性有效性有個根本的判斷，通過調整后的問卷應用在后面的SP課程設置中，更有力于教師的進一步改進工作。本次研究中，結合AMOS系統分析和問卷調查，發現對于改進教學有意義的方面，同時進行不斷的改進和實踐，讓SP的教學模式更加貼近實際臨床的教學，讓學生從各個方面參與教學，隨時發現不足進行改進。

作者：徐峻 張佳慧 國志 卞相麗 解玲玲 張金萍