彩色多普勒超聲在婦產科的應用價值

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1引言

婦產科急癥病因較復雜，起病急，發展快，嚴重者會危及患者生命，需及時做出診斷及治療。研究證實，在婦產科急癥的診斷方面，彩色多普勒超聲發揮著舉足輕重的作用。

2資料與方法

2.1臨床資料。選取因不同程度的陰道流血、腹痛或孕婦自覺胎動異常而就診的112名婦產科急癥患者的資料。2.2儀器與方法。儀器選用PHILIPSiU-22與GE-8，腹部探頭頻率為3.5～5.0MHZ，陰道探頭頻率為6.0～7.0MHZ。若就診患者為婦科病人，應根據申請單要求選用腹部或陰道探頭，若要求經腹部進行超聲檢查，需叮囑患者飲水以適度充盈膀胱，以利用膀胱作為良好的透聲窗，患者取平臥位，利用腹部探頭進行多切面掃查觀察子宮及雙附件的情況。若要求經陰道進行超聲檢查，需囑患者排空膀胱，取截石位，探頭涂抹耦合劑套上避孕套掃查子宮及雙附件的情況。必要時行經陰腹聯合檢查。若就診患者為產科病人超聲醫師要用腹部探頭觀察胎兒、胎盤、羊水、雙附件等情況。必要時行經會陰及陰道超聲檢查。

3結果

來院就診的112名婦產科急癥患者中異位妊娠61例，黃體破裂5例，急性盆腔炎7例，卵巢囊腫蒂扭轉3例，漿膜下肌瘤蒂扭轉1例，葡萄胎7例，各種類型流產8例，胚胎停止發育6例，子宮穿孔1例，胎盤早剝4例，前置胎盤3例，產后胎盤植入1例，產后出血4例，子宮破裂1例。

4討論

異位妊娠是婦產科常見的急癥，其中最常見的為輸卵管壺腹部的妊娠，表現為子宮內膜增厚，回聲紊亂，宮腔內未探及典型孕囊，部分患者在宮腔中央探及假孕囊，子宮旁一側探及混合性包塊，有的包塊內可檢出胎囊及胎心，此為超聲診斷異位妊娠的直接證據[1]，異位妊娠破裂時可見大量盆腔積液，后穹隆可穿出不凝血。由于輔助生殖技術的提高，要特別注意是否存在宮內宮外同時懷孕的情況，此外還要注意宮頸妊娠，宮角妊娠，間質部妊娠，殘角子宮妊娠，卵巢部位的妊娠。黃體破裂時可出現腹痛、陰道出血、腹腔內出血及腹膜刺激征。超聲檢查可在一側附件區探及邊界不清，回聲不均勻的包塊，CDFI:周邊可見環狀血流信號，當囊腫破口較大時，其內容物均流出，此時探及不到典型的包塊，表現為一側卵巢顯示不清或邊界模糊，盆腔內出現透生欠佳的液性暗區[2]，后穹隆穿刺為不凝血。黃體破裂無停經史，血、尿HCG陰性，其多發生于月經的黃體期，此為與宮外孕的鑒別要點。急性盆腔炎患者多因發熱、腹痛就診，白細胞可增高，急性盆腔炎包括子宮肌炎、子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫以及盆腔腹膜炎。急性盆腔炎中以輸卵管形態改變為主，最常見的為附件區不均質回聲包塊，與周圍臟器粘連，邊界不清晰，輸卵管炎可表現輸卵管增粗，或為管道狀無回聲包塊，內伴不全分隔，積膿時可伴有密集細小點狀回聲，CDFI：血流信號較豐富。此類患者經抗炎治療后病情可改善。卵巢囊腫蒂扭轉好發于蒂長、中等大小、與周圍組織無明顯粘連，重心偏于一側的腫瘤，如畸胎瘤，常發生于患者劇烈運動或突然改變體位時，蒂扭轉一經確診，應盡快行剖腹手術。發生扭轉時腫瘤張力較高，囊壁厚，腫瘤內因出血壞死可出現光點或光斑漂浮，囊腫的同側附件區可見一條索狀低回聲（為扭轉的蒂部，是將輸卵管、闊韌帶、血管、腸管扭轉而成，形態不規則，輪廓欠清晰），形成一側附件囊性和實性雙包塊的圖像[3]，盆腔或腹腔積液。CDFI：腫瘤周邊血流信號較少甚至消失。漿膜下肌瘤蒂扭轉的患者有子宮肌瘤病史，當肌瘤基底部僅有一蒂與子宮相連時，由于肌瘤活動度增大，蒂部容易發生扭轉。這種情況要注意病史的采集，因為肌瘤常位于附件區，若加之肌瘤變性，聲像圖變得更為復雜，容易與卵巢腫物相混淆。葡萄胎是指妊娠后胎盤絨毛滋養細胞增生，間質水腫，形成大小不一的水泡，臨床表現為停經后出血，子宮異常增大變軟，腹痛，妊娠劇吐及妊娠高血壓綜合征，卵巢黃素化囊腫及甲亢。（1）完全性葡萄胎：子宮增大，宮腔內見蜂窩狀小無回聲，或因出血宮腔出現片狀不規則液性暗區或云霧狀低回聲。（2）部分性葡萄胎：可見正常妊娠囊結構，部分胎盤絨毛呈蜂窩狀改變，正常胎盤與異常胎盤有一定分界[4]。此種類型有潛在惡性度，一經確診，應立即終止妊娠。各種類型的流產：（1）先兆流產：存在流產癥狀的患者均為先兆流產。最常見的為胎囊與子宮壁之間的宮腔內見透聲欠佳的液性暗區；（2）難免流產：胎囊下移至子宮下段或宮頸管內，但未排出宮腔；（3）稽留流產：胎囊變形，囊內無正常胚胎，或宮腔內見雜亂回聲；（4）不全流產：妊娠物部分排出體外，或至宮頸外口、陰道內，超聲檢查見宮腔內雜亂回聲CDFI：可見血流信號；（5）完全流產：宮腔線清楚或宮腔內少許積血聲像圖。胚胎停止發育：經陰道超聲，胎囊平均內徑＞20mm，無卵黃囊及胚胎，或胚長＞5mm，無心管搏動可診斷為胚胎停育，經腹超聲，胎囊平均內徑＞25mm，無卵黃囊及胚胎，或胚長＞9mm，無心管搏動可診斷為胚胎停育[5]。子宮穿孔多于婦科宮腔手術操作時發生，可造成不同程度的子宮損傷。當穿孔較大時，腹腔內容物可經孔道進入肌層，甚至宮腔內，內出血較多時可見盆腹腔積液。需要注意的是子宮穿孔雖有一定的超聲表現，但診斷必須結合病史。宮頸粘連因宮腔手術操作或因放射、感染造成，宮腔內顯示宮腔分離或宮內無回聲。胎盤早剝輕型患者無任何癥狀，重型患者起病急，進展快，嚴重者危及母兒生命。早期聲像圖表現為胎盤與宮壁間見不規則的無回聲，內可見光點或光團或雜亂回聲，有的僅表現為胎盤厚度大于5cm，需與局部宮縮鑒別。檢查時要注意胎兒心率的變化。前置胎盤是28周后無痛性陰道流血，處理不當可危及母兒生命，在高齡孕婦、多胎妊娠及既往剖宮產或流產史者發病率高。當胎盤實質完全覆蓋宮頸內口時稱為完全性前置胎盤，當胎盤實質下緣達到或覆蓋部分宮頸內口時稱為不完全性前置胎盤，當胎盤下緣距離宮頸內口2cm以內時稱為低置胎盤[6]。在28周前不做前置胎盤的診斷，可提示胎盤前置狀態。產后胎盤植入的確切病因尚不完全清楚，比較多的研究表明是由于刮宮、剖宮產、宮腔操作等造成子宮內膜受損，絨毛侵及子宮肌層造成，臨床上表現為產前無明顯癥狀，產后胎盤滯留，產后出血等，由于胎盤需要人工剝離，容易造成產后大出血，臨床應給予足夠重視。表現為產后宮腔內見高回聲胎盤聲像，肌層薄，胎盤與肌層界限不清，胎盤植入到子宮肌層，嚴重者穿透子宮肌層，部分胎盤植入時，子宮局部肌層與宮腔內殘留組織界限不清，CDFI：殘留組織內可記錄到低阻力的滋養層周圍血流頻譜。產后出血一般見于胎盤胎膜殘留、胎盤植入、剖宮產手術切口血腫，切口感染、愈合不良、裂開等。子宮破裂是產科嚴重的并發癥，對母嬰都會造成極大的威脅，一般見于梗阻性難產、瘢痕子宮、引產方式不當、濫用縮宮素等。完全子宮破裂時，若破口較小僅見羊膜囊羊水部分膨出，或破口處有一無包膜的低回聲團塊，當子宮完全破裂時，胎兒位于腹腔，腹腔內存在大量積液。

綜上所述，超聲檢查在婦產科急癥的診斷方面準確率較高，值得臨床推廣應用。

【參考文獻】

[1]王在云，李鼎，周宇立.經腹與陰道超聲診斷早期異位妊娠的對比研究[J].實用醫學影像雜志，2017，18（1）：37-39.

[2]張秀麗.應用超聲檢查在婦產科急癥中的診斷價值[J].當代醫學，2010，16(27):18-19.

[3]魯紅，俞琤.婦科超聲診斷與鑒別診斷[M].1版.北京：人民軍醫出版社，2014:295-297.

[4]謝紅寧.婦產科超聲診斷學[M].1版.北京：人民衛生出版社，2005:222.

[5]李勝利胎兒畸形產前超聲診斷學[M].2版.北京：科學出版社，2017:9.

[6]李勝利胎兒畸形產前超聲診斷學[M].1版.北京：人民軍醫出版社，2012:534.

作者:梁甜甜 單位:北京市海淀區婦幼保健院超聲科