急性胰腺炎患者的營養支持藥學監護和分析

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摘要：目的　探討臨床藥師在急性重癥胰腺炎患者臨床營養治療中的作用，促進臨床營養藥物的合理應用。方法　通過1例急性重癥胰腺炎患者的案例，分析討論急性重癥胰腺炎患者的規范化臨床營養治療。結果　臨床藥師通過評估患者營養狀態、設計個體化的營養支持方案并進行監護和調整,提高了營養支持治療的效果，改善了患者預后。結論　對患者的個體化臨床營養治療開展藥學監護是很有必要的，可確保營養藥物得到有效、安全的利用，調節患者營養狀態，減少并發癥及藥物不良反應的發生，改善患者預后。

關鍵詞：藥學監護；重癥急性胰腺炎；營養支持急性

重癥胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是臨床上比較常見的一種危急重癥。發生SAP時，患者往往伴有全身多器官功能障礙及局部并發癥如壞死、膿腫、胰瘺和假性囊腫形成，近年的治療多以非手術治療為主，重點是臟器功能維護、液體復蘇、糾正內穩態失調、抑制胰腺外分泌和預防胰腺壞死合并感染，營養支持等[1]。SAP患者氧耗增加，合成代謝減弱，蛋白質分解增強而出現負氮平衡，故合理的營養支持對SAP的治療是必需的。本文針對1例急性重癥胰腺炎患者的營養支持治療過程，結合臨床藥師的工作實踐，為該類患者營養支持治療提供參考。

1病例概況

患者馬某，女，45歲，身高160cm，體重59kg，因“上腹脹痛2d，加重伴呼吸困難6h”于2015年7月9日收入院。入院前2d患者進食油膩食物后出現上腹部持續性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內容物，未見咖啡色樣物質，伴肛門停止排氣排便，無腹瀉、血便、柏油樣便，于外院就診，在外院行相關檢查提示淀粉酶349.53U•L－1↑、脂肪酶579.79U•L－1↑、血常規：WBC12.00×109•L－1↑，N%93%↑、凝血象：凝血酶原時間10.2s↓，凝血酶原活動度150.7%↑，D二聚體0.65mg•L－1↑、血脂：三酰甘油（TG）12.34mmol•L－1↑。予以生長抑素、加貝酯及蘭索拉唑抑酸抑酶，哌拉西林他唑巴坦＋奧硝唑抗感染，持續胃腸減壓、禁食禁飲及補液等對癥治療。6h前，患者突發呼吸急促、呼吸困難，無胸悶、胸痛等，急查血氣分析（鼻導管吸氧4L•min－1）：pH7.40，PCO231.0mmHg（1mmHg＝133.2Pa），PO295mmHg，臨床藥師在臨床HCO3－19.20mmol•L－1，SaO297.00%，考慮急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），予以氣管插管及人工球囊輔助呼吸后，外院轉入本院，急診以“①重癥急性胰腺炎；②多器官功能障礙綜合征；③高脂血癥”收入重癥醫學科。完善相關檢查的同時，予以禁食水、胃腸減壓、抑酸抑酶，哌拉西林他唑巴坦＋奧硝唑抗感染、臟器保護，血液濾過治療。

2主要治療經過

7月10日：患者訴腹痛腹脹。查體：雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及粗濕啰音，未聞及明顯哮鳴音，腹部膨隆，腹部肌張力稍高，左上腹輕壓痛及反跳痛，肝腎區叩痛（－），移動性濁音（＋），雙下肢輕度水腫。診療措施：治療上主要以控制感染、胃腸減壓、抑酸抑酶為主。醫囑給予20%丙氨酰谷氨酰胺注射液100mL＋復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）250mL保護腸黏膜。藥師建議患者循環穩定后，盡早開始營養支持。7月12日：患者腹痛腹脹較前稍有減輕，無創呼吸機輔助通氣，查體同前。血脂：總膽固醇5.70mmol•L－1↑，TG5.36mmol•L－1↑。肝功能：總蛋白56g•L－1↓，白蛋白27g•L－1↓?？偰懠t素28.6μmol•L－1↑，直接膽紅素12.8μmol•L－1↑，鉀3.9mmol•L－1。醫囑暫給予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）1440mL進行腸外營養（PN）支持，臨床藥師建議此時患者血脂偏高，可給予個體化三升袋營養支持。完全依靠胃腸外提供營養的患者常規生理補鉀量為3g•d－1，換算為氯化鉀為5.6g。1440mL卡文中含氯化鉀1.8g，因此建議醫師臨時醫囑開具30mL10%氯化鉀＋0.9%氯化鈉20mL微量泵泵入以補足生理補鉀量。7月13日：患者訴腹痛腹脹較前稍有減輕，肛門有排氣排便，無創呼吸機輔助通氣，出入量接衡。根據患者情況及相應實驗室檢查結果，臨床藥師建議調整方案，暫停輸注含脂肪乳的卡文，改為經中心靜脈輸注三升袋腸外營養液。方案如下：50%葡萄糖注射液500mL，10%葡萄糖注射液500mL，復方氨基酸注射液（18AA）750mL，丙氨酰谷氨酰胺注射液100mL，水溶性維生素注射液2支，脂溶性維生素注射液（Ⅱ）10mL，甘油磷酸鈉注射液10mL，多種微量元素注射液10mL，10%氯化鉀注射液50mL，葡萄糖酸鈣注射液10mL，硫酸鎂注射液3mL，胰島素注射液30IU。持續靜脈輸注18h以上，臨床醫師予以采納。患者今日血鉀3.8mmol•L－1，生理補鉀量全由腸外營養提供。今日TPN輸注期間患者血糖波動在7.3～12.3mmol•L－1。7月15日：患者腹痛腹脹較前稍有減輕，無創呼吸機輔助通氣，查體同前。血脂：總膽固醇5.50mmol•L－1↑，TG3.46mmol•L－1↑，血鉀3.4mmol•L－1↓。臨床藥師建議可考慮給予患者腸外營養增加熱量，患者TG輕度升高，可嘗試添加少量脂肪乳，以補充必需氨基酸的缺乏?；颊咦蛉昭瞧?，考慮降低葡萄糖的供能量，增加脂肪乳供能。因此將10%葡萄糖注射液500mL停掉，換用0.9%氯化鈉注射液250mL調節滲透壓。腸外方案如下：30%長鏈脂肪乳注射液250mL，50%葡萄糖注射液500mL，0.9%氯化鈉注射液250mL，復方氨基酸注射液（18AA）750mL，丙氨酰谷氨酰胺注射液100mL，水溶性維生素注射液2支，脂溶性維生素注射液10mL，甘油磷酸鈉注射液10mL，多種微量元素注射液10mL，10%氯化鉀注射液40mL，葡萄糖酸鈣注射液10mL，硫酸鎂注射液3mL，胰島素注射液40IU。持續靜脈輸注18h以上，臨床醫師予以采納?；颊咻p度低鉀，今日臨時醫囑加用30mL10%氯化鉀＋0.9%氯化鈉20mL微量泵泵入，因此三升袋中氯化鉀減量為40mL。今日TPN輸注期間患者血糖波動在5.7～10.1mmol•L－1。7月18日：患者無不適主訴，感染指標恢復正常。當日為患者下鼻-胃-空腸營養管，臨床藥師建議啟動腸內營養治療，上午先給予患者胃注糖鹽水100mL促進胃腸道蠕動，若無明顯不適，下午可鼻飼多肽型腸內營養乳劑200mL觀察患者耐受程度，行PN＋EN（腸內營養）聯合治療，PN方案暫不變。7月19日：患者無腹脹、腹痛、惡心等癥狀，精神較前明顯好轉，藥師建議腸內營養劑可逐漸加至500mL，慢速滴入，起始速度為20～50mL•h－1，如患者無不適癥狀可逐漸加速，但不宜超過120mL•h－1。逐漸減少PN輸液量。7月21日：患者一般情況可，腸內營養液可達2000mL，停用PN。轉消化科繼續鞏固治療。

3病例分析與討論

3.1營養支持指征

SAP患者氧耗增加，合成代謝減弱，蛋白質分解增強而出現負氮平衡，故合理的營養支持對SAP的治療是必需的[2]。美國腸外腸內營養學會2012胰腺炎營養治療國際共識指南指出[3]，對于輕中度胰腺炎患者，推薦鎮痛劑、靜脈補液、從開始禁食（NPO）逐漸過渡到日常飲食（一般3～4d）。根據疾病嚴重程度和患者營養狀態判斷是否需要EN或PN治療。輕中度胰腺炎一般無需營養支持，除非并發癥出現。預期禁食時間超過5～7d應當考慮營養支持，無需考慮疾病嚴重程度。患者為重癥胰腺炎患者，對患者進行NRS2002營養風險篩查，其中疾病評分3分（ICU患者，營養需要量重度增加），營養狀態受損評分0分（發病以來，患者體重未減低，BMI23.0kg•m－2），年齡評分0分（＜70歲），總分3分，存在營養風險，有營養支持的指征。

3.2營養支持時機及方式選擇

對于重癥急性胰腺炎的患者來說何時給予TPN腸外營養比較好？有回顧研究表明SAP患者在入院后24h內即開始腸外營養將對預后不利，而在全面液體復蘇后再應用腸外營養則可改善預后[4]。長期禁食又將導致腸黏膜結構和功能完整性的破壞，因此對于SAP患者應盡早恢復腸道營養，一般認為當患者血流動力學及心肺功能穩定、腸道功能恢復后就應考慮實施腸內營養?；颊呷朐涸缙谘h、內環境不穩定，經過積極的補液及液體復蘇后，呼吸平穩，循環穩定，一般情況好。可考慮給予營養支持。此時患者胃腸道功能紊亂，禁食禁飲，早期給予全胃腸外營養（IPN）符合臨床治療需要，注意補充谷氨酰胺制劑?；颊?月12日TG：5.36mmol•L－1，由于脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液在輸注期間TG不宜超過3mmol•L－1，因此不推薦使用。同時建議給予患者不含脂肪乳的三升袋營養支持，應密切觀察TG濃度，監測肝腎功能，以便及時調整營養方案。

3.3營養支持方案的制定

該患者應激早期推薦每日非蛋白熱量供給20～25kcal/（kg•d），合計1180～1475kcal•d－1?；颊哐?，配三升袋暫不予脂肪乳。全合一腸外營養配方中，5%葡萄糖注射液500mL，10%葡萄糖注射液500mL，約提供非蛋白熱卡1200kcal，8.5%復方氨基酸18AA750mL，可提供63.75g氨基酸，熱氮比約120：1。同時添加常規劑量的維生素、微量元素和電解質等。同時，還可適當添加特殊營養素，如靜脈補充谷氨酰胺來增加腸道黏膜上皮細胞修復必需的能源，以防止腸黏膜萎縮、腸壁變薄、腸動力下降的發生[5]。注意隨訪患者血糖、血脂、肝腎功、電解質、乳酸水平等?；颊咴诨謴推跁r可考慮增加熱卡，推薦每日非蛋白熱量供給25～30kcal/（kg•d）。7月15日調整腸外方案后，約提供非蛋白熱卡1675kcal，糖脂比約1.5：1。8.5%復方氨基酸18AA750mL，可提供63.75g氨基酸，熱氮比約142：1。注意監測患者血脂水平及脂肪廓清能力，監護肝腎功能，電解質水平等。一旦患者胃腸道功能恢復、腹脹減輕應盡早行EN，SAP患者EN時應在不同階段選用不同營養組分的腸內營養制劑。EN初期應該選用要素型（氨基酸或短肽）腸內營養制劑，以后隨著時間的推移逐漸過渡到整蛋白型EN制劑，并慢慢過渡為經口飲食。對于血糖波動大、胰島素抵抗嚴重者，可選用糖尿病專用型腸內制劑如瑞代等，熱量逐步增加，并最終過渡到經口飲食達到目標熱卡[6]。

3.4營養支持并發癥的處理

由于SAP常合并糖代謝和脂質代謝障礙，因此，動態監測血糖和血脂并采取相應調控措施非常重要。美國腸外腸內營養學會（ASPEN）臨床指南[7]：高血糖癥成人患者的營養支持推薦接受營養支持成年住院患者理想的血糖目標范圍是7.8～10mmol•L－1。SAP患者外源性葡萄糖輸人加上患者本身的應激狀態以及胰島素抵抗，容易引起輸注期間的高血糖。而TPN輸注完成后也易發低血糖，可能與胰島素容易吸附在營養袋壁上，在輸注快結束時胰島素突然釋放，濃度過高有關。因此在腸外支持方案中，無糖尿病基礎的患者常常按照葡萄糖：胰島素＝8g：1U給予胰島素泵入。因此，進行TPN支持時必須動態監測血糖，關注患者有無血糖異常的癥狀表現。根據2009年中華醫學會《重癥急性胰腺炎內科規范治療建議》中提到重癥胰腺炎患者，腸外營養液中脂肪乳以中長鏈脂肪乳為適宜，若TG≤1.7mmol•L－1，可正常應用，高脂血癥患者TG在1.7～5.1mmol•L－1，慎用或少用，若TG≥5.1mmol•L－1，禁用。脂肪乳輸注時TG應維持≤4.5mmol•L－1[8]?！秾嵱门R床營養學》（2008年版）胰腺炎患者營養支持章節中提到，對血TG＞4.4mmol•L－1、輸人脂肪乳6h后仍不能廓清的患者，應禁止輸人脂肪乳[9]。《腸外腸內營養操作規范》（2008版）對于有嚴重高脂血癥（TG＞3.5mmol•L－1）或脂代謝障礙的患者，應根據患者的代謝狀況決定是否應用脂肪乳，使用時應充分權衡其可能的風險與獲益。重度高三酰甘油血癥（＞4～5mmol•L－1）應避免使用脂肪乳[10]。因此7月15日患者TG3.46mmol•L－1，臨床藥師建議可考慮給予患者適當少量添加脂肪乳，以補充必需氨基酸的缺乏，同時嚴密監測其血脂水平和脂肪廓清能力。

4總結

在SAP的整個病程中，如何實施合理的營養支持是個十分困難、富有挑戰的課題。原則上，目前大多數學者認為，對SAP患者應采用階段性營養支持方法，即根據患者不同階段的病理生理特點、代謝紊亂的特征及胃腸道的功能狀態，依次采取PN，PN＋EN，EN的營養支持方法，這已經成為人們的共識[11]。其目的是通過合理的營養支持方法，保證胰腺充分休息或盡可能減少對胰腺的刺激，并使高分解代謝所致的全身消耗對機體的打擊降到最低，積極糾正內環境的紊亂和負氮平衡，提高機體生理儲備和抗感染能力，促進機體順利康復，改善患者的生存率。本文針對1例SAP患者的整個治療過程，對TPN的適應癥、個體化給藥方案的設計、輸液過程中注意事項，PN轉為EN支持時機等問題，為臨床醫師提供了用藥建議和安全措施。

作者:楊香瑜 張耕  單位:武漢市第一醫院藥學部

參考文獻

[1]廖家智，王家.美國急性胰腺炎臨床指南（診斷部分）[J].臨床內科雜志，2007，24（2）：136-139.

[2]何鑫，彭衛平，劉麗華，等.臨床藥師參與急性重癥胰腺炎的藥學服務實踐[J].中南藥學，2010，8（12）：932-935.

[3]MirtalloJM，ForbesA，McclaveSA，etal.Internationalcon-sensusguidelinesfornutritiontherapyinpancreatitis[J].JPENJParenterEnteralNutr，2012，36（3）：284-291.

[4]江帆，黎建軍，吳國俊，等.急性重癥胰腺炎患者早期腸內外營養支持的效果評價[J].臨床急診雜志，2013，14（12）：578-579.

[5]蔣朱明，江華.谷氨酰胺雙肽對手術后患者結局影響的臨床隨機對照研究薈萃分析[J].中華醫學雜志，2006，86（23）：1610-1614.

[6]LoboDN，MemonMA，AllisonSP，etal.Evolutionofnut-ritionalsupportinacutepancreatitis[J].BrJSurg，2000，8（76）：695-707.

[7]McmahonMM，NystromE，BrauC，etal.A.S.P.E.N.clini-calguidelines：nutritionsupportofadultpatientswithhyper-glycemia[J].JPENJParenterEnteralNutr，2012，37（1）：23-36.

[8]中華醫學會消化病學分會胰腺病學組.重癥急性胰腺炎內科規范治療建議[J].中華消化雜志，2009，29（2）：75-78.

[9]吳國豪.實用臨床營養學[M].上海：復旦大學出版社，2006：314.

[10]中國醫師協會.臨床技術操作規范-腸外腸內營養學分冊[M].北京：人民軍醫出版社，2008：55.

[11]曹曉東，王世平.重癥急性胰腺炎的階段性營養支持治療進展[J].護理研究，2006，20（23）：2084-2085.