臨床藥師藥學實踐論文

導語：臨床藥師藥學實踐論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

不良反應監測是臨床藥師日常工作的重要內容之一，發生不良反應后，臨床藥師如何在藥品不良反應處理中發揮作用，如何協助臨床醫生及時、快速地診斷和治療疾病，是體現臨床藥師價值的關鍵。本文對臨床藥師參與1例曲馬多導致昏迷的案例進行分析總結，探討臨床藥師如何深入臨床提供藥學服務，促進合理用藥。

1病例介紹

患者，男，51歲，主因“腰腿痛2周余，加重1天”于2017年5月5日上午來本院外科門診就診，患者既往體健，4月17日X光片示:腰2/3椎間盤病變，腰椎退行性病變。余無特殊，否認藥物過敏史。查體:腰椎棘突無明顯壓痛，坐骨神經行程無明顯壓痛，于11:55肌注曲馬多注射劑(石藥集團歐意藥業有限公司，規格:100mg:2ml，批號:072160522)100mg，后自行返回外科診室，訴頭暈，12:15漸出現嗜睡，昏迷狀，呼之不應，壓框無反應，急將患者送入急診留觀室，予平臥位，頭偏向一側，低流量吸氧、心電監護。體檢:T36．3℃，P72次/min，R26次/min，BP154/84mmHg，血氧飽和度(SPO2)99%。患者淺昏迷狀，雙側瞳孔等圓等大，d＞4mm，對光反射存在，頸軟，無抵抗，心肺功能未見異常，生理性反射存在，病理性反射未引出。予0．9%氯化鈉注射液250ml維持靜脈通道，完善血常規、肝腎功能、電解質、血糖等相關檢查。12∶30患者頭部、四肢出現不自主顫動，2min后自行停止，考慮:意識障礙原因待查，不排除腦卒中或藥物所致昏迷。急查頭顱CT掃描排除了中樞神經系統器質性病變，血常規、凝血常規、肝腎功能、電解質、血糖等指標均未見異常，確診曲馬多所致昏迷。13:15予納洛酮0．8mgiv，同時納洛酮2mg加入葡萄糖氯化鈉注射液500ml，靜滴維持24h，醒腦靜注射液40ml+葡萄糖氯化鈉注射液500mlivd促醒，呋塞米20mg+0．9%氯化鈉注射液10ml，iv利尿促進藥物排泄。經上述治療后，患者于17:00逐漸清醒，能正常交流對答，肢體活動正常，訴疲倦，送住院部繼續觀察對癥治療，于5月6日上午痊愈出院，繼續門診治療腰椎間盤突出。

2臨床藥師參與過程

因患者使用曲馬多后出現昏迷，可疑不良反應表現在臨床比較罕見，醫生邀請臨床藥師一起參與患者的救治。臨床藥師認真分析患者的病情:患者既往體健，本次腰腿痛就診前并未使用鎮靜劑、鎮痛藥以及其他中樞神經抑制的藥物，排除了其他藥物導致昏迷的可能。患者在肌注曲馬多5min即開始出現頭暈癥狀，20min后昏迷、意識喪失，約35min后出現頭部、四肢不自主顫動，鑒于患者的既往無癲癇病史，結合相關文獻資料，考慮曲馬多導致的癥狀性癲癇的可能，據文獻資料報道:靜脈和口服曲馬多可引起癥狀性癲癇［1，2］，以初次使用曲馬多的人群較為多見［3］，楊天德等［4］發現3253例硬膜外麻醉患者靜注曲馬多后，有11例出現了癲癇樣發作，發生率約為0．3%。本例患者給藥途徑為肌注，患者上述癥狀的發生時間與肌注曲馬多在體內的藥動學時間點基本吻合。曲馬多肌注后迅速吸收，45min左右達到血漿藥物濃度高峰，組織親和力高，表觀分布容積大，與血漿蛋白結合率低，僅為4%［5］，說明曲馬多肌注后在血漿中的游離濃度逐漸升高，通過血液循環迅速到達中樞，引起中樞神經系統不良反應，導致昏迷和癥狀性癲癇發作。雖然曲馬多導致癲癇的發作機制尚不明確，但為了安全起見，臨床藥師建議:如果患者癥狀性癲癇持續發作、癥狀加重時可先靜注地西泮治療，經過觀察后患者上述癲癇癥狀主要表現為頭部、四肢不自主顫動，發作程度較輕，持續約2min后自行停止，臨床醫生表示暫不用藥，繼續觀察。曲馬多引起中樞神經系統的不良反應已有文獻報道，相關的表現也不盡相同，但引起昏迷的報道較罕見，通過檢索發現國內僅有2例曲馬多致昏迷的報道，楊莉等［7］報道1例80歲高齡患者骨折術后使用曲馬多800mg持續48h泵入導致昏迷，經高壓氧艙及營養神經藥物的治療后痊愈，考慮不良反應的發生與患者高齡因素及藥物劑量過大有關。林敏佳等［9］報道1例58歲患尿毒癥男性在透析后腰痛，肌注曲馬多100mg出現昏迷，考慮因患者存在腎功能不全時未能進行曲馬多劑量的調整有關。本例患者使用了100mg的劑量后出現昏迷，可能與患者體內的肝細胞色素P450的代謝能力降低有關，80%的曲馬多的主要經過P450家族中的CYP2D6代謝，個體間CYP基因的多態性使CYP2D6的效力和數量存在明顯差異，表現為代謝速度、積累和清除率不同［10］，CYP2D6為低代謝型的患者曲馬多在體內代謝減慢，體內濃度增高，容易導致不良反應的發生。綜合上述病例及文獻資料，臨床藥師考慮除外病理性因素，由曲馬多所致昏迷的可能性大。回報患者頭顱CT及各項生化指標均提示正常，也進一步確證了曲馬多所致昏迷診斷，臨床醫生表示同意，并接受藥師建議給予解毒藥納洛酮，以及醒腦靜注射液、呋塞米等藥物治療，經過上述治療后，17∶00患者逐漸清醒并恢復正常，繼續對癥治療后痊愈出院。臨床藥師將曲馬多導致上述不良反應的原因告知患者，提醒患者在以后的治療過程中避免使用曲馬多，以免發生嚴重藥品不良反應。

3討論

曲馬多為具有中樞作用的人工合成弱阿片類激動藥，具有鎮痛作用較強、不良反應小，依賴程度低等特點［11］。曲馬多在全球范圍內正逐步取代高親和力阿片藥物用于急性和慢性疼痛治療。近年來，曲馬多的使用顯著增加，美國2007～2011年間曲馬多的使用率增加了65%，遠高于其他鎮痛藥，2013年占美國阿片類藥物中銷售量排名第二［8］。注射劑常用的推薦劑量:成人及12歲者，每次100mg，一日總劑量一般不超過400mg。常見的不良反應有惡心、頭暈、嘔吐、納差，個別病例有皮疹、血壓降低等反應［5］，劑量過大可抑制呼吸［10］。中樞神經系統不良反應發生較少見，本例患者使用正常劑量，20min后出現昏迷，導致患者的住院時間延長，屬于曲馬多引起比較嚴重、罕見的不良反應，這可能與患者體內曲馬多代謝酶CYP2D6的活性有關，如果能夠通過基因檢測不同人群CYP2D6的活性，優化曲馬多的給藥劑量，實現個體化治療方案，讓曲馬多發揮最佳鎮痛效果的同時，使不良反應發生率降到最低，將可能成為未來精準醫療的方向，但這一目標的實現還有待各方面的努力［8，11］。心得體會:①在臨床用藥過程中應保持謹慎的態度，使用曲馬多前詳細了解患者的過敏史、用藥史，嚴格掌握曲馬多的適應證和禁忌證;②由于不同的個體對同一藥物存在較大的個體差異，即使在正常的劑量下也應該密切關注患者用藥后的反應。本例患者肌注藥物后立即返回診室的做法欠妥，建議注射室護理人員提醒患者在用藥后觀察15～30min后再行離開，對于首次使用某種藥物的患者，這種做法顯得尤為重要，可避免患者立即離開發生意外傷害，有利于及時搶救;③確定發生曲馬多引起的不良反應后，應立即停藥，嚴密檢測患者的各項生命體征，同時采取針對性的治療措施，包括使用阿片受體拮抗劑納洛酮治療，以及其他的對癥支持治療措施，避免發生嚴重的不良后果;④患者蘇醒后，臨床藥師對該患者進行了用藥教育，在使用藥物后應先觀察身體反應，出現不適立即向醫務人員報告，盡量在醫務人員的指導下使用藥物，避免使用曲馬多;⑤臨床醫生和臨床藥師應提高藥物不良反應監測能力，了解國內外有關不良反應的研究進展，一旦發現不良反應，立即采取相應的措施，保障患者生命安全。

作者:趙梁艷 劉梅 單位:廣州市海珠區中醫醫院藥劑科