甲狀腺治療彌漫性結(jié)節(jié)性論文

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【摘要目的探索甲狀腺全切術(shù)治療病變彌漫的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的可行性。方法回顧分析59例已行甲狀腺全切的復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床和隨訪資料。結(jié)果術(shù)后短暫性喉返神經(jīng)損傷136%(8/59)，短暫性低血鈣186%(11/59)，短暫性足踝水腫119%(7/59)；術(shù)后通過口服甲狀腺素制劑能較好地維持血清中T3﹑T4水平。結(jié)論甲狀腺全切術(shù)適用于病變彌漫的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

【甲狀腺；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺全切術(shù)；并發(fā)癥

Totalthyroidectomyforthetreatmentofmultinodulargoiter

【AbstractObjectiveToinvestigatethefeasibilityoftotalthyroidectomyforthetreatmentofdiffusemultinodulargoiterMethodsTheclinicalandfollow-updataof59casesofpatientswhounderwentthyroidectomywereanalysedretrospectivelyResultsTemporalrecurrentlaryngealnervepalsyoccurredon136%(8/59)patients,hypocalcemiaandankleedematemporarilyoccurredon186%(11/59)and119%(7/59)patientsafteroperation,respectively;takingthyroxinbyoralcanmaintainserumT3﹑T4atagoodlevelafteroperationConclusionThyroidectomyissuitableforthetreatmentofdiffusenodulargoiter

【Keywordsthyroidgland;nodulargoiter;totalthyroidectomy;complication

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（結(jié)甲腫）是常需手術(shù)治療的甲狀腺疾病，但手術(shù)后有不同程度的復(fù)發(fā)率，尤其是病變較廣泛的患者術(shù)后更易復(fù)發(fā)［1～4］。為探索能否應(yīng)用甲狀腺全切治療病變廣泛的結(jié)甲腫，預(yù)防復(fù)發(fā)，筆者回顧分析了本院自1990年5月～2004年5月因結(jié)甲腫手術(shù)后復(fù)發(fā)，且因病變廣泛而行甲狀腺全切患者的臨床和隨訪資料。

1臨床資料

11一般資料患者59例，均為女性;年齡43～68歲，中位年齡52歲。既往經(jīng)歷一次手術(shù)者18例，其中一側(cè)甲狀腺部分切除7例，雙側(cè)甲狀腺部分切除11例；經(jīng)歷二次手術(shù)者32例，其中17例第一次行一側(cè)甲狀腺部分切除，第二次對側(cè)復(fù)發(fā)后再行甲狀腺部分切除，9例第一次單純摘除一側(cè)甲狀腺腫塊，同側(cè)復(fù)發(fā)后再行甲狀腺大部分切除，6例兩側(cè)復(fù)發(fā)后行雙側(cè)甲狀腺大部分切除或次全切除術(shù)；經(jīng)歷三次手術(shù)者9例，三次手術(shù)均只單純摘除兩側(cè)的甲狀腺腫塊。總的復(fù)發(fā)時間4個月～12年，中位時間5年，其中單純摘除甲狀腺腫塊者復(fù)發(fā)時間4個月～2年，中位時間1年；甲狀腺部分切除者復(fù)發(fā)時間1～7年，中位時間3年；甲狀腺大部分切除或次全切者復(fù)發(fā)時間4～12年，中位時間8年。

12臨床表現(xiàn)和輔助檢查所有患者均因甲狀腺腫塊入院，36例表現(xiàn)有頸前區(qū)不適或輕度疼痛外，均無甲亢和其他癥狀；體查和B超檢查59例，均發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腺體有多個大小不等的結(jié)節(jié)。T3﹑T4和TSH檢查59例，T3﹑T4結(jié)果均在正常范圍，47例TSH有不同程度增高。

13治療術(shù)中發(fā)現(xiàn)59例雙側(cè)腺體均為大小不等的結(jié)節(jié)占住，幾無正常腺體。41例行完整甲狀腺全切，18例僅留及少許被膜，無腺體殘留。術(shù)中快速病檢均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其中2例有灶性癌變，加做甲癌改良根治術(shù)；術(shù)后普通石蠟切片病檢結(jié)果和術(shù)中快速病檢結(jié)果一致，其中2例癌變者為灶性乳頭狀腺癌0～Ⅰ級。

2結(jié)果和隨訪

術(shù)中發(fā)音改變8例，占136%，均于分離腺體過程中出現(xiàn)，術(shù)中神經(jīng)探查為鉗夾或結(jié)扎所致，術(shù)后3個月～1年發(fā)音恢復(fù)正常，聲帶活動良好,無永久性損傷病例。術(shù)后低鈣癥狀11例，占186%，經(jīng)1～2周治療后癥狀消失，無永久性甲旁低者。

術(shù)后第一天開始口服甲狀腺素片或優(yōu)甲樂等甲狀腺素制劑，術(shù)后第二天起隔日檢查血清T3﹑T4﹑TSH，每日測基礎(chǔ)代謝率，至合適的藥物劑量能維持患者血清T3﹑T4在正常范圍時出院。術(shù)后低鈣血癥者每日給予鈣劑注射,每周復(fù)查血鈣2次至癥狀消失和血鈣恢復(fù)至正常范圍。出院后終身服藥，定期復(fù)查隨訪，隨訪時間1～5年，中位時間3年。隨訪第一年每隔1～3個月檢查一次T3﹑T4﹑TSH和心電圖，并觀察有無怕冷﹑疲憊乏力﹑足踝水腫﹑心率緩慢﹑食欲減退﹑腹脹和便秘等癥狀，爾后每年間隔3～6個月復(fù)查一次，如有上述某一癥狀立即復(fù)查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)節(jié)藥物劑量。隨訪發(fā)現(xiàn)，一般在2周內(nèi)能找到維持血清T3、T4在一穩(wěn)定正常范圍的甲狀腺素類藥物使用劑量，但血清T3﹑T4值也會因氣候﹑情緒﹑運動強度的變化和其他疾病等的影響出現(xiàn)的波動，需調(diào)整用藥劑量；7例曾出現(xiàn)足踝輕度水腫，占119%，其中5例通過維持血清T3﹑T4值在正常范圍的上限﹑減輕勞動強度，經(jīng)歷1～2周后水腫消退，2例治愈其他疾病后消退；21例從事較重或較頻的體力活動時有乏力感，占3565%，但無明顯倦怠和厭食,減輕勞動強度或活動頻率后癥狀消失。無黏液性昏迷病例。

3討論

本組病例術(shù)后復(fù)發(fā)的時間和原因和文獻報道基本一致［1～4］，主要有摘要：（1）術(shù)前診斷和手術(shù)方法選擇的錯誤。部分患者首先表現(xiàn)為單個較大結(jié)節(jié)，其他彌漫性的細小結(jié)節(jié)在體查﹑甚至B超檢查和手術(shù)當中也難以發(fā)現(xiàn)，加上術(shù)中缺乏正確的病理檢查而僅行單個結(jié)節(jié)摘除。（2）腺體切除范圍不夠。導(dǎo)致腺體切除范圍不夠的主要原因是，盡管兩側(cè)腺體已呈彌漫性的結(jié)節(jié)樣病變，但術(shù)者擔心在甲狀腺合成和分泌功能原本不足的基礎(chǔ)上再切除大量的腺體，會導(dǎo)致患者術(shù)后甲狀腺功能減退因而保留有病變的腺體，其次是部分患者僅表現(xiàn)為一側(cè)腺體或一側(cè)腺體的部分區(qū)域有多發(fā)結(jié)節(jié)，其余的腺體內(nèi)病變因細小難以發(fā)現(xiàn)而未行處理。（3）術(shù)后未正規(guī)服用甲狀腺素制劑。在此情況下，術(shù)后有病變的腺體在TSH的刺激下，結(jié)節(jié)繼續(xù)發(fā)生和發(fā)展導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

本組病例在本次手術(shù)時已無正常腺體存留，在此情況下能否采用甲狀腺全切來預(yù)防復(fù)發(fā)？國內(nèi)病例未見明確報道。因為對于整個甲狀腺已全部呈結(jié)節(jié)樣改變的復(fù)發(fā)性結(jié)甲腫患者，多數(shù)臨床工作者不采用甲狀腺全切，其原因在于摘要：（1）甲狀腺再次手術(shù)時因腺體四周粘連而致解剖結(jié)構(gòu)不清，全切甲狀腺損傷喉返神經(jīng)的機會較大，甚至損傷甲狀旁腺引起術(shù)后甲狀旁腺功能低下（甲旁低），保留甲狀腺部分腺心得減少兩者損傷的機會；（2）更主要的可能是對甲狀腺全切后機體內(nèi)的甲狀腺素能否通過外源性的甲狀腺素來替代和維持，并能使患者保持一個比較良好的生活質(zhì)量有所顧慮，其結(jié)果往往是保留有病變的組織，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。在此情況下，筆者參考了已行甲狀腺全切的甲狀腺癌患者，術(shù)后能用甲狀腺素制劑較好地維持甲狀腺功能的情況，以及Reeve［5］和Liukedd［6］等對多結(jié)節(jié)性結(jié)甲腫患者采取甲狀腺全切術(shù)文獻報道，對本組患者采取了甲狀腺全切術(shù)。通過本組病例筆者發(fā)現(xiàn)，8例術(shù)中誤夾﹑誤扎喉返神經(jīng)，及時處理后聲帶功能最遲在1年內(nèi)恢復(fù)，無永久性聲帶功能損害和甲旁低,和Reeve等［5］的報道相似；所有患者行甲狀腺全切后，能通過口服甲狀腺素制劑維持其血清中T3﹑T4水平在正常范圍，即使部分患者術(shù)后感體力和飲食量有所下降，但也均能維持正常的家居生活，即使外界環(huán)境因素和疾病因素會影響患者血清中T3﹑T4水平，但通過調(diào)節(jié)口服甲狀腺制劑的用量和及時有效地治療其他疾病，能很快使血清中T3﹑T4水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)。因此，筆者認為，在手術(shù)方面，雖然甲狀腺再次手術(shù)時損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的風險會增大，但術(shù)中讓患者保持在清醒狀態(tài)，監(jiān)測患者術(shù)中的發(fā)音狀況，切除甲狀腺前解剖出喉返神經(jīng)，或保留甲狀腺后方的被膜，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)音改變時及時探查喉返神經(jīng)，可有效地防止喉返神經(jīng)永久性的損害；在甲狀腺功能維持方面，即使保留少許有病變的甲狀腺組織，該病變也不能分泌足夠的甲狀腺素維持機體的正常需要，同樣需要補充外源性的甲狀腺素，假如保留的腺體較多，殘留的腺體往往會再次復(fù)發(fā)，而甲狀腺全切后，通過補充外源性的甲狀腺素，可維持患者血清中T3﹑T4在正常水平和比較良好的生活質(zhì)量，并可消除復(fù)發(fā)之慮；同時，根據(jù)本組病例和近年來有關(guān)采用甲狀腺全切術(shù)治療結(jié)甲腫和甲狀腺良性病變報道的增多［5～8］，筆者認為除復(fù)發(fā)的彌漫性結(jié)節(jié)樣變的結(jié)甲腫可行甲狀腺全切外，對于初次手術(shù)時甲狀腺有彌漫性結(jié)節(jié)者也可考慮行甲狀腺全切術(shù)。

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