甲狀腺手術范文
時間：2023-04-01 12:48:50
導語：如何才能寫好一篇甲狀腺手術，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。
篇1
1甲狀腺是人體不可或缺的器官，其與頸部諸多重要器官和細小組織結構緊密相鄰，極易受到醫源性損傷。甲狀腺手術可能導致的并發癥多達二十余種。
1.1神經損傷損傷程度可為神經挫傷、灼傷及神經干被切斷，損傷分暫時性與永久性。（1）喉返神經損傷。可傷及手術側神經前支、后支或總干，發生率為1%～29%，與術式等有關。影響聲帶運動是甲狀腺手術常見并發癥之一。（2）喉上神經損傷。可傷及手術側神經內支、外支或總干，發生率為0.5%～2.0%，損傷后易發生吸入性肺炎。（3）副神經損傷。發生在頸淋巴結清掃術時，有的因甲狀腺癌侵犯到副神經，不得不切斷，較少是術中意外損傷。切斷后可發生患側臂肩綜合征。（4）其他神經損傷。行頸淋巴結清掃術時，可傷及面神經下頜支、舌下神經、迷走神經、臂叢神經、膈神經、頸交感神經鏈等，均偶見，致相應功能障礙，如Horner綜合征等。
1.2血管損傷發生率為2%～8%，是危險的手術并發癥之一，可繼發出血性休克、窒息。（1）創口滲血、血腫形成。多見于甲狀腺創面、頸前肌間、內鏡下手術的隧道。是毛細血管損傷性滲血，止血不徹底則可形成血腫。（2）血管性出血。常見的損傷部位有甲狀腺上、下動脈，上、中、下靜脈，頸橫動脈，少見的有頸內靜脈、頸總動脈。若術后因血管結扎線或焦痂脫落，出血量多，常十分危險。
1.3甲狀旁腺損傷目前對甲狀旁腺損傷診斷標準不一，損傷原因很難界定［4］。多數為暫時性的低血鈣癥狀，是術中切除2~3枚甲狀旁腺或血供不足所致。甲狀旁腺被全切除、血甲狀旁腺素值接近0，表現為嚴重甲狀旁腺功能減退，持續6個月以上才定為永久性甲狀旁腺損傷；均發生在雙側甲狀腺手術，發生率為2%~20%，加行VI區頸淋巴結清掃術可更高，Roh等報告高達46.2%，Soy等報告是全甲狀腺切除的3倍。
1.4胸導管或右頸淋巴導管損傷分別發生在左右頸淋巴結清掃術。前者損傷后伴輕重不一的乳糜漏，內鏡手術時損傷似有增多［5］，發生率在4.5%~8.3%。漏入胸腔成乳糜胸，重者如未有效處置可致死。右頸淋巴管損傷較少見。
1.5胸膜頂破裂發生在頸淋巴結清掃術中，如發現漏氣或氣胸，應及時修補胸膜破口。
1.6氣管、食管損傷比較少見。食管在術中被損傷，術后易形成食管瘺。
1.7甲狀腺術后繼發性并發癥（1）呼吸困難、窒息。繼發于術后喉部水腫、喉肌痙攣，手術野張力性血腫壓迫氣管，雙側喉返神經損傷，氣管內痰液堵塞，巨大甲狀腺腫致氣管軟化、扭曲、狹窄未獲矯治，嚴重低血鈣致喉部及膈肌痙攣，殘留甲狀腺包膜及頸部軟組織縫合過緊等，是病人術后死亡的主要原因。（2）甲狀腺危象。發生于甲狀腺功能亢進癥術后，發生率不足1%，與術前甲狀腺功能亢進未獲有效控制、藥物準備不足有關。（3）甲狀腺功能減退。與甲狀腺手術的術式、腺體切除量密切相關。常被主張行全甲狀腺切除術者忽視，不計算在手術并發癥之列，實際上行真正意義上的全甲狀腺切除術其發生率應為100%［1］，不應有爭議。只是因術后常規服用甲狀腺素片而無明顯臨床表現而已，多在出現黏液性水腫才確診，但多已是重癥者。（4）手術切口感染、皮瓣壞死。常與手術野血腫未清除、乳糜漏未控制、電刀燒傷、引流管留置不當和頸淋巴結清掃術皮瓣太薄等有關。發生率在5%以下。（5）切口瘢痕攣縮、瘢痕疙瘩。主要見于開放手術，特別是全頸部淋巴結清掃術L形切口瘢痕易致畸形。頸外進路的內鏡手術切口愈合后可發生瘢痕疙瘩。（6）其他少見并發癥。如術中頸內靜脈破裂引起的氣栓，頸動脈竇受強烈刺激引起的心臟驟停，在全頸淋巴結清掃術切除患側胸鎖乳突肌，致頸部畸形，轉頸困難等。
1.8內鏡、機器人甲狀腺手術特有的并發癥主要是與人工間隙中CO2氣維持空間的壓力有關，可并發高碳酸血癥、靜脈氣體栓塞、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫，超聲刀熱灼傷等。隨著內鏡技術的成熟，已可有效防范。
2隨著甲狀腺外科技術日新月異的進步和我國衛生事業的發展，甲狀腺手術并發癥也有相應的變化。
2.1甲狀腺疾病例數和手術數劇增、并發癥增多高頻探頭彩色B超檢查推廣應用，可以發現甲狀腺直徑1~2mm的結節，發現的甲狀腺結節發生率為從原來的4%~7%提高到19%~67%［6］，相應手術治療例數大幅度增加。以筆者醫院為例，2000年全年行甲狀腺手術531例，而2010年全年增至1732例，增加了3.2倍，并發癥發生率必相應地增多。
2.2開展甲狀腺手術的醫院增多，手術混亂以前甲狀腺手術僅大醫院可做，現在基層醫院均可開展，醫生未專業化，技術能力有限，手術不規范，比較混亂，其手術嚴重并發癥發生率高。對甲狀腺疾病手術指征掌握寬嚴不一，有的見結節就“切”，普通外科、腫瘤科、耳鼻咽喉科、頭頸外科的醫生搶著“開刀”，使甲狀腺二次手術增多。
2.3甲狀腺疾病譜發生明顯變化如甲狀腺功能亢進病人少了，橋本病和甲狀腺癌病人多了；甲狀腺未分化癌少了、狀癌多了；全甲狀腺切除術被過多應用［7］，行Ⅵ區頸淋巴結清掃術多了，使嚴重手術并發癥增加，如永久性甲狀旁腺功能減退發生率高達35.5%［1-2］。
2.4內鏡、高頻電刀、超聲刀等新技術的應用使熱灼傷并發癥增加多篇病例序列研究證明，與常規開放手術相比，雖手術并發癥種類相似［8］，但超聲刀的熱傳導灼傷可能使并發癥的發生率多于開放手術，如神經、甲狀旁腺和胸導管灼傷多發等。筆者醫院2010年曾連續發生2例在頸部淋巴結清掃術后重型乳糜漏，再手術提示系胸導管被燒灼破裂所致。同樣，內鏡甲狀腺手術并發癥發生率亦不太令人滿意。達芬奇機器人系統已應用于甲狀腺癌的甲狀腺切除和頸淋巴結清掃術中輔助操作。Kang等［9］報告33例中有17例發生低血鈣、3例乳糜漏、2例聲音嘶啞，說明其并發癥發生率較高。
2.5甲狀腺手術并發癥發生率報道差異幅度大在文獻中相似的甲狀腺切除同類并發癥發生率相差可達10~20倍［1］，喉返神經與甲狀旁腺的損傷率尤為明顯。與醫生對并發癥的概念認識不同、技術水平存在差異、隨訪與統計資料不完善等有關。
2.6甲狀腺手術并發癥的醫療糾紛頻發如美國的甲狀腺手術并發癥所致醫療糾紛中，喉返神經損傷占45%。我國喉返神經和甲狀旁腺損傷的糾紛也屢見不鮮。
3甲狀腺手術并發癥主要是醫源性損傷的結果，應發揮醫生的智慧、采取有力措施進行有效防范，可以做到防患于未然，使一些并發癥不發生，嚴重并發癥少發生。
3.1逐步健全甲狀腺外科專業醫生隊伍近年來全國有了一些內科、外科、抗癌協會的甲狀腺專業組，大的醫院也設了甲狀腺?？疲€很不健全，有的診治指南內容很局限、適用性不強、未得到普遍認同，還要不斷努力［10］。
3.2重視和規范甲狀腺手術操作［6］首先手術醫生在思想上應克服甲狀腺手術術式選擇與操作中的混亂現象和甲狀腺切多切少無所謂，忽視規范要求和個體化治療的原則。即使最小的甲狀腺一側腺葉切除術，不注意止血，術后更易形成高張力性血腫。醫生應牢記臨床上的行動與決策關系著每例病人的安危；手術發生嚴重并發癥就意味著手術的失敗，是馬虎不得的。應以做好每一次甲狀腺手術為己任，正確掌握甲狀腺疾病的手術適應證，科學地選擇術式，尤其是全甲狀腺切除術，要綜合考量病人生活質量［1-2］，盡量保留可以保留的甲狀腺組織。其次要加強對專業醫生的技術培訓。目前國內不同級別醫院甲狀腺手術技術水平差距明顯，要求醫生有很高的精細操作技術水平和外科理論基礎，熟悉甲狀腺及其相鄰解剖關系和組織結構，使操作中有方向標。對年輕醫生需要重點培訓，更需要足夠時間的“以老帶新”，進行臨床專業培訓才能獨立操作。如果是內鏡手術者還應經過一定時間的內鏡操作的學習曲線訓練階段、掌握專門技能，減少術中意外損傷的目標才能達到。
3.3做好甲狀腺術前準備、全面了解病情這是甲狀腺手術安全的必要環節，常規甲狀腺功能測定、B超掃描，了解甲狀腺結節的分布、性質，或行細針穿刺細胞學檢查（FNA），明確甲狀腺疾病的初步診斷。美國已有87%甲狀腺結節采用FNA。我國仍有待推廣。對甲狀腺功能亢進病人必須做術前的藥物準備，可減少出血與甲狀腺危象等危險并發癥，對有呼吸道炎癥者應控制感染后再手術等。
3.4開展甲狀腺手術術中監測與保護術中防范操作損傷并發癥十分重要，目前重點是防止甲狀旁腺和喉返神經損傷，兩者比較預防甲狀旁腺損傷更難。至今對其并沒有十分可靠與便捷的保護方法。曾經用過的方法，現還在用的有借助手術放大鏡觀察甲狀旁腺、精細甲狀腺被膜解剖法、保護甲狀旁腺安全區等，但效果有限。術中主動探查4枚甲狀旁腺更是不可取的。內鏡下手術雖然有放大作用，但損傷也難免，暫時性甲狀旁腺損傷率似更高。保護方法主要有用氨基乙酰丙酸使甲狀旁腺先酸化，用亞甲藍溶液靜滴定位及術中連續測定甲狀旁腺激素（PTH）以輔助判斷術中甲狀旁腺的功能狀態［11-12］，有助于術中及時發現甲狀旁腺的損傷情況。對喉返神經多提倡術中主動顯露神經加以保護，可明顯降低損傷發生率，但非盡善盡美。國際上正積極開展術中喉返神經電生理監測的研究，國內亦有該儀器應用的報道［13］，判斷神經是否被損傷和損傷程度，證明可以降低神經損傷發生率。以上經驗可以借鑒和有選擇地應用。超聲刀操作時對喉返神經、甲狀旁腺應有安全距離3mm以上，安全時間3s以下。3.5呼吸困難、窒息的防范現在醫院都應開展病人術后送麻醉復蘇室或病區術后ICU，嚴密觀察病人病情，及時發現呼吸不暢，針對病因處理，從而避免窒息發生。這是手術死亡率幾近0的關鍵所在。
4甲狀腺手術并發癥種類繁多，臨床須注意下列幾點。
4.1術后常規留院觀察，及早處理并發癥甲狀腺手術嚴重并發癥多發生在術后24~48h內，故病人術后應住院3d左右。術中損傷即刻處理，術后的并發癥應在這“黃金時間”以內作對癥或去除病因處理。即使內鏡甲狀腺手術病人也應留院觀察24h。對已有并發癥應做適時隨訪。
4.2對各種甲狀腺手術并發癥應采用個體化的治療原則對每一并發癥應防治并舉，對有些并發癥可根據不同術式進行預判，防其發生，或不使輕癥變成重癥，因癥因人而異，減少繼發性損害。如重癥甲狀腺功能亢進手術容易發生喉部水腫，術中操作輕柔可減少其發生，術后如有水腫，用激素防治在先，不能等到窒息才處理。對喉返神經與甲狀旁腺損傷，需要較長時間處理與康復，不要急于再手術，因再手術難以有滿意的療效。再則聲音嘶啞者對側聲帶可代償，時間久了低鈣病人可耐受低鈣狀態或殘留甲狀旁腺可復活。
篇2
【關鍵詞】 甲狀腺手術；甲狀旁腺損傷；低鈣血癥
甲狀旁腺損傷和低鈣血癥是甲狀腺手術的主要并發癥之一， 是手術中醫源性損傷的結果。因此在甲狀腺手術中如何保護甲狀旁腺， 減少和避免甲狀旁腺的損傷應成為醫生關注的重要問題。本院2004年6月～2012年6月共實施各類甲狀腺手術1584例， 發生暫時性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥12例， 永久性甲狀旁腺損傷及低鈣血癥1例， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組 1584 例， 男 356例， 女1228 例。年齡20～76 歲， 平均年齡 46.5 歲。其中甲狀腺腺瘤427 例， 結節性甲狀腺腫 1087例， 橋本氏甲狀腺炎18 例， 甲狀腺功能亢進17例， 甲狀腺狀癌 35例。
1. 2 手術方法 單側或雙側甲狀腺葉部分切除546例， 一側甲狀腺腺葉全切除、次全切除425例， 一側甲狀腺葉全切、次全切加對側部分腺葉切除436例， 雙側甲狀腺腺葉次全切除93例， 一側甲狀腺葉全切加對側次全切39例， 雙側甲狀腺全切除29 例， 雙側甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃16例。
2 結果
本組共發生12例暫時性甲狀旁腺損傷與低鈣血癥， 其中2例發生于一側甲狀腺全切加對側次全切， 4例發生于雙側甲狀腺全切除術， 6例發生于甲狀腺癌雙側甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃術。術后1～2 d出現低鈣癥狀， 測血鈣濃度平均為1.23～1.90 mmol/L， 9 例表現為口周和四肢麻木感， 無抽搐， 4 例出現口周四肢麻木感， 并伴有抽搐， 給予葡萄糖酸鈣靜脈推注， 同時口服鈣劑和維生素D制劑， 全部患者在術后1～4周內癥狀緩解， 3個月后復查血鈣正常。1例永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥發生于狀癌甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃術， 術后血鈣濃度持續低于2.0 mmol/L， 需長期口服鈣劑及維生素D制劑， 且需每1～2個月靜脈推注葡萄糖酸鈣維持血鈣水平。本組中甲狀旁腺損傷的發生率為0.82% （13/1584）， 甲狀腺全切中甲狀旁腺損傷的發生率為24.4% （11/45）。
3 討論
甲狀旁腺位于甲狀腺左右兩葉的背面內側， 數目不固定， 一般為上下兩對。腺體成圓形或卵圓形、扁平。甲狀旁腺可分泌甲狀旁腺素， 調節體內鈣的代謝， 維持體內鈣磷的平衡。手術時若不慎造成甲狀旁腺損傷， 可引起甲狀旁腺功能低下和低鈣血癥， 引起手足和面部麻木， 重者出現面肌及手足抽搐。暫時性甲狀旁腺損傷較輕， 殘留正常甲狀旁腺可逐漸肥大代償， 低鈣血癥多能在短期內恢復。 如發生永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥， 則患者需長期服藥， 生活質量下降， 精神痛苦， 給生活帶來諸多不便。
作者認為甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷的主要原因有：①手術醫師不熟悉甲狀旁腺的解剖和形態， 不能正確識別甲狀旁腺， 造成甲狀旁腺的錯誤切除。②手術中由于操作不當造成甲狀旁腺血供嚴重受損。③甲狀旁腺組織脆弱， 鉗夾、縫扎及高頻電刀的電凝等均可造成甲狀旁腺的損傷。④甲狀腺全切除術指征掌握不嚴。對一些甲狀腺良性腫瘤， 為了避免復發和再次手術， 隨意擴大手術切除范圍， 無形中增大了甲狀旁腺損傷的發生率。
甲狀旁腺損傷的預防措施主要有：①保護每一個甲狀旁腺是一個重要理念[1]。應本著對患者高度負責的精神， 不放棄任何1枚甲狀旁腺， 盡可能的將手術后甲狀旁腺功能不足的發生率降至最低。若遇到辨識和保護甲狀旁腺有困難時， 應該及時求助于有經驗的上級醫師， 將患者的利益始終放在第一位。②熟悉甲狀旁腺的解剖和血供特點， 準確識別甲狀旁腺， 是避免甲狀旁腺被誤切或血運破壞的關鍵。甲狀腺手術時要注意在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間游離甲狀腺， 處理血管應該盡可能的在分支水平緊貼甲狀腺結扎血管， 保留不進入甲狀腺的所有血管分支， 盡量保留下動脈上行支和上動脈后支主干， 保證甲狀旁腺的血供， 同時采用甲狀腺上極脫帽技術[2]， 確保上位甲狀旁腺不受損傷， 以達到上位甲狀旁腺真正意義上的解剖和功能性保留。下位甲狀旁腺的識別和完整的血供保留較為困難。如果術中能清楚識別下位甲狀腺， 即使原位保護困難較大， 也不要輕言放棄， 應盡可能仔細分離。③甲狀旁腺組織脆弱， 剝離甲狀旁腺時須異常輕柔， 避免使用電凝或電切停留時間過長， 以減少局部血液循環障礙；避免過多、過重鉗夾腺體， 以減少對腺體的直接損傷。④甲狀腺良性腫瘤的甲狀腺全切除， 應該謹慎選擇， 嚴格把握。因甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能低下達35%～45%[3]。甲狀腺狀癌行甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃， 對甲狀旁腺尤其是下位甲狀旁腺的影響不可避免。在確定沒有淋巴結殘留的情況下， 重點注意原位保護上位甲狀旁腺。下位甲狀旁腺的保護要以不影響手術徹底性為前提， 對受侵的甲狀旁腺要一并切除[4]。⑤做好術中甲狀旁腺損傷的判定和處理。若手術結束前發現甲狀旁腺誤切或血供嚴重障礙， 要進行積極自體移植。自體移植的效果雖不及原位保護， 但卻明顯好于不進行自體移植。
綜上所述， 甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷的預防極其重要。在把握手術指征， 合理選擇術式的前提下， 掌握甲狀旁腺的解剖和血供特點， 術中精細操作， 力爭原位功能性保留， 可以最大限度的避免甲狀旁腺的損傷和低鈣血癥。
參考文獻
[1] 陳曦.甲狀腺手術中甲狀旁腺功能的保護. 中國實用外科雜志， 2010，30（10）：895-897.
[12 程若川， 艾楊卿， 刁暢， 等.甲狀腺手術中甲狀旁腺顯露及功能保護的臨床研究.中國普外基礎與臨床雜志， 2009， 16（5）： 351-355.
[3] 嵇慶海， 馬東白. 雙側甲狀腺狀癌術式選擇.中國實用外科雜志， 2003， 23（3）：137- 138.
篇3
【關鍵詞】 甲狀腺手術；腔鏡輔助；開放手術
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.058
甲狀腺結節是外科較常見的甲狀腺疾病， 以往主要采用開放性甲狀腺手術治療， 但因創傷大， 術后頸部切口愈合形成瘢痕， 影響美觀而存在不少爭議[1]。腔鏡下甲狀腺切除術在1996年由Gagner首次提出， 隨后迅速在世界范圍內廣泛開展。腔鏡甲狀腺手術包括完全腔鏡和腔鏡輔助頸部小切口手術， 前者雖能獲得滿意的美容效果， 但因手術入路長， 分離范圍廣， 手術時間長， 對其是否屬于微創手術學者們存在觀點不一；后者則將腔鏡技術和傳統的開放手術結合， 不用建立人工頸， 創傷小， 屬于一種微創手術[2]。為此， 本研究對甲狀腺良性結節患者采用腔鏡輔助手術與開放性手術進行對照研究， 以探討腔鏡輔助甲狀腺手術的療效及安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 收集2014年5月～2015年8月在本院外科擬行手術治療的甲狀腺良性結節患者150例。納入標準：術前診斷為良性結節， 病灶直徑≤40 mm， 甲狀腺功能正常；心、肝、腎等臟器功能均正常；排除術前疑為惡性病變或有放、化療史者。150例患者中， 男55例， 女95例；年齡22～65歲， 平均年齡（36.8±9.8）歲；病灶直徑1～4 cm， 平均直徑（2.5±0.9）cm；病灶位置：單側90例， 雙側60例。根據手術方式分為開放組和腔鏡組， 每組75例。
1. 2 方法 兩組患者均進行常規術前準備， 氣管插管全身麻醉， 取平臥位， 頭略后仰， 充分顯露手術區。對開放組患者在胸骨切跡上緣2 cm做一橫切口（6～8 cm）， 剝離頸闊肌、頸深筋膜， 切開深筋膜， 剝離甲狀腺被膜， 根據具體病情行甲狀腺部分切除或次全切除， 術中對病變組織進行快速冰凍切片檢查， 確診后檢查沒有出血后置入引流管， 逐層縫合。對腔鏡組在胸骨切跡上緣1 cm 處做一橫切口（2 cm）， 切開頸白線后， 剝離甲狀腺被膜， 于帶狀肌下分離甲狀腺， 以拉鉤提拉皮瓣， 向外側拉開帶狀肌， 建立手術空間。將腔鏡插入手術空間， 在腔鏡輔助下行甲狀腺部分切除或次全切除， 術中采用超聲刀分離甲狀腺和相關血管， 術中對病變組織進行快速冰凍切片檢查， 確診后檢查沒有出血后置入引流管， 逐層縫合。
1. 3 觀察指標及評定標準 以手術時間、術中出血量、術后引流、并發癥及美容滿意度作為療效評定指標。美容滿意度采用數字評分法， 不滿意記0分， 完全滿意記10分。
1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組手術情況比較 兩組患者均順利完成手術。兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；腔鏡組患者術中出血量、術后引流量明顯少于開放組（P
2. 2 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組患者術后均未出現大出血、喉返神經及喉上神經損傷等并發癥。開放組有1例聲音嘶啞， 1例甲狀旁腺功能減退， 對癥治療后好轉；腔鏡組1例皮膚青紫， 1例聲音嘶啞， 對癥處理后好轉。
2. 3 兩組術后美容滿意度評分比較 腔鏡組患者美容滿意度評分為3～10分， 平均評分（7.1±0.9）分， 開放組0～10分， 平均評分（5.2±1.3）分， 腔鏡組患者美容滿意度評分明顯高于開放組， 差異有統計學意義（P
3 討論
以往對甲狀腺良性結節的手術治療多為開放手術， 該術術式能較好的顯露病灶位置， 有較高的安全性和臨床療效， 但由于切口大， 術后患者頸前留有較明顯的瘢痕， 美觀性較差。近年來， 腔鏡技術得到了長足的進展， 其在甲狀腺手術中也獲得了廣泛應用。當前， 腔鏡甲狀腺手術分完全腔鏡下甲狀腺手術和腔鏡輔助甲狀腺手術， 完全腔鏡下甲狀腺手術的手術時間長， 術中出血量方面與開放手術比較并無明顯優勢。因此本研究采用腔鏡輔助甲狀腺手術與傳統手術進行對照研究， 結果顯示所有患者均成功完成手術， 腔鏡輔助甲狀腺手術時間略長于開放手術， 但差異無統計學意義（P>0.05）， 這是由于兩種術式的入路和操作基本相同， 不用建立人工氣頸；同時發現腔鏡組患者術中出血量、術后引流量明顯少于開放手術（P
進一步對兩組患者的術并發癥觀察， 發現兩組均無嚴重并發癥發生， 雖有部分患者出現聲音嘶啞、甲狀旁腺功能減退癥狀， 但對癥處理后均好轉， 說明腔鏡輔助甲狀腺手術同樣有較高的安全性。朱江帆[3]研究認為， 甲狀腺結節直徑
總之， 腔鏡輔助甲狀腺手術由于切口小、創傷小、術后美觀性好， 因此在甲狀腺手術中具有較高的推廣價值。
參考文獻
[1] 鄭健林， 盧斌. 傳統甲狀腺手術和腔鏡手術臨床療效的比較.九江醫學， 2009， 24（3）：66-67.
[2] 何挺佳. 兩種手術方式治療甲狀腺疾病的療效比較.中國基層醫藥， 2011， 18（6）：45-46.
[3] 朱江帆.內鏡輔助的甲狀腺切除術手術技巧.腹腔鏡外科雜志， 2009， 14（3）：80-81.
篇4
[關鍵詞] 低位小切口；甲狀腺切除術；傳統甲狀腺切除術；甲狀腺良性結節
[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）09（b）-0058-03
傳統的甲狀腺手術之后，一般都會在患者的頸部產生6～8 cm長的手術瘢痕，對于愛美的患者來說無疑會影響到他們的形象。所以，甲狀腺外科醫生們一直致力于尋找既能治療甲狀腺疾病又盡可能地將術后瘢痕減小或是隱藏起來的最好方法。20世紀末，國際上出現了采用低位小切口技術治療甲狀腺疾病，并由此出現了一系列關于低位小切口甲狀腺手術的研究[1]。隨著低位小切口技術的不斷發展和在甲狀腺手術上的不斷嘗試創新，低位小切口甲狀腺手術朝著損傷更小、受益更廣的目標向前發展[2]。下面是結合臨床手術和資料進行的匯總分析：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年1～12月在四川省閬中市人民醫院（以下簡稱“我院”）進行治療的124例患者。其中，男50例，女74例，年齡23～52歲，平均（36.2±3.3）歲。根據治療方法的不同患者經CT、彩超均確診為甲狀腺良性結節。將其分為觀察組和對照組，每組62例。觀察組：男26例，女36例；年齡28～66歲，平均（38.6±4.2）歲；病程5個月～24年，平均（6.6±2.1）年；對照組：男24例，女38例；年齡27～65歲，平均（38.7±4.3）歲；病程6個月～24年，平均（6.9±2.2）年。兩組在性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會通過，患者知情同意，并簽署知情同意書。
1.2 手術方法
觀察組患者給予低位小切口甲狀腺切除術，觀察手術過程及術后患者的恢復情況并對臨床資料進行分析研究。對照組患者給予傳統的甲狀腺切除手術治療。低位小切口甲狀腺手術不同于其他手術，需要準備一些特殊器械[3]，常規的器械有冷光源、鏡頭、電視放大鏡系統、Trocar、分離鉗和針持等。此外，還需要超聲刀、分離棒這些特殊的器械。使用超聲刀的原因是在低位小切口下縫合切口的時候比傳統手術的縫合要困難，而超聲刀熱傳導少，在腺體組織切除、止血效果良好等方面的優點剛好解決了這一難題。而分離棒則是用來分割皮下組織，為操作建造空間[4]?；颊叽蠖嗖扇☆^高足低的，雙腿分開，部分患者也采取截石位進行手術。雖然部分學者嘗試在硬膜外麻醉下或局部麻醉下完成手術，但是大多數患者均采用氣管插管全身麻醉。兩組患者術前準備、麻醉均相同。
1.2.1 傳統甲狀腺手術 傳統甲狀腺切除手術需在患者兩間連線，該路徑主要是從患者處切開12 mm切口，由此向上分離建立空間，之后在患者兩乳的乳暈處切開，放入器械進行操作。該路徑的優勢是操作方便，空間較大[5]。
1.2.2 低位小切口手術 在患者頸靜脈切跡之上3 cm處做2～3 cm橫向切口，充分分離帶狀肌下層，充分暴露術野，放置4 mm直徑鼻內鏡，用鼻內鏡手術離端氣管食管溝由下向上分離甲狀腺，超聲刀凝閉切斷甲狀腺下中血管，暴露出甲狀腺上極，并用超聲刀切斷上級血管、甲狀腺峽部和Berry韌帶，取出組織樣本，剩余甲狀腺組織進行止血縫合，創腔內留置負壓引流。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者的術中出血量、手術時間、住院時間、切口長度等，并將兩組并發癥進行對比。
1.4 統計學方法
采用SPSS 12.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者住院時間及手術情況比較
觀察組住院時間、術中出血量、手術時間均少于對照組（P < 0.05），觀察組的切口長度明顯短于對照組（P < 0.05）。見表1。
表1 兩組患者住院時間及手術情況比較（x±s）
2.2 兩組患者術后并發癥的比較
兩組在術后無大出血、甲狀腺功能低下和甲狀旁腺功能低下等嚴重并發癥發生，隨訪3個月兩組都無復發病例，兩組的并發癥與復發率對比類似。
3 討論
盡管相關學者的觀點不一，卻不能否認低位小切口甲狀腺手術切口小、創傷小、出血少、恢復快且美容效果顯著的優點。其復發率和并發癥的發生率與傳統的手術相比，差異無統計學意義（P > 0.05）。低位小切口甲狀腺手術成為國內強勁技術，并在甲狀腺的治療中得到了大力的推廣，不僅滿足了患者對健康的需求，更滿足了女性患者對于美容的需求，成為女性患者在治療甲狀腺良性腫瘤的最佳方法之一[6]。進行低位小切口手術，患者需采取頭高足低，雙腿分開的。通常，大多數患者會選擇氣管插管全身麻醉，但有的研究者已經開始嘗試局部麻醉或是硬膜外麻醉下進行手術[7]。關于入路的途徑，低位小切口下甲狀腺手術中有很多，其中胸骨切跡路徑這種方法的的優點是切口小，缺點是空間建立小，美容的效果不佳。手術主要是在直視的情況下使用超聲刀分割胸大肌筋膜由淺層向頸闊肌的深面，然后使用分離針將剩下的組織穿刺分離到甲狀腺上緣的平面[3]，兩側則要分離至胸鎖乳突肌筋膜的表面，從而建立皮下手術空間[8]，使用超聲刀將甲狀腺顯露出來，然后切除病灶。在使用超聲刀將患者的舌骨下肌層及頸白線切開后，應進一步切開外層甲狀腺被膜，以盡量顯露出甲狀腺。建立手術操作空間與傳統手術差異不大，結合超聲刀的使用，可以對患者進行腺體大部切除或者單純結節切除[9]。
通過分析患者的臨床資料及表現，筆者得出以下結論：首先，低位小切口下甲狀腺手術的適用范圍有：①常見的良性單發甲狀腺結節，如甲狀腺瘤、甲狀腺腫等。 尚元春[8]曾經就切除的甲狀腺最大直徑為8 cm進行過討論，如直徑在8 cm之內的結節性甲狀腺、甲狀腺瘤等良性單發甲狀腺結，而超過該范圍的患者被認為不宜進行該項手術。但在國內的標準則是4 cm，超過4 cm則手術操作困難。②甲狀腺功能亢進的患者。③甲狀腺內多發性結節的患者最初是被認定為禁忌證，但隨著醫學技術的發展，如果結節的體積不大且聚集在一側腺葉內，是可以進行低位小切口下手術的。④惡性程度，低沒有明顯的變動，是可以采用低位小切口手術，如微小的甲狀腺癌和狀癌。然而，低位小切口技術能否根治此類病癥，目前尚無定論。⑤心肺功能影響不大以及對美容有著嚴格要求的患者[10]。其次，低位小切口下手術的禁忌證：①進行低位小切口手術時患者大多需要全身麻醉，因此具有嚴重的心肺功能障礙接受不了全身麻醉的患者就不能進行低位小切口下手術。②該手術需要一定的手術空間，因此有頸部手術史、頸部炎癥等難以建造手術空間的患者也不能使用低位小切口技術進行手術。③甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫塊巨大的患者，或是甲狀腺癌沒有符合根治標準。④超聲刀具有止血的功效，在手術時一旦出血嚴重就會造成手術視野的模糊嚴重影響手術的操作，故有嚴重出血傾向的患者不能進行低位小切口下手術。為了保證手術的順利進行，一定要嚴把手術適應證和禁忌證的標準[11] 。
低位小切口甲狀腺手術的術后并發癥，如術后出血、頸部不適、疼痛程度等都比傳統手術要少且美容效果好。低位小切口甲狀腺手術主要并發癥包括：①出血。手術時不可避免的會造成血管的斷裂，但低位小切口下手術一般切斷地都是小血管，加上超聲刀的配合使用，在手術完成之后可以不用縫合或結扎傷口。出血一般都是由肌肉損傷或是超聲刀的錯誤使用造成血管破裂所致。②副損傷。一般多是喉返神經損傷，因為操作時和下葉背側距離較近從而造成熱傳導損傷，一般恢復期在3個月之內。③皮下積血、血腫及脂肪液化。手術需要皮下分離，若出現分離位置不精確或是分離過多，就會出現皮下積血、血腫及脂肪液化。不過此類情況并不嚴重，只要及時通暢引流，便會自然好轉。④皮下積氣及縱隔氣腫[12]。手術需要CO2來保持手術空間，但要是氣體的壓力過高、皮下分離的面積又太大或者是空間建立的位置不對都會造成皮下積氣或縱隔氣腫。這種情況一般都會在手術初期發現，只要及時控制氣體的沖入，再輔以呼吸就能將氣體排出，不會產生嚴重后果。⑤頸部不適感。比傳統手術發生率小，因頸部的皮膚彈性小，在皮膚愈合后就會出現頸部的不適感，且這類情況多發于瘢痕體質的患者，術后3個月后會好轉[13]。現在大多患者都是使用低位小切口技術進行甲狀腺疾病的治療，但是低位小切口甲狀腺手術也存在一些問題：①低位小切口下手術會缺失直接接觸甲狀腺的機會，但低位小切口具有電視放大系統，可以清楚地看到手術部位，彌補了不能觸診的缺點。②甲狀腺癌能否根治的問題。目前還沒有明確資料來證實多數學者所認為的低位小切口對惡性腫瘤具有根治性，還需要繼續研究觀察。③對創傷免疫的影響[14]。
本研究顯示，觀察組住院時間、術中出血量及手術時間均低于對照組（P < 0.05），且觀察組的切口長度明顯短于對照組（P < 0.05）。由此可見，低位小切口手術切口小且切口不易發覺，對患者的傷害小、出血少、恢復快。低位小切口在甲狀腺疾病外科手術中的運用，滿足了廣大患者對于健康的需求，以及美容效果上的需求。此外，低位小切口甲狀腺手術的并發癥與傳統手術相比，優勢也較為明顯。比如術后出血、頸部不適、疼痛等現象都比傳統手術要少。
[參考文獻]
[1] 姜春芳.鼻內窺鏡輔助下甲狀腺腺瘤微創切除術的體會[J].中國醫學創新，2010，7（6）：31.
[2] 李志春.小切口改良甲狀腺切除術治療甲狀腺結節的療效觀察[J].中國醫學創新，2011，8（17）：20-21.
[3] 陳新，古曉光.改良頸部切口甲狀腺次全切除術治療雙側結節性甲狀腺腫[J].白求恩軍醫學院學報，2010，8（3）：163-164.
[4] 萬擁軍，李剛.兩種甲狀腺切除術治療甲狀腺結節的臨床療效觀察[J].中國醫學工程，2012，20（3）：80-81.
[5] 汪中衡，何曉東，楊克虎，等.低位小切口輔助下甲狀腺切除術療效分析[J].中國實用外科雜志，2008，28（2）：124.
[6] 胡友主，王存川，徐以浩，等.低位小切口甲狀腺切除術與傳統開放切除術的臨床比較[J].醫師進修雜志：外科版，2010，27（7）：131.
[7] 李煥朗，林偉明，譚木秀，等.兩種甲狀腺切除術治療甲狀腺結節的臨床療效觀察[J].臨床醫學工程，2012，17（12）：64-65.
[8] 尚元春.小切口改良甲狀腺切除術與傳統甲狀腺切除術比較研究[J].當代醫學，2012，18（26）：60.
[9] 徐德龍，許家鵬，劉寧青，等.低位小切口下甲狀腺切除術中喉返神經的顯露與保護[J].醫師進修雜志，2005，28（10）：431.
[10] 孫鐵為，孫士波，權.低位小切口技術在甲狀腺手術中的應用及并發癥的預防[J].中國普外基礎與臨床雜志，2006，12（6）：5661.
[11] 王朝暉，李春華，王薇.內鏡輔助下小切口甲狀腺手術[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14（7）：4011.
[12] 胡三元.普外科腫瘤學微創治療：甲狀腺腫瘤的低位小切口手術[J].臨床外科雜志，2008，16（10）：6501.
[13] 徐德文，王克誠，徐家鵬，等.微創微痕改良甲狀腺切除術的臨床研究[J].河北醫科大學學報，2006，27（6）：573-574.
篇5
方法：抽選我院2010年8月～2011年7月120例甲狀腺患者手術臨床資料，任意分為兩組每組60人，分別是治療組和對照組，我們采用高位硬膜外的麻醉方式針對治療組，而對照組的患者我們進行單純頸叢阻滯，讓兩組患者的心率和血壓在麻醉中與麻醉后的變化進行對比。
結果：對照組的患者術中的血壓和心率有明顯的變化，相反治療組的患者的血壓和心率趨于穩定，通過對兩組患者的對比實驗有統計學意義（P
結論：高位硬膜外的麻醉方式在甲狀腺患者的手術中，血壓和心率影響很小，麻醉效果優，應該在臨床手術中推廣。
關鍵詞：甲狀腺手術 高位硬膜外麻醉 單純頸叢阻滯 麻醉效果
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.041
【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）11-0030-02
甲狀腺疾病因為發病率高所以是多見的外科疾病，其發病原因主要有兩種：一個是甲狀腺激素分泌過多，即甲亢，另一種是甲狀腺激素分泌過少，即甲減。因為其生理的特異性，麻醉不僅要起到鎮痛的作用而且對于代謝功能的調控和神經循環都要兼顧，臨床上部分會通過手術進行治療，比如甲狀腺腫大等。本院針對甲狀腺疾病臨床經驗豐富，在進行手術過程中使用高位硬膜外的麻醉方式，目的就是調控神經循環和鎮痛的作用，效果明顯，現申明如下。
1 資料和方法
1.1 基本資料。抽選本院2010年8月～2011年7月所治療的其中120例進行甲狀腺治療的患者，任意分為兩組，治療組60人各個年齡段男女性別都有，對照組情況類似。分別為對照組和治療組。治療組女患者20例，男患者40例，年齡18～63歲，均齡（41.7±3.5）；甲狀腺腺瘤20，例甲狀腺腫大34例，甲狀腺癌6例。對照組女患者22例，男患者38例，年齡21～62歲，均齡（42.5±3.5），甲狀腺腺瘤23例，甲狀腺腫大34例，甲狀腺癌3例。這些患者進行了術前的常規檢查沒有心腦血管及其他病癥，手術種類主要包括甲狀腺全切手術、甲狀腺摘除手術、甲狀腺全切與淋巴清掃手術還有腺葉次全切除手術等，兩組病患的病情狀況，性別年齡差異明顯沒有統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法?；颊咴诮邮苁中g之前8小時內不得進食和飲水，術前30分鐘肌肉注射魯米那，阿托品各0.1g和0.5mg，在進入手術室進行一些常規檢測如：患者心率，學氧飽和度，脈搏，血壓。使用高位硬膜外麻醉的治療組患者，在C7-1或C6-7間隙作為穿刺點，穿刺成功后注射3ml的1%利多卡因。若患者沒有全部脊椎麻醉然后再注攝0.15%布比卡因和1%利多卡因的混合液，對照組的患者我們進行單純頸叢阻滯，淺叢8ml深叢5ml，0.375%的羅哌卡因用于局部麻醉，對比治療組和對照組的患者在麻醉過程中與結束后的血壓、心率情況。
1.3 統計學處理。統計學處理使用SPSSl3.0處理軟件，百分比表示計數資料，用（X±S）表示計量資料，用t檢驗兩組之間和組內的比較。若P
2 結果
治療組和對照組患者麻醉前后的血壓和心率對比見表1。對照組在麻醉前后的的心率和血壓很明顯，而治療組患者前后的變化不大。P
表1 治療組與對照組麻醉前后收縮壓，心率的比較圖（X±S，次/min，mmHg）
3 討論
甲狀腺手術的麻醉方法很多，因為部位特殊，一直作為熱點討論，國內外的專家做了很多研究得出不同的結論，復雜的頸部解剖結構的喉上神經支配著它的上極，喉反神經與后方相鄰，外側接壤交感神經干和迷走神經，因此手術部位很特殊，麻醉方式的選擇相對困難在甲狀腺的手術麻醉在解剖學來講存在著爭議，單純頸叢阻滯的麻醉方式是利用它能降低甚至一致迷走神經和頸動脈竇的活性，交感神經容易興奮，讓患者有強烈的不適感，所以在手術過程中為減輕患者的痛感而加入輔助藥物，也因此麻醉的危險性加大，若手術范圍較大、面廣，于是位移和牽拉也會在手術中出現，或者其他大幅度動作使患者精神緊張，更何況大范圍移動肢體致使患者情緒波動或血壓不穩定，加大了手術的危險程度，因而這種手術對麻醉師的要求很高，他們必須擁有豐富的麻醉知識和臨床經驗，力求在手術中避免麻醉并發癥的發生。另外有的醫院會采用氣管內全身麻醉的方式，但由于這種手術的特殊性會給輔助工具喉罩的放置帶來困難，甚至會造成患者更大的傷害，因此使用高位硬膜外的麻醉方式是我院進行該類手術的麻醉方式，且效果良好，運用該類麻醉方式的治療組手術過程中心率和血壓變化不明顯，而另一組則變化較大，治療組和對照組的患者差異對比有統計學意義（P
將C7-1或C6～7作為穿刺點的間隙，成功穿刺后注射3ml濃度為1%的利多卡因，并持續觀察若患者沒有脊椎全部麻醉則再注射濃度為0.15%的布比卡因和1%的利多卡因混合液，手術過程中鎮靜效果良好，術中要注意并發現喉反神經和喉上神經有無損傷，神經節和頸下、中、上神經節的節后纖維是高位硬膜外麻醉的效果T1～5脊髓側角發出的節前纖維，被硬膜外腔所阻滯，所以就一同將心臟交感神經和甲狀腺阻滯。甲狀腺手術中采用高位硬膜外的麻醉方式，具有易操作，過程安全效果良好的優點，希望在臨床上大力推廣。
參考文獻
[1] 黃仲杰，韓文忠，蔣雪映.不同麻醉方式下甲狀腺手術臨床對比研究[J].齊齊哈爾醫學院學報2013，25（19）：587-588
[2] 譚和蓮，王貴成，高艷平.甲狀腺手術麻醉方法的探討[J].齊齊哈爾醫學院學報，2009，13（18）：201-202
[3] 常國祥.甲狀腺手術三種麻醉方法比較[J].臨床醫學，2011，17（10）：325-326
篇6
關鍵詞： 腹腔鏡 甲狀腺手術 圍手術期護理
甲狀腺疾病的主要治療措施是外科手術治療,傳統的手術頸部留有明顯的手術疤痕,影響美容。為此,學者們對腹腔鏡甲狀腺手術進行了探討。腹腔鏡甲狀腺手術首先由Huscher于1997年介紹,在最近幾年得到快速發展,其好處在于充分發揮了腔鏡手術遠距離操作的特點,將手術切口微小化并隱藏起來,從而達到手術疤痕不外露的最佳美容效果,頸部無切口,胸部疤痕微小,部位隱藏,可被內衣掩蓋,符合現代著裝的審美觀。我科自2007—2009年起開展腹腔鏡甲狀腺手術共33例,現將圍手術期護理要點總結如下。
1 一般資料
1.1一般資料 本組患者年齡24~55歲,平均年齡39歲,男6例,女27例,其中甲狀腺濾泡性腺瘤3例,結節性甲狀腺腫24例,甲狀腺癌6例。其中有1例術后出現聲音低沉,經使用藥物治療,休息3個月后逐漸恢復。還有1例患者出現皮下氣腫,經紅外線和對癥處理后康復出院。
1.2手術方法 本組腹腔鏡甲狀腺手術均經乳暈入路,氣管插管全麻。先在胸骨前正中偏右或偏左2cm處作一長12mm的小切口深達筋膜淺層,用專用無損傷穿刺棒多次穿刺、分離皮下,建立置管通道及部分空間,注入CO2至6mmHg。然后在左右乳暈上緣各切一10mm和5mm的切口,經皮下疏松結締組織向甲狀腺方向分別置入套管鞘,用于插入抓持器械及超聲刀。在直視下用超聲刀分離皮下疏松結締組織,可見到甲狀腺,將甲狀腺或結節切除,將切除的標本放在標本袋中,從中間的切口取出。術中常規送冰凍切片,將一根剪有側孔的引流管插入甲狀腺切面處,再將引流管從左側乳暈切口引出。
2 護理
2.1術前護理
2.1.1 術前教育 患者入院后,護士應積極熱情接待病人及家屬,向其介紹病區環境、醫院規章制度、主管醫生及主管護士,詳細詢問病情,及時了解病人的需要,給予關心和幫助。
2.1.2心理護理 護士應具備完整的腹腔鏡手術理論知識,耐心向患者講解腹腔鏡手術的特點,說明該手術的先進性、安全性和優越性;介紹以往成功的手術病例,使患者解除心理壓力,消除顧慮和恐懼,以良好的身心狀態接受手術。
2.1.3完善術前檢查 耐心向患者及家屬說明術前檢查的目的、意義和重要性,講解檢查的方法和注意事項。
2.1.4術前患者準備 術前3天訓練患者頭頸過伸位,指導患者進行有效的深呼吸,有效咳嗽訓練,學會咳嗽時更好地保護傷口。講解手術后早期活動的必要性,讓患者掌握手術后頸部活動的技巧。術前備皮和藥物過敏試驗。
2.2術后護理
2.2.1護理 全麻未清醒者應去枕平臥,頭偏向一側。麻醉清醒后,血壓平穩可取半坐臥位,以利于減少頸部充血。
2.2.2 生命體征觀察 術后每30’測量生命體征一次,共4次,血壓平穩后每4小時測量一次,如有異常及時處理。
2.2.3 保證充分的氧氣吸入 術后持續中流量吸氧,可提高氧分壓,防止高碳酸血癥。
篇7
文章編號：1003-1383(2010)06-0743-02 中圖分類號：R 653文獻標識碼：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.051
甲狀腺腺瘤是一種常見病,占整個甲狀腺腫瘤的70%～80%，治療手段以手術摘除或甲狀腺次全切除為主。我院2007年1月～2009年12月對收治的24例甲狀腺腺瘤行手術治療，效果滿意, 現總結報告如下。
臨床資料
1.一般資料 本組24例，其中男4例,女20例,男女之比為1∶5,年齡最小26歲,最大68歲,平均42歲?；颊咭话銦o自覺癥狀,大多數病人系偶然發現腫塊,少數病人頸部有壓迫感,吞咽時不適感或疼痛。頸前區觸及腫塊,單個或多發結節,腫塊多局限,邊界清楚,隨吞咽上下移動,質地多中等,直徑0.5～4.5 cm。
2.手術方法 全部采用頸叢加局部麻醉，切口取胸骨上2 cm弧形切口依次切開頸部皮膚、皮下組織、頸闊肌，在頸闊肌深層上下分離皮瓣，選擇正中切口沿氣管走向切開頸白線，分離頸前肌群與甲狀腺包膜，充分顯露甲狀腺與腫瘤，根據腫瘤的大小以及腫瘤占據甲狀腺的情況決定行甲狀腺腺瘤摘除或者甲狀腺次全切除。
3.治療結果 本組病人手術時間為0.5～1.5小時,術中出血量小于30 ml,術后24小時拔除引流管,第3天停靜脈給藥,患者能進流質飲食并能下床自由活動，術后各種生理功能恢復。隨訪3～18個月,無復發,無甲低。術后總體上恢復快,無近期并發癥發生。
討論
1.臨床表現及鑒別診斷 甲狀腺腺瘤是甲狀腺腫瘤中最多見的腫瘤,甲狀腺腺瘤病程緩慢,有的在數年以上,多數為單發,圓形或橢圓形,表面光滑,邊界清楚,質地韌實,與周圍組織無粘連,無壓痛,可隨吞咽上下移動。腫瘤直徑一般為數厘米,巨大者少見。巨大瘤體部分鄰近器官可產生受壓征象,但不侵犯這些器官，有少數患者因瘤內出血而致瘤體突然增大。甲狀腺腺瘤須與結節性甲狀腺腫及甲狀腺癌相鑒別。一般來說甲狀腺腫多呈普遍腫大，多呈多發結節，有流行區域，與甲狀腺腺瘤相比，結節性甲狀腺腫的單發結節無完整包膜，界限不清楚。甲狀腺癌表現為甲狀腺質硬結節，固定，表面凹凸不平，邊界不清，頸淋巴結腫大，并可伴有聲嘶等，一旦確診應早期手術切除。
2.手術方法的選擇 甲狀腺腺瘤首選手術治療,手術治療腺瘤的療效確切,并發癥少［1］。其治療原則是既要切除病變瘤體，又要保留健康的甲狀腺組織，以防甲狀腺功能減退癥及術后并發癥的發生。對于瘤體小或確實有完整包膜的囊腺瘤,可行單純瘤體摘除術，此種術式操作簡單,損傷小,術后恢復快。對包膜不完整,腺體周圍粘連者施行腺體次全切除或全切除術療效甚好,并發癥少。對于多發腺癌,腺瘤合并甲亢或惡變傾向者，在術中經冰凍切片證實后施行帶瘤體的甲狀腺次全切除術［2］,對于合并有甲亢的腺瘤,應充分控制甲亢癥狀,基礎代謝率基本正常后方可實施手術切除,以增加手術安全性,減少并發癥。手術方式應根據病變性質、部位、大小及淋巴結轉移情況而采取個體化方案［3］。
3.手術中需注意的要點 ①術中喉上神經、喉返神經保護。手術者的經驗和對局部解剖的熟練程度，良好的手術操作技巧是保證喉上神經、喉返神經免受損傷的關鍵［4］。術中盡量保持患者處于安靜狀態，切口暴露要充分。在處理甲狀腺上動、靜脈時，需先阻斷甲狀腺懸韌帶以增加暴露，緊靠甲狀腺上極或在腺體內處理甲狀腺上動、靜脈，這樣可以避免損傷喉上神經；處理甲狀腺下動、靜脈時，遠離甲狀腺下極或在甲狀腺真假被膜間處理血管，這對減少喉返神經損傷尤為重要。用彎血管鉗盡量取與頸部平面相平行角度鉗夾，逐步深入瘤體與腺體間的間隙，每次鉗夾不宜過多。②術中甲狀旁腺的保護。嚴格掌握手術指征，選擇好手術方式，術者熟悉局部解剖，有豐富的處理甲狀腺下動、靜脈經驗，可靠結扎止血，減少術中出血，是保證甲狀旁腺免受損傷的關鍵?？p合要準確，進針不要過深：對于切除甲狀腺組織標本，一定要檢查甲狀腺背面，發現有可疑甲狀旁腺組織，應果斷采取植入手術，以防甲狀旁腺功能減退癥發生。預防甲狀腺手術并發癥關鍵在于能熟練掌握術中的操作技巧［5］。
總之，甲狀腺腺瘤系外科常見的良性腫瘤，外科手術是徹底治療的唯一手段。手術治療甲狀腺腺瘤患者創傷小、手術時間短、術后并發癥少，值得臨床推廣應用。
參考文獻
［1］陸深泉,黃民平,馮春善,等.手術治療甲狀腺疾病627例［J］.臨床醫學,2005,25(5)：75-76.
［2］王險峰,陳明財.甲狀腺次全切除術47例臨床分析［J］.中國實用醫藥,2010,5(5):74-75.
［3］熱衣汗古麗•買買提.甲狀腺疾病280例外科治療分析［D］.新疆醫科大學,2006.
［4］余濟春.甲狀腺腫瘤手術中喉返神經損傷的原因及預防［J］.江西醫學院學報,2003,43(5)：27-28.
篇8
【關鍵詞】 甲狀腺腺瘤； 外科手術； 臨床分析
甲狀腺腺腫瘤（thyroid adenoma，TA）是頸部最常見的甲狀腺良性腫瘤， 從病理學角度上70%～80%患者為濾泡型腺瘤（follicular thyroid adenoma，FTA），型腺瘤（papillary thyroid adenoma，PTA） 相對較少見。甲狀腺腺腫瘤多發生在40歲以下女性，其主因是甲狀腺內分泌失調所致，約20%的患者容易引起甲亢，約10%的患者會產生惡變 [1]。因此，甲狀腺腺腫瘤患者應該早期就醫，采取外科切除手術治療措施，爭取早日康復。本院1995年1月-2011年10月采用外科切除手術治療的19例甲狀腺腺腫瘤患者，取得顯著臨床療效，具體情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 搜集本院1995年1月-2011年10月19例甲狀腺腺瘤患者的手術治療資料，其中女15例，男4例；年齡33～54歲，平均37.8歲；病程1個月～14年，平均4.6年。腺瘤腫塊最大8 cm×4.5 cm×3 cm，最小2 cm×0.4 cm×0.9 cm；13例為單側腫塊，6例雙側均有腫塊；患者頸前有腫塊隨吞咽上下移動，多無壓痛，病程中腫塊不斷增大，嚴重者有脹痛；患者大多數都表現急躁、易怒、心慌多汗。
1.2 方法 本組19例患者手術前，首先安排患者仰臥，將肩墊起，頭向后仰，使頸部充分暴露；接著采用頸叢加局部實施麻醉；然后醫者用手術刀在患者胸骨上2 cm以弧形切口，將患者皮膚、皮下組織、頸闊肌依次切開后，再將頸闊肌深層上下切斷、分離皮瓣，沿氣管走向正中切口將頸白線切開，甲狀腺包膜與頸前肌群分離開，使腫瘤和甲狀腺顯露[2]；然后進行全面仔細檢查，明確病變的部位和腫瘤數目、大小及性質，制定具體手術方案[3]；手術方案確定后，對于良性囊腫，醫者可先縫扎或者用手術鉗夾住腺瘤表面甲狀腺組織的血管后，將表面的甲狀腺組織切開至腺瘤表面，用彎血管鉗或手指沿腺瘤周圍作鈍性分離直至蒂部，將腺瘤從周圍的甲狀腺組織中剝離出，將蒂部鉗夾、切斷后結扎，切除腺瘤。在剝離腺瘤手術中發現出血點時均采用血管鉗夾進行止血，切除腺瘤后，結扎好血管鉗所夾的血管組織。最后，醫者對腺瘤切除后所留下的殘腔用細絲線逐層縫合切口[4]。切除標本應立即行冰凍切片檢查，以判定有無惡變。術后給予患者靜脈輸液和適量抗生素，手術后48 h將引流管拔除，術后5～7 d拆線。本組患者依據其腫瘤個體情況，有16例進行甲狀腺腺瘤切除術，另3例采用腺葉次全切除術，并對治療后患者恢復及其并發癥情況進行觀察、記錄、分析。
2 結果
本組19例甲狀腺腺瘤患者術后，有2例患者出現切口感染，經及時處理后痊愈，其余17患者術后均痊愈；手術后經檢查患者均未出現聲音嘶啞，并且術后沒有出血病例，所有患者經術后康復治療恢復良好；手術中平均出血量為33.8～47.1 ml，平均住院時間為（13±7）d，取得理想臨床效果。手術后對所有患者進行隨訪觀察1～6年，均未出現甲狀腺腺瘤復發。術后對腺瘤進行病理診斷：均為良性瘤，14例為濾泡型腺瘤，5例為型腺瘤。
3 討論
甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma，TA）患者常無任何不適，腫塊往往在無意中被發現。一般為單發結節，多位于近甲狀腺峽部，呈橢圓形或球形，質較硬、光滑，與周圍組織無粘連，無壓痛，其隨吞咽上下活動，生長緩慢，但其若惡變、囊性變和出血后，瘤體便迅速增大[5]?；颊叱３霈F的臨床癥狀主要有心慌、消瘦、乏力；部分甲狀腺腺瘤可發生癌變，如腫瘤近期迅速增大者，瘤體活動受限或固定者，出現聲音嘶啞，呼吸困難等壓迫癥狀者，腫瘤硬實、表面粗糙不平者，出現頸部淋巴結腫大者，應當考慮癌變的可能性，要及時就醫，采取必要治療措施，盡早解除病患。
甲狀腺腺瘤在甲狀腺疾病系統中屬相對較難治愈的疾病，很多患者治療時間長，康復周期緩慢，給患者帶來很多苦惱，其實患者大可不必擔心，甲狀腺瘤雖然屬于頑固性疾病，但是只要經過科學合理的分析，找出病因，然后對癥下藥，采取有效的外科治療手段是可以達到臨床康復的[6]。此病產生原因有多方面，如免疫系統功能下降、遺傳因素、內分泌失調、飲食因素等。很多患者出現甲狀腺瘤的同時往往被檢查到自身免疫系統出現不同程度的紊亂，同時伴有機體多種并發癥；甲狀腺腺瘤具有遺傳性，尤其是當女性患者具有發病史時，遺傳子女的概率明顯增加，所以想要生育的女性患者在生育前應及時治愈，以免影響下一代的健康；內分泌失調也會引發，女性尤其是中青年女性內分泌失調較多，由于處于自身生理活躍的年齡階段，更容易導致因內分泌失調而造成甲狀腺激素紊亂；飲食因素，如多食海帶、紫菜等海產品，其富含大量碘，體內含碘量過高容易導致甲狀腺瘤；環境電離輻射也是誘因，頭顱內部照射或明照射都可致甲狀腺瘤發生，應該引起患者的注意[7-8]。
甲狀腺腫瘤有良、惡性之分。良性甲狀腺瘤本身并不嚴重，一般瘤體小時無明顯癥狀。但是，如果不及時治療，瘤體會日益增大，個別瘤體較大患者會因為瘤體壓迫氣管、食管和喉返神經出現呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀[9]。此外，良性甲狀腺瘤有10%～20%的惡變率，所以發現后應盡早治療。如果瘤體小于5 cm，且活動度好，瘤體表面光滑，患者無其他癥狀，可以保守治療，應盡早服用中西藥治療，使瘤體由大到小，由硬變軟，最終消失；相反，如果瘤體大于5 cm以上或有惡變趨勢，應盡早采取外科手術治療，并行冰凍切片病理檢查以便確診良、惡性。甲狀腺腫瘤若不治療病程一長，成為難治之病，甚至危及生命[10]。外科手術切除方法的選擇主要根據病變性質、部位、大小及淋巴結轉移情況而采取個體化方案，對腺瘤包膜不完整、腺體周圍粘連患者采取腺體次全切除或全切除術療效非常好，且術后并發癥少[11]。而對瘤體小患者采取單純瘤體摘除手術，手術損傷小且簡單易行，術后身體恢復快[12]。本組研究的19例患者中甲狀腺腺瘤全切除術16例，腺葉次全切除術3例。術后當日均禁食， 半臥于床，保持安靜狀態，術后1～2 d可食流質飲食，并做好緊急情況時搶救準備。這樣可以減少術后并發癥，促進患者早日康復。經過外科手術切除腺瘤，患者均達到痊愈，取得可喜臨床效果，深受患者及其家屬的好評。
總之，對于甲狀腺腺瘤的手術切除治療，通過醫生的技術嫻熟、豐富經驗、準確結扎縫合和術后良好預防并發癥措施，均能取得較理想療效，證實外科手術是徹底治療的唯一手段，值得臨床推廣應用。
參考文獻
[1] 實用腫瘤學編委會.實用腫瘤學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，1979：146-152.
[2]李忠友，楊效東.甲狀腺腺瘤553例診治分析[J].重慶醫學，2001，30（4）：375.
[3] 蔡安全.幾種甲狀腺瘤手術方式的臨床分析[J].中外醫療，2009，6（1）：26.
[4] 繆繼斌，朱英淮. 42例甲狀腺腺瘤外科手術治療分析[J]. 按摩與康復醫學，2012，5（11）：101.
[5]王險峰，陳明財.甲狀腺次全切除術47例臨床分析[J].中國實用醫藥，2010，1（5）：74.
[6] 葉崗，蔡生榮.甲狀腺腺瘤的診斷和手術治療312例報告[J].寧夏醫學雜志，1997，2（19）：90-91.
[7] 傅永清，劉明，吳文光.259例甲狀腺腺瘤臨床手術分析[J].哈爾濱醫藥，1989，6（1）：32-39.
[8] 高力，謝磊，葉學紅，等.甲狀腺傘切除或近傘切除術治療180例甲狀腺癌的手術體會[J].外科理論與實踐，2003，8（5）：300-303.
[9] 余生林，賈磊.780例甲狀腺病手術并發癥分析[J].寧夏醫科大學學報，2009，1（6）：27.
[10]熱衣汗古麗?買買提.甲狀腺疾病280例外科治療分析[D].烏魯木齊：新疆醫科大學，2006.
[11] 曹顯利，李作杰，李曉霜，等.改良小切口甲狀腺切除術治療甲狀腺腺瘤的臨床觀察[J].中國醫學創新，2011，8（19）：20-21.
篇9
【關鍵詞】 甲狀腺手術;喉返神經;損傷
甲狀腺手術是外科常見手術，雖然手術原則已為大家所熟悉，且手術技巧不斷完善，但由于頸部復雜的解剖區域，常會引起副損傷。喉返神經(RLN)損傷是甲狀腺手術嚴重并發癥之一，損傷后會出現聲音嘶啞，甚至窒息，給患者造成巨大的痛苦。目前對于喉返神經損傷尚缺乏理想的治療方法，因此手術中應倍加防范。本文總結我院1990年1月-2008年1月446例甲狀腺手術中預防RLN損傷的體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 喉返神經損傷是甲狀腺手術中常見而較嚴重的并發癥，一側損傷引起聲音嘶啞，兩側損傷則引起嗆咳、誤吸、聲嘶、呼吸困難甚至窒息死亡。文獻報道[1]國外文獻報道永久性術中喉返神經損傷發生率0.5%～5%，國內報道為0.3%～9.4%。本院1990-2008年行甲狀腺手術446例，共發生一側喉返神經損傷3例。
甲狀腺手術446例，其中男99例，女347例;年齡18～71歲，平均42.3歲;良性病變412例，甲狀腺癌34例。暴露喉返神經103例(行甲狀腺腺葉次全切除47例，腺葉切除56例)中損傷1例;不暴露喉返神經343例(行甲狀腺腺體全切除96例，甲狀腺腺葉切除247例)中損傷2例。34例甲狀腺癌采用全麻，其余均采用頸叢麻醉。
1.2 手術方法 分離甲狀腺在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間進行，緊貼甲狀腺固有膜操作。顯露喉返神經的，先緊貼腺體切除結扎甲狀腺懸韌帶，然后緊貼腺體將上動脈雙重結扎切斷，同樣緊貼甲狀腺結扎切斷甲狀腺中靜脈，將下極和側葉向內向上牽引，在側葉背面尋找到甲狀腺下動脈，將甲狀腺下動脈深面沿食管溝由淺入深分離，發現銀灰色線狀組織，追蹤至環甲膜入喉處即可確定喉返神經，然后緊貼甲狀腺結扎甲狀腺下動脈的分支，避開喉返神經行甲狀腺腺葉切除或次全切除術;不顯露喉返神經的，處理甲狀腺懸韌帶、甲狀腺上動脈及甲狀腺中靜脈的方法同上，而對于甲狀腺下動脈，則在進入腺體處緊貼腺體結扎切斷甲狀腺下動脈前后支，不顯露喉返神經，保留甲狀腺背側部分行甲狀腺次全切除或僅保留甲狀腺被膜行甲狀腺切除術。
2 結果
甲狀腺手術446例中術中喉返神經損傷3例，發生率0.67%，均為一側暫時性喉返神經損傷，無永久性喉返神經損傷及兩側喉返神經損傷。暴露喉返神經103例中損傷1例，為甲狀腺癌根治術分離神經時引起出血，使用電刀電凝時造成損傷。不暴露喉返神經343例中損傷2例，其中1例為甲狀腺腫塊位于腺體背側面，牽拉腺體鉗夾時，部分鉗夾了包膜外組織，致喉返神經損傷，發現聲音嘶啞后立即松開血管鉗，另1例術后3天才出現聲音嘶啞，考慮局部粘連壓迫喉返神經所致，經理療后聲音恢復正常，此3例均于術后6個月聲帶功能恢復。
3 討論
3.1 喉返神經損傷的原因 手術中最易損傷喉返神經的部位為甲狀腺懸韌帶深面、喉返神經與甲狀腺下動脈交叉處及環甲膜后方的喉返神經入喉處[2]。損傷原因：分離、切斷、牽拉、鉗夾、吸引器吸引或者電刀灼傷，(1)喉返神經的解剖變異大[3]，不了解其正常解剖及變異、移位，常導致對其損傷[4，5];(2)操作粗暴、分離不細致和切斷、擠壓挫傷，或術中大出血慌亂中盲目鉗夾結扎組織致損傷，或腺體部分切除后處理殘葉時縫扎過深致傷;(3)處理甲狀腺背側時，使用電刀致神經電灼傷，本組即有1例;(4)術中止血不徹底，術后瘢痕粘連壓迫致損傷。
3.2 喉返神經損傷的預防 (1)無論選擇何種入路首先充分游離腺體保證其后外側的良好顯露，甲狀腺下動脈附近是尋找喉返神經的最常用點，分離的方向應盡量與神經一致，以鈍性分離為佳，因喉返神經鄰近甲狀腺到環狀軟骨下緣喉返神經入喉處的一段是危險區域[2]，在神經周圍禁用電刀，遇有出血時切勿慌張失措盲目鉗夾組織，有時可暫壓迫一段時間即可止血，必要時可壓迫頸總動脈，找到出血點后直視下小心鉗夾出血點，在此段喉返神經全程暴露后即可直視下處理甲狀腺下動靜脈及切除甲狀腺;對于不暴露喉返神經者，筆者采用甲狀腺被膜間隙內分離切除甲狀腺，即先在甲狀腺真假被膜間隙內緊貼真被膜分離結扎進入甲狀腺的各血管分支，無需結扎血管主干，尤其是甲狀腺下動脈，盡管喉返神經的解剖變異大，但喉返神經分支不進入腺體實質，只要在被膜間隙內操作，就不會有喉返神經損傷，在切除腺體時，以手指襯托甲狀腺背面，保證背側被膜完整性以及縫合殘余被膜時避免縫針過深以損傷神經;(2)盡量采用頸叢麻醉，保持患者清醒，在喉返神經附近處理時可令患者反復發音，有助于避免喉返神經被鉗夾或結扎切斷;(3)術中仔細止血放置有效引流，不僅能避免血腫致窒息，還有利于避免滲液、積血壓迫喉返神經致神經功能障礙;(4)仔細評估病情，根據病灶及手術范圍，選擇術中是否暴露喉返神經。筆者認為，對于甲狀腺良性病變且為第一次手術者，無需暴露神經，以免解剖時損傷神經，且可簡化手術操作，縮短手術時間，同時也給以后再手術減少困難;但對于巨大甲狀腺腫塊，特別是腫塊位于甲狀腺背側、下極或再次手術或甲狀腺癌，應常規暴露喉返神經，本組1例喉返神經損傷就是因為腫塊位于腺體背側，而不暴露神經，致使神經被鉗夾致傷。
3.3 喉返神經損傷的處理 對手術中發現喉返神經損傷，如系結扎、縫扎、鉗夾所引起，應立即去除原因，術后予以營養神經、減輕水腫等處理;如神經離斷無缺損則爭取顯微技術對端吻合;如發生雙側喉返神經損傷，應立即氣管切開，再處理損傷的神經。
總之，在甲狀腺手術中應堅持在外科間隙解剖、細心操作、正確止血、熟悉喉返神經的解剖和變異，根據具體情況決定是否解剖喉返神經;對大多數良性甲狀腺病變盡可能不解剖喉返神經，但對于巨大甲狀腺腫塊、再次手術、腫塊位于甲狀腺背面或下極，以及甲狀腺癌應暴露喉返神經。
參考文獻
1 王炳煌. 甲狀腺切除術后功能并發癥的防治. 中國實用外科雜志，1997，17(5)：165-267.
2 吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學，第6版. 北京：人民衛生出版社，2000，817-818.
3 趙俊，孫善全. 甲狀腺手術區喉返神經及其分支的應用解剖研究. 中華外科雜志，2001，39(4)：317-319.
篇10
［摘要］
目的探討手術消毒前超聲定位在甲狀腺疾病的手術治療中的臨床實用價值。方法對80例甲狀腺多發結節患者，于手術消毒前由術者行超聲定位，觀測病灶個數、病灶于上下極分布情況以及距后包膜的距離；并對病灶手術切除率、手術探查時間、聲嘶、低鈣并發癥發生率進行統計，與未行超聲定位的80例甲狀腺多發結節患者進行對照。結果80例患者術中按超聲所觀測數據確定的位置均能迅速找到病灶，病灶切除率為93．75％（75／80），多發性結節患者能縮短探查時間，結節距離后包膜5mm以上者無需費時顯露保護喉返神經，僅70．00％（56／80）顯露喉返神經。未使用超聲定位組對5mm以下位置非表淺結節，均只能留作隨訪，病灶切除率76．25％（61／80），對臨床可疑惡性、探查無法觸及者，僅能做大范圍切除活檢（同側葉次全切除），喉返神經顯露達92．50％（74／80）。在手術探查時間、病灶切除率和喉返神經顯露率方面兩組間的差異有統計學意義（P＜0．01）。兩組中除1例因癌結節位于喉返神經入喉處術后出現聲音略低外，均未發生嚴重并發癥。結論甲狀腺疾病麻醉后消毒前超聲定位，有助于了解甲狀腺病灶的數量及與周圍組織的三維關系，有利于術中迅速找到并準確切除病灶，是一種既能提高手術精確性、提高病灶切除率，又能降低手術難度的實用性很強的方法。
［關鍵詞］
超聲檢查；術前定位；甲狀腺疾病；消毒
目前甲狀腺癌發病率有逐年升高的趨勢，超聲檢查的便利及高分辨力使得頸部超聲檢查已成為常規的體檢普查項目。甲狀腺多發結節檢出率的升高使得甲狀腺病灶活檢率同時上升［1］，但甲狀腺小結節的術中定位確實存在一定困難。開放手術雖然可以用手觸摸甲狀腺腺體，然而位置深在的微小病灶觸診困難。超聲可以探測到直徑0．2cm的甲狀腺結節，尤其利于多發微小病灶的定位。本研究回顧性分析2013年11月至2014年4月在第二軍醫大學長海醫院于麻醉后消毒前行甲狀腺結節超聲定位患者的臨床資料，并與未行超聲定位的80例甲狀腺多發結節手術患者資料進行對照分析，探討手術消毒前超聲定位在甲狀腺手術中應用的優勢及局限性。
1材料和方法
1．1一般資料超聲定位手術組患者80例，其中女性70例，男性10例，年齡23～78歲，平均（49．00±12．79）歲；均為甲狀腺多發結節患者，結節直徑0．2～4cm，超聲下結節部分伴有強回聲者47例。常規手術組患者80例，其中女性65例，男性15例，年齡21～75歲，平均（48．00±14．73）歲；均為甲狀腺多發結節患者，結節直徑0．3～4．2cm，超聲下結節部分伴有強回聲者52例。
1．2檢查儀器與方法儀器為Terasont3000超聲儀，探頭頻率10MHz。檢查時機：全麻后手術消毒前。檢查：肩后墊高，頸部處于稍過伸位置。檢查方法：用高頻超聲探頭檢查甲狀腺，測量并記錄：（1）甲狀腺結節的大小、數量、上下極分布情況、與后包膜距離；（2）甲狀腺結節的性質（實性、囊性、混合性、有無明顯包膜、前后徑比例，是否合并點狀強回聲）。擬定手術方案：根據術前超聲確定結節三維立體分布，擬定手術范圍和術式。所有患者均行術中快速冰凍病理檢查及術后組織學病理檢查。
1．3統計學處理應用SPSS19．0統計學軟件進行分析，計量資料以x珔±s表示，兩組樣本均數比較采用t檢驗，率采用卡方檢驗，檢驗水準（α）為0．05。
2結果
2．1一般臨床指標比較超聲定位手術組80例患者術中按超聲所觀測數據確定的位置均能迅速找到病灶，對于無病灶區域無需分離探查，減少了探查時間（切頸白線至確定手術方式時間，包含喉返神經顯露時間）。手術探查時間為（8．59±2．73）min，術中出血量為（24．6±20．7）mL，住院時間5～7d，切除最小結節為0．2cm×0．2cm，最大結節為3．0cm×4．0cm。術后3個月復查超聲，5例發現有小結節，結節均小于5mm，病灶切除率93．75％（75／80）。甲狀腺結節距離后包膜5mm以上者手術無需費時顯露喉返神經；結節距離后包膜5mm以內或病理提示為惡性者，術中均顯露、保護喉返神經，顯露喉返神經者占70．00％（56／80）。常規手術組術中常規探查雙側甲狀腺，離斷中靜脈，翻起背面觸診，手術探查時間為（14．43±4．38）min，術前均告知對無法觸及的小結節（多為5mm以下）只能留作隨訪，故術后3個月復查超聲，發現19例有小結節，病灶切除率為76．25％（61／80）。對穿刺活檢可疑惡性、探查無法觸及者，行同側次全切。常規顯露喉返神經，顯露率達92．50％（74／80）。病灶切除率、喉返神經顯露率及手術探查時間在兩組間的差異均有統計學意義（P＜0．01，表1）。兩組中除1例因癌結節位于神經入喉處，術后出現聲音略低外，其余均未發生聲音嘶啞。所有患者均未出現明顯手足抽搐。
2．2甲狀腺切除術式超聲定位手術組結節分離摘除3例，單側或雙側甲狀腺部分或次全切除40例，甲狀腺癌根治術（患側甲狀腺全切＋峽部切除±對側甲狀腺次全切除±中央區淋巴結清掃）37例。常規手術組結節分離摘除7例、單側或雙側甲狀腺部分或次全切除38例，甲狀腺癌根治術（患側甲狀腺全切＋峽部切除±對側甲狀腺次全切除±中央區淋巴結清掃）35例。
2．3病理組織學診斷超聲定位手術組及常規手術組甲狀腺狀癌分別有37例、35例，結節性甲狀腺腫分別有33例、37例，淋巴細胞性甲狀腺炎分別有10例、8例。
3討論
甲狀腺癌是一種常見的內分泌惡性腫瘤。有研究認為甲狀腺狀癌的發生與食鹽碘化后結節性甲狀腺腫以及慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的增加有關［2］。在長期攝入加碘鹽5～8年后，男女性別人群的甲狀腺癌發病均增長明顯，究其原因，認為與影像學篩查技術的發展及碘的補充攝入相關［3］。多項研究均發現隨著長期的碘攝入增加，甲狀腺癌發病率增加明顯，全民食鹽碘化后甲狀腺狀癌比例升高明顯［2－4］。臨床工作中，雖然觸診與高分辨的超聲設備可以發現甲狀腺結節，但不能斷定其良、惡性，甲狀腺活檢病理學檢查是確診甲狀腺癌的金標準，也使得手術活檢率上升。本研究手術適應證：（1）多發結節中最大結節＞2cm者；（2）伴鈣化的結節＞1cm，或前后徑比例接近1者；（3）伴鈣化的結節≤1cm且必須是穿刺有異型細胞或手術意向強烈者。但甲狀腺小結節的術中定位確實存在一定困難。1951年Wild在腦腫瘤手術中使用了超聲檢查，開創術中超聲先例，發展至今，眾多外科手術均借助其較好的定位作用完成如腎結石、膽道結石、腦腫瘤、胰腺腫瘤及肝腫瘤等手術。甲狀腺手術中超聲主要是用于小結節的定位，手術操作干擾容易影響小結節的檢出，所以在擺好手術后、消毒前行甲狀腺病灶的超聲定位是既直接、有效又方便的定位方法。調查發現，87％的狀甲狀腺癌患者是小狀甲狀腺癌，≥45歲的≤2cm狀甲狀腺癌患者甲狀腺特異性生存期較短，鑒于小甲狀腺癌發病率的上升，非手術治療應慎用于這類不斷增長的患者人群［5］，對于該類患者術前超聲定位可提高病灶切除率。本研究回顧了80例甲狀腺多發結節患者在采用手術消毒前超聲定位后手術的情況，術中按超聲提示能迅速找到病灶，結節距離后包膜5mm以上者無需費時顯露保護喉返神經［6］，減少了探查時間和喉返神經顯露率，在提高病灶切除率的前提下降低了手術難度。采用消毒前超聲定位病灶切除率達93．75％，僅2例術后3個月復查超聲發現小結節，結節均小于5mm；而未使用超聲定位組對臨床可疑惡性、探查無法觸及者，僅能根據術前超聲報告做大范圍切除活檢（同側的次全切），對5mm以下位置非表淺結節，均只能留作隨訪，病灶切除率僅76．25％。
總結這80例手術消毒前超聲定位的應用經驗，認為其優越性主要有：（1）省時、損傷控制，可以減少不必要的探查，明確切除方向，可減少手術時間，相應減少了麻醉時間，亦減少了不必要探查所引起的損傷，降低手術難度。（2）對甲狀腺結節定位直觀，有助于手術方案的確定、降低手術難度，避免小的癌結節的漏診、漏切。腫塊生長表淺，如病理為良性，手術可保留甲狀腺后包膜，無需探查喉返神經；多發性腫塊集中偏上極或下極生長時，可行上極或下極切除；腫塊近后包膜5mm以內，手術時建議解剖甲狀腺背側包膜，顯露保護喉返神經；腫塊深在，且較小，憑借超聲的敏感性及在良惡性方面優于其他輔助檢查的較好的鑒別力［1，7］，可降低有臨床意義結節（惡性可能）的漏切機率；對于5mm以內生長位置深在，超聲下傾向結節或膠質潴留的結節，可選擇曠置觀察，以減少腺體破壞、保留部分腺體功能。（3）便利性優于術中超聲定位，準確性優于術前常規檢查中的超聲定位。手術消毒前超聲定位時超聲探頭無需無菌處理，且能避免手術分離、縫扎等操作對超聲辨識病灶的干擾；術前常規檢查時對甲狀腺多發結節的超聲描述很難做到從三維立體角度對逐個結節的細致描述，不同人對圖像信息的理解也有差異，無法完全契合術者的要求。
其臨床局限性主要有：（1）對術者掌握超聲檢查技巧、識別超聲圖像性質有一定要求。但外科醫生在掌握術區超聲檢查方面有特殊的便利條件［8］，一方面憑借多年的手術經驗，對術區解剖層次的熟悉程度具有優勢；另一方面處于臨床一線，綜合臨床觸診、病灶病理報告、超聲圖像信息，多渠道各種信息互相印證，對超聲圖像性質的識別力強。（2）超聲無法觀察到未增生的甲狀旁腺，在識別并保護甲狀旁腺方面沒有明顯作用。（3）甲狀腺彌漫性改變時，超聲對有意義病灶的檢出率將降低。（4）超聲檢出率過高，可能存在過度治療的問題。
