高齡普外科患者論文

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【摘要目的評價改良POSSUM評分系統在高齡普外科病人中的應用價值。方法回顧性分析245例75歲以上的普外科手術病人的術后并發癥率和死亡率，并和改良POSSUM評分系統猜測的結果進行比較。結果改良POSSUM評分系統猜測的并發癥發生率為49.80％，死亡率為14.29％。實際并發癥發生率為35.51%，死亡率為4.89％。結論在高危組病例中改良POSSUM評分系統更具有使用價值。

【改良POSSUM評分；術后并發癥；死亡率

ModifiedPOSSUMscoringsysteminagedsurgicalpatient

【AbstractObjectiveToevaluateclinicalimportanceofmodifiedPOSSUMscoringsysteminagedsurgicalpatient.Methods245agedpatients(≥75yearsold)wereretrospectivelyanalyzedwithmodifiedPOSSUMscoringsystemaboutthepostoperativemorbidityandmortality.Acomparisonbetweenthepredictedresultandtheobservationwasmade.ResultsThemorbiditywas49.79％andthemortalitywas14.28%estimatedwithPOSSUMscoringsystem.Theactualmorbiditywas35.51%andthemortalitywere4.89%wasobserved.ConclusionModifiedPOSSUMscoringsystemmaybemoreappropriatelyusedinhighriskgroup.

【KeywordsmodifiedPOSSUMscoringsystem；postoperativemorbidity；mortality

本文回顧性地應用POSSUM(physiologicalandoperativeseverityscorefortheenumerationofmortalityandmorbidity)評分系統對我院外科2003年1月～2004年12月245例75歲以上高齡手術病例進行評分，將評分猜測術后并發癥發生率和死亡率和實際并發癥發生率和死亡率進行比較，評價改良POSSUM評分系統在高齡普外科病例中的使用價值。

1資料和方法

1.1一般資料本組病例共245例，男114例，女131例，平均年齡77.6歲。全組共行急癥手術52例，擇期手術193例。其中膽囊切除及膽道取石引流術71例，胃癌根治及胃切除術44例，結直腸癌根治術46例，闌尾切除術34例，疝修補術17例，甲狀腺手術8例，腸粘連松解及小腸部分切除術13例，腸道短路及造瘺術6例，膿腫清創引流術4例，結腸造口回納術2例。本組病例共發生并發癥87例次，其中摘要：肺部感染32例，切口感染18例，泌尿系統感染7例，厭氧菌感染4例，腹腔膿腫4例，應激性消化道出血5例，腦血管意外3例，急性腸梗阻3例，心力衰竭6例，急性腎衰竭3例，吻合口漏1例，胃癱2例。全組死亡12例，其中5例死于肺部感染所致呼吸衰竭，3例死于心力衰竭，2例死于感染性休克，2例死于急性腎衰竭。

1.2方法

1.2.1評分方法根據患者術前檢查的各項生理指標及手術情況按POSSUM評分系統進行生理學和手術侵襲度評分（評分方法見表1）。根據Copeland方程式［1］計算術后每位患者的并發癥率（R1）摘要：In［R1/(1-R1)］=-5.91+(0.16×12項生理學評分)＋（0.16×6項手術嚴重性評分）。同時根據Prytherch提供的用于普外科病人的P-POSSUM評分方程式［2］摘要：In［R2/（1-R2)］=-9.066+(0.1692×生理學評分)＋（0.155×手術嚴重性評分），計算出每位患者的術后死亡率。將根據方程式所得的結果同本組病例實際術后并發癥及死亡率（計算術后并發癥及死亡情況均以術后30天之內為準）進行比較。

1.2.2統計學方法本文采用卡方檢驗進行數據的統計學處理。

表1POSSUM各變量的計分

2結果

2.1POSSUM評分系統猜測值和實際并發癥發生情況比較并發癥發生概率猜測值和實際并發癥發生情況對照見表2。本組病例經POSSUM評分后由Copeland方程猜測所得并發癥發生人數為122例（49.80％），和實際并發癥的發生人數87例（35.51％）比較，差異有顯著性（χ2=10.2207，P=0.00139，P＜0.01）。在R1＞50%的病例中，本組有128例，其猜測并發癥發生數為86例，實際發生73例，經統計學檢驗，差異無顯著性（χ2=2.80516，P=0.09396，P＞0.05），由表2可看出隨著R1的逐漸增大，即猜測并發癥發生的危險性逐漸增高，實際并發癥的發生情況和猜測值越接近，實際猜測比接近1。

2.2PPOSSUM評分猜測死亡率值和實際死亡率的比較采用普外科手術病人使用的PPOSSUM評分方程式猜測的死亡率和實際發生情況見表3。經PPOSSUM評分方程式猜測的死亡數為35例（14.29%），和實際死亡的12例（4.90%）比較，差異有顯著性（χ2=12.4495，P=0.00042，P%26lt;0.01）。但在R2值%26gt;30％的病例中，本組共23例，猜測死亡13例，實際死亡10例，經統計學處理，差異無顯著性（χ2=0.78261，P=0.37634，P＞0.05），猜測值和實際值接近，實際猜測比接近1。當R2值較低時（R2＜30%），則猜測值明顯高于實際值。說明PPOSSUM評分法更適用于高風險組病例。

表2猜測值和實際并發癥發生例數比較

表3猜測值和實際死亡例數的比較

3討論

隨著社會人口的老齡化，外科醫生面臨的高齡患者逐漸增多，手術風險也隨之明顯升高。而老年患者各臟器的功能處于代償的邊緣狀態，加之疾病和手術侵襲的打擊，術后的并發癥和死亡的發生率遠高于青壯年患者。因此，其手術風險的評估對患者治療計劃的制定及確保治療的平安具有非常重要的意義。目前，國內外學者設計了許多種適應不同手術學科患者術后并發癥發生率和死亡率的危險因素評分系統。其中POSSUM和APACHEⅡ評分法因簡單實用，已在部分外科專業被廣泛應用并證實具有實際意義。APACHEⅡ評分適用于腹腔內膿毒患者。而POSSUM評分系統是從近50個指標中經多因素分析篩選后，由12個生理學指標和6個手術指標組成。因增加了手術創傷指標，所以在判定手術對患者的影響上較APACHEⅡ評分更具有應用價值［3］。由于POSSUM評分系統在實際臨床應用中往往過高估計死亡率［4］，Prytherch建立了用于普外手術病人的PPOSSUM評分方程式，并被普外科專業廣泛應用。

通過本探究對245例高齡普外科手術病例的數據分析，發現改良POSSUM評分所得結果同實際情況差距較大，猜測并發癥發生率為49.80％，實際發生率為35.51％（P＜0.01），猜測死亡率為14.29％，實際為4.90％（P＜0.01），這可能同診治水平的提高及醫院之間整體診治水平的差異有一定關系。但隨著猜測并發癥發生率及死亡率的升高(R1＞50%，R2＞30%)，猜測值同實際值接近，統計學檢驗差異無顯著性(P＞0.05)。說明在低風險組病人中，應用POSSUM評分系統有可能過高猜測并發癥及死亡的發生率，而在高風險組病例中，猜測的準確率隨猜測風險的升高而上升，故POSSUM評分系統在高風險病人中具有一定的使用價值。

POSSUM評分系統在國外也較多用于評價醫院或醫師手術治療水平。不同醫院及醫師在處理同類手術時，并發癥和死亡發生率不同，低于猜測值者被認為手術效果比較好，醫療水平較高［5］。這對于目前我國醫療糾紛的熟悉、醫生醫療質量的判定也有幫助。

在使用POSSUM評分系統的過程中，收集數據的時間非常重要，因為生理學評分會隨著時間的推延而變化，所以應盡量收集接近手術時間的數據。例如入院時間的各種數據，經治療后往往發生了許多變化，已不能代表手術前近期的生理狀況，據此得出的POSSUM評分及并發癥、死亡的發生率會出現較大的偏差。

【參考文獻

1CopelandGP，JonesD，WaltersM.POSSUM摘要：ascoringsystemforsurgicalaudit.BrJSurg，1991，78摘要：355-360.

2PrytherchDR，WhiteleyMS，HigginsB，etal.POSSUMandPortsmouthPOSSUMforpredictingmortality摘要：physiologicalandoperativeseverityscorefortheenumerationofmortalityandmorbidity.BrJSurg，1998，85摘要：1217-1220.

3JonesDR，CopelandGP，parisonofPOSSUMwithAPACHEⅡforpredictionofoutcomefromasurgicalhighdependencyunit.BrJSurg，1992，79摘要：1293-1296.

4TekkisPP，KocherHM，BentleyAJE，parisonofPOSSUMandpPOSSUMscoringsystemsingastrointestinalsurgery.DisColonRectum，2000，43摘要：1528-1534.

5SargarPM，HartleyMN，MacfieJF，parisonofindividualsurgeon’sperformanceriskadjustedanalysiswithPOSSUMscoringsystem.DisColonRectum，1996，39摘要：654-658.