麻醉實施MAC的進度

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1MAC的概念及現狀

無須住院麻醉隨著門診病人無須住院手術的產生而產生，它是能迅速且安全地建立手術和診斷治療滿意的條件，同時在手術和治療結束后又能使病人迅速清醒并恢復日常活動的一種麻醉。MAC最初是指患者必須有能力獨立和連續地維持呼吸，對語言指令或觸覺刺激有適度反應。但由于意識抑制程度呈劑量依賴性，患者可由最輕程度的清醒鎮靜狀態，很快發展到深度睡眠，甚至全身麻醉；以及病人接受診斷性或治療性手術操作時，會產生不同程度的緊張、焦慮、疼痛或不適，當有內臟牽拉時，反應則為更強烈。因此，MAC其實是患者接受局部、區域麻醉或未用麻醉時，麻醉醫師提供監測和鎮靜/鎮痛藥物，達到鎮靜/鎮痛和遺忘的目的。

MAC一般限用于淺表或短小的手術，用藥既講究達到病人滿意的消慮、鎮靜和（或）鎮痛效應，又要早期清醒，以更適用于MAC.MAC技術也同樣適用于內外各科新的精巧的診療技術，為操作成功和安全保障提供條件。同時值得注意的是，手術室以外手術操作的數量和復雜程度均在不斷的擴大和提高，故麻醉醫生正面臨著新的機遇與挑戰。

由于醫療衛生資源有限的情況持續存在，迫使政府和醫療機構尋求降低醫療費用，卻不降低醫療質量的醫療方式。臨床醫療則面臨應重新審視多年來一直沿用的非住院選擇手術，只適用于健康病人的小手術的這一準則[5].同時，近年來纖維鏡技術、激光技術以及導管介入技術的發展，尤其是微創外科（minimallyinvasivesargery）技術的發展和完善，減少了手術創傷及對生理的干擾，縮短了手術時間，使得許多原來必須住院的外科大手術也可在門診進行[6].此外，新型速效，短效麻醉藥的應用，以及麻醉監測系統和給藥系統的革新，使得麻醉用藥更加恰如其分，病人恢復更加迅速完全[7].所有以上這一切，正可謂水到渠成，順應并促使非住院手術和MAC在近些年得到高度重視和長足發展。MAC技術即可使在院時間縮短，術后疼痛減少，喉痛和嘔吐的發生率降低以及病人可以直接從手術室轉移至II期恢復區，正是解決用最經濟的方式提供高質量治療這一難題有效技術。

2MAC應用范圍

隨著醫學和相關學科（光纖與激素）技術的發展，以前那些需大切口和伴隨較大病理生理反應的手術，現在只需要用小切口和較少的組織損傷即可完成，如動脈瘤的介入治療，體外碎石術，各種內窺鏡檢查治療等，這使得MAC技術有了更廣闊的適用范圍[8].

目前，MAC主要適用于上、下消化道內窺鏡術，纖維氣管鏡術，各種血管造影，介入治療，牙科手術，眼、耳鼻喉科手術，體外震蕩碎石，兒科影像術，體表包塊和病灶切除及其它整容外科手術，關節鏡及肢體手術，疝修補，靜脈曲張手術，膀胱鏡，經尿道腫瘤和前列腺切除術，經陰道子宮切除及修復術，會陰部手術等[9].

雖然手術長短不再是篩選的標準，但那些在圍術期需要醫護人員嚴密監護的病人和手術，則應排除在MAC之外，如病人需要呼吸支持、中樞神經系統和心血管系統的密切監護，嚴重疼痛處理和經胃腸外的抗菌治療等。大的經腹手術，經胸手術，開顱手術都不適用于MAC.

3病人術前評估與準備

術前訪視MAC病人非常重要，麻醉醫師可從中獲得病人的詳細資料，便于制定麻醉計劃，還應告之患者MAC技術的利弊，局限性以及可替代的其它麻醉技術，這有助于消除患者的顧慮與緊張心理。實施mac技術必須得到患者本人和家屬的同意。

由于行MAC病人需要術前完成各項化驗檢查和術前評估，因此麻醉門診便成為進行術前評估所必須的程序。麻醉門診的重要價值在于它允許麻醉醫生在術前發現和鑒別“問題”,并將最終的醫療決定權交給麻醉醫生[10],因此，麻醉門診占有極其重要的戰略地位。術前訪視準備的主要內容包括：①主要臟器的功能狀態；②過去麻醉（局部和全身麻醉）或MAC史，是否有不良反應的經歷；③藥物過敏反應及目前正服用的藥；④最后一次進食的時間與食物性質；⑤吸煙及飲酒史等。由此可見，術前評估包括診斷并發疾病，優化治療，估計危險和為麻醉作出計劃。

雖然許多研究結果表明圍術期的并發癥多與外科手術有關，而不是與麻醉及術前疾病相關，但仍須評估病人對麻醉的耐受狀況。許多術前疾病已證實不利于實施MAC,如高血壓和吸煙可分別增加圍術期的血管和呼吸系統的發病率2~3倍[11].因此，對于有心血管合并癥的病人，術前應將癥狀控制穩定，并囑咐病人服用所有的長期用藥（包括抗高血壓藥和抗心律失常藥）直到術前1h[5].最新調查發現[12]:病人年齡和ASA生理狀態與非住院手術圍術期風險無關；同年齡組之間相比，非住院手術后病人與非手術病人并發癥的發生率和死亡率無顯著差異；然而，老年ASA分級較高的病人，非住院手術后留觀過夜者較多。

4MAC的實施方法及藥物選擇

至今對于MAC實施方法，尚無一個固定的格式，其主要的宗旨是：使病人在術后盡快蘇醒、盡早出院，同時減少病人的不適反應。麻醉醫生應使實施MAC的病人有一個輕松而舒適的術前期、平穩的無應激反應的手術過程，同時還必須有一個快而滿意的恢復期。

MAC中鎮靜藥/鎮痛藥方案的選擇是建立在預知手術操作所致疼痛程度和操作所需條件的基礎上。如果手術相對無痛，主要考慮抗焦慮，只需用咪唑安定即可。如果手術無痛但要求病人固定體位，應用小劑量異丙酚即可達到預期效果。如預測術中有短暫疼痛，則應給咪唑安定和/或異丙酚聯合快速短效的阿片類鎮痛藥。如是在區域麻醉下進行的手術，可以輸注咪唑安定或異丙酚來達到滿意的鎮靜水平。

實施MAC最佳的方法是應用某種或幾種具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮和遺忘特性的藥物聯合應用，達到最佳的鎮靜、鎮痛要求，并能隨時容易地調控所需的鎮靜、鎮痛深度，且產生最小的圍手術期副作用（如呼吸抑制，惡心嘔吐），在完成操作時病人能夠很快的恢復到頭腦清醒狀態。因此，在MAC技術使用的藥物通常包括局部麻醉藥，鎮靜-催眠藥，鎮痛藥及抗焦慮藥等。

異丙酚因其起效快、時效短及良好的恢復特性，而成為目前非住院麻醉中應用最多的靜脈麻醉藥[13].它不僅恢復迅速，而且恢復后頭腦清醒，精神愉快，較少出現術后惡心嘔吐。咪唑安定有刺激小，遺忘作用強的特點，作為鎮靜、消慮和遺忘的優先藥物。咪唑安定靜注負荷量0.025~0.050mg?kg-1,維持1~2μg?kg-1?min-1,可產生滿意的鎮靜、遺忘作用[14].芬太尼仍是目前MAC期間最常用的麻醉性鎮痛藥。阿芬太尼鎮痛效果是芬太尼的1/4,鎮痛劑量的阿芬太尼作用時間短于芬太尼，且蓄積少，故用于MAC優于芬太尼。雷米芬太尼因其極短的時量相關半衰期3~5min,是目前所有阿片類鎮痛藥中獨一無二的。靜注負荷量0.5~1.0μg?kg-1,維持0.05~0.25μg?kg-1?min-1,用于MAC[15]具有顯著的優點。因此，MAC的藥物選擇可以有以下組合：先靜注咪唑安定1~3mg,隨后異丙酚靜輸25~100μg/kg/min,間斷靜注芬太尼（25~50ug）。因亞睡眠劑量的異丙酚的遺忘作用很小，與小劑量咪唑安定合用，可提供很好的鎮靜、遺忘作用和抗焦慮作用，且與單用異丙酚相比恢復時間無明顯延長，對老年或危重病人，用藥應警惕（取上述藥物劑量范圍的下限值或1~2個藥物組合），重復給藥前應有足夠長的時間間隔以避免藥物累積效應。

5MAC監測

MAC期間的監測技術應效果確切，易于操作，無創而經濟。ASA特別規定MAC期間的基本監測標準與全麻時相同，包括對氧合情況、通氣、循環和鎮靜水平的評估和合格的麻醉人員在場以及隨時處理緊急情況能力[16].

在MAC下行手術操作的病人，通常由于不作氣管內插管，這就使得MAC中最常見和最危險的并發癥-通氣不足很難及時地從監測儀器上反映出來。經鼻孔監測PETCO2或經皮CO2監測的準確性較差，因此麻醉醫師的警惕性對于預防和處理呼吸意外是最有效的方法，故應連續觀察患者的胸廓活動幅度，呼吸頻率，心前區聽診檢查及儲氣皮囊的運動情況等。監測SpO2是簡便、有效、非侵入性和較經濟的評估氧合的一種方法，比直觀檢查粘膜和甲床優越，因此認為是一種有價值的監測氧合方法[17].MAC期間血壓、心率和心電圖是循環監護的基本要求。如預知術中血壓波動較大或需用血管活性藥物，則宜行有創監測，必要時還應監測尿量[12].

MAC期間監測鎮靜水平非常重要。目前臨床上最常用的評估方法包括以下四種

①Ramsay評分：按鎮靜評分水平和入睡程度等，分為I-VI級。Ramsay評分最初用于定量評定ICU病人的藥物鎮靜水平和測定病人的反應及睡眠程度，但這種評分很難定量（評定）焦慮程度和過度鎮靜。

②警惕性/鎮靜評分（OAA/S）：通常以反應性言語、表情和眼睛情況為基礎定量評定苯二氮卓類藥物的中樞神經系統效應，對不同水平的鎮靜提供更好的分辨能力。OAA/S評分其主要缺陷是病人必須在術中被刺激以接受測定，故需病人合作，而且病人易于測試疲勞。

③鎮靜：目測類比評分（VAS）：用100mm測量尺，作為定量評定MAC中的VAS鎮靜水平。該方法盡管也需刺激病人，但需要病人合作的較少。

④腦電圖-雙頻指數（EEG-BIS）：最近的研究提示，BIS值與鎮靜深度的相關性很好。應用EEC-BIS監測來判定中樞神經系統受抑制程度，可幫助麻醉醫師調整鎮靜-催眠藥的劑量[18].

MAC期間一般意義上的輕度鎮靜，即“清醒鎮靜”（conscioussedation）是指用藥后病人意識抑制，但保護性反射存在，具有長時間自主維持呼吸道通暢的能力，對生理刺激和言語命令有相應的自主反應[19].但由于鎮靜催眠藥對中樞神經系統抑制具有明顯的劑量依賴性，以及病人對藥物存在明顯的個體差異，病人很容易從清醒鎮靜進入深度鎮靜，甚至全身麻醉，因此，行MAC還必需準備有各種緊急氣道處理和心肺復蘇的設備。

6MAC恢復期管理及離院標準

MAC恢復期是一持續過程，通常可將其分為三個階段。恢復早期：從麻醉結束始至病人恢復自主反射和運動能力止，這一時期系氣道梗阻及其它并發癥發生的風險階段，需嚴密監測生命體征。恢復中期：從恢復早期結束始至病人能夠離院回家止。病人多處于淺鎮靜或清醒狀態，較少發生術后并發癥。恢復后期：離院后至生理和心理狀態完全恢復[20].

雖有人認為局部麻醉比全身麻醉或區域麻醉更加安全，但有調查表明在MAC下行擇期日間手術的總體并發癥可高達1:0.6,均高于全身、局麻和區域麻醉。固然，行MAC的患者以高齡和高危者居多，但同時值得高度重視的是，促成與麻醉相關并發癥的最常見的因素是氣道梗阻、誤吸、支氣管痙攣或嚴重心律紊亂。而致嚴重損害或死亡的大部分鎮靜事故，可以通過適當的監測得以避免。因此安全實施MAC的原則：是有一名專業人員在場負責給藥和監護患者，并給患者鼻導管或面罩供氧及準備復蘇設備。

MAC后離院標準[21]:①生命體征平穩至少1小時；②定向力恢復正常；③能自主行走且不伴頭暈；④僅有輕微疼痛，惡心嘔吐等不良反應；⑤由麻醉醫生和手術醫生共同簽署術后回家期間注意事項，及需要幫助時聯系地點和人員；⑥病人必須由有負責能力的成人護送并在家中照看。

臨床亦可采用Chung麻醉后離院評分系統（PADSS），判定病人能否離院，但該評估方法較復雜。