剖析北美臨床心理學(xué)開(kāi)出處方研究論文

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論文關(guān)鍵詞：臨床心理學(xué):精神藥物；處方權(quán)

論文摘要：20世紀(jì)中葉以來(lái)，臨床心理學(xué)家的處方權(quán)問(wèn)題引起了美國(guó)學(xué)術(shù)界的極大關(guān)注;成為了一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。對(duì)于這場(chǎng)處方權(quán)運(yùn)動(dòng)從戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)社會(huì)產(chǎn)生的巨大影響、精神藥物學(xué)的飛速發(fā)展、現(xiàn)代社會(huì)健康服務(wù)模式的變化以及衛(wèi)生保健行業(yè)處方權(quán)的發(fā)展等4個(gè)方面進(jìn)行了知識(shí)社會(huì)學(xué)意義上的分析。

“職業(yè)心理學(xué)中的處方權(quán)運(yùn)動(dòng)發(fā)生在人們對(duì)精神藥物治療心理障礙已有成熟認(rèn)識(shí)的時(shí)候，20世紀(jì)80年生的職業(yè)和社會(huì)事件伴隨并深刻影響了心理學(xué)界追求處方權(quán)的努力。以美國(guó)心理學(xué)會(huì)為主的學(xué)術(shù)組織和以Fox;R:E.,Deleon,PH.等為代表的心理學(xué)家堅(jiān)持處方權(quán)是臨床心理學(xué)職業(yè)發(fā)展的必然要求，從理論論證、教育培訓(xùn)、立法游說(shuō)等方面積極促成臨床心理學(xué)家擁有處方權(quán)。

但同時(shí)，以美國(guó)精神病學(xué)會(huì)、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)為代表的學(xué)術(shù)組織和以DeNels沖，G.Y,Moyer,D.M.等為代表的專(zhuān)家學(xué)者對(duì)臨床心理學(xué)的處方權(quán)訴求予以堅(jiān)決的反對(duì)與抨擊。認(rèn)為賦予臨床心理學(xué)處方權(quán)將會(huì)造成臨床心理學(xué)家培訓(xùn)成本的上升以及內(nèi)部不必要的矛盾與分裂，導(dǎo)致與精神病學(xué)的嚴(yán)重對(duì)立與沖突等等。

1心理學(xué)家處方權(quán)訴求的歷程

理解心理學(xué)家的處方權(quán)首先需要清楚心理學(xué)家追求的是何種意義上的“處方權(quán)”。澄清這個(gè)問(wèn)題需要簡(jiǎn)單回顧一下美國(guó)處方權(quán)的歷史。1906年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《純凈食品和藥品法》，該法沒(méi)有限制消費(fèi)者自選用藥，即任何藥品沒(méi)有處方也可以銷(xiāo)售。1938年美國(guó)國(guó)會(huì)修訂了((純凈食品和藥品法))，并改名為《食品、藥品和化妝品法》。1951年((處方藥修正案》將醫(yī)藥市場(chǎng)上的處方藥和非處方藥作了嚴(yán)格區(qū)分，規(guī)定處方藥必須由獲得執(zhí)照、具備處方權(quán)的從業(yè)人員開(kāi)出，而非處方藥品，消費(fèi)者可以任意選購(gòu)。

美國(guó)聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)各種藥物的法定分類(lèi)，而各個(gè)州政府有權(quán)制定各類(lèi)衛(wèi)生行業(yè)的職業(yè)資質(zhì)，決定哪些從業(yè)人員具有處方權(quán)資格。從公眾利益和健康安全的角度出發(fā)，各個(gè)州對(duì)處方權(quán)的管理通常分為3種模式:非限制性獨(dú)立處方權(quán)、限制性的獨(dú)立處方權(quán)和限制性的非獨(dú)立處方權(quán)。

一般而言，進(jìn)行對(duì)抗療法(allopathic)的醫(yī)師具有非限制性的獨(dú)立處方權(quán)資格，而其他衛(wèi)生保健從業(yè)人員分為限制性的獨(dú)立處方權(quán)和限制性的非獨(dú)立處方權(quán)資格。牙科醫(yī)生、驗(yàn)光師、足科醫(yī)生等在實(shí)踐中具有限制性的獨(dú)立處方權(quán)資格，即盡管開(kāi)具處方藥物的種類(lèi)有限，但并不需要接受醫(yī)師的監(jiān)督或指導(dǎo)。醫(yī)師助手、藥劑師、專(zhuān)業(yè)護(hù)理師等只是在部分州具有處方權(quán)資格，而且是限制性的非獨(dú)立處方權(quán)資格，這種處方權(quán)受到許多約束，比如藥物的種類(lèi)、藥物的使用等均有事先規(guī)定，而且需要接受主治醫(yī)師的監(jiān)督和指導(dǎo)。

20世紀(jì)70年代中期，美國(guó)加利福利亞州已經(jīng)有一些培訓(xùn)項(xiàng)目，對(duì)非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)(包括心理學(xué))的人員進(jìn)行患者評(píng)估和開(kāi)具處方的培訓(xùn)。1984年，美國(guó)參議員DanielK.Inouye在夏威夷心理學(xué)年會(huì)上明確指出在許多行業(yè)不同程度地獲得處方權(quán)的情況下，心理學(xué)家也非常有必要獲得官方認(rèn)可的處方權(quán)。1985年美國(guó)心理學(xué)會(huì)成立了一個(gè)委員會(huì)，專(zhuān)門(mén)研究心理學(xué)家有限處方權(quán)問(wèn)題。1989年夏威夷心理學(xué)會(huì)向夏威夷州參議院提交法案，提議允許經(jīng)過(guò)恰當(dāng)訓(xùn)練的心理學(xué)家具有精神藥物的處方權(quán)。盡管該法案遭到否決，但在心理學(xué)家追求處方權(quán)的進(jìn)程中具有重要的歷史意義。1990年，美國(guó)心理學(xué)會(huì)代表理事會(huì)以118票贊成、2票反對(duì)，通過(guò)成立了一個(gè)心理學(xué)家處方權(quán)特別工作小組，主要的目的就是論證和調(diào)研針對(duì)心理學(xué)家精神藥物處方權(quán)而開(kāi)設(shè)的課程內(nèi)容、實(shí)踐方式和考核認(rèn)證。1995年，美國(guó)心理學(xué)會(huì)通過(guò)其所屬的代表委員會(huì)接受“心理學(xué)家擁有處方權(quán)”作為美國(guó)心理學(xué)會(huì)的官方政策，并相繼采取了一些措施:發(fā)展了處方權(quán)法律的州立法示范模式;與教育事務(wù)部聯(lián)合開(kāi)發(fā)博士后心理學(xué)家獲得處方權(quán)的精神藥物學(xué)培訓(xùn)課程;發(fā)展出在讀博士處方權(quán)培訓(xùn)的示范性課程，提供給那些為處方權(quán)州立法進(jìn)行游說(shuō)的心理學(xué)家:代表委員會(huì)投票授權(quán)美國(guó)心理學(xué)會(huì)職業(yè)心理學(xué)院在2000年之前完成對(duì)精神藥物學(xué)的全國(guó)性考核方式的開(kāi)發(fā)。

1998年年底美國(guó)關(guān)島立法機(jī)關(guān)不顧政府的否決，通過(guò)了第一個(gè)允許臨床心理學(xué)家在與醫(yī)生的合作下使用、開(kāi)具和配發(fā)處方藥的法律。1999年7月，路易斯安那州心理學(xué)會(huì)的35位心理學(xué)家完成了該州對(duì)博士后取得精神藥物學(xué)碩士學(xué)位的培訓(xùn)。2002年新墨西哥州成為美國(guó)第一個(gè)法律上允許心理學(xué)家有資格獲得處方權(quán)的州，兩年后即2004年路易斯安那州成為美國(guó)第二個(gè)法律上許可心理學(xué)家有資格獲得處方權(quán)的州。一些州已經(jīng)提出或者計(jì)劃推行心理學(xué)家處方權(quán)立法，主要有阿拉斯加州、阿肯色州、加利福尼亞州、佛羅里達(dá)州、喬治亞州、夏威夷州、伊利諾斯州、印第安納州、路易斯安那州、馬里蘭州、密蘇里州、蒙大拿州、俄勒岡州、田納西州、德克薩斯州和華盛頓特區(qū)。截止2005年，美國(guó)至少有20個(gè)州已經(jīng)進(jìn)行了心理學(xué)處方權(quán)的立法調(diào)查或者立法生效心理學(xué)家具有處方權(quán)資格。

2心理學(xué)處方權(quán)訴求的背景解析

2.1戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)社會(huì)產(chǎn)生的巨大影響

“第二次世界大戰(zhàn)之后，隨著從心理學(xué)角度醫(yī)治戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷的呼聲不斷增強(qiáng)，臨床心理學(xué)成為精神病學(xué)之外的一個(gè)選擇，因?yàn)樾睦韺W(xué)家能夠在基于心理學(xué)理論和原則之上提出解決辦法。”

二戰(zhàn)奪走了無(wú)數(shù)人的生命，也給大量幸存者造成了巨大的精神創(chuàng)傷。僅僅依靠精神科醫(yī)生無(wú)法滿(mǎn)足社會(huì)對(duì)心理健康服務(wù)的需求，急需心理學(xué)家特別是臨床心理學(xué)家參與到戰(zhàn)爭(zhēng)后心理救助的活動(dòng)當(dāng)中來(lái)。美國(guó)退伍軍人局將臨床心理學(xué)家的角色擴(kuò)大到了許多基于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的活動(dòng)中，包括心理測(cè)驗(yàn)、診斷晤談，并且最終延伸到精神治療。?

另外，一些學(xué)者研究指出，僅僅有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的從業(yè)醫(yī)生們?nèi)狈?duì)心理健康的專(zhuān)業(yè)知識(shí)背景，并不能提供理想的衛(wèi)生健康服務(wù)，不能很好地滿(mǎn)足社會(huì)對(duì)心理健康服務(wù)的質(zhì)量需求。

2.2精神藥物學(xué)的飛速發(fā)展

戰(zhàn)爭(zhēng)給臨床心理學(xué)創(chuàng)造了發(fā)展的機(jī)遇，同時(shí)也直接推動(dòng)了精神藥物學(xué)的興起。與此相對(duì)應(yīng)，推動(dòng)心理學(xué)家處方權(quán)訴求運(yùn)動(dòng)的另一個(gè)因素，是制藥公司不斷增長(zhǎng)的對(duì)擴(kuò)大具有處方權(quán)資格的專(zhuān)業(yè)范圍的興趣。

2001年，美國(guó)藥物銷(xiāo)售量增長(zhǎng)最顯著的是精神藥物類(lèi)。根據(jù)艾美仕咨詢(xún)公司的統(tǒng)計(jì)，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物2002年12月的銷(xiāo)量，比5月的453億美元增長(zhǎng)了16%。北美是精神類(lèi)藥物使用最多的地方，年增長(zhǎng)率19%，值得注意的是，在歐洲這個(gè)比例下降到1%，而在非洲/亞洲/澳洲和拉丁美洲分別是4.5%和2.4%。從這里我們不難看出，為什么心理學(xué)家處方權(quán)運(yùn)動(dòng)在美國(guó)的發(fā)展勢(shì)頭與其他國(guó)家相比更加強(qiáng)烈。

在心理學(xué)家追求處方權(quán)的推動(dòng)力因素上，經(jīng)濟(jì)利益是一個(gè)重要方面。精神藥物在全球市場(chǎng)占據(jù)越來(lái)越多的份額，每年有逾百種精神藥物在研發(fā)中，2001年精神藥物的研究與開(kāi)發(fā)耗費(fèi)高達(dá)860億美元。出于商業(yè)利益，制藥行業(yè)為那些堅(jiān)持精神藥物學(xué)取向的臨床心理學(xué)家“慷慨”解囊，出資贊助他們進(jìn)行學(xué)術(shù)討論和各方游說(shuō)，并為他們提供越來(lái)越多的研究和教育基金。公務(wù)員之家

2.3現(xiàn)代社會(huì)健康服務(wù)模式的變化

現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，臨床心理學(xué)占據(jù)的市場(chǎng)份額有限，要避免被邊緣化就必須革新，向社會(huì)公眾、政府部門(mén)、學(xué)術(shù)界等充分展示臨床心理學(xué)能夠?yàn)樯鐣?huì)提供的貢獻(xiàn)。而臨床心理學(xué)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)就必須在職業(yè)手段和模式上進(jìn)行變革。處方權(quán)資格的訴求是心理學(xué)面對(duì)這種時(shí)代特點(diǎn)和職業(yè)需求之下應(yīng)運(yùn)而生的。

從整個(gè)心理疾病的治療領(lǐng)域看，心理咨詢(xún)和心理治療的傳統(tǒng)作用不可否認(rèn)。但另一方面，心理學(xué)的傳統(tǒng)取向和重要性確實(shí)受到?jīng)_擊和挑戰(zhàn)。臨床心理學(xué)家的職業(yè)作用呈現(xiàn)弱化趨勢(shì)，Olfson,Marcus和P~在1999年進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，"1985年來(lái)心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)88.7%的患者是針對(duì)心理治療，到1995年這個(gè)數(shù)字下降至78.7%，來(lái)訪者時(shí)間也從平均50分鐘減少至15分鐘。”

心理疾病的生物病原學(xué)模式日益突出，精神藥物治療心理疾病的比重增長(zhǎng)迅速。這種狀況實(shí)質(zhì)上反映了在心理疾病“身心觀”的重大轉(zhuǎn)變，身心二元論取向從強(qiáng)調(diào)非物質(zhì)的心靈轉(zhuǎn)向物質(zhì)的身體。而這背后更關(guān)鍵的問(wèn)題是，處方權(quán)問(wèn)題并不是簡(jiǎn)單地只是把生物學(xué)取向評(píng)估及處理手段引進(jìn)心理學(xué)，而極有可能因?yàn)閳?jiān)持生物醫(yī)學(xué)模式，而忽視心理學(xué)模式，使得心理學(xué)形象發(fā)生改變，否定甚至推翻心理學(xué)傳統(tǒng)的理論基礎(chǔ)。

2.4衛(wèi)生保健行業(yè)處方權(quán)的發(fā)展

“非常明顯的是，非醫(yī)生的衛(wèi)生健康服務(wù)提供者(nonphysicianhealth~provider)的處方權(quán)實(shí)踐是一個(gè)全新的，并且快速擴(kuò)展的領(lǐng)域。20世紀(jì)70年代中后期，心理學(xué)家已經(jīng)在全美50個(gè)州獲得了自主執(zhí)業(yè)資格。到20世紀(jì)80年代中期，臨床心理學(xué)職業(yè)以外的其他衛(wèi)生健康行業(yè)如驗(yàn)光師、藥劑師、專(zhuān)業(yè)護(hù)理師等都在一些州不同程度地獲得了不同類(lèi)型的處方權(quán)資格，而此時(shí)心理學(xué)家還沒(méi)有在一個(gè)州獲得處方權(quán)資格。1999年驗(yàn)光師正致力于擴(kuò)大他們眼部激光外科手術(shù)的州范圍。他們己經(jīng)被許可在美國(guó)50個(gè)州開(kāi)具處方藥，而在40年以前，他們還不得不努力獲取對(duì)隱形眼鏡的服務(wù)資格。藥劑師在8個(gè)州具有處方權(quán)，他們致力于擴(kuò)大法定處方權(quán)的州范圍。

在其他衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)不斷追求處方權(quán)的過(guò)程中，我們能找到心理學(xué)家處方權(quán)訴求的先例和示范，但更多的是呈現(xiàn)在心理學(xué)執(zhí)業(yè)者們面前的競(jìng)爭(zhēng)壓力和巨大考驗(yàn)。心理學(xué)家處方權(quán)訴求遭到了美國(guó)精神病學(xué)會(huì)、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的強(qiáng)烈反對(duì)，這個(gè)現(xiàn)象從側(cè)面反映出臨床心理學(xué)從業(yè)者所面臨的巨大競(jìng)爭(zhēng)壓力。

心理學(xué)與精神病學(xué)、護(hù)理學(xué)等醫(yī)學(xué)學(xué)科有著相似的目標(biāo)，即保障人的健康、促進(jìn)人的幸福。但在為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)而依托的理論基礎(chǔ)、概念范疇、核心原則和技術(shù)程序等方面，心理學(xué)與它們存在較大的區(qū)別。精神病學(xué)、護(hù)理學(xué)的歷史傳統(tǒng)、東口識(shí)體系、教育模式、職業(yè)實(shí)踐等為處方權(quán)提供了充分的基礎(chǔ)。而這點(diǎn)心理學(xué)與精神病學(xué)、護(hù)理學(xué)有著重大的差異。不可否認(rèn)，精神藥物學(xué)是當(dāng)代應(yīng)對(duì)心理疾病的一支重要力量，但是安全、有效地掌握藥物的使用需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的科學(xué)訓(xùn)練，需要掌握全面的人體生理學(xué)、藥理學(xué)等多方面醫(yī)學(xué)知識(shí)，臨床心理學(xué)的知識(shí)體系尚難以滿(mǎn)足這種要求。

3總結(jié)

如何解決心理學(xué)處方權(quán)的激烈爭(zhēng)論，MaryAnnNorfleet的觀點(diǎn)非常值得借鑒，“并不是每一個(gè)心理學(xué)家都會(huì)選擇開(kāi)具處方，就像并非每一個(gè)心理學(xué)家都會(huì)選擇變成神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估專(zhuān)家一樣，但是心理學(xué)獲得這樣一種權(quán)利是非常重要的，也就是說(shuō)，賦予心理學(xué)家處方權(quán)是一個(gè)問(wèn)題，心理學(xué)家們是否選擇去運(yùn)用這一權(quán)利是另一個(gè)問(wèn)題，但最重要的是首先應(yīng)該給予心理學(xué)家一個(gè)和其他非醫(yī)生的衛(wèi)生健康服務(wù)提供者一樣平等的選擇機(jī)會(huì)。