臨床決策預見工具論文

導語：臨床決策預見工具論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

關鍵詞：臨床決策規則預見工具

摘要:臨床決策規則作為一種決策的工具日益受到重視和應用,依賴于大量原創性研究或循證醫學的證據,旨在通過把臨床資料數據的收集、整理和解釋的過程標準化,指導選擇診療手段或路線,降低臨床決策中的不確定性,限制或減少不必要的檢查和治療,降低因不必要檢查(測)和/或治療所帶來的醫療費用的支出,提高效率,使診療最優化,促進患者安全,維持或增進臨床的后果。從臨床決策規則的概念、存在的條件、研制方法、應用現狀和未來發展方向和重點等幾個方面加以論述。

一、何為臨床決策規則

臨床決策規則(clinical-decisionrule,簡稱“決策規則”)或預見規則(predictionrule)是起源于原創性研究,通常是指,把≥3種參數整合起來運用,比如病史、體征或簡單的檢測等,作為一種決策的工具。它需要大量數據作為保證或建立在循證醫學的基礎上,目的是通過把臨床資料數據的收集、整理和解釋的過程標準化,依據某些經過嚴格評價的具有臨床預見性指標的存在與否,指導選擇診療手段或路線,確定是否有必要進一步進行診斷性或治療性干預,降低臨床決策中的不確定性,限制或減少不必要的檢查和治療,降低因不必要檢查(測)和/或治療所帶來的醫療費用的支出,提高效率,使診療最優化,促進患者安全,維持或增進臨床的后果。決策規則分為兩類:一類是估計疾病或疾病后果的概率,另一類是提示疾病診療行動的過程(acourseofaction)。就估計疾病或后果概率而言,以社會獲得性肺炎(CAP)為例,已有4個疾病概率預測的規則,目的是用來決定對疑似肺炎病人是否需進行胸X線檢查[2]。各種癥狀和體征的存在與否用來計算肺炎發生的概率。就第二種類型而言,它為疾病的臨床診療帶來明確的指南,因此日常診療工作中有重大的指導意義。而其中Ottawa踝診斷規則(Ottawaanklerules)是最著名、最廣泛性使用的臨床預見規則,用來決定閉合性踝部創傷患者是否需要接受X線檢查。

二、為何重視臨床決策規則

某年輕患者發生閉合創傷,急診醫生在接診后12小時內,未經上級醫生查房、專業專科會診、系統評估,給予病人11次(部位)X線檢查,其中3個部位CT檢查,其余9個部位是普通平片正側位,共21次曝光,最后并未發現有明顯骨折和實質性臟器破裂或挫傷。事實上,臨床上類似這樣的情形比較普遍,在一些醫院、一些醫生中間甚至成為沿用多年的“常規”或習慣做法。X線檢查通常是用于創傷病人的常規檢查,但其必要性尚未確定。以清醒、狀態穩定的創傷為例,Stiell(2003)對加拿大9個急診中心8283例評價,僅169例(2%)發生了有臨床意義的頸椎損傷。以鈍挫傷病人為例,胸X線作為常規檢查,胸內損傷陽性檢出率低,為0～13%。頭部輕微外傷(意識喪失、健忘或定向力障礙,Glasgow昏迷評分13～15)為例,加拿大7個醫學中心12個月內對這類病人調查,僅6.2%CT掃描上有可見的腦損傷,僅0.5%發生需急診外科手術的硬膜下血腫。這些機構中,這類病人使用CT檢查的情況相差4倍[4]。以頸椎外傷為例,每年加拿大有18.5萬例清醒、穩定的創傷(有發生頸椎損傷的危險)病人,其中僅0.9%發生頸椎骨折或脫位,整個加拿大醫學中心內頸椎X線檢查中98%為陰性。每年北美有100萬例次急性創傷需膝關節X線攝片,只有6%有骨折。每年,美國有200萬例成人因頭部創傷到急診室就診,其中6%～9%隱匿有非預期性、創傷性顱內病變,<1%需神經外科手術治療。因擔心可能性的頸椎創傷,需要拍攝大約80萬個頸椎的X線片,脊髓損傷只有1萬人左右,其中一半以上的損傷累及頸椎,因此對頸部和頭部創傷的患者應采取選擇性X線影像學檢查[5]。對美國21個急診中心34069例鈍挫傷+頸部X線檢查病例前瞻性觀察性研究,發現818例(2.4%)有X線檢查確診的頸椎損傷,采取5點低風險的判定規則后可使4309例這類病人避免X線檢查,減少幅度12.6%[6]。美國每年有2.5萬全職急診醫生開出80萬個X線檢查的醫囑,平均每人每年開出32個頸椎X線檢查醫囑,可能在125年的臨床工作中才能遇到一例隱性的頸椎損傷的病人,因此遺漏有臨床意義的頸椎損傷病例十分罕見的。

盡管臨床上有了一些疾病診療常規和指南,但由于醫生、管理者、地域因素等,往往在臨床上對同一病人,但在不同醫院、不同醫生、不同專業專科之間在診療策略上可能會有相當大的差異,如哪些病人需要直接行磁共振檢查,哪些應該以普通X線作為首選檢查,哪些接受B超,哪些需要彩超檢查,哪些肺炎病人需要住院治療,哪些病人需要門診治療等等。分析原因有:(1)就具體的疾病診療而言,教科書和指南上只是給出針對這類疾病總的或分層的診療原則,并沒有細化的具體病例的水平,因此,診療原則從指南或教科書的原則到具體病例的應用之間尚有相當大的距離或空間,這里往往依賴具體的醫生的素質、專業專科技能、經驗、所在科室的通常做法等,有很大的隨意性和經驗性;(2)疾病診療,特別是疑難危重病人,需要在短時間內進行全面的系統檢查評估,特別是創傷的病人,借以發現隱匿性的多臟器、多部位的損傷,因此,往往需要打破常規,多種檢查手段聯合,如X線、CT、檢驗、超聲等作為篩查的基本手段,同一檢查手段在同一病人多個部位同時使用;(3)一些疾病臨床表現與疾病的嚴重程度分離,通常憑借醫生的直覺觀察無法確定診斷,需要通過多種篩查性檢查才能解決問題,比如X線、超聲、磁共振、檢驗項目等篩選;(4)一些醫生對疾病診療規范、原則、最優化路徑的掌握不完全、不系統、不標準,按習慣或隨意選擇診療手段,使某些診療手段過度使用;(5)醫生擔心遺漏臨床上隱性的損傷或病變,或為了避免醫療糾紛,一些醫生采取防衛性醫療策略,使用過度檢查和過度治療;(6)人為的因素,以二線、三線的更昂貴的診療手段代替一線、低廉的基本的診療手段,牟取更大化的經濟收益。

三、如何研發臨床決策規則

決策規則研制過程通常涉及4個方面:選擇有意義的臨床問題,選擇觀察的指標,規則的可應用性,用來研制規則的數學手段。要注意,選擇觀察指標過程中發生偏倚(bias)的問題,這類偏倚包括:用來預見后果的指標模糊性、預見性差后果不明確、預見性不明確。通常需要對被預測的后果進行清晰的界定,易于測定,并且是客觀的指標,如X線顯示骨折、活檢結果證實為癌癥。臨床的預見指標,如溫度、心率、血壓,必須得到準確的界定,具有明確和可重復的特征。

就決策規則在實踐中的應用而言,要確定這些決策規則是否有價值。預測指標必須是在進行臨床決策的同時即可獲取到,若一個臨床決策規則所需的臨床信息不容易取得,比如需要正電子發光檢查結果,該規則就無法得到廣泛應用。決策規則還須有普遍適用性,即它必須在不同地點和背景下都可以得到應用。同時,需要對決策規則的準確性或錯誤分類率(misclassificationrate)進行評估,即當使用某個決策規則時,病人被錯誤劃分的情況是怎樣的?通常,采取復雜統計學手段來評價錯誤率,但最理想的方法是,把一個決策規則放在多種背景下(大學醫院急診室和社區醫院)來證明其在不同背景下的準確性。此外,不但要評價某個決策規則的整體的錯誤率,而且應計算敏感性、特異性、陽性預見價值、陰性預見價值和可能性比率(likehoodratios),并確定每個值的95%可信區間。最后,決策規則對實際臨床做法的影響是最重要方面。盡管某個決策規則可能會高度準確、十分嚴謹,但很可能不能得到廣泛的應用,原因有:(1)頸椎創傷骨折預測規則,對頸椎X線發現骨折的敏感性為97%,遺漏一例這類病人的后果十分嚴重,因此應用就大大受到限制,而就足和踝部骨折的決策規則而言,對敏感性的要求就不是很嚴格了;(2)需要復雜計算的決策規則也不可能得到廣泛的運用。就用數學方法來研制決策規則而言,具體方法包括多元回歸和遞歸分割分析(recursivepartitioninganaly2sis)。

四、有哪些經典的例證

全國急診X線檢查利用情況研究(NEXUS)的低風險標準:若不滿足如下所有的條件,則為拍攝頸椎X線的適應證:無后中線頸椎觸痛;無成癮證據;正常水平的覺醒;無局灶性神經缺失,及其他部位損傷引起的干擾性疼痛。

1992年美國全國急診X線影像利用情況研究(thenationalemergencyX-radiographyutilizationstudy,NEXUS)提出對頸部閉合性挫傷病人發生頸椎骨折的低風險標準(low-riskcriteria,NLC),包括5條標準,后來在美國進行一項驗證試驗,涉及34069例頸部閉合性挫傷的病人,該標準對頸椎損傷的判定的敏感性為99.6%,特異性為12.9%,該規則被推薦在美國急診室內使用。2001年有人提出加拿大頸椎規則(CanadianC-Spinerule,CCR),用來評價臨床狀態穩定、清醒的創傷病人,經過8924例病人的驗證,該規則由3個部分組成:3個高風險標準、5個低風險標準和病人旋轉頸部的能力。對加拿大9個急診中心的8283例病人進行驗證,比較CCR和NLC,發現CCR比NLC更敏感(99.4%vs90.7%),特異性更高(45.1%vs36.8%)。

Haydel等對鈍挫傷后24小時內表現有輕微的頭部損傷的患者,建立了1個由7個要素組成的臨床決策規則來決定是否需要進行顱腦CT檢查,這7條標準含:頭痛、嘔吐、>65歲、藥物成癮或酗酒、短暫的記憶缺失、鎖骨以上水平的創傷、創傷后癲癇。在909例(>3歲、輕微腦損傷,即Glasgow昏迷評分15,神經檢查正常)中,57例有CT檢查陽性改變,并且符合≥1條標準,212例無這7條中任何之一改變的患者CT檢查均正常。

對于清醒的、狀態穩定的創傷患者(Glasgow昏迷評分15分),當懷疑頸椎損傷時,確定危險因素可以指導頸椎X線檢查。危險的機制包括,從3英尺以上或5階樓梯以上跌落,頭部的軸向負荷(比如潛水),高速情況下(大于100公里/小時)機動車碰撞或翻滾或彈射到車外,電動康復車輛的碰撞,或自行車碰撞。以肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)為例,隨著臨床預測規則的應用,已深刻改變了PE診治的面貌。有幾套標準化規則用來評估臨床PE概率。簡單預見性規則可用于門診背景下,更為復雜的預見規則需更多的臨床參數,需專家對X線及其心電圖結果進行解釋,見表2。使用經驗性或標準化的概率評估方法,把PE發生率分為3類:低臨床概率,PE發生率≤10%、中間臨床概率,約30%、高臨床概率,≥70%。根據計算出的臨床概率,來決定具體的病例接受哪種診療策略,有關這方面內容見《醫學與哲學》有關文章,此處不再贅述。

以社會獲得性肺炎(CAP)為例,采取積分方法分類(表3),按照臨床各項指標參數積分,將社會獲得性肺炎按嚴重程度分5級,I～II級病人只需門診治療,而III～IV級需要住院治療,而V級,即積分>130分,則為重癥肺炎,需入住ICU,病死率近30%(表4)。這表明臨床決策規則對CAP臨床治療方式、抗生素的使用、預后等具有重要預見價值,是目前臨床常用、重要的決策工具。

五、應做些什么

首先,政府、衛生行政管理部們和科技管理部門應該高度重視有關臨床決策規則知識、理論、技術和應用的研究,要把這項研究事業與防控傳染病、常見病多發病等等同起來,給予政策、資金上的有力保障,建立近期、中期和長期研究發展規劃,確立攻關重點,培養專門從事臨床決策工具的開發、研究的技術人才,培植專業學科,使我國的臨床決策工作向深度和廣度上發展,實現臨床決策的科學化、精細化、定量化、經濟化。再次,醫學高等教育和醫學繼續教育部門應該把臨床決策作為一門新興而重要的學問,當做醫學高等教育和繼續教育的重點內容,培養醫務工作者具備進行科學的臨床決策的頭腦、視野、素質、能力、技術和方法,全面提高全員的臨床決策的質量和水平。

其次,醫療機構和各級醫師必須重視臨床決策工具的研究和應用。運用循證醫學的原理和方法,從臨床決策經濟學的角度出發,結合本地區、本單位和本專業的實際情況,開展各種疾病或疾病狀態管理的臨床決策工具的研究,開發出具有本單位和本專業特點的、行之有效的臨床決策工具,同時要在臨床實踐中廣泛使用經過循證醫學證明的或學術界共識的決策規則,使醫生個人的臨床決策由隨意性、模糊性、經驗性、習慣性向循證性、綜合性、全面性、便捷性和可承受性方向發展。

參考文獻

[1]LAUPACISA,SEKARN,STIELLJG.Clinicalpredictionrules:areviewandsuggestedmodificationsofmethodologicalstandards[J].JAMA,1997,(277):488-494.

[2]TIGGESS,PITTSS.Introductiontoclinicalpredictionrulesforradiologists.AJR,1999,(173):1443-1446.

[3]STIELLIG,CLEMENTCM,MCKNIGHTRD,etal.TheCandianC-SpineruleverustheNEXUSlow-riskcriteriainpatientswithtrauma[J].NEJM,2003,(349):2510-2518.

[4]STIELLIG.Clinicaldecisionrulesintheemergencydepartment[J].CMAJ,2000,(163):1465-1466.

[5]MARXJA,BIROSMH.Whoisatlowriskafterheadornecktrauma?[J].NEJM,2000,(343):138-140.

[6]HOFFMANJR,MOWERWR,WOLFSONAB,etal.Validityofasetofclinicalcriteriatoruleoutinjurytothecervicalspineinpatientswithblunttrauma[J].NEJM,2000,(343):94-99.

[7]MAHADEVANS,MOVERWR,HOFFMANJR,etal.Interraterreliabilityofcervicalspineinjurycriteriainpatientswithblunttrauma[J].AnnEmergMed,1998,(31):197-201.

[8]STIELLIG,WELLSGA,VANDEMHEENK,etal.TheCanadianC-Spineruleforradiographyinalertandstabletraumapatients[J].JAMA,2001,(286):1841.

[9]STIELLIG,CLEMENTCM,MCKNIGHTRD,etal.TheCandianC-SpineruleverustheNEXUSlow-riskcriteriainpatientswithtrauma[J].NEJM,2003,(349):2510-2518.

[10]HAYDELMJ,PRESTONCA,MILLSTJ,etal.Indicationsforcomputedtomographyinpatientswithminorheadinjury[J].NEJM,2000,(343):100-105.

[11]張忠魯,徐立新.臨床疑似肺栓塞的診斷手段與程序[J].醫學與哲學:臨床決策版,2006,27(9):8-10.

[12]FINEMJ,AUBLETE,YEALYDM,etal.Apredictionruletoidentifylow-riskpatientswithcommunity-acquiredpneumonia[J].NEJM,1997,(336):243-250.