芻議社區衛生人力資源現狀及路徑

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一、從體制入手，引導醫師以多種方式到基層執業

為增加社區衛生服務的競爭和激勵，建議探索體制上的微調，在不沖擊現有社區衛生管理體制情況下，采用多種方式將具有一定資質的執業醫師通過全科醫師崗位培訓后以全職或兼職的形式充實到社區衛生隊伍，而把社區衛生機構轉化為相應的管理平臺。由上海市級層面出臺引導扶持政策，在社區全科醫師不足的區縣先行試點。

1.具體做法。

（1）鼓勵其他執業范圍的醫師（主體是二、三級醫院醫師或個體行醫醫師）取得全科執業資格后到基層承擔家庭醫生服務工作。

（2）二、三級醫院醫師到基層執業可有3種方式供選擇。一是開辦個體診所與社區衛生服務中心簽訂服務合同；二是接受社區衛生服務中心聘用（建議探索此類醫師在原單位停薪留職的有關政策）；三是醫療聯合體內上級醫院醫師流動到社區衛生機構。如選擇開辦個體診所的方式，醫師可自行聘用若干護士和助手組成全科團隊。

（3）在合同框架下，社區衛生服務中心對承擔家庭醫生制服務的個體行醫醫師（個體診所）進行管理，提供后臺支撐和保障。有關管理措施包括：對個體診所開展服務的情況進行考核、配合執法部門做好對個體診所規范執業的監督等。有關支撐和保障措施包括：在考核基礎上，向個體診所支付有關服務費用（初步考慮醫保和財政仍以社區衛生機構為單位進行支付和投入）；提供信息化支撐；必要時提供服務場所等。在醫師接受社區衛生機構或醫療聯合體聘用的情況下，醫師則作為社區衛生機構或醫療聯合體的工作人員為居民提供服務，具體管理不再展開。

（4）建立居民“用腳投票”競爭機制，將居民簽約人數作為社區衛生機構對個體醫師進行費用支付的重要依據，同時加強對轉診率、簽約居民實際發生醫療總費用等指標的考核，確保簽約落到實處。

2.該模式優點分析。

（1）緩解社區醫務人員不足的問題。為二、三級醫院醫師和個體醫師充實社區衛生服務隊伍提供了途徑。

（2）搞活社區衛生機構的用人機制。將來社區衛生機構用人可分為體制內用人和體制外用人。個體醫師作為體制外用人按其服務量得到報酬，促使其主動提高服務能力和內涵，提高轉診的適宜性，吸引居民簽約。

（3）發揮“鯰魚效應”，形成內部市場。通過搞活體制外用人，提高社區醫師的積極性，引入競爭，促動社區衛生機構體制內醫師優化服務。

（4）提高社區衛生服務水平和能力。通過建立競爭機制，將政府要社區醫務人員做轉變為社區醫務人員自己想做，提高醫務人員水平和能力。

3.現有國家政策依據。該模式在上級文件中已有提及，國家發改委等部門《關于印發全科醫生執業方式和服務模式改革試點工作方案的通知》提出：“引導全科醫生以多種方式到基層執業”，“根據區域衛生規劃，全科醫生可以在基層醫療衛生機構（或醫院）全職或兼職工作，也可以獨立開辦個體診所或與他人聯合開辦合伙制診所”，“對到基層工作的全科醫生，政府舉辦的基層醫療衛生機構通過簽訂協議的方式為其提供服務平臺。”但該政策目前在全市尚未細化實施。

4.需要考慮的幾個問題。在與部分區衛生局局長、醫務科長、社區衛生管理中心主任的溝通過程中發現，總體上他們對這一模式不排斥，但也有一些顧慮，需要在制度設計時予以綜合考慮。顧慮一：目前的個體診所沒有全科服務能力。筆者認為這一模式并非是要吸引現有的個體診所加入，而是為醫師提供一條擇業的方向，通過相應政策出臺，明確二、三級醫院醫師及醫學畢業生，可以選擇開辦個體診所參加到家庭醫生服務中。對于與社區簽訂服務合同的個體診所也并非零門檻，將要求醫師必須通過全科執業考試。顧慮二：體制內的醫師都轉為體制外的醫師，如何應對公共衛生突發事件。調研中有人提出，體制外的醫師收入不受績效工資額度限制，工作有較大自由，會吸引體制內醫師轉向體制外，這種情況下，一旦發生類似嚴重急性呼吸綜合征（SARS）的公共衛生事件，社區衛生機構對醫師的調控能力減弱。對此，筆者認為一方面，體制內相對穩定，例如有事業單位的身份等，醫師會根據自身情況進行考量，未必都轉向體制外；另一方面，可通過制度設計增加調控能力，包括：

（1）將個體醫師承擔公共衛生應急任務納入合同，出錢購買服務；不愿承擔相應工作的醫師，社區不與其簽訂合同。

（2）社區衛生服務平臺將會有固定的雇員，其中包括公共衛生醫師，作為公共衛生事件應對的骨干人員。

（3）發揮行業協會的作用，對承擔社會公共責任的醫師進行表彰，提升其社會地位。在市場競爭的情況下，這些榮譽對提高醫師的信譽度是非常有幫助的。顧慮三：發生醫療糾紛如何處理。主要擔心個體醫師發生醫療事故，社區衛生機構承擔連帶責任，最終賠償費用由國家承擔。對此，筆者認為，首先，由政府出錢購買個體診所的服務，個體診所是獨立的經濟組織，應為其服務自擔其責。第二，個體醫師進入家庭醫生服務領域，要經過長期學習并通過全科醫師專業執業考試，有珍惜工作的意愿。第三，醫療糾紛是行業問題，涉及信訪維穩，要通過建立機制予以解決，建議參考交強險機制，把醫療執業險轉化為社會強制保險，并向各保險公司開放業務。

二、繼續深化面上各項激勵性的政策措施

深化面上各項激勵政策，完善各項基礎性工作，繼續推進社區衛生改革，最終實現對社區全科醫師“在法律上充分保障、在經濟上充分激勵、在社會上充分尊重、在業務上充分規范”的目標。

1.界定、細化社區衛生服務的具體內容，建立績效考核制度。目前對社區衛生服務的任務要求很多，原則上由各條線分頭布置和規定，有待于進一步匯總和細化，制定各項服務標準和服務數量、質量指標。一方面可為人員配備提供依據，另一方面也為衛生行政部門開展對社區衛生機構的績效考核、社區衛生機構開展對醫務人員的考核提供依據。這是一項基礎性工作，有關指標、標準建議由上海市級層面統一制定。

2.完善績效工資制度。績效工資水平的設定要與任務相適應，建立合理增長機制；社區衛生工作任務要根據生產力發展水平和醫療安全需要合理確定調控線；要將績效工資與科學、合理的考核掛鉤，真正體現優勞優得、多勞多得。

3.完善各項經濟政策。一是將財政投入和醫保支付與績效考核掛鉤。二是醫保總量每年有8~9個百分點的增幅，增量適當向社區傾斜。三是探索建立家庭醫生服務收費（試點期間社區醫師免費的單方面承諾，易讓居民感到服務廉價不值錢，適當的收費并明確服務內容，可向居民表明家庭醫生的服務價值，使其珍惜）。四是時機成熟時，探索醫保按人頭付費。

4.完善全科醫師的行業準入和管理。一是除了全科醫師（住院醫師）規范化培訓外，為在職的二、三級醫院醫師和其他專科醫師轉為全科醫師提供相關培訓考核途徑，建立全市統一的全科醫師考核制度。二是探索基層醫師執業范圍可為兩個以上的做法，建議根據《關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》中有關“允許從事基層衛生工作醫師根據工作需要按程序申請同一類別至多三個專業作為執業范圍進行注冊”的提法，允許從其他執業范圍轉為全科醫師的保留原執業范圍。

作者：吳凌放單位：上海市衛生和計劃生育委員會政策法規處