住院醫(yī)師培訓課程設計論文

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隨著社會科技的不斷發(fā)展，醫(yī)學教學的理念和模式也不斷更新，以適應日益急迫的醫(yī)療服務需求。畢業(yè)后醫(yī)學教育開展臨床專業(yè)技能培訓，與臨床醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格相銜接，直至住院醫(yī)師成為二級或三級的專科醫(yī)師。至此畢業(yè)后的住院醫(yī)師的職業(yè)培養(yǎng)，尤其核心職業(yè)能力的強化是住院醫(yī)師渡過職業(yè)“生存期”的關鍵。本文從核心職業(yè)能力的構建的視角對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓課程的內涵、實施和評價等方面進行探討，并就如何提升課程效果提出了建議。

1核心職業(yè)能力———規(guī)范化培訓課程的內涵

1998年1月，美國醫(yī)學院協(xié)會（AAMC）首先發(fā)表了“醫(yī)學生教育的培育目標（LearningObjectivesforMedicalStudentEducation）”，而由此確立21世紀醫(yī)學院畢業(yè)生所應具備的知識、技能、態(tài)度以及價值觀。而后，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育評鑒委員會（ACGME）于1999年提出各專科住院醫(yī)師在其訓練規(guī)劃中，納入六大核心能力（CoreCompetencies）的培養(yǎng)，以確保及提高住院醫(yī)師教育的質量，藉此改善病人健康照護的質量。ACGME所訂定的六大核心能力主要包括：在醫(yī)學知識（medicalknowledge,MK）、病人照顧（patientcare,PC）、人際關系及溝通技巧（interpersonalandcommunicationskills,ICS）、職業(yè)精神（professionalism,P）、基于實踐的學習和提高（practical-baselearningandimproving,PBLI）以及醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力（systems-basepractice,SBP）[1]。核心職業(yè)能力是每一個合格的醫(yī)務人員、教育者及研究人員必須具備的技能。盡管在上海市規(guī)范化培訓內容與要求中提及了對住院醫(yī)師職業(yè)道德和政治思想的要求，并且在公共科目中有相關課程[2]，但具體考核方法仍以技能測試為主，不能全面體現(xiàn)醫(yī)師的綜合素質，故有必要在培訓及考核過程中添加核心職業(yè)能力相關內容。由此，醫(yī)師培育以院校醫(yī)學教育為起點，以畢業(yè)后醫(yī)學教育為重點，并透過次專科醫(yī)師的發(fā)展，將醫(yī)學教育培養(yǎng)訓練整合并形成完整的現(xiàn)代醫(yī)學教育體系。

2“六大核心能力”融入臨床教學———規(guī)范化培訓課程的實施

2010年在國家中醫(yī)藥管理局及上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理部門部署下，上海市中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化培訓也納入“規(guī)培”培訓體系中。經過評估認定，上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院成為中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地之一。曙光臨床醫(yī)學院的傳統(tǒng)中醫(yī)科成功地將中醫(yī)理論、PBL教學、醫(yī)患溝通和團隊協(xié)作整合起來，成為“六大核心能力”融入培訓課程的載體和支撐。2.1夯實中醫(yī)理論基礎,強化中醫(yī)臨床能力。通過中醫(yī)特色查房、病例討論、系列講座等形式，鞏固“規(guī)培學員”中醫(yī)基礎知識，掌握中醫(yī)臨床基本技能、完善臨床辨證思維方法、提高臨床診療能力[3]。2.1.1強化中醫(yī)思維科室定期舉行名老中醫(yī)查房或疑難病例討論，由“規(guī)培學員”介紹患者病史，類證鑒別，辨證實施等情況，專家則從中醫(yī)理論出發(fā)，結合各家學說觀點，對患者進行分析，就學員匯報給予點評。2.1.2提升操作技能中醫(yī)臨床應用方式多樣，內外合治，針藥并施，學生不應限于一隅，應當廣泛學習并親身實踐。對此，科室要求“規(guī)培學員”針藥并施，實踐多種中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段如針刺、艾灸、拔罐、刺絡放血、耳針、藥物熏洗等治療方法。反復實踐，體會傳統(tǒng)中醫(yī)綜合診療技術的療效。2.1.3拓展經典學習“規(guī)培學員”在有一定臨床經驗后，科室定期組織中醫(yī)專題講座，內容涵蓋中醫(yī)藥經典理論現(xiàn)代運用、中醫(yī)藥專病研究進展、名醫(yī)經驗總結傳承等，拓寬知識面。通過循序漸進地理論學習，使基礎知識得到了強化和擴充。2.2強調自主學習，以病例為中心、問題為導向。美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）提出的“基于實踐的學習和提高”和“在醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力”兩項能力，是中國規(guī)培學員較為缺乏的，在前階段的學校學習中也少有涉及。然而作為未來的醫(yī)生，學員將來面對的是臨床種種復雜的情況，包括如今嚴峻的醫(yī)患關系和醫(yī)療環(huán)境。因此，我科開展了PBL學習，以病例為中心，問題為導向，通過小組討論的方法，學員互動的模式,主動學習如何進行臨床決策，切實提高溝通的能力。PBL客觀地呈現(xiàn)臨床實景，彌補了課堂教學、案例教學的不足。臨床病例本身具備結構不良的特點，繁雜的信息需通過思考逐步詢問、整理，抽絲剝繭以達到最終結論，為PBL提供大量學習素材。教師在旁適當引導，學員進行頭腦風暴，整合既往所學知識，并從衛(wèi)生經濟學方面、醫(yī)患者溝通方面、患者心理學方面展開思考。2.3注重醫(yī)患溝通，培養(yǎng)良好醫(yī)風醫(yī)德。美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）提出的“病人照顧”“人際關系與溝通技巧”與“職業(yè)精神”占了六大核心職業(yè)能力中的一半。在臨床醫(yī)療中，懂得與人溝通，具有正義和道德感，對于堅定“規(guī)培學員”的醫(yī)學信念，更好地為患者服務都有重要的意義。因此，學員在進行規(guī)培前，先接受醫(yī)院文化、規(guī)章制度培訓；定期開展醫(yī)患溝通技能講座；參加院級倫理查房；要求學員深入臨床醫(yī)患溝通各個環(huán)節(jié)，參與治療方案的制定及病情告知。在教學實踐過程中將醫(yī)患溝通培訓與醫(yī)德養(yǎng)成緊密結合，通過結合品德與能力的培訓，激發(fā)學生在情感、態(tài)度層面的主動思考，促使他們在臨床實踐中的溝通行為自內而外展現(xiàn)，到達內外的統(tǒng)一[4]。2.4教學相長，團隊協(xié)作。教學相長和團隊協(xié)作都是“職業(yè)精神”的一部分，既能強化學習效果，又為將來漫長的職業(yè)生涯做好鋪墊。在傳統(tǒng)中醫(yī)科學習過程中，“規(guī)培學員”身負學習與教學雙重任務，除了完成自身學習目標，還需承擔一定針對實習學生的教學任務。包括指導實習學生完成日常病程錄的書寫，示教各項中醫(yī)外治操作等。高年資（2或3年級）的“規(guī)培學員”還需發(fā)揮專業(yè)專長結合病例向實習學生開展小講座。學員在教學過程中進一步牢固專業(yè)知識，發(fā)現(xiàn)自身不足，達到教學相長的效果。（見表1）

3考核與評價———規(guī)范化培訓課程的保障

考核是評價學習效果、促進學習積極性的重要手段之一，我們注重形成性評價與出科考結合，引入mini-CEX臨床評價量表、SP考核結合書面測試，強調綜合能力考核，使教師與學生之間形成及時、良性的反饋。Mini-CEX強調較高頻度的有效反饋，在日常教學工作中均可開展，其特點是耗時短、操作性強、直觀，已被證實具備相當可靠的可行性和信效度[5-6]。我們調整制定了符合中醫(yī)類別“規(guī)培學員”教學要求的mini-CEX量表，就臨床技能、中醫(yī)思維、醫(yī)患溝通能力等方面進行評價，用于學員形成性評價。出科考試則為SP結合書面測試，SP設置為傳統(tǒng)中醫(yī)科常見疾病，從采集病史到做出處理，從專業(yè)知識到溝通能力多層面評估，以求客觀、公正、標準化和量化地評價中醫(yī)類別“規(guī)培學員”的問診、體檢、初步診斷等能力、技巧，并反饋“規(guī)培學員”在規(guī)范化培訓輪轉中所存在的薄弱環(huán)節(jié)，及時修正，提高教學水平。

4小結

國內中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作起步較晚，教學仍處于探索階段,從臨床教學層面來看,主要存在以下問題:4.1培訓標準“一刀切”。根據上海市規(guī)范化培訓文件要求，對住院醫(yī)師的培訓年限主要根據高等教育學歷的不同而有所區(qū)別，但是其學科之間的差異卻未能很好地體現(xiàn)。現(xiàn)行統(tǒng)一年限、統(tǒng)一標準的培養(yǎng)要形成培訓“一刀切”的狀況，不能因材施教，影響培訓質量。4.2教學資源不足、師資短缺。在受限于各類考核指標，高度重視周轉率與床位使用率的形式下，各臨床科室普遍存在教學資源、師資捉襟見肘。我們建議各教學基地健全網絡建設，教學資源數字化,做到資源網絡共享，及時互通有無。4.3中醫(yī)跟師學習時間保障不夠。中醫(yī)教學有其特殊性，中醫(yī)與西醫(yī)在思維方式等方面有著顯著差異，中醫(yī)學習自古以跟師抄方臨證為主，抄方將大幅提升學員的臨床能力，也與中醫(yī)流派的生存和發(fā)展有巨大關系。建議從制度上確立跟師體系，保障跟師學習的實踐，加入一定的考核保準。將大師班、傳承班的開展方式向年輕醫(yī)師開放，早抄方，早建立學員個人的中醫(yī)思維，將有利中醫(yī)未來的發(fā)展。

參考文獻

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作者:沈若冰 項樂源 余小萍 許鳴 單位:1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 2.上海中醫(yī)藥大學