規(guī)范化培訓醫(yī)學人文教育實踐思考

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［摘要］鑒于我國長期以來醫(yī)療資源緊張、醫(yī)患糾紛不斷的衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，加強臨床醫(yī)學生人文素質(zhì)教育顯得尤為重要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓作為醫(yī)學生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段，為其人文知識在臨床實踐中得以運用提供了場所。作者針對醫(yī)學人文教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段缺失的各方面原因進行分析，探討通過重新定位醫(yī)學人文教育、強化人文基礎(chǔ)知識、多樣化開展教學活動、落實形成性評價等方法加強住院醫(yī)師在住培階段醫(yī)學人文素質(zhì)教育，旨在提高住院醫(yī)師綜合素養(yǎng)，為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才。

［關(guān)鍵詞］住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓；人文教育；臨床實踐

醫(yī)學是不同于其他專業(yè)的一門具有專業(yè)性、人本性、藝術(shù)性的科學，是集“自然-人文-社會”于一身的學科。隨著人民對美好生活、強健身心的不斷追求和向往，新時期對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給提出了新的挑戰(zhàn)。人民對醫(yī)療的需求不僅僅只是身體上的“治療”，更多的是追求身心的“治愈”，由此，“醫(yī)學人文”這一概念逐漸走進醫(yī)務(wù)工作者的視野。醫(yī)學人文是指將人文精神、人文關(guān)懷、人文價值融于醫(yī)學實踐，踐行“以患者為中心”的理念，保障醫(yī)者踐行博愛、尊重和關(guān)懷的行醫(yī)準則［1］，而其教育則是培養(yǎng)和提升醫(yī)學生人文素養(yǎng)的重要途徑。

1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

住院醫(yī)師，顧名思義就是住在醫(yī)院里隨時待命的醫(yī)師，他們是醫(yī)學生鍛煉成為真正臨床醫(yī)師的重要角色擔當，是我國醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的重要基石。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱住培）屬于畢業(yè)后醫(yī)學教育的范疇之一，是指醫(yī)學生在結(jié)束院校學習后開始進入臨床見習的醫(yī)學實踐。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地主要是指由國家通過認定，取得培養(yǎng)住院醫(yī)師資格并具有一定規(guī)模的大型綜合醫(yī)院。培訓基地內(nèi)符合國家要求的臨床科室同時申請住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專業(yè)基地，即內(nèi)外婦兒等各臨床?？婆嘤柣?。住院醫(yī)師要完成系統(tǒng)性、規(guī)范性培訓，進入臨床工作必須要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地完成2-3年的住培訓練，這是其醫(yī)學生涯的重要起點，也是其必經(jīng)階段。國家也以培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見病多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師作為住培工作開展的最終目標［2］。

2住培階段醫(yī)學人文教育的重要性

當住院醫(yī)師成長為一名真正的醫(yī)生進入臨床工作后，面對相對匱乏的醫(yī)療資源、復雜的疑難雜癥、緊張的醫(yī)患關(guān)系時，僅具備醫(yī)學知識和診療技能是遠遠不夠的，其還需要有崇高的職業(yè)觀、良好的醫(yī)德、人際溝通以及政策法規(guī)等方面的人文知識予以支撐。2020年，一場突如其來的肺炎卷席全國，波及全球。打響戰(zhàn)疫的第一刻，全國四萬多名醫(yī)務(wù)工作者身披戰(zhàn)袍毫不猶豫主動請纓奔赴戰(zhàn)場，秉承著“救死扶傷、大愛無疆”的奉獻精神馳援湖北，為全國乃至全球人民用生命上了生動的一課?！搬t(yī)者仁心”，我們培養(yǎng)的醫(yī)生從來都不應(yīng)該是只會開藥做手術(shù)的機器，他們應(yīng)該是一群仁愛慈悲、懂得感同身受的可愛可敬之人。因此，作為醫(yī)學生培養(yǎng)起點的國家各住培基地應(yīng)該以肺炎疫情防控為契機，重新回歸醫(yī)學人文教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段的重要地位。

3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人文教育面臨的困境

隨著近年來國家對于醫(yī)學人文教育的重視，住院醫(yī)師的人文素質(zhì)教育也被廣泛重視起來。但是，從適應(yīng)臨床醫(yī)生崗位勝任力的要求來看，我國的醫(yī)學人文教育依然面臨著許多問題，距離其應(yīng)當承擔的責任仍有較大的差距。3.1對人文素質(zhì)教育認識不足。人文素質(zhì)的培養(yǎng)不是先天生成的，其主要是由后期教育、個人成長、社會環(huán)境等諸多因素在潛移默化的影響中不斷積累而成的。然而，當前培訓基地大多數(shù)帶教老師還處于傳統(tǒng)認知當中，認為醫(yī)學人文素質(zhì)教育主要體現(xiàn)在醫(yī)學倫理、醫(yī)學心理學、醫(yī)學哲學等相關(guān)理論知識的學習上，而未真正將以患者為中心、尊重醫(yī)學、服務(wù)患者、敬重生命的人文醫(yī)學觀帶入到日常臨床教學實踐當中［3］。所以，人文素質(zhì)教育不僅僅是對相關(guān)理論知識的傳授，更重要的是將人文精神與素質(zhì)教育相結(jié)合，培育住院醫(yī)師的責任意識、職業(yè)精神和價值觀念。培訓基地帶教老師作為住院醫(yī)師在住培階段的引路人，其在人文素質(zhì)教育層面認識的不到位，直接導致了學生在認知上的偏差，如何使得醫(yī)學人文教育獲得應(yīng)有的尊重，讓醫(yī)學生成長為一個有溫度的住院醫(yī)師是當前醫(yī)學教育改革的當務(wù)之急。3.2醫(yī)學人文知識基礎(chǔ)薄弱。國內(nèi)醫(yī)學院校普遍存在著人文課程設(shè)置不合理的問題。一方面，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國醫(yī)學院校的人文社會科學課程占比較低，平均約為7.45%，而國外醫(yī)學院校的人文課程占比以美國、德國為例，多達20-25%［3］。另一方面，以我院其中一類住院醫(yī)師（專業(yè)型研究生）來說，學校在醫(yī)學倫理學、醫(yī)學哲學、衛(wèi)生法學、醫(yī)學史等課程的設(shè)置上占比極少，有些課程甚至沒有開展。相較于國外醫(yī)學教育體系，我國無論是從人文課程設(shè)置時長上還是開設(shè)課程種類上都遠低于國際水平。由于課程設(shè)置占比低種類少，直接導致大多數(shù)住院醫(yī)師在進入臨床實踐之前缺乏相關(guān)的醫(yī)學人文知識儲備。人文知識看似無形，實則價值無窮，它雖然不能產(chǎn)生可見的經(jīng)濟效益，但卻是住院醫(yī)師在處理各種復雜問題溝通的基礎(chǔ)。醫(yī)學生進入臨床后，其主要精力基本全部放在了專業(yè)技能的學習上，將原本薄弱的理論知識逐漸淡忘，從而導致在臨床工作時不能及時地將理論與實踐相結(jié)合，從而帶來很多本可避免的溝通問題［4］。3.3培訓基地教學形式單一。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地在培養(yǎng)的過程中往往因為臨床工作的需要而減少或忽略了一些自以為不必要的學習內(nèi)容，例如溝通技巧、患者心理學、衛(wèi)生法學等。一方面，離開學校投身到教學醫(yī)院臨床科室輪轉(zhuǎn)學習的住院醫(yī)師受時間空間的限制，沒有更多的精力去深度學習；另一方面，各培訓專業(yè)基地受臨床業(yè)務(wù)量的限制，無法更多的召集學生集中起來深入教學，更不必說以豐富多彩的形式展開課程學習。住培基地的不重視、各臨床專業(yè)基地的受限性直接導致人文教育內(nèi)容欠缺且多以講座等直接灌輸?shù)男问介_展，授課內(nèi)容也僅局限于一般性常識的講解，教學形式單一且效果不好［5］。因此，住院醫(yī)師并未能從填鴨式的授課當中吸取心得體會并運用到日常實踐當中。3.4考核和評價機制欠缺。根據(jù)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱和細則，提到“培訓結(jié)束時，住院醫(yī)師要能夠具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力?！庇捎谶@方面考核難以量化，直接導致我國大多數(shù)培訓基地在具體考評細則中未對其進行實質(zhì)要求［6］。意識薄弱、臨床工作繁忙，帶教老師在住培學員出科考的過程中容易忽略人文相關(guān)知識的考核評價。此外，國家在對住培基地進行抽檢時也未對人文教育這一方面提出強制性建設(shè)規(guī)定，這也使得住培基地相關(guān)職能部門不重視。培訓基地缺乏相關(guān)人文知識整體考核的統(tǒng)籌安排，沒有強硬的考評機制加以支撐，很難在行為上約束住院醫(yī)師積極投身醫(yī)學人文知識的學習。

4我院回歸住院醫(yī)師人文教育的路徑探索

醫(yī)學人文教育是提升醫(yī)學生全面發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，我院作為首批國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，目前在培人員600余人。2020年初在院領(lǐng)導的重視下成立醫(yī)學人文教育工作小組，針對人文素質(zhì)教育的欠缺加大力度推進落實。4.1共筑合力，重新定位人文素質(zhì)教育。回歸醫(yī)學教育人本化、人文化的過程中要各方面形成合力，不單單只是認準住院醫(yī)師這一方進行加強，我院以住培導師、帶教老師為抓手及時調(diào)整傳統(tǒng)“重實用輕人文”的認知大環(huán)境。在院領(lǐng)導的重視下，醫(yī)學人文教育工作小組積極組織開展“百家講壇”、“名醫(yī)講堂”等系列醫(yī)學人文交流講座，通過不同主題知識宣講加強師資帶教人文知識的綜合學習。建立住院醫(yī)師學業(yè)導師與德政導師“雙師聯(lián)動”育人機制，實行導師申請上崗制度，打破導師終身制，上崗與師德師風掛鉤。引領(lǐng)突出榜樣力量，建立典型示范激勵機制，表彰年度優(yōu)秀導師、優(yōu)秀專業(yè)基地，評選最喜愛帶教老師。積極開展住院醫(yī)師“第二課堂”活動，開拓學員視野，促使全院形成求真務(wù)實、奮進向上的優(yōu)良學風。4.2貫穿始終，強化住院醫(yī)師基礎(chǔ)知識。醫(yī)學人文素質(zhì)教育的培養(yǎng)貫穿于醫(yī)學教育的全過程，任何內(nèi)涵修養(yǎng)的形成都離不開理論知識的積累，人文素養(yǎng)的培養(yǎng)亦是如此。因此，我院住院醫(yī)師在進入臨床學習時，教育培訓部要求各專業(yè)基地要將涉及本專業(yè)領(lǐng)域的相關(guān)內(nèi)容包括可能涉及的醫(yī)療糾紛處理、患者常見問題溝通技巧、醫(yī)學倫理、科室特色人文關(guān)懷等融進入科教育之中，不斷更新住院醫(yī)師相關(guān)知識儲備。加大補貼力度，對各專業(yè)基地定期舉行茶話會、團建活動給予資金支持，一方面帶動了專業(yè)基地積極性，另一方面給住院醫(yī)師們提供了交流的平臺，學員們通過相互分享、傾聽紓解職業(yè)壓力，同時也在無形中感悟科室人文關(guān)懷，提高溝通交流的能力。4.3創(chuàng)新形式，多樣化開展教學活動。充分利用好本院資源，我院教育培訓部積極邀請心理學老師定期開展“巴林特小組”活動，通過住院醫(yī)師講述自身故事，模擬故事情境，舒緩住院醫(yī)師職業(yè)壓力，強化住院醫(yī)師醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷的交流能力。與醫(yī)院工會聯(lián)合定期組織課外實踐活動，通過“義診”、“下社區(qū)送溫暖”等志愿服務(wù)讓住院醫(yī)師貼近生活。與醫(yī)院宣傳部門合作，利用微信公眾號、院內(nèi)服務(wù)平臺推送住院醫(yī)師臨床工作的感人小事跡，通過榜樣引領(lǐng)感染住院醫(yī)師傳播正能量。醫(yī)院臨床技能中心在課程設(shè)計中，有意識的將人文教育與PBL、CBL教學相結(jié)合，針對具體病例與學員展開有關(guān)醫(yī)學倫理、衛(wèi)生法學、醫(yī)療政策等相關(guān)內(nèi)容的討論。4.4靈活落實，注重形成性評價體系。形成性評價是發(fā)展性評價，旨在促進學生的知識、能力、技能、情感、態(tài)度等全面發(fā)展［7］。我院在落實考評體系過程中也在不斷探索，除了加大醫(yī)學人文在考核中的比重，也積極尋求在考評方式的靈活性上不斷下功夫。針對帶教老師，教育培訓部不間斷地灌輸帶教意識和人文教學的重要性，運用醫(yī)視界360度評估，在評估指標中加入人文帶教，通過不同角色評價反饋了解專業(yè)基地人文教育開展情況。同時，不定期開展飛行檢查工作，查看帶教老師在日常抽查、床旁考察、出科考核的過程中是否留意學員職業(yè)素養(yǎng)、溝通交流、服務(wù)態(tài)度等行為細節(jié)。此外，增加在客觀結(jié)構(gòu)化出科考核環(huán)節(jié)中衛(wèi)生法、心理學、醫(yī)學倫理等相關(guān)內(nèi)容的考試占比。只有不斷探索實踐，落實隨查隨教隨改的形成性評價體系，才能真正持續(xù)落實住院醫(yī)師人文教育。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是住院醫(yī)師職業(yè)生涯開始的起點，醫(yī)學人文教育是住院醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風塑造的必要環(huán)節(jié)。社會需要的不僅是技術(shù)精湛的“工匠”，更需要品德高尚的“精神”。在住培階段加強住院醫(yī)師人文素質(zhì)教育是國家各個培訓基地都應(yīng)該重視的永恒課題，只有多方重視、協(xié)同創(chuàng)新，才能以文化人的醫(yī)學人文精神浸染每位醫(yī)學生的血液，為國家和社會培養(yǎng)出德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才。

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［7］李荔.醫(yī)學人文教育形成性評價體系構(gòu)建探究［J］.醫(yī)學與哲學，2020，41（11）：60-63.

作者:黃佳培 張力元 李凌云 李朝暉 姜鵬超 單位:蘇州大學附屬第二醫(yī)院教育培訓部