心內(nèi)科護(hù)理帶教思索

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PBL教學(xué)法（problem－basedlearning，PBL）是一種以問題為基礎(chǔ)，由教師引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方法；CP教學(xué)法（ClinicalPathway，CP）是一種運(yùn)用臨床路徑理念，結(jié)合臨床疾病特點和教學(xué)內(nèi)容設(shè)計和制定教學(xué)目標(biāo)和計劃，并按照路徑化的方式實施教學(xué)的方法；它們是目前國際上較為先進(jìn)的教學(xué)方法。本研究旨在比較這兩種教學(xué)法在心內(nèi)科護(hù)理帶教中的效果，探討實施過程中存在的問題。

1對象與方法

1．1研究對象

本研究以2010年7月至2011年4月先后在心內(nèi)科實習(xí)的80名護(hù)生為研究對象。隨機(jī)將80名護(hù)生分為PBL教學(xué)組和CP教學(xué)組，每組40名，均實習(xí)四周。PBL教學(xué)組護(hù)生40名，本科10人，專科30人；男生1人，其余均為女生。CP教學(xué)組護(hù)生40名，本科12人，專科28人；男生2人，其余均為女生。兩組護(hù)生在年齡、學(xué)歷、性別方面均衡可比。兩個教學(xué)組均由同一組帶教老師負(fù)責(zé)。

1．2研究方法：

1．2．1帶教老師資質(zhì)

所有帶教老師均為專科以上學(xué)歷、護(hù)師以上職稱，從事臨床護(hù)理教學(xué)5～17年，平均（9．42±2．18）年。本組帶教老師均經(jīng)過PBL教學(xué)法、CP教學(xué)法、文獻(xiàn)檢索等理論和實踐內(nèi)容培訓(xùn)并考核合格。

1．2．2具體實施方法：

（1）PBL教學(xué)組實施方法：①選取心肌梗死和心力衰竭典型病例作為教學(xué)案例，內(nèi)容包括患者完整的生理、心理、社會資料以及治療和護(hù)理過程。②第一周：帶教老師先將護(hù)生分為學(xué)習(xí)小組，每組4人；介紹科室環(huán)境和規(guī)章制度，指導(dǎo)護(hù)生實習(xí)中進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)護(hù)理理論和操作，如穴位按摩、穴位注射、吸氧、靜脈輸液等；并將心肌梗死的教學(xué)案例發(fā)給護(hù)生，組織護(hù)生閱讀教學(xué)案例，明確主要學(xué)習(xí)問題，包括涉及的基礎(chǔ)護(hù)理理論、操作和專科護(hù)理理論、操作。③第二周：要求護(hù)生以學(xué)習(xí)小組為單位，在熟悉心肌梗死教學(xué)案例基礎(chǔ)上結(jié)合實際病例，圍繞主要的學(xué)習(xí)問題，充分利用圖書、網(wǎng)絡(luò)資源查詢，通過小組討論，尋求解決問題辦法。在第二周末，帶教老師組織護(hù)生運(yùn)用討論的形式進(jìn)行學(xué)習(xí)，交流心肌梗死患者的護(hù)理常規(guī)等問題，最后帶教老師針對護(hù)生尚不能掌握的操作進(jìn)行示范，并根據(jù)主要的學(xué)習(xí)問題進(jìn)行總結(jié)，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的重點和難點內(nèi)容，引導(dǎo)護(hù)生思考提出問題和解決問題。④在第三、四周，帶教老師指導(dǎo)護(hù)生依照前兩周的模式學(xué)習(xí)心力衰竭的護(hù)理。⑤在PBL教學(xué)法實施過程中，同樣要求本組護(hù)生按照實綱要求掌握心內(nèi)科常見疾病的護(hù)理常規(guī)和專科護(hù)理操作。

（2）CP教學(xué)組實施方法：①遵循臨床教學(xué)大綱，將心內(nèi)科護(hù)理帶教內(nèi)容繪制成帶教路徑圖表。內(nèi)容包括：第一周介紹科室環(huán)境、規(guī)章制度，指導(dǎo)護(hù)生實習(xí)中進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)護(hù)理理論和操作，如穴位按摩、穴位注射、吸氧、靜脈輸液等；第二周掌握心內(nèi)科常見疾病的護(hù)理常規(guī)；第三周掌握心電監(jiān)護(hù)儀和微量泵的使用方法；第四周了解搶救藥物的藥理作用，掌握除顫、心肺復(fù)蘇和簡易呼吸氣囊的使用。②護(hù)生入科后，帶教老師向護(hù)生詳細(xì)介紹帶教路徑圖表，使護(hù)生明確每周實習(xí)目的和最終目標(biāo)。實施過程中帶教老師需在帶教路徑圖表上標(biāo)出每項內(nèi)容的講授時間并及時評價護(hù)生的學(xué)習(xí)效果，及時改進(jìn)教案內(nèi)容和方法。③制定變異表：所謂變異是在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)的不能預(yù)先設(shè)想的情況［1］，這些情況可能改變預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)或進(jìn)度。因此，要求帶教老師要做到與護(hù)生的全面溝通，了解護(hù)生的心理狀態(tài)和知識掌握情況，及時發(fā)現(xiàn)變異，分析原因，作出處理，并詳細(xì)記錄變異表，以不斷總結(jié)經(jīng)驗，減少變異。

1．2．3評價

在實習(xí)結(jié)束時，對護(hù)生進(jìn)行理論和操作考核，均為百分制。理論考試根據(jù)教學(xué)大綱的要求，統(tǒng)一命題、考試、閱卷。兩組操作考核項目均為靜脈輸液、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、電除顫4項，以問卷調(diào)查的形式了解護(hù)生對教學(xué)方法的反饋意見。參考相關(guān)文獻(xiàn)［2，3］，設(shè)計調(diào)查問卷，經(jīng)護(hù)理專家修改認(rèn)可，問卷內(nèi)容包括：兩種教學(xué)方法是否能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提高解決問題的能力、拓寬知識面、增加團(tuán)隊協(xié)作、比傳統(tǒng)教學(xué)方法強(qiáng)等方面。每個條目選項分為：同意、不確定、不同意。由總帶教老師統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問卷，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋調(diào)查目的和作答方法，以匿名方式調(diào)查，調(diào)查結(jié)果不影響實習(xí)成績。發(fā)放問卷80份，收回有效問卷80份，有效回收率為100％。1．2．4統(tǒng)計處理：采用SPSS15．0對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析。對于兩組呈偏態(tài)分布的資料比較均數(shù)，采取Mann－WhitneyU檢驗；對于兩樣本率的比較采用χ2檢驗。

2結(jié)果

2．1兩組護(hù)生成績比較

見表1。從表1可見，CP教學(xué)組護(hù)生的理論成績高于PBL教學(xué)組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；兩組護(hù)生的操作成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2問卷調(diào)查結(jié)果

見表2。

3討論

在研究中發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)組有95．0％護(hù)生認(rèn)為PBL教學(xué)法可提高自學(xué)能力，有92．5％護(hù)生認(rèn)為可提高解決問題的能力。在臨床教學(xué)中，帶教老師根據(jù)教學(xué)案例提出學(xué)習(xí)問題，激發(fā)護(hù)生主動學(xué)習(xí)的興趣，引導(dǎo)其充分利用圖書、網(wǎng)絡(luò)等資源尋找答案，對獲得的各種信息進(jìn)行分析、比較、概括，從而獲得最終答案。CP教學(xué)組有97．5％護(hù)生認(rèn)為CP教學(xué)法有利于全面掌握知識。CP教學(xué)組的理論成績中位數(shù)為90．5，PBL教學(xué)組護(hù)生的理論成績中位數(shù)為88．0，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。臨床教學(xué)路徑把教學(xué)計劃具體規(guī)范到每個環(huán)節(jié)，是臨床帶教工作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化，老師根據(jù)路徑表由淺入深、循序漸進(jìn)地進(jìn)行帶教，避免教學(xué)出現(xiàn)缺漏或重復(fù)。同時教學(xué)路徑表增強(qiáng)了教學(xué)的系統(tǒng)性，克服了過以往由于教學(xué)資質(zhì)、責(zé)任心和工作量的影響，帶教老師隨意講解的缺陷，明確了教學(xué)的重點和難點，有利于提高教學(xué)質(zhì)量［4］。雖然PBL和CP教學(xué)的護(hù)生分別有85％和90％的護(hù)生認(rèn)為這兩種教學(xué)方法比傳統(tǒng)的教學(xué)方法強(qiáng)，但在實施過程中也發(fā)現(xiàn)存在下列一些問題。PBL教學(xué)法實施過程中，護(hù)生自學(xué)的方式占有較大比重，因此，要求教學(xué)醫(yī)院有種類齊全、數(shù)量豐富的圖書資源以及能進(jìn)行專業(yè)信息檢索的網(wǎng)絡(luò)資源；另外，這一教學(xué)方法的實施對護(hù)生的文獻(xiàn)檢索能力要求很高。由于部分專科護(hù)生文獻(xiàn)檢索能力較差，加之由老師教授為主的傳統(tǒng)教學(xué)方法突然轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰詫W(xué)占較大比重的PBL教學(xué)法難以適應(yīng)，所需學(xué)習(xí)時間較長，所以60．0％的護(hù)生反映PBL教學(xué)法增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。另外，PBL教學(xué)法不利于護(hù)生對知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，并且護(hù)生的學(xué)習(xí)效果易受帶教老師本身教學(xué)水平和臨床工作經(jīng)驗的影響；病例選擇的難度較大，較難與教材內(nèi)容緊密結(jié)合起來。因此，PBL教學(xué)法作為一種較新的教學(xué)方法，帶教老師對這種教學(xué)方法還需進(jìn)一步提高。CP教學(xué)法實施過程中，變異的發(fā)生是不可避免的，故應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)變異因素，采取應(yīng)對措施，保證教學(xué)質(zhì)量。但目前臨床帶教老師總體學(xué)歷偏低，帶教綜合能力不高制約了CP教學(xué)法的實施。由于護(hù)生學(xué)習(xí)態(tài)度、思維及學(xué)習(xí)能力方面存在個體差異，而CP教學(xué)法未能根據(jù)學(xué)生的實際情況、個體差異進(jìn)行分層施教有一定的局限性，在今后的臨床教學(xué)中還需改進(jìn)［5］。此外，帶教老師同時從事臨床工作未能及時對護(hù)生進(jìn)行學(xué)習(xí)效果評價，因此，應(yīng)完善帶教老師的管理制度，保證有足夠的教學(xué)時間。

4結(jié)語

PBL教學(xué)法和CP教學(xué)法是兩種較為先進(jìn)的教學(xué)方法，在心內(nèi)科護(hù)理帶教中各有優(yōu)勢和不足。PBL教學(xué)法可提高護(hù)生自學(xué)、解決問題、文獻(xiàn)檢索等方面能力，但不利于護(hù)生對知識的全面掌握，學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)較重，醫(yī)院圖書館網(wǎng)絡(luò)和圖書資源尚需完善豐富。而CP教學(xué)法可幫助護(hù)生全面掌握知識，提高教學(xué)效率和質(zhì)量，但可發(fā)生部分變異。因此，在臨床教學(xué)中，如何將兩種方法結(jié)合起來，揚(yáng)長避短，是今后的研究方向。