心內科醫療質量管理范文
時間：2024-01-24 18:06:17
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篇1
目的目的從跌倒、墜床，藥物治療方面，儀器設備方面，健康教育方面，外出檢查方面，運轉隱患，介入術后觀察，護理記錄，服務態度糾紛、醫療收費等方面，總結心血管內科患者存在的常見護理安全隱患，做到規避護理風險，進行安全經驗分享。方法從患者、護士、護理管理等多方面分析心血管內科患者護理安全隱患發生的原因，有針對性概括出護理安全管理對策，防患于未然。結果經過各項管理措施的實施，能有效避免心內科發生護理安全的風險，改善患者的安全狀況，降低護理差錯的發生率，保證患者的安全。還可以提高護理管理水平，建立良好的護患關系，提高患者滿意度。結論提高護理的安全性尤為重要，建立一套針對護理安全隱患的護理管理措施勢在必行。
關鍵詞：
心內科；護理安全；護理管理
護理安全是指在實施護理全過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損傷、障礙、缺陷或死亡”[1]。心內科面臨危重病人多、年齡大、病死率高、搶救率高的情況，提高護理的安全性尤為重要。所以建立一套針對護理安全隱患的護理管理措施勢在必行，本文將本院心內科存在的護理安全隱患及與其對應的管理措施總結如下。
1心內科護理安全隱患
1.1跌倒、墜床導致跌倒的因素有：①年齡；②平衡失調及步態紊亂；③藥物因素；④疾病因素；⑤環境因素。按跌倒評分表評估，我科住院患者中78%為高危患者。
1.2藥物治療方面治療心內科疾病的藥品種類繁多，劑量要求精準，如漏服、錯服、藥量不當以及藥物服用后可能引發的不良反應等都會影響到患者的治療或者引起患者的不滿，進而引發護患糾紛。心內科老年患者常見藥物反應有尿潴留、性低血壓、腎毒性、精神癥狀以及使用抗心律失常藥物刺激血管造成靜脈炎等。
1.3儀器設備方面心內科常用的儀器種類繁多，如護士工作中不能熟練操作，易延誤搶救或治療；搶救藥品位置不固定或貯備不足等都可能造成護理安全問題。
1.4健康教育不到位健康教育不到位致使患者用藥時間不合理、飲食管理及活動度指導不達標，對便秘、情緒控制等易誘發心衰、心肌梗死、腦卒中、心臟破裂的危險性警惕性不高，重視程度不夠。
1.5外出檢查安排不當患者等候過長時間，致使患者病情發生變化。檢查注意事項交待不清，延誤檢查時間。
1.6轉運隱患患者入院后行急診檢查、普通病房與介人導管，普通病房與監護病房(CCU)等科室間的轉入和轉出頻繁，安全運轉關系著護患關系的和諧。
1.7介入術后觀察不到位：術后觀察不到位導致出血、動脈閉塞，未及時監測到心律失常等。
1.8護理記錄記錄不全、超前記錄、不及時記錄、違反事實、漏記重要的病情變化或用藥后病情變化等都有可能引起法律糾紛。
1.9護患服務態度糾紛、醫療收費不滿等。
2護理安全隱患原因分析
2.1患者因素：
2.1.1年齡心內科老年患者居多，且合并多種疾病。
2.1.2疾病心內科患者疾病的高風險性：心肌梗死、心源性休克、心包填塞、心力衰竭、心律失常均是心源性猝死的常見原因。同時溶栓、介入等治療也存在高風險性。
2.1.3遵醫行為差：如私自更改藥物劑量，自行調整輸液速度等。
2.2護士因素
2.2.1護士責任心差：在工作過程中不嚴格執行規章制度，交接班倉促不全面、未按護理級別巡視病房，各項用藥護理查對不認真，忽視患者病情觀察，對病情變化缺乏預見性等是導致護理安全事件發生的主要原因。
2.2.2法律觀念和自我保護意識淡漠：臨床工作中過多重視護理操作的實施完成，忽略護理文書的書寫，護理記錄不及時、欠準確或字跡潦草，隨意涂改。
2.2.3護士的綜合水平偏低：①專業知識缺乏，心內科患者的病情瞬息萬變，診療技術日新月異，但是部分護士臨床經驗不豐富、學歷水平不高，未能及時掌握新理論、新技術、新護理方法，缺乏預見性和主動性，從而不能很好地理論聯系實際開展護理工作[2]。②臨床經驗缺乏，對一些醫療器械如除顫儀、呼吸機、監護儀等搶救儀器的使用欠熟練，以及對各種惡性心律失常不能及時識別，由于急救設備使用不當造成延誤治療更易導致醫患紛紛。③缺乏人文科學和社會科學等方面的知識，整體素質與社會對護理專業的期望值差距較大，滿足不了病人的身心護理需求。
2.2.4護士溝通能力差護士與患者及家屬缺乏深入交流，對病情、護理行為沒有履行告知義務或告知技巧不當，解釋不到位，無法了解病人的真實想法，使護士的溝通無法在患者信任的基礎上順利進行，從而導致護理糾紛或投訴。
2.2.5護士勞動強度大患者數量逐日增加，護士人力資源不足，超負荷工作，護士容易注意力不集中，認知行為變慢，工作質量下降，最終導致護理糾紛的發生。
2.3環境因素：患者對醫院環境不熟悉，如搖床的搖手使用后未及時歸位、地面不干燥、床旁椅放置不妥、光線過強、過暗等均易使患者受到傷害。
2.4管理因素：質量管理體制是護理安全管理的核心，管理制度不完善，質量監控不力都是造成護理不安全的重要因素[3]。
2.5其他因素心內科疾病復雜，診斷治療較困難，疾病無法根治，患者病情易反復，導致患者不能理解；有些患者不明白收費標準，當用藥費用或特殊檢查費用較高，護士催款時易引發糾紛。醫院為公共場所，護士未盡到提醒義務，患者貴重物品丟失等都可引起患者不滿。
3護理安全管理對策
3.1建立不良事件呈報制度鼓勵不良事件上報，主動上報的不良事件不予處罰，隱瞞不報者予以嚴厲處罰，科里及護理部每月對不良事件進行安全經驗分享。
3.2強化護士的法制觀念：組織學習《醫療事故處理條例》《護士條例》，聘請律師、法律顧問為護士上課，組織醫療護理糾紛的個案分析會等形式，對護士隊伍進行有計劃、有步驟的法制安全教育。在繼續教育中廣泛開展法律知識的宣傳教育。培養護士正確的風險意識，讓護士認識到自己違規行為導致的法律后果，從而維護了病人和自己的權益。
3.3加強護士專業培訓：制定5年內護士規范化培訓計劃，嚴格“三基”訓練，鼓勵護士進行高學歷學習及外出進修，不斷充實和更新知識，掌握先進護理技術和扎實的專業知識，精湛的護理技術使患者對護理工作更加滿意和信任，是保證患者安全的技術條件[4]。對于各種搶救儀器的使用，要求護士做到嫻熟、到位，搶救設備和藥物由專人管理、固定位置存放、儀器固定時間檢修、藥物定量儲存并定時檢查有效期。
3.4合理配置人力資源實行彈性排班，新老搭配，適當增加護士配置，改善護士的超負荷工作狀態。
3.5環境管理醫護人員要了解患者的既往跌倒史、是否有行動障礙及自理能力如何，對其發生跌倒的危險程度進行評估，高危人群要加強陪護并告知家屬注意危險環節。病房和走廊的地面盡量保持干燥或做好防滑措施，衛生間、沐浴間等要安裝地燈及扶手以方便老年人行動。護士要及時并按時巡視病房。
3.6加強和完善護患溝通制度在與患者或家屬溝通時，掌握有效的溝通技巧，交流用語要通俗易懂，解釋耐心，認真履行告知義務。向患者發放每日收費清單，對費用高的藥品或治療，護理人員應做到提前告知患者或家屬，并解釋使用的目的，取得患者同意，以維護患者的消費權益和醫院正當合法的權益，減少糾紛發生[7][8]。
3.7重視健康宣教采取一對一宣教、集中講課、發放宣教材料、利用宣傳展板、多媒體演示等多種形式對患者進行健康教育，指導其掌握更多的健康知識以及自我保健技能。同時告知患者積極配合醫囑進行治療的重要性，提高患者治療的依從性，降低因患者因素導致的護理風險事件的發生率[9][10]。
3.8規范護理記錄的書寫和管理全面、準確的護理記錄可保護護患雙方的利益，同時也是處理醫療糾紛的有力依據，根據病情變化及時記錄，需做而患者拒做的診療護理操作若勸導無效，需詳細記錄，并讓患者或委托人簽名以示知情同意，避免今后處理糾紛帶來的不必要的爭端[5]。
3.9規范患者的轉科、外出情況要制定患者外出、轉科交接單，規范外出、轉科的護送流程。患者外出檢查時要制定周密的計劃，有醫務人員陪同，做好人力物力準備，減少患者等待時間。進行轉運時應當確保各項安全護理措施是否完善，以免導致不良事件發生[11][12][13]。
4小結
護理安全管理是保障患者安全的必要條件，是避免護理缺陷、提高護理水平的關鍵環節[6]。進行護理安全管理不但可以改善患者的安全狀況，還可以提高護理管理水平，建立良好的護患關系。我科自從加強了護理風險事件管理后，護理人員的安全與風險防范意識不斷地加強，護理質量及患者滿意度明顯得提高。
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篇2
關鍵詞：品管圈；護理標識；質量改進
Application of Quality Control Circle Activity in Reducing the Error Rate of Patients' Nursing Marks in Cardiology Department
YE Jing，FANG Jin，YU Li-fen
（No.1 Hospital of Peking University，Beijing 100000，China）
Abstract：Objective To investigate the effect of the Quality Control Circle activity in reducing the error rate of patient' nursing marks in the Department of Cardiology. Methods We set up the QCC Group. In accordance with the steps of QCC， we did quality improvements focus on the existing problems of patient' nursing marks in the Department of Cardiology by using quality management tools. Then compare the results before and after improvement measures. Results After the QCC activity， the error rate of patient' nursing marks in the Department of Cardiology decreased from 15.17% to 5.23% and the difference was statistically significant （P
Key words：Quality Control Circle； Nursing marks； Quality improvement
護理標識是指為保障臨床醫療護理人員及患者安全，確保護理工作有序進行、護理質量有效提升，應用規范的圖案和文字對護理工作中需警示的環節進行具有行業特征標識的總稱[1]。心內科由于老年患者居多、高風險藥物廣泛使用、心血管疾病夜間發病率高等原因，跌倒發生率較高[2]；同時心內科病房開展介入手術、患者周轉率快。因此，在護理服務過程中，科學、合理、正確地使用護理標識，對保障患者安全、預防不良事件起重要作用。2014年5月，我病房針對護理部三級質控中多次發現住院患者護理標識錯誤的現狀，采用品管圈方法實施質量改進，取得滿意效果，現報道如下。
1方法
1.1成立品管圈 2014 年5月，心內科10 名護理人員自發成立品管圈小組，其中主管護師5名，護師5名；學歷為碩士1名，本科7名，專科2名；平均年齡33.5歲。通過自薦和推薦相結合的方式，選出護士長擔任圈長，1 名主管護師擔任副圈長，1名護師擔任秘書。通過微信平臺以及晨交班宣傳等方式，發動全體護理人員共同參與品管圈活動。選定"螞蟻圈"為圈名，美國學者吉姆?羅恩指出螞蟻令人驚訝的四部哲學，永不放棄、未雨綢繆、期待滿懷、竭盡全力；圈徽中的卡通螞蟻面帶自信的笑容，雙手大拇指豎起。"螞蟻圈"寓意我們病房護理人員像螞蟻一樣勤勞、團結，發揮小螞蟻的大智慧，提高病房的護理質量。
1.2選定主題 通過收集全體護理人員的意見與建議，運用頭腦風暴方法，最終提煉出8個主題，10 名圈員根據上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個項目對各主題進行評價，每項按5、3、1分進行評分，各主題最終得分以4個項目總分表示[3]。分數最高（18.5分）者"降低心內科住院患者護理標識錯誤率"為本次品管圈活動主題，該主題在上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面的評分分別為4.8、5.0、5.0、3.7 分。
1.3擬定計劃 根據主題，運用六何（5W1H）分析法制定活動計劃，包括擬定計劃、把握現狀、設定目標、解析問題、擬定對策、實施與評價對策、確認效果、標準化、活動日期、活動地點、圈員分工、采用方法等，并繪制成甘特圖。活動周期定為2014 年5月～11月，主要運用頭腦風暴法、甘特圖、柏拉圖、條形圖、魚骨圖、雷達圖等品管工具。
1.4把握現狀 于2014年6月～7月采用自行設計的《心內科住院患者護理標識錯誤調查表》，圈員按照輪值表安排，每天檢查住院患者護理標識錯誤情況，普查與抽查相結合，調查標識包括床頭卡、腕帶、護理級別（床頭欄、一覽表）、飲食（床頭欄、一覽表）、過敏標識（床頭欄、一覽表、病歷）、危險因素警示（床頭欄）以及各種管路標識。將數據進行整理匯總，得出調查住院患者600人次，發生錯誤91次，錯誤發生率為15.17%。對出現91次住院患者護理標識錯誤的原因進行分析：新收患者未及時更新標識44次，改醫囑后未及時更新標識29次，轉入患者未及時更新標識8次，病房倒床時未及時更新標識6次，術后患者標識未交接4次。通過改善前柏拉圖確定本次品管圈改善重點為"新收患者未及時更新標識"以及"改醫囑后未及時更新標識"，見圖1。
圖1 改善前心內科住院患者護理標識錯誤原因柏拉圖
1.5設定目標 明確重點內容后，設定目標。目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈員能力）[3]。圈能力=3.7/5=0.74，目標值=15.17%-（15.17%×80.22%×74.00%）≈6.16%，即希望通過品管圈活動使我病房住院患者護理標識錯誤率降低至6.16%。
1.6解析問題 圈員通過頭腦風暴法，對負責住院患者護理標識相關人員包括主、副班護士、責任護士、夜班、周末、節假日值班護士以及其他4個方面進行護理標識錯誤特性要因分析，繪制魚骨圖，見圖2，尋找護理標識錯誤出現的根源。請全體圈員對每一個小要因按照重要程度進行評價，每項按5、3、1 分評分，按照80/20原則選定排序靠前20%的原因為要因[3]。最終確定改進重點為護理安全管理知識缺乏、未形成相關流程規范及交班沒有復查3個方面。
圖2 住院患者護理標識錯誤原因分析魚骨圖
1.7擬定對策 針對以上造成住院患者護理標識錯誤的原因，全體圈員通過頭腦風暴討論、評分，制定以下措施：①加強對各層級護士護理安全管理相關知識的培訓，使其充分理解護理標識的重要性以及醫院的規章制度，進而改善其行為；②制定住院患者護理標識相關工作規范，幫助各班護士梳理相關工作流程；③建立護理標識檢查小組，實施自查與互查；④在交班表格中加入新患者護理標識一欄，每天及時交接。
1.8實施對策
1.8.1加強護理安全管理相關知識培訓 個體的任何行為都是建立在知識和信念的基礎上，行始于知和信，而最終使個體采取行為的驅動力是信念[4]。因此要加強對護理人員護理安全管理相關知識的培訓，使其認識到護理標識對保障患者安全、預防不良事件起重要作用，同時使其認識到患者護理標識是護理部三級質控的重點，樹立做好患者護理標識相關工作的信念，進而改善其行為。通過收集資料、查閱文獻、咨詢護理部質控專家，針對患者護理標識錯誤情況，制作了培訓課件。對病房各層級護士進行專題知識講座，講座內容包括影響護理安全的因素、護理安全管理策略、與護理標識相關的護理風險相關規定。圈長利用晨交班時間考核培訓內容，并反復強調患者護理標識的重要性。
1.8.2規范護理標識相關工作 目前臨床工作中患者護理標識相關工作尚未有明確規范，各班護士對患者護理標識相關工作各自的職責模糊，存在空擋和交叉。因此，根據臨床實際情況，制定可行的、統一的患者護理標識相關工作規范，達到為各班護士的護理標識工作提供依據和思路的目的。通過查閱文獻和專家咨詢，制定了相關工作規范，內容包括：①副班護士接收新入院患者和轉入患者后，完善各項入院評估資料、床頭卡、腕帶以及一覽表的過敏標識，并通知醫生接收患者；②醫生開具電子醫囑后，主班護士更新一覽表的護理級別和飲食，并將更新的護理級別、飲食、是否過敏轉抄記錄本；③責任護士根據記錄本更新患者床頭欄（護理級別、飲食、是否過敏）和病歷（過敏種類），根據評估資料更新危險因素警示（跌倒、壓瘡）；④若患者需要使用管路，責任護士做好各種管路標識；⑤對于倒床患者，由主班護士負責更新一覽表護理標識，由責任護士負責更新床頭卡、腕帶、床頭欄等護理標識；⑥術后患者由責任護士做好床頭卡、各種管路標識的交接；⑦夜班、周末及節假日值班護士按照以上規定進行護理標識相關工作，并在床頭交接班時做好每個護理標識更新患者的交接工作；⑧責任護士每周檢查所負責患者的護理標識3次（周一、周三、周五）。組織病房護士學習患者護理標識相關工作規范，由圈長檢查規范落實情況。
1.8.3建立護理標識檢查小組 根據責任護士分組A組、B組建立2個護理標識檢查小組。組長通過自薦，由年資較高的護士擔任，工作責任心強，具有一定組織管理能力，由組長根據本組護士的排班情況和工作能力，制定護理標識檢查人員輪值表，落實到每天。輪值檢查人員隨機進行自查（A組查A組）與互查（A組查B組），采用普查與抽查相結合的方式，認真填寫《心內科住院患者護理標識錯誤調查表》，并將檢查結果公示1次/w，起到監督警示的作用。
1.8.4重新設計交班表格 在護理交班表格中加入患者護理標識的交接，包括新入院患者、轉入患者、更該醫囑后的護理級別、飲食、是否過敏，由夜班、周末及節假日值班護士填寫，在床頭交接班時使用，重新設計的交班表格方便了責任護士患者護理標識相關工作的開展。
1.9檢查與檢討 采用《心內科住院患者護理標識錯誤調查表》，將護理標識檢查小組的檢查結果用數據和直方圖表示，全體圈員在圈會上就存在的問題進行討論分析，若改善效果不佳，可再次制定對策或修正對策，持續改進。
2結果
2.1有形成果 本次品管圈活動的有形成果主要為心內科住院患者護理標識錯誤率的降低。改善措施實施前5 w（2014 年6月～7月），調查住院患者600人次，發生護理標識錯誤91次，錯誤發生率為15.17%，改善措施實施后5 w（2014年8月～9月），調查住院患者650人次，發生護理標識錯誤34次，錯誤發生率為5.23%，低于目標值6.16%，見圖3、圖4。經SPSS 16.0 軟件進行統計分析，改善措施實施前后護理標識錯誤率差異有統計學意義（χ2=34.224，P
圖3 改善后心內科住院患者護理標識錯誤原因柏拉圖
圖4 品管圈實施前后無形成果對比雷達圖
2.2無形成果 品管圈活動的無形成果是指營造愉快的工作環境，鼓勵員工發揮聰明才智、提升創造力，多提出合理化建議和提高工作效能等[5]。采用自制評分表對每位圈員進行品管手法、解決問題能力、責任心、自信心、積極性、溝通協調能力、和諧度、團隊凝聚力8項內容的調查，每項分值1～5分，分別計算8項內容的平均分，并與改進前比較，繪制心內科住院患者護理標識質量控制品管圈活動的無形成果雷達圖，見圖4，結果顯示，無形成果顯著。
3標準化
經過此次品管圈活動，將實踐證明的有效降低心內科住院患者護理標識錯誤率的措施進行整理匯總，最終制定了住院患者護理標識相關工作規范、護理標識檢查小組日常工作內容以及在臨床護理工作中使用重新設計的交班表。
4討論
近年來，由于醫院管理理念的進步和患者自主意識的增強，患者安全問題已經引起世界衛生組織（WHO）及眾多國家醫務界的高度關注。衛生部于2013年頒布《患者十大安全目標》，其中"嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性"、"嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤"、"防范與減少患者跌倒事件發生"、"防范與減少患者壓瘡發生"與住院患者護理標識的規范管理息息相關。醫護人員在進行各項診療活動前必須核對患者身份，腕帶和床頭卡是重要依據。根據入院評估，對于跌倒、壓瘡高危患者，在床頭欄給予危險因素標識，對于患者、家屬及醫護人員均有警示作用，護士根據實際情況采取預防措施，進行健康教育，預防不良事件的發生。由于心內科科室特點以及患者特點，規范住院患者護理標識、降低錯誤率尤為重要。
品管圈活動作為實施護理質量改進的一種方法應用于護理質量管理中，效果是令人滿意的[6]。本次品管圈活動通過加強對各層級護士護理安全管理和"零容忍"相關知識的培訓、制定住院患者護理標識相關工作規范、建立護理標識檢查小組以及在交班表格中加入更新患者護理標識一欄等改進措施，切實降低了心內科住院患者護理標識的錯誤率。同時，通過參加品管圈活動科室護理人員受益匪淺。學習到品管手法，解決臨床實際問題思路拓寬、能力有所提高；參加科室管理，工作方面信心提高，充滿責任感、榮譽感以及滿足感；通過查閱文獻、收集資料、統計數據，激發科研興趣，為護理科研和論文撰寫奠定基礎；科室氛圍更加融洽，同事間更樂于合作、更甘于做出貢獻。
本次品管圈活動中，在實施改善措施后發生患者護理標識錯誤34次，分析原因：①可能由于心內科病房周轉率較快，醫生未能及時開出電子醫囑，故主班護士不能及時將新患者飲食、護理級別轉抄記事本，導致責任護士在檢查小組檢查時未能及時更新床頭欄；②可能與輪轉護士對護理安全管理和"零容忍"相關知識缺乏、對住院患者護理標識相關工作規范不熟悉有關。通過檢討我們探索改進的方向，例如有些規范的施行需要醫生共同配合、需要醫護有效溝通，同時需要加強對輪轉護士的培訓等，指引下一輪護理質量持續改進活動。
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篇3
【摘 要】 引入品管圈活動，遵循PDCA循環，使年輕護士外周靜脈一次穿刺成功率由72. 3%提高至85.7%，提高了患者滿意度。
關鍵詞 年輕護士；外周靜脈穿刺；一次成功率
1 選題理由
心內科CCU患者多病情危重，尤其是急性心肌梗死患者，要求快速建立有效的靜脈通路，為成功搶救患者贏得先機。據統計，天津醫科大學總醫院心內科患者接受靜脈治療率約95%，其中急癥住院率約75%，保證一次穿刺成功率是CCU護士的基本功。但CCU護士隊伍年資差別較大，人職5年以下的年輕護士占52 %。如何提高年輕護士外周靜脈一次穿刺成功率，是心內科CCU亟待解決的問題。
2小組概況（表1、表2）
3現狀調查
2012年11月1日~ 2013年1月1日，組員現場觀察入職5年以下的年輕護士靜脈穿刺共325次，一次穿刺成功235次，成功率為72.3%。
進一步統計一次穿刺失敗的因素，見表3。依據80/20法則，護士因素為本次活動改善重點，占77. 78 %。
4 目標設定
小組活動能力運用評價法結合實際設定為60%。活動目標值=現狀值+改善值=72.3%+[(1-72.3%)×77. 78%×60%]=85. 22%，因此，將活動目標設定為：年輕護士外周靜脈一次穿刺成功率≥85. 22%。
5 原因分析【圖1）
6要因確認
“患者病情差異”、“患者意識不清”屬疾病因素，小組不可控，予以刪除。針對其余末端因素進行一一確認，見表4。
7 制定對策（表5）
8 實施
實施一：加強培訓
(1)科室建立統一的培訓手冊，強化操作技能培訓，每季度組織技術理論考核。
(2)由高年資護士示范教學，針對不同疾病特點，實施不同穿刺技巧。
(3)積極為年輕護士提供臨床實踐機會，加強訓練，不斷總結經驗并改進。
(4)及時總結疑難穿刺患者成功經驗，促進護士相互觀看操作和學習。
實施二：提高護士自身修養
(1)要求護士提高自身修養，努力克服急躁情緒，保持良好心理素質，消除緊張、恐懼心理。
(2)教會護士放松技巧，操作時注意保持內心平靜、注意力集中，克服旁人在場壓力。
實施三：落實宣教
(1)科室制定規范的靜脈留置針使用宣教材料。
(2)落實患者健康教育，利用多種形式進行宣教與評價。
(3)邀請同室病友講解使用感受，相互交流，消除恐懼感。
(4)做好心理護理，消除患者顧慮。
(5)對于穿刺難度較大的患者做好充分評估，必要時請其他護士協助。
9效果檢查
2013年4月1日～9月1日，組員現場觀察年輕護士靜脈穿刺共977次，一次穿刺成功837次，成功率為85. 7%，達到了活動目標。
10鞏固措施
通過PDCA循環，及時發現問題，每月針對存在問題制定整改措施，不斷改進。護士長督促年輕護士加強培訓，積極分析失敗原因，提高護理技巧，細心領會，反復練習，不定期檢查和考核，必要時在晨會上講評，提出改進措施以持續改進。
11 總結和下一步打算
通過活動，年輕護士外周靜脈一次穿刺成功率逐步提高，減輕了患者痛苦，降低了醫療成本，減少了醫療糾紛發生，提高了患者滿意度，同時增強了圈員分析問題、解決問題的能力。
下一步計劃進一步強化年輕護士靜脈穿刺技能培訓，爭取將一次穿刺成功率提高至90%，最大限度地降低穿刺失敗率。
參考文獻
[1] 張幸國，醫院品管圈活動實戰與技巧[M]．杭州：浙江大學出版社，2010：6.
[2]楊輝．優秀QC小組成果的構成要素[J]．中國衛生質量管理，2005，12(4)：54 -55．
通信作者：
和霞：天津醫科大學總醫院心內CCU主管護師
E - mail:hexia20042095@ 126. com
收稿日期：2014 - 05 - 13
修回日期：2014 - 07 - 21
責任編輯：吳小紅
專家點評
篇4
【關鍵詞】 急性心肌梗死 再灌注治療 延誤原因分析
【Abstract】 Objective for AMI reperfusion therapy time delays cause analysis and countermeasures, reducing mortality and morbidity. Methods of self-questionnaire 38 patients with coronary heart disease in patients with AMI reperfusion therapy survey, while 90 emergency department nurses, it is nurses, CCU nurses' awareness of AMI reperfusion therapy degree "investigation. Results: pre-hospital delay time was 180min --- 72 hours (120 min delay itself or 2 days, traffic delays 60min), hospital delay 146min to 12 hours (emergency department delays in 56min, 60 min delay his subjects to 12 hours, CCU delay 30 min); 38 patients and their families, only three cases of knowledge and understanding of the AMI. CCU nurses' knowledge of AMI reperfusion was significantly higher than the emergency department and its nurses. Conclusion of the AMI patients and their families to strengthen relations with the knowledge AMI reperfusion therapy in the church, to raise awareness; to strengthen the training of medical staff; strengthen the "AMI clinical pathway" management, standardize clinical practice behavior, specialists of tyranny, to establish a "green channel "to strengthen the close collaboration between the Division, to reduce mortality and morbidity.
【Keywords】 acute myocardial infarction analysis of causes of delays in reperfusion therapy
【中圖分類號】 R542.2+2 【文獻標識碼】 B 【文章編號】 1007-8231（2011） 08-0638-03
再灌注治療是治療急性心肌梗死（AMI）的重要方法,僅適用于ST段抬高型心肌梗塞（STEMI）或新發生的左束支傳導阻滯的AMI。不管采用那種再灌注治療方案，最重要的是盡量縮短患者的總體缺血時間（自出現癥狀到開始再灌注治療時間間隔），應該將其控制在120分鐘之內，最好是60分鐘之內。就診于具備急診PCI條件的STEMI患者，應該在首次醫療接觸后的90分鐘直接急診PCI 治療。[1]如果AMI發病后6小時內不能有效地使梗死相關冠脈再通，則大面積（＞40%）梗死者多會并發泵衰竭，包括心源性休克和左心功能衰竭，死亡率高，預后差。[2]為此筆者對AMI病人再灌注治療時間延誤的原因進行了調查。同時對急診、它科、CCU護士對AMI再灌注認識程度及以及AMI患者及家屬，對 AMI認識程度進行了調查，籍以探討再灌注治療延誤的有關原因及對策，使AMI患者能及時獲得再灌注治療。
1材料與方法
1.1研究對象
1．1．1本研究樣本來自成都西部3所綜合性醫院2009年1月至2011年5月以AMI入院并在心內科和ICU進行再灌注治療的病人，共 38例(其中溶栓33例，占86.8%，PCI 5例，占13.2%)，男 26例占68.4%，女12例占31.6%，年齡39-81歲，平均61歲。病例均符合1979年WHO急性心肌梗死的診斷標準，均有典型心絞痛癥狀，心電圖和心肌酶譜動態變化,符合2008衛生部的中“急性心肌梗死質量控制指標”PCI的質量控制指標,具有PCI治療適應癥，均由具備資質的副主任醫師及以上醫師認定，無禁忌癥的STEMI患者。
1．1.2從3所醫院中抽取急診科、CCU和它科護士各10名，共計90名。
1.1.3入選的38名AMI患者和家屬（包括死亡和自動出院）。
1.2方法
1.2.1病人調查采用方便取樣抽取樣本，病人基本資料和院前資料采用有結構面對面問卷調查獲得，院內延誤時間的治療來源于接診登記，急診記錄，心電圖記錄時間，醫囑時間，特護記錄及專人調查。所有資料有研究者本人收集。
1.2.2護士對有關血運重建認識程度調查采用方便取樣，發放自制問卷，有經過培訓的護士監督填寫，并收回。
1.2.3患者及家屬對AMI有關知識調查
制定統一問卷，有經過培訓的護士進行問卷調查，計算其回答正確率。
1.1.4再灌注治療:
靜脈溶栓尿激酶29例，rt-PA 4例，按照冠脈間接再通指標[3]判定溶栓效果。由于我院于2010年才獲準PCI診療資質，因此，直接PCI治療2例，補救PCI治療3例。
1.3觀察指標包括院前延誤和院內延誤。
1.3.1“院前延誤”是指本人胸部疼痛或不適開始到達醫院的時間，包括本人自身的延誤、交通延誤，交通延誤還有包括救護車延誤。“病人自身的延誤”是指癥狀出現到病人或家屬出門去醫院的時間，“交通延誤”是指離家到醫院的就診時間。
1.3.2“院內延誤”是指病人到達醫院至再灌注（溶栓或PCI）治療的時間，包括急診室延誤、它科延誤、CCU延誤。“急診科延誤”是指病人到達急診科至進入CCU前的時間；“它科延誤”是指病人由急診科至它科時間；“CCU延誤”即是指病人由急診科至CCU（至靜脈溶栓或PCI）實施再灌注治療的時間。
1.3.3統計學處理計量資料以x-±s表示，組間比較用t檢驗，計數資料用x2檢驗。
2結果
2.1再灌注治療前延誤
2.1.1院外和院內延誤時間院外延誤180分鐘±90 min，其中病人自身延誤時間120±60min至48小時（由于院外誤診），交通延誤時間60±30分鐘。院外延誤明顯長于院內延誤。院內延誤146±240min（急診科延誤56±20min，他科延誤60±240 min，CCU延誤30±10min）；
2.1.238例AMI患者再灌注治療前延誤（表1）
2.1.3院內延誤從到達醫院距再灌注治療時間30min內僅1例獲得溶栓治療，2小時內有23例獲得溶栓治療（60.5），3小時內有30例獲得再灌注治療（78.9%），4小時內有34例獲得再灌注補救治療（89.5 %）。
2．2疼痛程度與時間延誤的關系（表2）
2.3再灌注前時間與再通的關系（表3）
結果示：2小時再通與2-6小時再通無顯著差異，6小時后的再通率顯著低于6小時內的再灌注治療者。
2.4護士對AMI再灌注治療的認識程度（表4）
結果顯示：對AMI溶栓治療認識程度CCU護士優于急診科、它科護士。
2.538 例AMI及家屬對有關知識的認知程度38例中14例（36.8%）患者出現AMI癥狀時認為是非心臟原因。38例有心絞痛史19例（50%），知道心肌梗塞癥狀時首要舌下含服硝酸甘油擴血管藥。9例（23.7%）患者服用硝酸甘油的間隔時間；5例（13.1%）患者和家屬知道再灌注治療有時間依賴性；僅有3例（7.8%）心梗患者在本次住院前醫生和護士介紹過有關AMI、治療、預后、緊急處理方案及再溶栓治療知識，對PCI仍不了解。
3討論
有關文獻報道[4]，溶栓血管盡早再灌注與AMI工作的臨床預后明顯相關，溶栓前時間延誤與冠脈再通有關，隨著溶栓前時間延誤的延長，再通率有下降趨勢。還有文獻報道，溶栓不管采用哪種再灌注方案，最重要的是要盡量縮短患者的總體缺血時間（自出現癥狀到開始再灌注治療的時間間隔），應該將其控制在120分鐘之內，最好在60分鐘之內[5]。在STEMI病人出現癥狀后，無論采用溶栓治療方式還是PCI方式，迅速恢復阻塞冠狀動脈的血流是病人近期或遠期轉歸的決定因素[6]。再灌注治療與AMI患者的臨床預后明顯相關，溶栓前時間延誤與冠脈再通有關，隨著再灌注時間延誤的延長，再通率有下降趨勢。本組資料結果與報道一致。提示再灌注治療前時間是影響AMI成功再灌注的關鍵性因素。因此，應重視再灌注治療前時間延誤。
本組院外延誤160分，其中病人自身延誤120分，交通延誤 36分，分析其原因：
（1）胸痛程度：本組資料顯示，胸痛越重，求醫越快。可能因為疼痛不劇烈不能引起家人和自己對疾病急迫性的認識和重視，從而造成自身延誤時間延長。同時不易引起醫護人員的重視，導致早期診斷困難，延遲了再灌注治療。
（2）年齡：胸痛程度較輕組年齡偏大，時間延誤長。考慮與老年人痛閾增高，對疼痛不敏感導致癥狀不典型。另外老年人行動不便，需等待家人或他人幫助。
（3）病人及家屬對疾病的認識程度：在本研究的38例患者中，有18例患者有冠心病史，僅有 3例對AMI集溶栓有一定的了解。有8例患者家屬由于對再灌注治療不了解，在醫生告之再灌注治療均有很大的風險要求簽治療同意書時，拒絕簽同意書，而延誤了治療。由此可以看出人們對急性心梗的認識程度。因此，一方面要公眾教育，可通過社區衛生、報刊、和電視渠道對已有心臟病或AMI高危的病人的普及有關AMI癥狀、急性心肌梗塞的自救及溶栓、PCI治療知識，提高人們對AMI的警惕性，并向社會廣泛宣傳如何與急救中心聯系。另外一方面，應加強各護理單元的專科建設，積極有效的開展住院高危人群的健康教育。
（4）交通：本研究中交通延誤60±30min，可通過建立急救專用車道，享受優先行駛權迅速通行。
本組院內延誤為150min（急診科延誤60min，他科延誤60min-24小時，CCU延誤30min）：分析原因：
（1）急診科：本組資料顯示，患者到達急診科后，因為個別患者癥狀不典型，加之醫生缺乏臨床經驗，在患者到達急診科收入其他科；使院內延誤時間延長的主要原因。
（2）其它科：本組資料顯示，患者到達急診科后，因為個別患者癥狀不典型，加之醫生缺乏臨床經驗，誤收入它科，如果接受醫生經驗豐富，會立即做相關檢查上請心內科會診，同時立即轉入CCU治療。但如果接受醫生臨床經驗缺乏，未意識到有它科疾病，不請專科會診，而是在治療了半天或1天后，患者出現典型的癥狀后，經心內科會診才轉入心內科CCU治療。導致院內時間延長。本研究調查發現有8例患者就是這種情況延誤了再灌注時機。
國外資料表明[7]，急診室溶栓模式可最大限度地控制院內延誤。本研究中所有醫院均為急診室―CCU模式，使病人從入院到溶栓的過程在，增加了許多重復環節，如詢問病史、做心電圖、會診及轉運等，延長了院內延誤。
因此，我們應特別重視AMI灌注前的院內延誤和院內延誤。本研究急診室為56min，他科延誤60min-24小時，CCU延誤30 min。通過對急診室、它科、CCU護士對再灌注治療認識程度的調查，顯然急診室護士和它科護士不如心CCU內科護士認識程度高。因此應培養急診室護士和它科護士乃至全院醫護入院的急救意識，提高其對AMI重視和搶救技術的理解和掌握，以便在AMI患者就診時盡早進入CCU接受再灌注治療。
分析溶栓時間與療效的關系，發病至2小時內溶栓的溶通率為100%,與2-6小時的溶通率相比無顯著差異，可能與樣本小有關。而國際大規模臨床試驗（GLSSI\ISLS\GUSTO）證明，起病后第1小時是再灌注治療的黃金時間[8]，但本研究中僅有1人。所以，我們應盡一切努力縮溶栓前的延誤時間，爭取溶栓治療的最大得益。
結論及建議：目前成都溫江地區AMI病人的溶栓前延誤時間普遍偏長，成都市溫江區市民對AMI和溶栓治療的溶栓程度較差。因此，應加強市民普及AMI及溶栓的知識，加強急救系統的建設，把住院患者的健康教育落到實處，加強醫護人員的培訓和應急演練，加強對“AMI臨床路徑”的管理，規范臨床診療行為，實行專科專治，建立“綠色通道”，減少醫療糾紛的發生，保證醫療安全。
參考文獻
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篇5
【關鍵詞】利益沖突 醫療質量 調查對象
【摘 要】目的：探究醫院管理質量調查中調查對象利益沖突對調查結果的影響。方法：利用來自國家衛生計生委項目《急性冠脈綜合征臨床路徑研究III期（CPACS-3）研究——醫院管理子課題》81家醫院管理基線調查數據及在此期間住院的4996例急性冠脈綜合征患者資料，選擇每家醫院涉及2個或以上人員作為被詢問對象的醫院管理問題（共10個），比較不同被調查對象所選擇答案間的一致性；進一步分析其答案與患者住院MACE發生率的關系，以探究調查對象利益沖突對調查結果的影響。結果：10個問題中，4個問題不同被調查者的回答存在顯著統計學差異（P ＜0.10），且均觀察到其中一方與所調查問題結果間存在明顯利益沖突，而另一方則沒有。在存在利益沖突者中，做出肯定回答組患者發生MACE的風險高于做出否定回答組（OR ＞1），不符合常理；而不存在利益沖突者中，做出肯定回答組患者發生MACE的風險則低于做出否定回答組（OR ＜1），符合常理。結論：被調查者對于所問問題有潛在利益沖突時，調查結果會被歪曲，應選擇沒有利益沖突的被調查者或選擇客觀的信息來源來避免此類偏倚。
目前，醫院管理質量問卷調查中調查對象的利益沖突對調查結果的影響尚缺少相關實踐證據。本文利用國家衛生計生委項目《急性冠脈綜合征臨床路徑研究III期（CPACS-3）研究——醫院管理子課題》的數據，揭示醫院管理質量調查中調查對象利益沖突對調查結果的影響，進一步點明此類問題在問卷調查中的重要性，促進其在今后的研究工作中得以避免。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究資料來源于國家衛生計生委立項、中華醫學會心血管病學分會和中國喬治健康研究所聯合實施的《急性冠脈綜合征臨床路徑研究III期（CPACS-3）研究——醫院管理子課題》。CPACS-3研究為整群隨機分步干預對照試驗，在我國15個省或自治區入選96家遠離大城市、醫療條件較為受限的二級醫院，目的是觀察以改善急性冠脈綜合癥（ACS）院內救助和醫療質量的行動是否能夠降低此類患者住院期間的主要心血管病不良事件（MACE）發生率[1]。研究對象以醫院為單位，納入標準：將病人轉診至最近的、可開展急診PCI的醫院需要90分鐘以上的時間；每6個月接診的ACS患者數超過40人[1]。
1.2 醫院管理質量調查
CPACS-3醫院管理子課題試圖在CPACS-3入選的醫院中，觀察醫院管理水平與ACS醫療質量的關系。本研究所用資料來自該子課題的首次基線調查，于2013年1月-2月進行。調查對象包括每所醫院4人，分別是1名3年以上臨床工作經驗的心內科醫生、心內科主任（沒有單設心內科的醫院選擇內科主任）、醫務科主任和醫院院長。醫院管理質量采用自行設計的調查問卷，由調查對象分別獨立填寫完成后，交由協調員統一寄回研究協調中心。
由于該研究為在我國首次開展的采用調查問卷形式進行的醫院管理質量研究，問卷設計時對多個問題分別要求詢問上述不同被詢問對象，以期了解來自不同職務角色的信息是否一致以及是否對評價醫院質量的真實性帶來影響。
1.3 ACS住院期間主要不良事件
CPACS-3采取基于網絡的電子數據采集系統收集各醫院符合診斷標準的全部ACS患者診療相關病歷資料。院內主要心臟不良事件（Major AdverseCardiovascular Event, MACE）包括住院期間的心臟原因死亡、再發心梗和腦卒中。在病人出院時，有專門的資料收集人員對其相關內容的住院病歷和檢查結果進行摘錄，由項目協調中心定期派監查員現場進行數據溯源和質量控制。CPACS-3還收集了其他大量的住院病歷資料，因不涉及本文分析，故不在此贅述。
1.4 資料與方法
選取CPACS-3醫療質量管理子課題基線調查中所有涉及2個或以上人員作為被詢問對象的問題，共10個，進行分析。比較同一問題不同被調查對象所選擇答案間的一致性，了解來自不同調查對象的調查結果是否不同。對于調查結果不同的問題，分別分析其答案與住院MACE發生率的關系，以觀察哪個角色給出的答案能夠更真實地反映所問問題的真實情況。本研究中受訪者對調查內容結果“存在利益沖突”是指受訪者會因為對調查問題的回答的不同而獲益，即當回答某一答案時對其自身明顯有利。“符合常理”是指醫院管理措施越到位，醫院醫療質量結局越好，MACE發生率越低（國內外已有研究證實）。
本研究共發出問卷96份，收回問卷86份，回收率90%，其中5所醫院收集結局指標MACE時納入符合標準的病人數不足10人，故剔除。最終進入分析的共81所醫院，占84%。這些醫院在基線期間共收治符合診斷的ACS患者4996例。其中，發生院內主要不良心臟事件共計252例，發生率為5.0%。
本研究采用spss13.0進行數據統計分析。不同角色答案采用配對χ2檢驗來驗證其一致性，采用logistic回歸的方法分析與MACE%的關系，計算比值比。
2 結果
2.1 基本情況
這81所醫院平均年急診人次3.14萬，平均年普通門診人次20.85萬，平均在編病床數510張。
2.2 不同職位的被調查對象對同一問題回答的一致性
從表1可以看出，所選10個問題中，出現不同調查對象回答顯著不一致（P ＜0.10）的有4個。前兩個問題（ 問題1 、2 ） ， 回答的結果（ 是或否）與被調查的兩個對象之一存在明顯的利益沖突。如第一個問題調查結果為“是”，對院長有利，說明院長作為決策者對醫院發展定位準確；如第二個問題調查結果為“是”，對科主任有利，說明科主任對科室發展目標制定合理。而這兩個問題的另一調查對象則不會因回答的不同而獲益。另外兩個問題（問題7、9）的被調查者中，一方為決定處罰者（院長），一方為被處罰者（員工），一方既是處罰者也是被處罰者（科主任）。如果問題調查結果為“是”，說明醫院有嚴格的獎懲措施， 是醫院管理工作做得好的表現；反之，則說明醫院的管理不夠好。同理，作為主要責任人，管理者一方對問題的結果存在明顯的利益沖突。其他6個題目未見上述統計學顯著差異，不同調查對象在調查內容相關利益沖突上也沒有顯著差異。
2.3 答案不一致時，不同職位之答案與住院MACE發生率的關系
由表2可知，對于醫院管理質量問題，凡是無利益相關的被調查者，做出肯定回答組發生MACE的風險都低于做出否定回答組（OR ＜1，P ＞0.1），符合常理[3-5]；而有利益相關的被調查者，做出肯定回答組發生MACE的風險都高于做出否定回答組（OR ＞1），盡管P ＞0.1，但也不符合常理。
3 討論
3.1 調查對象的利益沖突對研究結果會產生較大影響
本研究顯示， 進行醫院管理質量問卷調查時同一問題詢問不同職位受訪者，其回答可能存在差異，這與被調查者一方與調查結果間存在明顯利益沖突，而另一方沒有利益沖突有關，即調查對象的利益沖突對調查結果存在顯著影響。分析其與醫療質量結局MACE的關系發現，存在利益沖突者的回答偏倚較大，不符合事實，而無利益問題者給出的結果更貼近客觀事實。本研究證實了在醫院管理質量調查中問卷設計不當或調查對象選擇不當（忽視利益沖突問題）將會對研究結果產生較大影響，今后在此類研究和實際工作中應注意避免。
本研究還觀察到， 調查內容相似的同一組問題結果不同（ 如問題6 - 1 0 ） ， 原因就在于不同題目間利益沖突的程度大小不同，因而對調查結果產生了決定性的影響。前3種方式（口頭批評、再培訓、共同剖析問題）處罰力度較小，對員工利益影響不大，而后兩種方式（扣罰獎金、調離崗位）對員工的經濟利益和聲譽都會造成較大影響，所以利益沖突也較大。
3.2 本研究的優勢與不足
3 . 2 . 1 本研究的優勢：不僅對同一個問題同時調查了職位不同的多個受訪者，從而觀察到了利益沖突存在時調查結果的不同，而且收集了被調查醫院在此期間住院ACS病人MACE發生率的客觀醫療質量結局指標。將二者進行關聯分析，使得能夠進一步判斷不同受訪者何者的答案更真實、更客觀、更準確，結果更為可靠。
3 . 2 . 2 本研究的不足：對不同受訪者同一問題調查結果的比較研究樣本量尚小，僅有81組樣本，不能敏感地檢出那些利益沖突不太明顯的問題，但這并不意味著在此種情況下不會對調查結果造成偏倚，只是影響相對較小而已。對此類利益沖突程度較小的問題，也應該盡量設法避免其可能造成的偏倚，才能確保研究結果的準確、可靠。此外，本研究并未納入病人的病情嚴重程度因素作為混雜進行控制，因此也會造成一定程度的偏倚。
篇6
2020年醫療保險辦公室主要的工作任務是運用DRGs醫保支付方式，規范臨床診療行為，控制醫療費用的不合理增長。以合理的價格，優質的服務，保障醫療服務健康持續發展。在院領導班子的支持和高度重視下，通過各臨床科室科主任、護士長的共同努力，把控好每個環節的醫保制度落實。統計截止至2020年11月，共接診醫保患者****人次，醫療費用**億元，醫保報銷金額**億，較上一年度接診患者人次減少**％。現將醫保工作完成情況做如下的匯總：
（一）指標完成情況
1、“最多跑一次”改革相關日間服務的指標。自2020年6月開始，在全院范圍內推廣日間手術，按每月進行數據上報。自2020年6月1日至12月18日，日間手術共開展***例，每月占比均達標。自2020年11月開始，在全院推行日間化療，統計截止2020年12月18日共計***例日間化療患者。11月日間化療開展率已達標。
2、DRGs日常工作及科室運行分析。截止統計至2020年11月，共完成43場DRGs科室專題分析會。2020年度截止至11月，共累計上傳DRGs病歷******本，上傳率達100％。每月均在醫保局規定的反饋時限內，將各科初分組發放至科室醫生OA內，有問題的分組及時與我科反饋交流，合理的調整建議我科在時限內予以上傳反饋。截止統計至2020年11月，共反饋DRGs病歷約****本。科室根據2019年的年終清算的準確數據，對去年整年DRGs有虧損的科室進行有針對性的數據分析，旨在總結經驗。將科室可盈利分組多收，虧損分組羅列后予以重點剖析從而減少整個科室的DRGs虧損。
3、日常醫保智能審核工作及物價工作。2019年下半年及2020年上半年因衢州市醫保局系統切換而暫停。自2020年9月開始，智能審核系統恢復，醫保辦根據日常反饋的數據進行逐條審核，將共性問題予以集中反饋臨床，將個別問題以點對點的方式逐個輔導。截止至2020年11月反饋數據，違規條數已從之前的*****千余條下降至現在的***百余條。之后從2021年起，醫保辦會聯合護理部，將智能審核的相應違規規則納入護理質量考核，讓臨床收費更加規范。我科還承擔了物價的相應工作職能，本年共新增物價***條。按照物價相應規定，在2020年9月大型物價調價后予以更新上墻物價公示牌，此次物價調價項目涉及11大類1183小項，于2020年9月1日前順利調整并執行到位。本年度開展物價相應物價培訓4場，培訓會的主要內容是將智能審核反饋的共性問題集中再次強調。
4、日常外傷上報及特殊病門診辦理。統計截止至12月23日，累計上報外傷病人****人次。協助參保患者在浙里辦APP辦理特殊病門診約****人次。避免了病人及家屬醫院醫保兩地往返奔波，落實“最多跑一次”改革。
（二）具體工作舉措
1、根據DRGs反饋數據，我科室制定兩項質量管理指標用于考核臨床DRGs的實際運行情況。指標一：正常病例的入組率。考核指標的目的是規范臨床診療，避免有大范圍的異常病歷出現。指標二：正常病歷的差額占科室醫保基金支出的占比。考核指標的目的是為了在DRGs支付的指導下，控制各分組的醫療總費用。在年終清算時可以盡可能的不造成扣款。因考核數據來源于醫保局，故以上兩項指標出具結果的時間會延后兩個月，現已考核至本年度10月。考核結果如下：
2020年1-10月正常病例入組率指標
科室
1月得分
2月得分
3月得分
4月得分
5月得分
6月得分
7月得分
8月得分
9月得分
10月得分
分院老年病區
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
心內科
30
50
50
50
50
50
50
50
腎內科
10
30
50
50
10
50
50
50
30
50
重癥醫學科
50
30
10
50
10
10
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50
呼吸內科
10
50
50
30
10
10
10
10
30
消化內科
10
50
50
50
50
50
50
50
50
神經內科
30
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50
50
50
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50
50
50
內分泌科
50
50
50
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50
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兒科
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放療科
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腫瘤內科
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30
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血液病科
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50
康復醫學科
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肝膽外科
30
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骨一科（胡、王）
30
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骨二科（管、楊）
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結直腸科
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神經外科
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甲乳外科
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泌尿外科
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心胸外科
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50
50
50
婦科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
產科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
眼科
50
不考核
10
10
不考核
不考核
不考核
不考核
50
耳鼻喉科
30
50
50
50
50
50
50
50
50
50
2020年1-10月基金占比指標
科室
1月得分
2月得分
3月得分
4月得分
5月得分
6月得分
7月得分
8月得分
9月得分
10月得分
分院老年病區
50
50
50
50
50
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50
50
50
心內科
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50
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腎內科
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50
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重癥醫學科
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50
50
50
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50
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呼吸內科
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50
50
消化內科
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50
50
50
50
50
50
50
50
神經內科
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50
50
50
50
50
50
50
30
內分泌科
50
50
50
50
50
50
10
50
50
50
兒科
50
50
50
50
50
50
50
50
30
放療科
50
50
50
50
50
50
50
50
10
腫瘤內科
50
50
50
30
30
血液病科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
康復醫學科
10
50
50
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肝膽外科
50
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50
50
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50
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骨一科（胡、王）
50
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50
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50
50
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50
骨二科（管、楊）
50
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50
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50
結直腸科
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50
50
50
50
50
50
50
50
神經外科
50
50
50
50
50
50
50
50
甲乳外科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
泌尿外科
50
50
50
50
50
50
10
50
50
50
心胸外科
50
50
50
50
50
50
50
50
10
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婦科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
產科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
眼科
50
不考核
50
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不考核
不考核
不考核
不考核
30
耳鼻喉科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
以上數據表明，指標初期，各科室得分情況還是不太理想的。經過醫保辦與臨床科室的多次溝通與存在的問題分析后，指標得分情況大為好轉并趨于穩定。明年將根據省級DRGs分組，優化指標后繼續考核臨床。
2、根據科室每月DRGs分組反饋數據，醫保辦工作人員專人對專科逐個輔導，將平日分組中常見的問題或容易造成分組虧損的情況盡早告知科主任及主管醫師，可以讓臨床科室及早的意識到并主動規避。但因我院病人結構等多方面原因，致使較多虧損病組至今無法找到DRGs平衡點，可能造成部分科室虧損。
3、科室員工工作分配細致化。醫保辦現有全職工作人員六名，在2020年下半年，科室對所有工作做了系統性梳理，配合醫院即將創建等級醫院及醫共體改革做好人員工作分工。衢州市醫保局對醫院醫保的管理也是日趨嚴格，故科室內部進行了此次細致化的工作分配。遵從將大模塊工作分配到人，細致性工作追蹤到點的原則，將醫保辦所有的工作進行了落實。利于科室管理者按照時間節點實時獲取醫保辦的工作成效，也同時為醫院領導做好醫保管理的風向標。
（三）存在主要問題
1、2020年衢州市醫保局根據國家醫保局的要求，先后組織進行了兩次公立醫院的自查自糾行動。2020年年底，分別再次組織了醫保基金專項檢查和DRGs績效評估檢查。飛行檢查的結果雖是行業共性問題，我科也根據這些問題以點帶面的對我院所有的收費項目進行了梳理，發現還是存在很多收費問題的。但是這些醫保辦至今也無法明確是否可以繼續進行。2、DRGs績效評估檢查主要集中在檢查病例的書寫內涵上，因醫保推行DRGs支付方式較早，故而臨床上多存在“以錢定組”的現象，有可能導致病歷內容與實際分組不符的情況。下一步醫保辦會利用好DRGs管理委員會的權責，將涉及科室醫務科、質量管理科、病案室、績效辦納入共同管理好醫院病歷質量DRG，從而促使醫保辦DRGs的平穩運行。
二、2021年工作計劃
篇7
關鍵詞：ST段抬高 心肌梗死 救治質量 護理質量管理 胸痛中心
我院于2017年6月成立胸痛中心，胸痛中心包括院前急救、心臟內外科、心臟重癥監護室、導管室、急診科等，主要目的是為了及時對急性胸痛患者展開治療。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)屬于典型的缺血性胸痛心肌梗死，且持續時間超過20 min，主要是由于冠狀動脈斑塊受損所引發的急性閉塞性血栓。目前，臨床在治療STEMI患者時，首先選擇直接經皮冠狀動脈介入治療，且首次就診至直接經皮冠狀動脈介入治療的時間應不超過90 min[1]。對于STEMI患者而言，其臨床癥狀、心肌損傷標志物、心電圖表現最佳時間與首次采取治療方法則直接影響患者臨床癥狀緩解、預后質量及住院時間，然而在臨床常規救治過程中，因護理管理方法不合理，從而導致疾病救治效果并不理想[2-3]。鑒于此，本研究以我院100例STEMI患者為例，探討實施優化護理質量管理項目對提高患者救治質量的效果，現報告如下。資料與方法2017年6月-2020年6月收治急性STEMI患者100例，隨機分為兩組，各50例。對照組男28例，女22例；年齡48～72歲，平均(59.2±13.4)歲；經急診胸痛門診入院24例，經急診院前搶救住院15例，經基層醫院繞道急診直接進入導管室11例。試驗組男26例，女24例；年齡50～75歲，平均(60.1±13.9)歲；經急診胸痛門診入院28例，經急診院前搶救住院14例，經基層醫院繞道急診直接進入導管室8例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
納入標準：(1)經過院內醫學倫理委員會審查與批準；(2)存在缺血性胸痛癥狀者；(3)心肌梗死持續時間>20 min;(4)血清中心肌壞死標記物濃度上升，且伴有動態演變；(5)心電圖顯示存在典型ST段抬高表現；(6)所有患者均簽署知情同意書。
排除標準：(1)不穩定型心絞痛；(2)合并免疫性疾病；(3)肝、腎功能嚴重異常。
方法：⑴對照組給予常規護理質量管理，包括逐一落實護理文書的書寫、搶救制度、消毒隔離、病房管理、護理查房、業務學習等內容，并上報至護理部。患者接診流程與住院流程如下：“急診科掛號候診急診科護士接診、評估分診至值班醫生采血及輔助檢查擬診STEMI患者通知心內科醫生會診確診后辦理住院導管室行PCI病房人員接診安置”。⑵試驗組對護理質量管理項目進行優化。(1)由護士長、病房護士、導管室護士、胸痛值班醫師與急診胸痛護士組成胸痛醫護小組，共同對《中國胸痛中心建設指南與專家共識》進行學習，樹立起質量第一意識。將胸痛時間管理設為重點學習內容，其中心電圖首次完成時間應<10 min，心肌損傷標志物由開始采血到取報告結果時間應<20 min，以上項目由護士獨立完成，并在護理理論考核內容中加入護士對于時間點的把握情況。(2)組內成員定期對STEMI最新指南與危險分層進行學習，掌握臨床表現與救治處理方法。(3)每季度展開一次質量分析會，對于各個環節護理優勢與不足進行分析，對于弱勢護理環節應提出改進方法與改進措施，經總結后形成條文，并在科內落實。(4)優化患者接診流程與入院流程，具體如下：“胸痛門診護士接診、初步評估即刻心電圖值班醫生判讀確診ACS電話通知導管室心內科介入團隊導管室PCI綠色通道進入心臟重癥監護室”。
觀察指標：(1)比較兩組STEMI患者治療相關指標水平，包括18導聯心電圖報告所需時間、心肌損傷標志物報告所需時間與從患者進入醫院大門至球囊擴張時間(D2B所需時間)。(2)比較兩組護理服務滿意情況：以院內自制護理服務調查量表進行評價，量表共包含4個項目，分別為護理服務有效性、護理服務即時性、護理人員工作態度及護理人員護理水平，每項內容總分為0～5分，得分越高則表示護理服務滿意度越高。
統計學方法：采用spss 21.0統計學軟件分析數據；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。結果兩組患者治療相關指標水平比較：兩組18導聯心電圖報告所需時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組心肌損傷標志物報告所需時間與D2B所需時間顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者治療相關指標水平比較(±s,min)
兩組患者護理服務滿意度比較：試驗組護理服務有效性、護理服務即時性、護理人員工作態度與護理人員護理水平評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者護理服務滿意度比較(±s，分)
討論目前，臨床上對STEMI患者主要采取冠狀動脈介入治療，能縮短患者心肌缺血時間，促使其在短時間內得到最佳治療，對于成功救治具有至關重要作用。在救治STEMI患者過程中，介入治療主要目的是為了縮短患者首次就診至直接經皮冠狀動脈介入治療時間及D2B時間。故在STEMI患者救治過程中，護理干預具有十分重要的作用[4]。通過優化護理質量管理項目，定期組織護士對STEMI相關知識進行學習，有利于其掌握疾病臨床表現與救治方法；每季度展開一次質量分析會，對于各個環節護理優勢與不足進行分析，對于弱勢護理環節應提出改進方法與改進措施，取長補短，促使護士能夠熟練掌握救治STEMI患者的流程，根據標準查看是否在規定時間內完成相關護理項目與治療項目、有無偏離流程圖等，不僅能夠使護士思想意識得到提高，同時還能提高整體護理質量[5-6]。本次研究通過對比常規護理質量管理與優化后護理質量管理在STEMI患者中的應用效果，結果顯示，兩組18導聯心電圖報告所需時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組心肌損傷標志物報告所需時間與D2B所需時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；且試驗組護理服務有效性、護理服務即時性、護理人員工作態度與護理人員護理水平評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明經優化后護理質量管理項目，能夠在有效提高醫療整體護理質量的同時，還能提高患者對于護理服務的滿意度，應用價值較高。
綜上所述，在急性ST段抬高型心肌梗死患者護理中，通過優化護理質量管理項目，不僅能夠有效縮短患者心肌損傷標志物報告所需時間與D2B所需時間，提高救治質量，還能提高患者對于護理服務的滿意度，建議臨床推廣應用。
參考文獻
[1]董曉楠,張敬敬.基于奧馬哈系統的延續性護理干預對急性ST段抬高型心肌梗死行PCI患者的影響[J].齊魯護理雜志,2020,26(11):12-15.
[2]羅冬梅.時間路徑式急救護理在急性ST段抬高型心肌梗死中的應用[J].當代護士(下旬刊),2020,27(6):101-103.
[3]鄧純.標準化急救護理流程在急性ST段抬高性心肌梗死患者中的應用效果[J].中國當代醫藥,2020,27(12):228-230.
[4]李宣霖.胸痛中心建立及優化護理流程對急性ST段抬高型心肌梗死救治效果的影響[J].心血管外科雜志(電子版),2020,9(1):19-20.
篇8
2010年烏蘭察布市中心醫院護理部在院黨委的正確領導下，各部門的密切配合支持下，在護理同仁的共同努力下，圓滿完成了各項護理任務。并取得了顯著成效。現將一年來的護理工作體會總結如下：
一 加強理論學習，不斷提高思想政治水平
以“創先爭優”活動為契機，認真學習貫徹十七大精神，堅持以病人為中心，以質量為核心的護理服務理念，適應衛生改革，社會發展的新形勢，以服務人民奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標準，全心全意為人民服務。
二 全面加強安全管理，促進護理質量持續改進
1、為新大樓各護理單元治療室內張貼“三查十對，做到了嗎？”和“呼叫患者姓名了嗎？”等提示語，時時提醒護士，加強患者安全。
2、在住院大樓地下室統一清洗拖布，做到一用一消毒，既符合了院感標準，又為醫院節約了大量水資源，節省了人力。
3、護理部與物業管理部門協調，規范了工友用房的管理，盡可能消除大樓隱患。并開設醫務人員專用電梯，方便醫護人員取血、會診等工作。
4、合理有效利用醫院的現有資源，患者外出檢查用平車，住院大樓的病床無特殊情況一般不允許推出大樓外，這樣可以延長病床的使用壽命，使每位護士都能做到愛院如家，愛護醫院的一草一木。
5、護理部與物業協調，在住院部入口處增設保安，規范了探視制度，為住院患者提供了良好的休養環境。
6、繼續加強無煙醫院和落實無地鋪管理，已取得很大的成效，為醫院營造文明、健康、舒適的環境打下了堅實的基礎。
三 細化護理工作，提高護理服務質量
1、重新規范了護理教學查房、業務查房、行政查房，訂購護理查房光盤，并組織各護理單元進行學習。每月一次的護理業務查房，現已形成常態化管理。
2、依據衛生部新的《護理文件書寫規范》、從3月1日起，護理部取消了部分護理書寫記錄，推行表格化書寫。
3、重新修訂《護理規章制度、護理質量考核標準》《護理人員崗位職責》。
4、新編《健康教育手冊》護理人員人手一冊，各護理單元制定了《住院患者健康服務指南》。
5、細化分級護理標準，并向社會公示，接受患者及社會的監督。重新制定《護理服務規范》并下發各科室。
6、護理部鼓勵護士主動報告不良事件和異常信息上報。
7、根據《醫院消毒供應中心管理規范》等六項標準，護理部組織供應室進行多次評估、整改，規范了物品清洗流程，于5月份開始，將部分科室換藥包送到供應室統一清洗、消毒，年底供應室全部達到下收下送。
8、要求各護理單元將醫療垃圾與生活垃圾完全分開，而且還要進一步細分醫療垃圾并給予醒目的標識。
9、抓好危重病人管理和基礎護理的落實。
10、護理部與財務科協調，簡化出院流程，方便患者，減少護士跑外勤，節省護士人力資源。
四 強化護士長管理意識，提高臨床護理質量
1、護理部本著持續質量改進的原則，重新修訂了《護士長手冊》和《病區護理質量考核手冊》下發各護理單元，明確了護士長的工作思路。
2、每月召開護理質量分析會，分析總結護理工作中存在的問題，并進行評價、分析、整改，不斷達到持續改進。
3、通過不同形式，轉變護士長理念，悉心指導新上任護士長工作，對新護士長采取培訓與指導等形式，幫助新上任護士長盡快適應角色，承擔起科室的護理管理工作。
4、于7月份護理部舉辦了護理管理培訓班，培訓內容主要是護士長管理理念的更新、管理技巧、護理管理者素質與領導藝術。以達到提高護士長管理水平的目的。
五 持續開展各級各類護理人員的培訓，提高護理隊伍綜合素質
1、對全院護士每月進行三基理論考試，選拔出20名優秀的護士作為“三甲評審”三基考試的選手，已組織學習了三基的內科、外科、兒科、婦科部分，并進行了考試。
2、護理部對全院40歲以下的護士進行了50項護理操作的培訓，每月對所培訓的內容進行考核。
3、護理部對專科護士進行了專科培訓。
4、護理部對104名合同護士進行提高待遇考試。
5、護理部對全院護士進行了相關知識的培訓，充分調動護士學習的積極性。
6、護理部參加衛生廳創建“優質護理服務示范工程”考察學習班，開闊了眼界，學到了先進的理念。
7、醫院為了不斷優化護理隊伍，秉著公開、公平、擇優的原則，在全院護士中公開招考護士長后備人選。
8、進一步規范實習生的管理。
9、為了進一步落實“等級醫院“評審標準，健全護理管理體系，形成三級質控。
六 深入開展“優質護理服務示范工程”活動
1、根據“優質護理服務示范工程”活動方案
選擇確定心外科、腎內科為無陪護病房;骨科、泌尿外科、腫瘤科、心內科為溫馨病房；普外科為愛心病房。護理部為“無陪護、溫馨、愛心病房”掛牌，護理部主任為家屬召開公休座談會，為家屬和患者講解“無陪護病房”的好處，并下病房指導工作，設計宣傳欄等。通過這批病房的開展，要帶動全院護士主動服務意識進一步增強。
2、成立基礎護理質量管理委員會
依據《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》和基礎護理三個文件，重新修訂了基礎護理質量考核標準及質控計劃。成立基礎護理質量管理委員會，使基礎護理質量始終處于監控狀態，實行分工負責，進一步落實基礎護理。通過定期與不定期的檢查、督導，確保基礎護理工作落到實處。
3、加強與患者溝通，提高服務滿意度
護理部每季度進行全院范圍內滿意度調查1次，要求病區每月進行滿意度調查1次，滿意度＞98%，無陪護試點病房滿意度達到100%。護理部并對滿意度調查中存在的問題提出了整改意見。通過獲取病人的需求及反饋信息把“優質護理服務”的理念運用到實際工作中，不斷提高護理人員服務水平。
七 加強護理文化建設，營造護理團隊氛圍
結合護士節活動，舉辦了《爭創優質服務示范工程》大會。會上表彰了2個進步最快的護理單元，6名星級護士，10名護理服務明星，20名微笑天使，還表彰了20名護齡在25年以上，仍在臨床一線輪崗夜班的護理人員，并組織豐富多彩的文藝匯演。
八 轉變護理服務理念，倡導奉獻精神
篇9
【關鍵詞】 腕部標識帶；身份的識別；病人安全保障
我院從2009 年9 月開始，對住院患者將標有患者基本資料的腕帶持續系于腕部。我科二年來應用腕部標識帶的臨床觀察及應用，有效保證對患者身份快速準確地識別。此項應用以受到醫護人員和患者的好評，現將應用體會介紹如下。
1 腕部標識帶
1.1 腕部標識帶屬于一次性物品，由無毒無味，防過敏的軟朔料制成，表面光滑、質地柔軟、防水，腕帶兩端是一次性可調式紐扣，根據護理級別及術前、術后不同分有不同顏色。
1.2 填寫內容：姓名、性別、年齡、床號、科室、住院號及執行者/核對者的姓名。
2 使用方法
病人入院時，由執行護士及查對護士核對病人信息后填寫腕帶，根據病人手腕粗細選擇合適的松緊度佩戴于病人左手腕，佩戴時松緊適宜，以可容納一小指為宜。一次性特殊設計扣鎖可防止被調換或拆除，確保標識對象的唯一性及準確性，預防醫療糾紛和差錯事故的發生。如病人精神障礙、智障、感覺器官功能障礙及無行為能力的，護士需與家屬共同核對病人信息。如遇特殊情況，可調整佩戴手腕帶部位。
個別躁動、不配合患者佩戴在左腳踝部，如左手或左足是患處，則佩戴在患者右手腕或者右腳踝部。住院期間全程使用，出院或轉科是由護士拆除或更換，應用剪刀剪斷。
3 結果
3.1 腕帶在日常護理工作中及輔助科室的應用，一般的護理查對制度靠口頭稱謂幾床頭卡進行查對，是有缺陷的。因為心內科患者病情危重、年齡偏大，有些情況下不能有效的作出回答，還有不排除患者因疏忽或作出誤答。因此，在傳統查對的基礎上增加腕部標識帶的查對，提高了查對患者信息的準確性。輔助科室工作人員對病人 信息欠了解僅憑口頭稱謂對病人存在很多隱患。病人佩戴腕帶后，工作人員可結合檢查單盒腕帶進行查對，準確無誤。
3.2 保障病人病區外安全
腕帶如同病人在院內的身份證。病人在住院期間無論何種原因發生意外，就近的工作人員或者其他病人家屬都可以通過腕帶上的信息與病人所在科室取得聯系，及時給予救治。
4 討論
腕部標識帶式是識別患者身份的一種，作為一種新的護理服務對象標識，為臨床工作人員提供了可靠的標識工具，便于查對，消除安全隱患，為患者又建立一道安全屏障。有效地防止因錯誤識別患者引發的醫療事故。腕帶識別帶的使用，是一種服務理念的提升，同時也提升了護理質量管理、醫院文化、醫院專業的整體形象。
參考文獻
[1]張供思，覃霞，文禮紅.腕部標識帶在住院患者中的應用[J].2007，28(2):82
篇10
【關鍵詞】醫療欠費;醫院管理
【中圖分類號】R197.32【文獻標識碼】A【文章編號】1008-6455（2011）04-0021-03
Reasons for and strateqies on overdue medical bills
Gong Jingping1 Zhang Shuhua1 Wu Chengcheng1 et al.
【Abstract】By using the descriptively statistical method to analyze the data of the medical cost arrears in a three-A hospital located in Beijing during the last 7 years, this paper explores the inner regularity and features of the medical cost arrears, and the characteristics of social-demography, behaviors of seeking medical treatment, as well as health economics of the patients in arrears, analyzes the reasons for medical cost arrears, and puts forward that building up a perfect social medical security system and strengthening the quality management of medical treatment are the fundamental guarantee to reduce the medical cost arrears.
【Key words】medical cost arrears;hospital management
醫療欠費的原因是多方面的。如何有效避免醫療欠費的發生，保證醫院資金正常流動，是醫院各級管理者都高度重視的問題。本文通過對醫療欠費病人資料的分析，探索醫療欠費發生的內在規律和特點，探討醫療欠費形成原因，提出解決的建議，以期減少醫療欠費的發生。
1 資料與方法
對駐京部隊某三甲醫院2003-2009年7年間205例醫療欠費病人的病例調查整理，從醫院住院收費系統中提出全部信息，使用EXCEL軟件對信息進行統計分析。
2 結果
2.1 醫療欠費病人基本社會人口學特征:205例醫療欠費病人中：男性118例，占總醫療欠費人數的57.84%。女性87例占總醫療欠費人數的42.16%（見表1）。0-18歲年齡段病人11例，占5.37%；19-55歲年齡段病人116例，占56.59%；55-96歲年齡段78人占38..04%（見表2）。不同地域醫療欠費病人，本市人口54例占26.47%，外省人口151例占73.43%（見表3）。醫療欠費病人中自費病人138例，占67.15%；公費15例占7.44%；企業保險26例占13.56%；新農合5例占1.96%；軍半費21例，占10.29%。（見表4）。
表1 不同性別病人醫療欠費數額
表2 不同年齡病人醫療欠費數額比較
表3 不同地域病人醫療欠費數額
表4 不同費別病人醫療欠費數額
2.2 醫療欠費病人就診行為特征:本組資料中急診入院病人37例（含綠色通道）醫療欠費占欠費總數的18.14 %。門診168例占81.86%（見表5）。醫療欠費占欠費總數的 81.86 %。醫療欠費病人中痊愈77例占37.75%；好轉63例占30.88%；自動出院43占21.08%；死亡22例占10.29%（見表6）。
表5 不同入院方式病人醫療欠費病人比較
表6 不同轉歸病人醫療欠費數額比較
2.3 醫療欠費病人衛生經濟學特點:全院共有31個臨床科室發生醫療欠費205例，發生醫療欠費前五位的科室是普通外科28例，心臟內科19例，骨科18例，神經外科14例，婦科14例。這與這些科室急診病人多，收治的是常見病、多發病有關。欠費數額最多的科室移植科1431799.5元，扣除押金實際欠費483118.47元。醫療欠費最少的科室是小兒科21.41元。
4 分析
4.1 醫療欠費病人基本人口學特征：由于該醫院地處北京，醫療技術發展迅速，社會影響不斷擴大。前來就醫的病人以流動人口和京外病人為主。本組醫療欠費病人資料顯示4個特征：第一以性別區分，男性病人118例約占總欠費人數的57.84%，平均實際欠費男性每例高于女性4124元，這與外來人口中男性占多數吻合，與意外傷害男性居多也吻合；第二以年齡區分，19-55歲年齡段病人116例占56.59%；55歲以上病人78例，占醫療欠費總人數的38.04%，但實際人均欠費最高，這與該年齡段病人基礎病多，罹患心腦血管疾病、惡性腫瘤的幾率大，病程遷延時間長，發生的醫療總費用高，發生醫療欠費往往數額較大。第三以地域區分，外省病人151例占73.53%，醫療欠費總額占 60.82 %，但人均實際欠費低于本地人口，；第四以費別區分自費138例病人占67.15%。醫療欠費中相當多的病人是流動人口或慕名前來就醫。有相當多的病人不享受醫療保險，少數病人回當地享受醫療保險，但是需要首先個人全部墊付，仍然是他們無力承擔的。
4.2 醫療欠費病人就診行為的特點:本組資料中，急診病人醫療欠費信息分析，急診住院病人雖然只占醫療欠費人數的1/5，但醫療欠費額度卻占比例1/3，這說明急診住院病人發生欠費的幾率較大，一旦形成欠費，數額也會較大。病人不同轉歸對于醫療費用的影響，選擇自動出院的病人，往往預示著病人愈后較差，且已經形成了醫療欠費，親屬無力支持后續的治療費。病人出院后，不管病人的愈后如何，很少有家庭前來支付醫療費。死亡病人，在本組22例病人中，死亡病人發生的醫療欠費人均數額最大。
表7 不同科室病人醫療欠費數額
表8 醫療欠費項目數額比較（元）
表9 醫療費用差額比較（元）
4.3 醫療欠費病人衛生經濟學特點：本組資料中，顯示醫療欠費多發生為急診病人較多的普外科、心內科、骨科等科室。這些大科室每年收住院病人多有直接關系。相對一些規模較小的科室醫療欠費低于全院平均水平。在一些開展新技術、新業務高難度技術的科室中，病人的單次欠費數額往往較大。 在醫療欠費中，主要收費項目依次為：藥費、高值耗材、檢查費、化驗費、等等。其中前兩項收費約占了全部費用的2/3。這些費用也是醫院的主要開支。
4.4 醫療欠費產生的原因:醫療欠費的原因是多方面的，涉及到社會保障體系，病人的自身經濟狀況，醫療管理諸多方面因素[1]。
4.4.1 社會保障體系不健全對醫療欠費的影響。目前，我國的社會保障體系尚不健全。現行的醫療保障體系覆蓋面還比較有限[2]，還有相當多的流動人口、低收入人群未能享受醫療保險。致使這部分人群在罹患疾病時，尤其是急危重癥時，無力承擔醫療費用。另外，由于各地區經濟發展不平衡，新農合籌措的資金也很有限。對于參保農民來說，一旦得大病，新農合有限的補償比例，不能解決問題[3]。這些問題導致了部分病人出院后無力結賬，即使他們對醫院心存感激，但無奈經濟狀況差，力不從心。
4.4.2 現代科技的迅猛發展，為醫療領域帶來了許多挽救生命 的新方法、新材料。而伴隨著這些新方法、新材料的是高額的醫療費用[4]。許多新方法、新材料在一定時期內不能納入醫療保險報銷范圍內，造成病人自費負擔增加。
4.4.3 醫療欠費病人方面的原因：①外來務工、低收入人群，家庭貧困，無力支付醫療費用。而出于公立醫院的社會責任，醫院對前來就診的急、危重病人必須先行救治，由此產生的醫療欠費最后無人“埋單[5]”。少數病人誠信缺失，在疾病治愈后，存在著占便宜的心理。特別是一次性住院的流動病人，認為自己以后不再前來就醫，欠點錢醫院也不會把自己怎么樣。這類醫療欠費額度往往在幾百元以內。少數病人鉆醫保政策的空子，造成醫療欠費。由于醫保政策實行的是后付費制，住院時，個人只需交少量押金，病人不治身亡后，所產生的需個人負擔費用部分，家庭不承擔結賬。在本組資料中，26例醫療保險欠費病人，11人因病重死亡，個人應結費用154634元，家屬在病人死亡后，拒不結賬，而咨詢當地相關部門，對此現象亦無良策。
4.4.4 醫療欠費醫院管理方面的原因。醫療欠費的產生與醫療質量管理有直接密切的關系。醫療質量管理存在缺陷。臨床路徑不落實，導致平均住院日長，病人費用高，院內感染監控不落實，住院病人發生院內感染，導致高檔抗生素的使用，病人的治療費用大幅度增加，個別醫生在診療行為中過度依賴大型設備檢查，依賴貴重藥品和高值耗材，致使病人的醫療費用增加，造成最后醫療欠費的結果，④醫生與病人之間的溝通不夠，對病人病情變化不及時向家屬通報，尤其是子女多人出資為老人支付醫藥費用時，前期押金收取不足時，出院時再收取醫藥費時，家屬往往以各種借口不結賬。⑤有些科室在計價管理上存在著問題，如計價錄入不及時、錯錄、漏錄，待病人出院結賬發現時病人會及其反感，導致部分病人對賬目正確性產生懷疑，從而拒絕結賬。⑥個別醫生在診療工作中服務態度較差，導致醫患糾紛發生，病人出院時拒絕結賬。本組資料醫療糾紛13例，占欠費人數的6.34%，實際欠費692614元，占實際欠費總數的17.65%。
5 醫療欠費治理對策
5.1 社會保障方面:應建立更加廣泛的社會醫療保障體系。盡快在全國范圍實行醫保療聯網，實現參保人員的異地醫療,醫療資源的共享。除此以外，各地的民政部門應該設立外來人口大病、危重病救助基金，對在異地務工人員發生重大疾病的確屬困難人群應給予救濟[6]。多方面解決貧困和流動人口的疾病醫療問題，體現社會的和諧和政府對民生的關注。在醫療資金的支付上，應探索多種付費方式，既要保證疾病的治療質量，有利于醫學的發展，又要從制度上遏制醫藥費用的過快增長。
5.2 加強醫療質量管理:提高醫療質量內涵。醫院管理部門應下大力抓好質量管理問題，通過加強醫療質量的管理是解決醫療欠費行之有效的方法。嚴格按臨床路徑診治病人，縮短病人平均住院日。實施單病種限額付費管理方法[7]。落實院內感染管理制度，減少病人院內感染，對確鑿證據表明是由于醫護人員不遵守院感防控制度，造成病人發生院內感染，治療費用應由相應科室及醫生承擔。采取有力措施，杜絕醫生的過度醫療行為，確保減輕病人的醫療費負擔。加強醫護人員的人文精神教育，培養行醫中的“悲天憫人”情懷，學會與病人及家屬的溝通技巧，減少醫患糾紛的發生。避免“人為”的醫療欠費的發生。
5.3 加強醫療欠費管理:醫療欠費的管理，重在從“源頭”上把關，最關鍵的是避免醫療欠費的發生。住院收費處要到科室走訪，了解各病種的大致治療費用，首先在住院押金的收取上，要收夠病人住院總費用的60-70%，對急危重病人和重點科室，收費處應每日向科室通報病人費用使用情況，特別是對諸如醫療保險的后付費病人的費用情況，更應高度注意。在醫院員工績效考評中[8]，將醫療欠費管理作為考評指標之一，以引起科室及醫生的高度重視，使醫院的醫療欠費現象得到有效遏制。
參考文獻
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