病理醫師繼續教育論文

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【摘要】多學科協作診療（Multi-disciplinaryteam，MDT）有助于突破單一學科局限、整合各學科優勢資源、促進疾病的規范化及個體化診療。病理醫師的精準診斷是MDT治療決策制定的關鍵之一；同時，MDT討論又可促進病理醫師的繼續醫學教育。通過病理醫師積極的、主動的參與MDT討論，加強與臨床醫師之間的溝通交流，可從病理取材的規范化、病理診斷的全面性、加強對新病種或少見病種的認識、提高分子病理水平等方面促進病理精準診斷，為患者的個體化治療提供基礎。

【關鍵詞】多學科協作診療；病理醫師；精準診斷；繼續教育；個體化治療；分子病理

多學科協作診療（Multi-disciplinaryteam，MDT）是指以病種為單位，由兩個以上專科醫學專家共同討論，為患者提供個體化診治方案的診療模式[1]。這種綜合診療模式，有助于突破單一學科局限、整合各學科優勢資源、促進疾病的規范化及個體化診療[1]。MDT模式已在歐美發達國家廣泛推廣，在英國更是以白皮書立法的方式強制推行，促進患者生存質量的提高[1-2]。MDT的專家團隊常常由相關內外科、醫學影像科及病理科等科室專家組成。其中，病理科醫師綜合形態學、免疫表型和分子病理特征得出的精準診斷是MDT治療決策制定的關鍵之一[1]。同時，MDT綜合討論又促進了病理醫師診斷的規范性和知識更新。本文將結合國內外進展及我院MDT開展實踐，探討MDT模式下病理醫師的繼續醫學教育，促進病理學科及相關臨床學科交叉發展，最終促進我國個體化醫療水平的提高。

1病理醫師在MDT中的作用

隨著疾病特別是腫瘤研究的深入，新的檢測技術、治療靶點和靶向藥物的不斷涌現，決定了疾病特別是腫瘤精準診治的復雜化和精細化。病理醫師作為MDT團隊的核心成員之一，承擔著為患者個體化治療提供具有充分信息的綜合病理診斷報告職責。病理診斷報告內容包括詳細的組織學診斷、危險度分級和分子遺傳學特點等，為MDT的臨床綜合診斷、預后判斷、治療方案的制定和調整、靶向治療、療效及病程監控等提供病理依據。因此，在MDT模式下，促進病理醫師的專科、交叉學科培訓等繼續教育具有重要意義。

2如何利用MDT進行病理醫師的繼續教育

2.1利用MDT促進病理醫師取材的規范化。隨著MDT在醫學實踐中的推行，多個學組相繼對肝癌、乳腺癌、前列腺癌、胃腸道間質瘤等多類腫瘤了臨床病理診療共識[3-6]。由于各組織器官的解剖學各具特征，各組織器官腫瘤的規范化病理取材是獲得精準診斷的基礎，也是加強病理醫師繼續教育中的首要環節。例如，隨著研究的深入和MDT，認識到原發性肝癌的外周區域為腫瘤異質性、微血管侵犯及衛星灶形成的高風險區[3]。因此，采用肝癌組織標本的“7點”基線取材方法，對病理醫師的取材進行統一規范，強調肝癌及癌旁組織交界處的取材，對評估肝癌的預后，預測其復發轉移能力等生物學特性具有重要意義[3]。在我院的MDT及病理醫師繼續教育實踐中，通過多次的病例聯合討論，強調肝癌規范化取材的重要性，由高年資病理醫師負責，定期對病理住院醫師、進修及規培醫師進行肝癌組織標本的規范化取材方法講座、實際操作演示及指導，提高了我院病理醫師肝癌取材的規范化。在對乳腺癌新輔助化療后的標本進行取材時，由于殘余乳腺癌病灶和腋窩淋巴結的大體表現可能不明確，在MDT開展之前，由于臨床與病理醫師溝通不充分，病理醫師對癌灶和淋巴結的取材常不充分。現在通過多次MDT討論后，我院臨床醫師已能常規為病理醫師提供新輔助化療前癌灶的位置、大小、化療情況及腋窩淋巴結情況等臨床信息。同時病理醫師根據MDT的反饋、臨床需求和臨床醫師提供的信息，可以完成對癌灶和淋巴結充分的、規范化的取材。2.2利用MDT促進病理醫師診斷的全面性。規范、全面的病理組織學報告是臨床精準診斷的關鍵。腫瘤病理學報告一般由大體標本描述、顯微鏡下腫瘤病理性質描述及病理診斷等組成。規范、全面的病理組織學報告既要有腫瘤一般性質的診斷，也需要突出專科病理特征的診斷。由于基層病理學科建設較為落后，目前，基層病理醫師仍不能較好的為臨床提供規范、全面的病理報告。在實踐中，我院通過MDT討論，根據各學組提出的診斷共識意見，按腫瘤類別對病理住院醫師、進修及規培醫師進行亞專科病理診斷培訓教育。對各腫瘤的病理組織學診斷共性進行規范，如規范報道腫瘤大小、類型、分化程度、浸潤深度或范圍，淋巴管/血管浸潤、神經侵犯及淋巴結轉移等情況。同時，對各腫瘤的病理組織學診斷特性進行特別注釋，如分別報道結直腸癌的環周切緣、胰腺癌及壺腹部癌的腹膜后切緣、胃腸道間質腫瘤的危險度分級、前列腺癌的Gleason評分和分級分組、基于微血管侵犯數量和分布的肝癌風險分級、基于Miller-Payne分級系統的乳腺癌新輔助化療反應病理評估等情況[3-5]，保證各腫瘤病理診斷的規范性和全面性。2.3利用MDT促進病理醫師對新病種或少見病種的認識。由于腫瘤病理的復雜性和腫瘤分類的不斷更新，如何能對新病種或少見病種做出準確的病理診斷是病理醫師繼續教育過程中面臨的重要問題。傳統教學方式為病理專著學習、帶教或局限于病理科科室內的討論。這些方式雖然可在一定程度上促進病理醫師對新病種或少見病種的病理學認識，但由于缺乏臨床參與度，缺乏與臨床醫師直接“面對面”的交流，病理醫師常存在對疾病的臨床表現、病理特征、治療策略及預后判斷等特征印象不深刻，對關鍵點掌握不牢固、再次鏡下閱片也難以診斷等不足之處。而利用MDT討論，將臨床、影像及病理等科室專家聚集一堂，以新病種或少見病種為中心，對其臨床、影像及病理特征進行逐一剖析，對涉及的疑難點、重點進行系統的討論和即時的解答，有助于彌補傳統病理教學方式的不足，以臨床-影像-病理結合的綜合診斷思路去理解、掌握、總結和分析新病種或少見病種診斷特征，促進病理醫師拓展視野，開闊思維，避免漏診和誤診。2.4利用MDT提高病理醫師的分子病理水平。現代腫瘤學研究發現，由于腫瘤自身的分子遺傳性特性不同，即使同樣組織學類型或同樣臨床分期的腫瘤患者的預后、對藥物的反應也不盡相同[7]。因此，在傳統腫瘤形態學診斷的基礎上，聯合分子基因檢測進行分子病理診斷，是現代腫瘤精準治療的重要依據[8]。在MDT的討論中，通過臨床醫師對靶向治療中明確各種治療靶點、監測治療效果的需求和反饋，也推動了病理醫師從單純形態學診斷向聯合分子病理的精準診斷的轉化，促進病理醫師不斷鉆研分子病理檢測技術和診斷方法[9]。在我院的MDT實踐中，病理科積極配合臨床需求，不斷學習、開展新的分子基因檢測技術，如乳腺癌及胃癌患者HER2基因擴增的熒光原位雜交檢測，結直腸癌患者KRAS、NRAS、BRAF基因突變檢測、結直腸癌患者微衛星不穩定性、非小細胞肺癌患者的EGFR、ALK和ROS1基因突變檢測等[10-12]。在開展過程中，我科不斷完善分子病理實驗的標準化檢測操作程序，參加并通過了國家認可委員會的醫學實驗室內審員培訓以及基因擴增實驗室上崗培訓等多種技能繼續教育，規范并促進了我科醫師分子病理檢測和診斷報告水平。

綜上所述，通過病理醫師積極的、主動的參與MDT討論，加強與臨床醫師之間的溝通交流，可以促進病理醫師的繼續教育，從取材的規范化、診斷的全面性、加強對新病種或少見病種的認識、提高分子病理水平等方面促進病理精準診斷，為患者的個體化治療提供基礎。

作者:劉希 曹培龍 王春寶 汪園園 張冠軍 單位:西安交通大學第一附屬醫院病理科