新農(nóng)合制度研究論文

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一、欠發(fā)達(dá)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的環(huán)境特點(diǎn)

1.對(duì)推行和參加“新農(nóng)合”的認(rèn)識(shí)不到位。在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，推行新農(nóng)合制度首先遇到的是觀念轉(zhuǎn)變問題。一方面由于歷史、經(jīng)濟(jì)、觀念等多方面的情況，地方政府對(duì)建立和完善“新農(nóng)合”制度的長(zhǎng)期性、艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)有關(guān)政策理解不透，工作不細(xì)，宣傳發(fā)動(dòng)不深入，管理粗放，使有些政策措施未能很好地貫徹落實(shí)；另一方面，一些農(nóng)民對(duì)“新農(nóng)合”醫(yī)療制度還是存有疑慮：擔(dān)心政府的資金不能落實(shí)到位，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用能不能合理、及時(shí)、方便得到報(bào)銷，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用過高、服務(wù)不好、得不到實(shí)惠等等。

2.醫(yī)療資源缺乏和政府監(jiān)管缺位。醫(yī)療衛(wèi)生資源是人民健康保障的前提和基礎(chǔ)，而對(duì)于經(jīng)濟(jì)社會(huì)相對(duì)落后的中西部省份來說，農(nóng)村新型合作醫(yī)療工作首先要面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問題就是衛(wèi)生資源總量缺乏和人均衛(wèi)生資源的嚴(yán)重不足。同時(shí)有效監(jiān)管這些資源，促使農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高水平、保證質(zhì)量、規(guī)范行為、控制費(fèi)用就成了合作醫(yī)療制度有效運(yùn)行的關(guān)鍵，但是現(xiàn)實(shí)情況是，越是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，監(jiān)管越是不利。

3.農(nóng)村居民收入水平低。部分貧困的農(nóng)村居民受到收入水平低的影響而沒有參與新型合作醫(yī)療，也影響到新型合作醫(yī)療的資金籌集，最終影響到新型合作醫(yī)療的參與率。

4.城市化水平低。農(nóng)村人口比例高于全國(guó)平均水平，加上人均收入水平低，農(nóng)村貧困人口和接近于貧困線的人口多。在實(shí)行新型合作醫(yī)療的過程中，要保證把低收入家庭納入進(jìn)來，必然要幫助他們解決籌資問題，同時(shí)還要相應(yīng)加大醫(yī)療救助的力度。

5.地方財(cái)政壓力大。以經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的江西省為例，2005年，江西省年末總?cè)丝?311萬人，地方財(cái)政支出564億元，地方財(cái)政收入252.9億元。與東部地區(qū)人口基本接近的遼寧省相比，2005年地方財(cái)政收入674億元，地方財(cái)政支出1182億元，可見差距十分明顯。這樣，合作醫(yī)療管理部門運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重短缺，而這些地區(qū)的政府財(cái)力又非常有限，很難自行解決。在市、縣級(jí)越是經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)必然影響到合作醫(yī)療管理工作的開展。即使按照現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)，由于合作醫(yī)療覆蓋面的擴(kuò)大和參合農(nóng)民人數(shù)的不斷增加，省級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助資金總數(shù)將大幅度增加，將對(duì)地方財(cái)政構(gòu)成較大壓力。

二、加大對(duì)欠發(fā)地區(qū)新農(nóng)合財(cái)政支持力度的理論依據(jù)

1.新農(nóng)村建設(shè)的客觀要求。“和諧社會(huì)”與“新農(nóng)村建設(shè)”成為順應(yīng)社會(huì)發(fā)展的必然選擇，新型農(nóng)村合作醫(yī)療就是國(guó)家為了滿足農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生需求的重要舉措。而欠發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)對(duì)于我國(guó)新農(nóng)村建設(shè)和構(gòu)建和諧社會(huì)發(fā)展戰(zhàn)略無疑具有更加重要的意義。廣大農(nóng)民與城市的居民相比，他們無法得到更好的福利待遇，也無法享受到與城市居民同等的醫(yī)療條件。農(nóng)村簡(jiǎn)陋的醫(yī)療和高昂的費(fèi)用讓廣大農(nóng)民對(duì)待疾病猶如虎狼。小病能拖則拖，大病無力醫(yī)治是當(dāng)前農(nóng)民的一個(gè)嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，這與和諧社會(huì)的要求相去甚遠(yuǎn)。支持確立成熟的農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度，對(duì)于新農(nóng)村建設(shè)的成功具有里程碑式的意義。

2.公共財(cái)政建設(shè)的重要組成部分。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的全面發(fā)展，許多長(zhǎng)期被掩蓋的政府公共服務(wù)職能缺位問題呈現(xiàn)在人們面前，并受到廣泛關(guān)注。盡管中央和地方實(shí)行的分稅制，客觀上對(duì)于地方政府增加地方財(cái)政收入方面具有一定的促進(jìn)作用，但是相對(duì)落后地區(qū)的地方財(cái)政收入不能滿足社會(huì)發(fā)展的需要，反而阻礙了公共服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。由于地方財(cái)政是地方公共服務(wù)支出的主要負(fù)擔(dān)者，加上地區(qū)發(fā)展的不平衡，使一些財(cái)政收入水平較低的地區(qū)進(jìn)一步拉大了與其他地區(qū)的差距，其公共開支不足所導(dǎo)致的公共服務(wù)不平等將是未來和諧社會(huì)發(fā)展的最大障礙。新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一種面向廣大農(nóng)村的社會(huì)保障體系，它的本質(zhì)應(yīng)該是一種由政府主導(dǎo)提供的公共產(chǎn)品，這也是我國(guó)公共財(cái)政建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。考慮到道德風(fēng)險(xiǎn)及逆向選擇等一系列現(xiàn)實(shí)中廣泛存在的問題，實(shí)行由中央財(cái)政承擔(dān)西部地區(qū)大部分事權(quán)并由農(nóng)民自身繳納一部分費(fèi)用的制度是合作醫(yī)療能夠順利推行的一種重要保證。黨的十七大報(bào)告明確指出，公共財(cái)政建設(shè)要關(guān)注民生、注重公平，由政府為并不富裕的廣大農(nóng)民看病付費(fèi)，體現(xiàn)了一個(gè)政府對(duì)收入再分配的效率公平性、社會(huì)總體福利均衡等一系列重大問題上的認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。

3.中央財(cái)政收入的日益提高為加大支出力度提供了保障。中央財(cái)政收入水平近年來大幅度提高，而且增長(zhǎng)速度快于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的速度，這也為擴(kuò)大對(duì)地方的轉(zhuǎn)移支付力度提供了財(cái)力保障。2004年，中央財(cái)政收入15110.27億元，到2007年，中央財(cái)政收入增加到28432億元，國(guó)家財(cái)政收入每年增收幅度要遠(yuǎn)大于國(guó)家財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的資金扶持增加幅度，因而在不影響其他國(guó)家重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目的進(jìn)度前提下進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的扶持在財(cái)政上是行的通的。從理論上和現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)講，中央政府轉(zhuǎn)移性支出是世界各國(guó)普遍采用的平衡地方財(cái)政與國(guó)家重點(diǎn)支持相關(guān)領(lǐng)域發(fā)展的重要手段。政府如何優(yōu)化政府資源配置、強(qiáng)化公共服務(wù)職能并跟上社會(huì)不斷提高的需求是一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題，也是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn).窗體頂端

三、加大財(cái)政支持新農(nóng)合制度建設(shè)的政策建議

“新農(nóng)合”制度的成功建立，離不開中央財(cái)政、地方財(cái)政及農(nóng)村地方的配合，在這其中中央的財(cái)政應(yīng)該起主導(dǎo)的作用。筆者認(rèn)為，加大財(cái)政支持力度的內(nèi)涵應(yīng)該是廣義的，既包括財(cái)政的資金支持，又包括財(cái)政的監(jiān)督，同時(shí)也包括財(cái)政的公共政策導(dǎo)向,從這個(gè)角度講，財(cái)政支持在包括財(cái)力支持的同時(shí)也包括政府部門政策支持。

1.科學(xué)劃分中央與地方政府職責(zé)

顯然，在新農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)中，中央財(cái)政和地方政府都具有一定的職責(zé)，但從分工來看，二者的職責(zé)需要進(jìn)一步明確。

對(duì)于中央財(cái)政，重要的是強(qiáng)化資金支持，制定合理的政策，發(fā)揮政策的導(dǎo)向和示范功能，如中央財(cái)政制定科學(xué)的補(bǔ)償方案。“新農(nóng)合”的補(bǔ)償方案主要包括起付線、封頂線、補(bǔ)償比例和補(bǔ)償范圍等內(nèi)容。科學(xué)合理地確定起付線、封頂線、補(bǔ)償比例和補(bǔ)償范圍對(duì)補(bǔ)償方案的成功與否至關(guān)重要。既要防止實(shí)際補(bǔ)償比例過低，基金節(jié)余過多，影響參合農(nóng)民的積極性，又要防止補(bǔ)償比例過高，出現(xiàn)基金透支風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過15%，要在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則制訂補(bǔ)償方案，綜合分析以前年度方案運(yùn)行和基金使用等情況，充分考慮農(nóng)民醫(yī)療需求等因素，合理地進(jìn)行調(diào)整和完善。同一試點(diǎn)地區(qū)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)要相對(duì)統(tǒng)一，避免補(bǔ)償比例的懸殊影響參合農(nóng)民的積極性。要確保新增財(cái)政補(bǔ)助資金的全部和農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)的一部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金賬戶，所產(chǎn)生的利息也要全部進(jìn)入基金專門賬戶，全部用于參合農(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)償，最大限度地提高對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。另外中央政府應(yīng)該結(jié)合欠發(fā)達(dá)地區(qū)的實(shí)際情況確定地方政府籌資的合理比例。

對(duì)于地方財(cái)政，除了一部分的財(cái)力支持以外，更重要的是加強(qiáng)中央政府政策的執(zhí)行力，強(qiáng)化財(cái)政監(jiān)督，保證政策的貫徹執(zhí)行。如地方政府應(yīng)加強(qiáng)輿論宣傳，強(qiáng)化政府的主導(dǎo)作用。建立成熟可靠的“新農(nóng)合”制度不能失信于民，更不能損害群眾利益及政府在群眾心目中的形象。在實(shí)際的推廣中應(yīng)該對(duì)“新農(nóng)合”制度建設(shè)的復(fù)雜性艱巨性有一個(gè)充分的認(rèn)識(shí)，應(yīng)著力改變僅僅依靠衛(wèi)生等部門牽頭運(yùn)作的工作格局，強(qiáng)化政府行為，發(fā)揮各級(jí)政府和有關(guān)職能部門的主導(dǎo)作用。用政府的強(qiáng)大信用做保證，讓廣大農(nóng)民改懷疑為信任。

由于地方政府與中央政府相比，具有比較詳細(xì)的信息優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理也是地方政府不可或缺的職責(zé)。對(duì)于在實(shí)際試點(diǎn)工作中發(fā)現(xiàn)的檢查項(xiàng)目過于繁多，治療費(fèi)用嚴(yán)重超出農(nóng)民的實(shí)際需要的問題應(yīng)引起高度的重視。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥等方面的規(guī)范、制度及行之有效的自律機(jī)制。各級(jí)行政部門要有效開展農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其服務(wù)行為的外部監(jiān)管，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。要根據(jù)基本診療和用藥目錄等嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。通過采取單病種定額付費(fèi)、按人頭預(yù)付、醫(yī)藥費(fèi)用清單制、加強(qiáng)結(jié)算審核、補(bǔ)償報(bào)銷情況公示等多種措施，有效監(jiān)管收費(fèi)行為，切實(shí)控制醫(yī)藥費(fèi)用。

另外，要以基本公共服務(wù)均等化為重點(diǎn)，進(jìn)一步改革和規(guī)范中央與地方的財(cái)政收支關(guān)系，不僅可以逐步縮小地區(qū)間基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，而且對(duì)于協(xié)調(diào)重大利益關(guān)系、維護(hù)社會(huì)公平，都將產(chǎn)生重大而積極的影響。

2.加大對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政轉(zhuǎn)移性支出

加大對(duì)農(nóng)村新型合作醫(yī)療財(cái)政轉(zhuǎn)移性支出及建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付方式可以使資金投向公共服務(wù)領(lǐng)域，進(jìn)而完善農(nóng)村新型合作醫(yī)療籌資機(jī)制，確保新型合作醫(yī)療籌資的資金來源和資金來源的可持續(xù)性，從而使財(cái)政收支水平低的欠發(fā)達(dá)地區(qū)省廣大農(nóng)村居民的健康得到基本保證。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有較好的服務(wù)能力和服務(wù)水平，要求當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源能夠滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，解決農(nóng)民醫(yī)療的可及性問題。從農(nóng)民的自然地理位置分布、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、合作醫(yī)療的監(jiān)督范圍、基金的安全運(yùn)行等方面考慮，在一般情況下，引導(dǎo)農(nóng)民就地接受醫(yī)療服務(wù)是最理想的方式，但是欠發(fā)達(dá)地區(qū)現(xiàn)有的較低層級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)存在著服務(wù)能力有限的問題，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室建設(shè)不足或者服務(wù)能力低下，農(nóng)民的醫(yī)療需求得不到基本的保證，制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施。因此，中央政府要切實(shí)承擔(dān)起保護(hù)和增進(jìn)人民健康的責(zé)任，確保對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和人民的需求，充分考慮資金投入的合理分配，充分體現(xiàn)公平，國(guó)家加大對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及醫(yī)療資源的轉(zhuǎn)移性支出是新型合作醫(yī)療，尤其是經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村居民參與新型合作醫(yī)療并享有健康平等權(quán)利的根本出路。

3.建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付方式

要確保欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村新型合作醫(yī)療籌集資金的可持續(xù)性，必須建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付方式。在過去的二十幾年里，我國(guó)的地方政府在改革和發(fā)展過程中，分權(quán)制促使地方之間的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)中國(guó)改革發(fā)展起到一定的促進(jìn)作用。地方政府在衛(wèi)生領(lǐng)域承擔(dān)著很大的籌資責(zé)任，這意味著數(shù)目不尋常的大筆開支。地方政府投入衛(wèi)生事業(yè)的能力與當(dāng)?shù)氐娜司杖胨街苯酉嚓P(guān)。由于受欠發(fā)達(dá)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制和稅制改革的影響，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的財(cái)政收入和財(cái)政支出必將影響到欠發(fā)達(dá)地區(qū)公共領(lǐng)域的投入水平，加上國(guó)家財(cái)政轉(zhuǎn)移性支出對(duì)于西部地區(qū)的傾斜，導(dǎo)致了處于僅僅好于西部最不發(fā)達(dá)幾個(gè)省份的欠發(fā)達(dá)地區(qū)人均財(cái)政支出倒數(shù)第一。按照目前欠發(fā)達(dá)地區(qū)的財(cái)政支出水平，欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村新型合作醫(yī)療籌集資金可持續(xù)性將受到嚴(yán)重影響。因此，國(guó)家應(yīng)當(dāng)建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付方式，定期、足額撥付用于欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村新型合作醫(yī)療的專項(xiàng)資金，確保財(cái)政困難省份農(nóng)村新型合作醫(yī)療資金的可持續(xù)性。

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【摘要】新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）實(shí)施以來，已經(jīng)取得了明顯的成效，農(nóng)村家庭的醫(yī)療保障水平有了明顯的提高，但是，不可否認(rèn)，新農(nóng)合制度尚存在一些缺陷，需要進(jìn)一步完善。本文以中部欠發(fā)達(dá)地區(qū)為研究背景，具體探討進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中的財(cái)政支持問題。

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合制度財(cái)政特點(diǎn)