新農合門診統籌制度

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第一章總則

第一條為進一步完善新型農村合作醫療制度，增強農民互助共濟意識，引導農民適時、合理就醫，提高合作醫療基金的使用效率和效益，根據《五峰土家族自治縣新型農村合作醫療制度實施辦法》（五政發〔2006〕32號）的有關規定，特制定本辦法。

第二條新型農村合作醫療門診統籌實行“縣級監督指導、鄉鎮統籌管理”的管理體制。

第二章組織機構

第三條鄉鎮合管辦在鄉鎮新型農村合作醫療管理委員會的領導下，負責本辦法的實施和管理。縣合管辦對鄉鎮門診統籌實行指導和監督。

第四條鄉鎮合管辦設立專職管理員。專職管理員從鄉鎮衛生院職工中擇優考核聘用，報縣合管辦備案。

第五條鄉鎮合管辦主要職責

㈠貫徹和落實上級有關合作醫療制度的方針、政策，宣傳和實施本鄉鎮合作醫療制度的具體規定和措施。

㈡負責轄區內定點醫療機構的資格審查、報批。

㈢按照本辦法之規定對轄區內各定點醫療機構的醫療服務行為和參合人員的就醫行為實施監督、控制和管理。㈣負責合作醫療門診補償資金的審核和申請劃撥工作。

㈤《五峰土家族自治縣新型農村合作醫療制度實施辦法》第十條規定的其他事項。

第三章基金分配

第六條門診統籌補償基金實行全縣統一管理，按參合人數每人每年14元分鄉鎮核算。

第七條鄉鎮合管辦應堅持“以收定支，收支平衡，保障適度”的原則，確保基金安全。

第八條門診補償基金分為門診醫療補償金和風險金，其中：門診醫療補償金占95%，用于參合農民門診醫療費用的補償；風險金占5%，用于門診醫療費補償出現透支后的補充。當風險金累計達到當年度門診補償基金10%時，不再提取。

第九條動用門診風險金時，必須報縣合管辦批準。

第四章醫療補償

第十條參加合作醫療的農民因病在本鄉鎮定點醫療機構門診就診，按本辦法規定獲得門診醫療費補償。但經審批已享受門診慢性大病補償的患者不再納入門診醫療統籌補償范圍。

㈠補償范圍：對參合農民因病在門診就醫發生的治療費、醫技檢查費、材料費、藥品費（合作醫療目錄內藥品）等醫藥費用的補償。

㈡補償標準

1、補償比例：參合農民在本鄉鎮轄區內定點醫療機構發生的門診醫藥費按20%比例給予補償。

2、封頂線：參合農民每日次發生的門診醫藥費補償封頂線為5元，超過封頂線的金額由患者個人負擔。

㈢補償辦法

1、參合患者門診就醫發生的醫藥費用由接診定點醫療機構按補償標準現場補償，并由醫療機構經辦人員填寫《湖北省新型農村合作醫療門診報銷登記表》，患者在門診報銷登記表和處方上簽字認可。

2、各定點醫療機構在每月20日—25日將當月的門診醫療補償費用上報鄉鎮合管辦審核，同時提供《湖北省新型農村合作醫療門診報銷登記表》及復寫處方（第一聯）等報銷資料，鄉鎮合管辦于每月28日前上報縣合管辦復審，通過復審后，縣合管辦按審核金額撥付至各鄉鎮合管辦。各鄉鎮合管辦每月向定點醫療機構核撥一次。

第十一條下列情況不屬于補償范圍：㈠在本鄉鎮外醫療機構就診發生的門診醫療費用；

㈡《合作醫療基本用藥目錄》之外的藥品費用；

㈢與疾病無關的檢查、藥品費用；

㈣在村級定點醫療機構連續診療超過三天未確診亦未轉診而發生的醫療費用；

㈤經調查審核屬舞弊行為的醫療費用；

㈥《五峰土家族自治縣新型合作醫療制度實施辦法》第二十八條規定不予補償的范圍。

第十二條鄉鎮合管辦建立門診醫療基金補償臺賬，實行計算機管理，嚴格審核合作醫療門診醫療費用補償情況，做到門診醫療費補償登記表、合作醫療證、處方、門診醫療基金補償臺賬四相符。

第十三條合作醫療定點醫療機構應建立合作醫療門診醫療費補償專賬。

第五章服務提供

第十四條鄉鎮合管辦會同衛生院對參與合作醫療服務的村衛生室（醫務室）進行資格審查和認證，報縣合管辦審批后發給“新型農村合作醫療定點醫療機構”標志牌，并向社會公布。

第十五條參加合作醫療的農民可憑《合作醫療證》在本鄉鎮范圍內自主選擇定點醫療機構就診。

第十六條合作醫療定點醫療機構，在接診參合患者時，必須堅持先驗證，后補償的原則。

第十七條合作醫療定點醫療機構按照醫療服務規范要求，為患者提供醫療服務。

第十八條醫務人員要堅持“因病施治，合理檢查、合理用藥”的原則，引導農民合理就醫。嚴禁開“大處方”、做“套餐式”的檢查；抗生素聯合使用不得超過兩個品種。

第十九條村級定點醫療機構接診參合患者，經門診治療三天仍不能明確診斷者，應轉上級醫院治療。

第二十條對參加合作醫療的農民，在參合年度中沒獲得醫療費用補償的應安排一次健康體檢。

第六章監督管理

第二十一條合作醫療定點醫療機構要將《合作醫療門診補償項目收費標準》、《合作醫療用藥目錄及價格》、《參合農民的權利和義務》上墻公示，確保合作醫療補償的公開、公平、公正。

第二十二條醫療費用補償情況實行公示制。鄉鎮合管辦每月公示本鄉鎮門診醫療費補償情況，各村衛生室每月公示本村門診醫療費補償情況，接受群眾監督。

第二十三條鄉鎮合管辦每季度要對各定點醫療機構門診醫療基金的補償情況進行檢查，并向縣合管辦報告。

第二十四條鄉鎮合管辦要加強對定點醫療機構醫療服務行為的監督，采取有效措施，控制醫療費用不合理增長。鄉鎮衛生院平均處方金額控制在30元內，村衛生室平均處方金額控制在25元內，每季度統計分析一次，超額部分在基金撥付中扣除。

第二十五條建立舉報投訴制度。鄉鎮合管辦對外公布投訴電話，并在各定點醫療機構設立舉報箱。對投訴事項要及時予以調查、處理和回復。

第二十六條村定點醫療機構的藥品（包括中草藥）必須從鄉鎮衛生院調撥，統一價格，統一管理。村定點醫療機構一律不得從其他渠道進藥。合作醫療定點醫療機構應嚴格按照合作醫療用藥目錄用藥。鄉村定點醫療機構必須達到100%（急救藥品除外）。否則，每低一個百分點，將從撥付款中扣減一個百分點的資金，一月結賬一次。

第七章風險防范

第二十七條門診醫療補償金出現透支時，用風險基金解決。若風險基金支付完后仍有透支的，由鄉（鎮）、村兩級定點醫療機構共同承擔。參合農民不承擔基金風險。

第八章獎罰

第二十八條在實施本辦法中，對認真履行職責和義務，積極工作并取得顯著成績的監督管理人員和定點醫療機構及其醫務人員，鄉鎮合管辦應給予一定的表彰和獎勵。

第二十九條合作醫療監管人員有下列行為之一者，視其情節輕重，給予通報批評并責令限期改正，對直接責任人給予一定的行政處分和經濟處罰，必要時予以解聘。

㈠在補償工作中，因失職造成合作醫療基金損失的；

㈡徇私舞弊，以假亂真，合伙套取合作醫療基金的；

㈢在監督、調查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成合作醫療基金損失的。

㈣擅自批準不屬合作醫療報銷項目，造成合作醫療基金損失的。

㈤其它違反合作醫療管理規定的。

第三十條合作醫療定點醫療機構及其人員有下列情形之一者，視其情節輕重，分別給予通報批評、責令限期整改、追回經濟損失、取消其定點醫療機構資格和執業資格。

㈠將未參合人員的醫療費列入參合人員報銷的；

㈡肆意分解大處方，進行分次報銷的；

㈢虛掛病例騙取合作醫療基金的；

㈣故意截留病人，不及時轉診導致不良后果的；

㈤為非定點醫療機構提供方便，代報騙取合作醫療基金的；

㈥違反合作醫療管理規定，放寬補償政策標準的；

㈦《合作醫療門診補償登記表》和“合作醫療處方”等文書不按規定使用或書寫不規范，不按規定操作，造成核報困難的；

㈧其他違反合作醫療管理規定的。

第三十一條參加新型農村合作醫療的農民有下列行為之一者，鄉鎮合管辦應責令其退回已發生的費用并可暫停其享受新型合作醫療待遇6個月。

㈠將本人新型合作醫療證件借給他人使用的；

㈡其它違反新型合作醫療管理規定的。

第九章附則

第三十二條各鄉鎮合管辦可根據本辦法結合當地實際制定實施細則，報縣合管辦審批后執行。

第三十三條本辦法由縣合管辦負責解釋。

第三十四條本辦法自2007年1月1日起施行。