顱內(nèi)血腫微創(chuàng)治療論文

導(dǎo)語：顱內(nèi)血腫微創(chuàng)治療論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

資料與方法

一般資料：41例腦出血患者中，男28例，女13例；年齡14～82歲，平均60歲；高血壓腦出血31例，硬膜外或硬膜下血腫10例。

臨床表現(xiàn)及意識(shí)狀態(tài)：按照GCS(Glasgow昏迷評(píng)定量表)評(píng)分及主要臨床表現(xiàn)分為：3～5分12例，6～8分9例，9～12分11例，一側(cè)肢體偏癱33例，一側(cè)瞳孔散大6例，雙側(cè)瞳孔散大5例，呼吸、心跳等生命體征不平穩(wěn)5例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫患者血壓都在高血壓范圍。

頭顱CT檢查：基底節(jié)區(qū)出血19例，腦葉出血2例，小腦出血1例，丘腦出血6例，原發(fā)性腦室出血3例，硬膜外血腫或硬膜下血腫10例，出血破入腦室15例；血腫量按多田公式計(jì)算，出血量20～30ml4例，31～50ml18例，≥51ml18例，小腦出血13ml1例。中線移位26例。

手術(shù)時(shí)間：出血至手術(shù)時(shí)間6～24小時(shí)29例，24～72小時(shí)12例。

手術(shù)方法：根據(jù)頭顱CT結(jié)果，采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進(jìn)行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)。

穿刺點(diǎn)定位及方法：顱內(nèi)血腫穿刺點(diǎn)定位：根據(jù)頭顱CT確定血腫最大層面、距OM線的實(shí)際高度，再用直角尺表測(cè)出前額正中距血腫中心的距離，該距離與血腫最大層面的交點(diǎn)即為頭皮穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)與血腫中心的垂直距離即為穿刺針長度。注意穿刺點(diǎn)避開重要血管及皮層重要功能區(qū)。腦室穿刺定位：眉弓上8cm，旁開頭皮正中矢狀線1.5～2.5cm為頭皮穿刺點(diǎn)，針體與矢狀面平行，穿刺針對(duì)準(zhǔn)雙耳假想連線，針尾部鉆軸夾持在手用電鉆的鉆具頭上。穿刺點(diǎn)常規(guī)備皮、消毒、鋪巾，利多卡因局麻，電鉆順時(shí)針按所需方向錐透顱骨，針體固定在顱骨之內(nèi)，拔除穿刺針鉆頭，插入塑料針芯，將針體緩慢送入血腫中心或側(cè)腦室額角(深度5～7cm)，拔出塑料針芯，見血性腦脊液流出，擰上帽蓋，接通側(cè)管，將血腫的液態(tài)部分從側(cè)管抽出，用血腫粉碎針反復(fù)沖洗血腫腔，待沖洗液清亮后注入溶有尿激酶3萬單位的生理鹽水2～3ml，夾管4小時(shí)后開放引流管，持續(xù)引流，每日沖洗2～3次，一般引流3～5天，最長7～9天，根據(jù)引流情況復(fù)查頭顱CT。

結(jié)果

療效評(píng)價(jià)：治療1個(gè)月后，功能恢復(fù)程度按日常生活A(yù)DL評(píng)判。ADL1：日常生活獨(dú)立完成，歸為恢復(fù)良好；ADL2：日常生活大部分恢復(fù)，歸為輕殘；ADL3：日常生活需幫助下才能完成，歸為中殘；ADL4：意識(shí)清楚，基本臥床，歸為重殘；ADL5：植物生存。

41例微創(chuàng)術(shù)后患者恢復(fù)良好18例，占43.90%，好轉(zhuǎn)(輕殘和中殘)10例，占24.39%，無效(重殘)3例，占7.31%，死亡10例，占24.39%。術(shù)前GCS<5分者1～3天內(nèi)死亡4例，其中硬膜外或硬膜下血腫10例均恢復(fù)良好。1例小腦出血患者因引流時(shí)間長而發(fā)生顱內(nèi)感染，氣腦2例，因碎吸針血腫沖洗所致，低顱壓2例，均為硬膜外、下血腫引流過度所致。

討論

在我國腦出血發(fā)病率高，每年為50～80/10萬，死亡率高，內(nèi)科保守治療死亡率達(dá)50%～70%，外科開顱手術(shù)治療死亡率25%～30%[1]，致殘率高，是嚴(yán)重危害人民健康的主要疾病之一。腦出血常在發(fā)病40分鐘內(nèi)形成血腫，但部分出血6小時(shí)內(nèi)出血未停止，特別是血壓較高或經(jīng)脫水降顱壓治療血壓波動(dòng)較大者，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)大量使用甘露醇者，而8～24小時(shí)為水腫加重期，故微創(chuàng)術(shù)宜在發(fā)病6～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行為宜。有研究證明，高血壓腦出血在最初數(shù)小時(shí)內(nèi)血腫迅速增大，8～24小時(shí)腦水腫進(jìn)行性加重，出現(xiàn)周圍腦組織的繼發(fā)性損害，使顱內(nèi)壓不斷增高。致病的主要原因?yàn)樯窠?jīng)損傷，其機(jī)制主要為血腫的占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓和周圍缺血半暗帶形成，以及血腫在吸收過程中產(chǎn)生凝血酶等有害物質(zhì)而致神經(jīng)損傷[2]。故盡快有效降低顱內(nèi)壓，盡早清除血腫，是降低腦出血致殘、致死的關(guān)鍵。內(nèi)科治療中重型顱內(nèi)血腫療效有限，而開顱手術(shù)需全身麻醉，對(duì)患者創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)適應(yīng)證受限制較多。因微創(chuàng)治療中重型顱內(nèi)血腫采用局麻，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，適應(yīng)證廣泛；手術(shù)指征較寬，幕上血腫>30ml，丘腦出血>20ml，幕下血腫>10ml，血腫破入腦室，包括高齡、體弱、腦疝早期、進(jìn)展較快、血壓較高、全身合并癥較多者，腦出血若無繼續(xù)出血或合并出血性疾病的患者，如家屬同意，均可采用。從而為顱內(nèi)血腫提供了較好的治療手段。因微創(chuàng)治療能持續(xù)進(jìn)行血腫清除，邊沖洗邊引流，顱內(nèi)壓降低平穩(wěn)，減少了因顱內(nèi)壓波動(dòng)過大、過快引發(fā)再出血的危險(xiǎn)，安全快速進(jìn)入血腫腔，及時(shí)抽吸血腫，迅速解除或緩解血腫對(duì)腦干等重要神經(jīng)功能區(qū)的致命性壓迫，防止不可逆繼發(fā)性、病理性改變的出現(xiàn)，術(shù)后不用或少用甘露醇等脫水劑，防止了因此而引起的電解質(zhì)紊亂及急性腎功能衰竭的發(fā)生。有資料顯示，中重型腦出血患者微創(chuàng)治療近期療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療，能挽救重型腦出血患者的生命，降低死亡率[3]，本組腦出血死亡率24.39%，明顯低于內(nèi)科保守治療微創(chuàng)術(shù)中、術(shù)后影響預(yù)后的因素諸多。我們總結(jié)顱內(nèi)血腫患者微創(chuàng)術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①防止再出血：術(shù)后再出血是影響手術(shù)效果的重要原因之一。本組再出血5例，術(shù)后均血壓大幅升高，口服降壓藥效果不佳，因此術(shù)后保持血壓穩(wěn)定是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。②保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)過渡：穿刺針偏離血腫中心致使顱內(nèi)壓緩解受限，同時(shí)尿激酶分散受限，血腫溶解緩慢，不利于引流，再次繼發(fā)顱內(nèi)血管損傷，導(dǎo)致顱內(nèi)繼發(fā)出血，而不能止血，仍需開顱止血清除血腫。首次血腫抽吸應(yīng)保持在出血總量的30%～50%，以免引起血腫抽吸過度導(dǎo)致誘發(fā)出血。本組3例患者微創(chuàng)術(shù)后復(fù)查頭顱CT見穿刺針位于血腫中心，腔內(nèi)注射尿激酶也順利，但側(cè)管回抽抽不出任何液體，究其原因可能為血腫腔與附近的蛛網(wǎng)膜下腔形成活瓣樣交通，遇此情況需選擇開顱手術(shù)。其次，血腫沖洗時(shí)應(yīng)采取等量置換原則，即碎吸針血腫腔注射的生理鹽水要在側(cè)管中等量抽出，3天內(nèi)甘露醇等脫水劑使用量不宜過大。③預(yù)防中樞性高熱：主要采用物理降溫，頭戴冰帽，酒精擦浴，鼻飼溴隱亭。④預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及消化道出血及早給予鼻飼，同時(shí)應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。⑤預(yù)防感染，特別是肺部及顱內(nèi)感染：因意識(shí)障礙及臥床，易出現(xiàn)肺部感染，應(yīng)入院時(shí)常規(guī)給予預(yù)防感染治療。⑥防止血糖過高：血糖過高可引起腦組織的進(jìn)一步損害，主張將血糖控制在10mmol/L以下。⑦血腫盡快引流是治療的關(guān)鍵，穿刺針能否達(dá)到靶點(diǎn)中心，是盡快清除血腫減少再出血的關(guān)鍵，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真閱片，確定穿刺點(diǎn)及血腫中心。特別是出血量相對(duì)較少的血腫，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行金屬物標(biāo)記，復(fù)查頭顱CT，進(jìn)一步確定穿刺點(diǎn)標(biāo)記是否準(zhǔn)確，并進(jìn)行穿刺點(diǎn)微調(diào)，對(duì)形態(tài)不規(guī)則及血腫量較大者，我們認(rèn)為以雙針穿刺引流為佳。⑧對(duì)硬膜外、硬膜下血腫應(yīng)避免引流過度，出現(xiàn)低顱壓性頭痛，不宜采用碎吸針血腫沖洗，以免因血腫腔壓力過低，在碎吸針沖洗過程中氣體進(jìn)入血腫腔，而形成氣腦。⑨穿刺針孔處理，拔除穿刺針后常規(guī)消毒，針孔處皮膚縫合，紗布加壓包扎，防止腦脊液漏及顱內(nèi)感染發(fā)生。

死亡原因分析：本組死亡10例，死亡率24.39%。急性期3天內(nèi)死亡原因?yàn)槟X疝形成，1周內(nèi)常合并腦疝及其他并發(fā)癥死亡。死亡與下列因素有關(guān)：①入院時(shí)意識(shí)障礙比較重，本組GCS評(píng)分3～5分12例，死亡4例，死亡率33.33%。②術(shù)后血腫液化引流差。③血壓很高且難以控制，導(dǎo)致再出血或血腫擴(kuò)大。④腫量大并破入腦室，形成腦室鑄形和梗阻，本組血腫量≥50ml18例，死亡6例，死亡率33.33%。⑤頭顱CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位，本組26例，死亡9例，死亡率34.16%。⑥術(shù)前已有腦疝形成，本組5例，死亡3例，死亡率60%。

綜上所述，微創(chuàng)清除術(shù)因簡(jiǎn)便易行、療效肯定，能提高中重型顱內(nèi)血腫患者搶救成功率，特別對(duì)于亞急性或慢性硬膜外、下血腫療效顯著，微創(chuàng)清除術(shù)可作為首選治療方法。微創(chuàng)清除術(shù)定位準(zhǔn)確，僅需局部麻醉，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者創(chuàng)傷輕，全身耐受性好，可顯著改善神經(jīng)功能，康復(fù)快，與其他方法相比具有優(yōu)越性[4]。微創(chuàng)清除術(shù)治療顱內(nèi)血腫，值得在配備了CT的基層醫(yī)院推廣使用。

論文關(guān)鍵詞顱內(nèi)血腫微創(chuàng)治療

論文摘要目的：總結(jié)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)治療的臨床效果，探討顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除治療技術(shù)的發(fā)展。方法：回顧2005年10月～2007年10月采用微創(chuàng)治療的顱內(nèi)血腫41例，在頭顱CT的指導(dǎo)下，根據(jù)患者病情采用側(cè)腦室+單針或雙針血腫引流的方法，進(jìn)行血腫液化沖洗的治療經(jīng)過。結(jié)果：恢復(fù)良好18例(43.90%)，好轉(zhuǎn)10例(24.39%)，無效3例(7.31%)，死亡10例(24.39%)。結(jié)論：顱內(nèi)血腫微創(chuàng)治療操作簡(jiǎn)單易行，手術(shù)時(shí)間短，適應(yīng)證寬，手術(shù)并發(fā)癥少，能顯著提高中重型顱內(nèi)血腫患者搶救成功率，是亞急性或慢性硬膜外、下血腫的首選治療方法，適宜在具有CT的基層醫(yī)院推廣使用。

參考文獻(xiàn)

1胡長林，呂涌濤，李志超，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南.北京：協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003，3.

2何效兵，姜亞軍，何勇聲.腦出血后腦水腫病理機(jī)制研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊(cè)，2000，8(2)：95-97.

3醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2007，20(7)：745-746.

4林書武，胡吉慶.微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床研究.中華神經(jīng)科雜志，2004，37(4)：307.