顱內動脈狹窄的診治

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急性腦卒中（Stroke）具有高發生率、高致殘率、高病死率及高復發率，而缺血性卒中（腦血栓、腦栓塞等）是其主要類型。缺血性腦血管病的發生率遠高于出血性腦血管病。研究發現，在腦血管病中70%左右為缺血性腦血管病，缺血性腦血管病主要是腦血管狹窄或閉塞所致。在所有缺血性卒中患者中,8%～10%是由于顱內動脈粥樣硬化性狹窄所致。因為人種的不同。動脈粥樣硬化的分布也有很大的區別。顱內動脈粥樣硬化性狹窄則是亞洲患者腦卒中的重要原因。占患者病因構成的33%～51%。探索顱內大動脈狹窄的有效診治方法是臨床腦血管疾病研究領域的熱點之一。

1顱內動脈狹窄的主要診斷方法

1.1數字減影血管造影（DigitalSubtractAngiography，DSA）:DSA可以顯示從頸部至顱內血管的整個血管樹，并可以動態地觀察到造影劑在血管中通過的過程，而經過減影后的正側位片受顱骨影響小，血管清晰可辨。迄今為止DSA是診斷顱內血管狹窄的最可靠手段。

1.2磁共振血管成像（MagneticResonanceAngiograph，MRA）:MRA的成像是基于對流動血液與靜止腦組織信號差異而得到的。MRA是根據顱內血管樹不對稱來診斷血管阻塞的,但MRA受到分辨率的局限,不能觀察小血管腔的異常。應用腦靜脈和靜脈竇MR靜脈造影法可發現血管阻塞性病變。用二維MRA加用動脈“預飽和”技術,可以使顱內靜脈系統顯示,易于發現AVM的引流靜脈及靜脈竇內血栓。

1.3經顱多普勒（TranscranialDoppler，TCD）:用超聲多普勒效應來檢測顱內腦底主要動脈的血流動力學及血流生理參數的一項無創性的腦血管疾病檢查方法，主要以血流速度的高低來評定血流狀況，由于大腦動脈在同等情況下腦血管的內徑相對來說幾乎固定不變，根據腦血流速度的降低或增高就可以推測局部腦血流量的相應改變。TCD作為一種無創傷性檢查手段，現已廣泛應用于各種血管性疾病的檢查，用來檢查精神疾病患者腦血流改變的研究文獻較多。其主要缺陷是操作者不能看到顱內血管的走行及血管與超聲束之間的角度，降低了血流速度重復測量的準確性。

1.4CT血管造影（ComputedTomographyAngiography，CTA）:該診斷技術指靜脈注射含碘造影劑后。利用螺旋CT或電子束CT，在造影劑充盈受檢血管高峰期進行連續薄層體積掃描，然后經過計算機對圖像處理。重建血管的立體影像。CTA可清楚顯示Willis動脈環。以及大腦前、中、后動脈及其主要分支。對閉塞型血管病變可提供重要的診斷依據。

2腦動脈狹窄的治療現狀

顱內血管狹窄的治療主要是藥物治療和非藥物治療。

2.1藥物治療:藥物治療主要有兩個方面。其一是尋找和去除危險因素。由于顱內腦血管狹窄的首要病因是動脈粥櫸硬化。因此要尋找尋去除動脈粥樣硬化的危險因素。包括高血壓、糖尿病、吸煙、過度飲酒、高同型半胱氨酸血癥等。其二是使用丙丁酚（probucol）、阿司匹林（aspirin）或其他抗血小板和他汀類藥物（statins）。其不足在于內科抗凝、抗血小板治療往往起不到控制卒中發作的作用。

2.2非藥物治療:非藥物治療包括外科手術和經皮腔內血管成形術（PTA）。

2.2.1外科手術:主要指顱外—顱內動脈吻合術。運用該技術可以將頸外動脈或顱外其他動脈的血液直接向缺血的腦組織供血，主要有顳淺—大腦中動脈、顳淺—大腦后動脈、腦膜中動脈—大腦中動脈吻合術等，認為可以提高腦血流量，改善神經功能。增加腦血管儲備能力。從而增強腦組織對再次發生腦梗死的耐受力。其不足在于外科顱內-顱外血管吻合術及動脈內膜剝脫術受多種因素的限制,風險較大。

2.2.2介入治療:臨床研究證明。無論是否接受內科治療。顱內動脈粥樣硬化性狹窄都有較高的卒中危險。所以需要更為積極的干預措施。目前國內外已有相當報道證實了顱內血管成形術的安全性和有效控。提示顱內腦動脈粥樣硬化性狹窄的介入治療近期療效確切，盡管會出現如栓塞、血管夾層、破裂出血、內膜撕裂、再狹窄甚至死亡等并發癥，但只要嚴格掌握適應證。選擇合適的病例、材料和方法。并進行充分的術前血流動力學評價等，就有可能獲得較滿意的療效。

腦動脈狹窄的手術損傷大，且深部腦動脈狹窄手術難以實施。因此，血管內介入治療是目前最佳的治療方法。對腦動脈狹窄的血管內介入治療作得比較多或方法比較成熟的是頸動脈狹窄及椎動脈顱外段狹窄。在有條件的醫院，對顱內腦動脈狹窄也可進行血管內介入治療。對腦動脈狹窄的血管內介入治療目前基本上是采用支架植入術，利用支架的彈性將狹窄的動脈撐開。

在進行腦血管造影和血管內介入治療前，患者需抽血查血常規、凝血功能、肝腎功能，并需作心電圖和碘過敏試驗，術前尚需禁食。一般主張在支架植入術前應給予至少3d的抗血小板治療，可口服阿司匹林或氯吡格雷。術后需在重癥監護室觀察24h左右。支架植入術患者還需繼續抗血小板藥物治療。

在術中及術后，有極少數患者可能發生并發癥，主要有：穿刺部位感染、血腫、股動脈瘺及血管內膜撕裂，頸動脈竇反應，缺血性卒中，腦出血，血管再狹窄等。只要術前準備充分，嚴格掌握適應癥和禁忌癥，術中仔細操作，術后細致觀察，及時處理，便可減少并發癥的發生。