中醫(yī)中證素研究論文

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【摘要】“證素”是“證候要素”的簡(jiǎn)稱，由病性和病位兩大部分構(gòu)成，從“證素”研究成果和中醫(yī)基礎(chǔ)理論來(lái)看，“證素”即是“證候元素”，是構(gòu)成病機(jī)和病名的組成部分，由于研究對(duì)象不同，所占的地位可能不相同。“證素”的基礎(chǔ)研究和臨床研究存在差別，側(cè)重點(diǎn)不同，前者重在辨證體系的完善，后者重“證素”在臨床各方面研究中的運(yùn)用和結(jié)合。文章總結(jié)了近年來(lái)證素研究的主要內(nèi)容，并進(jìn)行評(píng)述，提出個(gè)人見(jiàn)解。

【關(guān)鍵詞】證候病機(jī)證素

中醫(yī)學(xué)所說(shuō)的“證”是一個(gè)非線性的開(kāi)放復(fù)雜系統(tǒng)，中醫(yī)的“辨證”屬于認(rèn)知科學(xué)、思維科學(xué)，在揭示辨證原理與規(guī)律的基礎(chǔ)上，構(gòu)建以“證素”為核心的辨證新體系，是完善辨證方法、提高辨證水平的需要和有效途徑。

朱文鋒［1］在建立辨證新體系時(shí)引入“證素”的概念，初步制訂了病位類約30項(xiàng)，病性類約60項(xiàng)，闡述了他們的特點(diǎn)和意義。王永炎等［2］也提出證素和證素靶位的提取具有重要的意義。張啟明等［3］認(rèn)為證候要素具有以下3方面的特性：組成證候的最小單元；每一證候要素都有不同于其他要素的特異性癥狀；臨床所見(jiàn)的所有證候都可由證候要素組合而成。

“證素”是“證候要素”的簡(jiǎn)稱，是證候辨識(shí)的病變本質(zhì)，主要指辨證所確定的病性與病位，在文獻(xiàn)中還有一個(gè)概念是辨證要素，是指確定某一證型或者“證素”的主要證候，兩者存在差別，前者更具備元素的性質(zhì)，在不同的研究對(duì)象中可能具有相對(duì)重要的“證素”，但“證素”的原始研究不應(yīng)該具有輕重之分，因此稱其為“證候元素”更容易理解和接受，其中病性與病位一起構(gòu)成病機(jī)，也可以直接代表病機(jī)，與病位相比，病性更加復(fù)雜，在臨床組合中，病位與病位，病位與病性之間有“1+1=2”可能，但病性之間的復(fù)雜關(guān)系采用線性理論往往不易解決。

“證素”的研究目前從以下幾個(gè)方面展開(kāi)，并取得了一些成果，也暴露了一些問(wèn)題，為今后的研究提供了很多經(jīng)驗(yàn)。

1臨床研究

馬斌等［4，5］對(duì)中風(fēng)恢復(fù)期和發(fā)病后7d與14d的中醫(yī)“證素”研究采用因子分析，主成分提取法簡(jiǎn)化辨證要素后，再采用分別聚類的方法獲得不同階段疾病的主要病機(jī)要素和病機(jī)轉(zhuǎn)化特點(diǎn)。“證素”研究結(jié)果表明疾病存在疾病病機(jī)（血淤）和病情病機(jī)（恢復(fù)期以氣虛、陰虛為主，急性期以痰熱為主）的差異。謝穎禎等［6］對(duì)發(fā)病72h內(nèi)入院的中經(jīng)絡(luò)與中臟腑患者進(jìn)行證候動(dòng)態(tài)多時(shí)點(diǎn)回顧性評(píng)價(jià)，結(jié)果風(fēng)、火、痰、瘀是中風(fēng)急性期主要證候要素，中風(fēng)病始發(fā)風(fēng)證突出，中經(jīng)絡(luò)兼瘀，中臟腑兼痰兼火，3～7d之內(nèi)達(dá)到高峰，風(fēng)證在3～7d、痰火證在7～14d逐漸減少，第7～14天以痰瘀證為主，中經(jīng)絡(luò)者瘀證明顯，認(rèn)為中風(fēng)病急性期證候要素組合及演變與疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。王憶勤等［7］臨床調(diào)查患者證候，根據(jù)專家評(píng)分意見(jiàn)得到具有辨證意義的主要癥狀，進(jìn)行“證素”分析，得到病性要素5類和病位要素3類，聚類分析得到病位要素3類，與人工分類相同，虛性證候3類分別為全身、虛寒、舌象，實(shí)性證候3類分別為濕、熱、氣機(jī)不利，進(jìn)一步進(jìn)行主成分分析，20個(gè)主成分與脾胃濕熱和脾虛濕阻兩型進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，建立回歸方程，預(yù)測(cè)正確率分別為91.5%和75.4%。

2文獻(xiàn)研究

李志更等［8，9］通過(guò)慢性腎功能衰竭文獻(xiàn)3272篇總結(jié)中醫(yī)證型495個(gè)，進(jìn)行歸類后為148個(gè)，“證素”37個(gè)，病位類證候要素頻數(shù)排前3位的是腎、脾、肝，所占頻率分別為16.74%，12.43%，5.35%，病機(jī)、病性類證候要素頻數(shù)排前3位的是濕、陰虛、陽(yáng)虛，占頻率分別為13.13%，12.64%，10.83%，在所有證候要素中頻數(shù)排前3位的是腎、濕、陰虛。主要癥狀172個(gè)，舌象11個(gè)，脈象18個(gè)，與一般癥狀相比，舌脈相對(duì)統(tǒng)一，淡白舌占舌色總頻數(shù)的50.4%，胖大舌占舌形舌態(tài)總頻數(shù)的40.8%，膩苔占舌苔總頻數(shù)的26.2%，細(xì)脈占脈象的33.22%。病性類證候要素與文獻(xiàn)中出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行回歸分析，頻數(shù)居前4位的證候要素（濕、陰虛、陽(yáng)虛、氣虛）的主要癥狀與主觀判斷相似。“證素”的研究使證候簡(jiǎn)單化，但對(duì)于一種疾病較少的“證素”不能涵蓋全部病機(jī)。趙燕等［10］通過(guò)研究抑郁癥文獻(xiàn)65篇獲得疾病的主要證型75個(gè)，肝氣郁結(jié)、心脾兩虛、肝郁脾虛、肝腎陰虛占前四位，共計(jì)72次，提取“證素”33個(gè)，病位類10個(gè)，肝、脾、心、腎，占總頻次的92.1%，病性類22個(gè)，氣滯、氣虛、陰虛、血虛，占總頻次64.1%。與慢性腎衰的研究相比，這一結(jié)果穩(wěn)定性好，與疾病本身特點(diǎn)和病機(jī)變化的復(fù)雜程度有關(guān)。衷敬柏等［11］對(duì)冠心病心絞痛2689例文獻(xiàn)研究結(jié)果7個(gè)實(shí)性證候要素和3個(gè)虛性證候要素涵蓋全部病例，實(shí)以血瘀、痰濁、氣滯為主，虛以氣虛、陰虛及陽(yáng)虛為主，與傳統(tǒng)理論吻合，采用不同“證素”組合可以得到疾病的具體證型，但不能概括臨床全部證型，體現(xiàn)出“證素”組合的復(fù)雜性，組合過(guò)程中遇到的非相加關(guān)系可能導(dǎo)致理論研究和臨床不一致。郭蕾等［12］從相關(guān)文獻(xiàn)中總結(jié)證4232個(gè)，Logistic逐步回歸方法篩選變量(證候因素)，獲得變量出現(xiàn)的頻率和百分比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的29個(gè)證候要素歸屬于6大類，可以涵蓋大部分的病例。外感六淫出現(xiàn)頻率為30%，內(nèi)生五氣為36.3%，毒痰水合計(jì)20.6%，三類合計(jì)為86.9%，其中與氣、血、陰陽(yáng)相關(guān)的證候占總數(shù)的78.6%，此三者可以作為與證候高度相關(guān)的因素。這就表明了病性要素在日常辨證中的重要性和普遍性，是由于病性辨證決定了疾病的基本病機(jī)和臨床用藥的根本原則。尹英杰等［13］通過(guò)整理慢性乙型病毒性肝炎文獻(xiàn)274篇，得到116個(gè)證候，前9位分別是肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、中焦?jié)駸帷鲅杞j(luò)、肝膽濕熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀。這9個(gè)證候的累積頻率為61.57%。拆分證候得出14個(gè)證候要素，其中5個(gè)病位肝、脾、腎、胃、膽，9個(gè)病性氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、氣郁(氣滯)、血瘀、血虛、血熱、濕、熱。張啟明等［3］研究宋、元、明、清及近代的156名中醫(yī)臨床名家專著，得到病因共計(jì)12個(gè)，采用非條件Logistic多元逐步回歸，以某一外感病因?yàn)閷?duì)象，817個(gè)常見(jiàn)臨床癥狀為候選癥狀，統(tǒng)計(jì)篩選出診斷該病因的主要癥狀和特異性癥狀，分別建立12個(gè)外感病因的判別方程，結(jié)合臨床意義和預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率認(rèn)為風(fēng)邪、寒邪、熱邪、濕邪、燥邪、癘氣、外毒、瘧邪和內(nèi)伏風(fēng)邪是外感病因的證候要素。

3相關(guān)關(guān)系研究

蔡秋梅等［14］以加權(quán)求和浮動(dòng)閾值運(yùn)算的方法進(jìn)行辨證積分計(jì)算及分組處理，對(duì)陰虛、陽(yáng)虛證與血尿酸的相關(guān)性做了分析，陰虛證與血尿酸有相關(guān)性，陰虛和陽(yáng)虛證無(wú)病變組與病變組血尿酸有顯著差異，但閾值范圍重疊較大，不具有臨床診斷價(jià)值，輕度病變組與其他兩組血尿酸無(wú)顯著差異。王玲等［15］對(duì)肝硬化的形態(tài)學(xué)變化與中醫(yī)證候要素的研究顯示瘀、郁證與肝硬化確診有明顯的關(guān)系，而濕、熱要素與疾病的進(jìn)展有關(guān)，為輔助該病的診斷和中醫(yī)治療提供幫助。吳同玉等［16］觀察272例健康體檢者，采用“證素”辨證，分析各個(gè)“證素”積分之間的相關(guān)性及其與西醫(yī)肝功能的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)肝（病位）與血虛、陰虛、氣虛、陽(yáng)虛、氣滯、血淤、濕、熱顯著正相關(guān)，肝與腎、目正相關(guān)，與脾正相關(guān)，與胃、心正相關(guān)，中醫(yī)的肝與西醫(yī)肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯相關(guān)性，說(shuō)明中醫(yī)學(xué)所指的肝更注重功能，與機(jī)體的氣、血、陰、陽(yáng)以及臟腑官竅等聯(lián)系密切，體現(xiàn)整體性和聯(lián)系性，而與西醫(yī)肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)關(guān)系則不明顯，其中關(guān)系還有待于進(jìn)一步研究。與前兩者相比，吳氏的研究結(jié)果可能與選擇的研究對(duì)象是健康人群有關(guān)，另外在相關(guān)性研究的過(guò)程中，“證素”選取的是否恰當(dāng)、準(zhǔn)確可能直接影響其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系。

4數(shù)學(xué)模型研究

劉延華采用決策樹(shù)的方法獲得2型糖尿病中醫(yī)“證素”及其下屬癥狀的模型，得出各“證素”的下屬癥狀及其對(duì)該“證素”的貢獻(xiàn)度，糖尿病病性“證素”主要有氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、熱盛、血淤、濕及濕熱等；病位“證素”主要有脾、腎、肝，決策樹(shù)方法運(yùn)用于2型糖尿病“證素”的研究，簡(jiǎn)化了糖尿病氣虛和燥熱的現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)［17］。貝葉斯網(wǎng)絡(luò)可根據(jù)先驗(yàn)知識(shí)和現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，用概率的方法對(duì)未知事件進(jìn)行預(yù)測(cè)，它以直觀的圖型方法描述數(shù)據(jù)間的相互關(guān)系，用概率測(cè)度的權(quán)重表達(dá)多個(gè)變量間的時(shí)序關(guān)系、相關(guān)關(guān)系或因果關(guān)系等多種依賴關(guān)系。朱文鋒等［18］采用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)以中醫(yī)肺病作為研究對(duì)象，通過(guò)建立證候-證素-證名的診斷模型，結(jié)果與專家預(yù)測(cè)診斷具有良好的一致性，提出該方法是通過(guò)“證素”辨證完善臨床辨證體系的有效途徑

5展望

“證素”的研究在中醫(yī)證候?qū)W研究的領(lǐng)域還是剛剛起步，應(yīng)將證候?qū)W的研究從“證素”的角度深入開(kāi)展下去。針對(duì)一種疾病還是某一階段進(jìn)行“證素”研究主要取決于疾病病機(jī)的復(fù)雜程度和臨床特點(diǎn)，建立在臨床經(jīng)驗(yàn)和已有的研究成果之上，積極引進(jìn)復(fù)雜性系統(tǒng)科學(xué)的理念和多學(xué)科結(jié)合的研究方法，探討“證素”辨證的復(fù)雜性機(jī)制和規(guī)律，更易獲得有價(jià)值的研究成果。

目前關(guān)于中醫(yī)辨證的專著和國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)逐步制定，但有關(guān)“證素”研究還是初級(jí)階段，臨床科研人員需要結(jié)合臨床實(shí)際開(kāi)展不同病種的“證素”特征研究，從事基礎(chǔ)研究的學(xué)者則需要總結(jié)和提煉臨床研究的成果，逐步形成“證素”辨證的標(biāo)準(zhǔn)、量表和專著，為臨床科研和治療提供依據(jù)。

符合某一“證素”的癥狀很多，作為“證素”的診斷體系應(yīng)有“最低標(biāo)準(zhǔn)”，也就是開(kāi)展較少癥狀甚至單一癥狀“證素”診斷具有重要的意義。

在研究的過(guò)程中要注意借鑒成熟的“證素”研究成果，如血瘀證、濕證、熱證，中風(fēng)病的痰證、風(fēng)證等，探討證素在不同疾病中的動(dòng)態(tài)組合規(guī)律，研究證候與疾病關(guān)系，研究成果對(duì)于指導(dǎo)臨床開(kāi)展個(gè)體化的治療，提高診治水平具有重要價(jià)值。

“證素”的研究是臨床和文獻(xiàn)中復(fù)雜無(wú)序的證候?qū)W資料的高度概括和精煉，可以實(shí)現(xiàn)“基本病機(jī)”和“證候病機(jī)”的比較研究，“證素”的研究很可能成為臨床證候現(xiàn)代機(jī)理和微觀化研究的有效方法之一，但是否將理化指標(biāo)納入“證素”的范疇目前還存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

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