透析患者搶救與護理研究

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高血鉀癥是透析患者的嚴重并發(fā)癥，高血鉀對心肌有抑制作用，影響心肌收縮，可導致各種惡性心律失常。惡性心律失常病情變化快，特別是心室顫動是導致患者猝死的主要原因，若不能及時發(fā)現(xiàn)并搶救可迅速危及患者生命。因此，對于高血鉀癥的觀察與護理非常重要，現(xiàn)對我科1例高血鉀致惡性心律失常的搶救護理體會進行總結。

1臨床資料

患者，女性，44歲，18年前于本院診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。期間間斷入院行保腎、控制狼瘡治療。2014年8月20日主因發(fā)熱2h、咳嗽咳痰1天收入我科治療。入科后查體：體溫38.9℃，血壓142/65mmHg，心率105次/分。主要常規(guī)行規(guī)律性血液透析治療。12月4日透析后，因管路時間長，遵醫(yī)囑拔出透析導管，擬定12月7日給予重新插管。患者2014年12月6日下午15:30分，心電監(jiān)護示心率突然下降至46次/分，患者平常心率波動在80-95次/分，立即報告主治醫(yī)生。護士床旁呼叫患者，患者意識清楚，主訴無不適。瞬間心電監(jiān)護示T波高尖，QRS波增寬。立即給予增大氧流量至10L/分，建立兩條靜脈通道。20秒后突然雙眼上翻，抽搐，呼之不應，心電監(jiān)護示P波消失，寬大的QRS波，立即給予去枕平臥，頭偏一側。醫(yī)生到場組織搶救，急查動脈血，葡萄糖酸鈣1g靜推，碳酸氫鈉注射液250ml快速靜脈滴注；給予200J非同步電擊除顫1次，未轉竇律。給予300J非同步電擊除顫，恢復竇律，心率波動在35-45次/分，但頻發(fā)室速。患者呼之可應，回答切題。1分鐘后患者嘔吐，出胃內未消化食物600g，立即給予負壓吸引，防止誤吸。急查動脈血回報血鉀8.6mmol/L。立即插管給予行床旁血透治療。

2護理

2.1透析患者發(fā)生高血鉀的原因分析。（1）透析間隔時間過長、透析不充分。（2）鉀攝入量過多。（3）藥物影響：長期使用含鉀高的中草藥、血管緊張素轉換酶抑制劑、B受體阻滯劑及促紅細胞生成素會導致高血鉀［1］。（4）代謝性酸中毒：尿毒癥患者經(jīng)常伴有代謝性酸中毒，嚴重的代謝性酸中毒常常導致細胞內的鉀游離到細胞外，造成血鉀升高。（5）根據(jù)病情需要經(jīng)常需要輸入庫存血的患者。2.2本患者發(fā)生高血鉀原因分析。因為鉀的攝入90-95%是由腎臟隨尿排泄，僅10%左右由腸道分泌排泄，患者因為腎衰竭少尿，排鉀困難，加上患者父親因為患者口渴，不敢給太多水給患者喝，偷偷給患者喂食水果，認為可以緩解患者口渴并補充能量及維生素，不知道讓患者攝入了更多的鉀加重病情。加之患者行規(guī)律性透析隔日一次，因管路更換原因，多間隔一天。同時醫(yī)護人員在給患者及家屬做健康宣教的時候，未宣教充分，未能讓他們充分理解對于高鉀食物控制的重要性及必要性；在觀察期間未及時了解到患者的需求及出入量情況。2.3處理對策。發(fā)現(xiàn)患者心率下降，心電圖改變，立馬通知醫(yī)生，并觀察患者意識，增加吸氧濃度及建立靜脈通道。患者出現(xiàn)抽搐，給予開放氣道，準備氣管插管用物。配合醫(yī)生抽血、使用葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉糾正酸中毒以及電除顫，兩次電除顫后恢復竇率，給予高級生命支持及插管行血液透析治療。繼續(xù)嚴密觀察測量患者的生命體征、意識狀態(tài)、病情變化，做好隨時搶救的準備。2.4預防。2.4.1對患者的干預。由于CFR患者腎臟排鉀功能障礙，加之因為生活方式不當會對血鉀水平有很大的影響，所以對于患者的健康教育顯得尤為重要。(1)告知患者不能隨意拉長透析時間，一定要規(guī)律透析。(2)告知患者及家屬高血鉀的危害，生活中盡量少吃或者不吃含鉀高的食物，比如香蕉、桃、蘋果、無花果、葡萄干、草莓等。(3)告知安全用藥。注意某些含鉀高的中藥如昆布、青蒿、益母草、牛膝等，同時告知患者及家屬不要盲目相信中草藥及偏方，要考慮中藥的毒副作用，CFR患者更需慎重使用中草藥、血管緊張素轉換酶抑制劑、B受體阻滯劑及促紅細胞生成素，必須在醫(yī)生指導下使用。（4）因為人體大約10%的鉀由腸道排出，所以告知患者生活中注意保持大便通暢，必要時服用大黃制劑通便，促進鉀的排出。（5）告知患者保持心情舒暢，健康生活，增加抵抗力防止感冒。（6）心理護理，特別是發(fā)生過高血鉀的患者，分析患者發(fā)生高血鉀的生活因素及解決方法，緩解患者的緊張情緒。2.4.2對護理人員的要求。在班護士要有高度的責任心，及時掌握病人的病情，以便及時發(fā)現(xiàn)患者的突發(fā)情況。本案例中護理人員及時發(fā)現(xiàn)患者心率變化的異常，準確做出判斷，才能為突發(fā)的惡性心律失常贏得搶救時間；護士要熟練掌握心電圖專業(yè)知識，正確識別各種心律失常。高血鉀引起心律失常，心電圖表現(xiàn)為T波高尖、QRS增寬、P波降低甚至消失、P-R間期延長、Ⅰ-Ⅱ度房室傳導阻滯、心動過緩、室顫甚至心跳停止［2］。護士要熟練掌握血液透析的操作技能，并維護好患者的透析管路。護士要熟練掌握各種搶救設備的維護及使用方法，使其保持備用狀態(tài)。在緊急情況下能夠熟練的配合醫(yī)生的搶救。護士要充分認識到高血鉀的危害，護理工作中多細心觀察。對于維持透析患者，出現(xiàn)口唇及四肢麻木、疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白、濕冷等表現(xiàn)時，要想到高鉀血癥的可能，做好心電圖檢查及血鉀檢查，并準備好透析工作，及時通知醫(yī)生［3］。2.5電除顫的護理。保持除顫儀在正常備用狀態(tài)，以及導電膠有效使用。在電擊過程中，多次電擊要稍微更換位置，以免造成患者的皮膚損傷。電除顫后必要時配合胸外心臟按壓。持續(xù)心電監(jiān)護，觀察患者的生病體征、病情變化，做好再次發(fā)生惡性心律失常的可能。

作者:黃娜 單位:中國人民解放軍總醫(yī)院

參考文獻

[1]周淑榮.血透病人高血鉀的病因分析及護理對策［J］.牡丹江醫(yī)學院學報，2005,26（2）：6062

[2]龐靜.嗜血細胞綜合征的臨床特征與護理［J］.現(xiàn)代護理，2006,12（10）：935-936.

[3]王亞茹，馮麗娜.透析患者高鉀血癥的觀察及護理［J］.中國美容醫(yī)學，2012,11（21）：357