透析護理綜述范文
時間：2023-06-02 15:02:38
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篇1
1 相關概念解釋
1.1 糖尿病（DM） 由于胰島素分泌不足或胰島素抵抗所致的一組代謝性疾病，特征是慢性高血糖伴有碳水化合物、脂肪和蛋白質代謝紊亂，可發生酮癥酸中毒或高滲昏迷而危及生命。慢性高血糖可導致各種組織器官尤其是眼、腎、神經以及血管損害，引起功能不全或衰竭。
1.2 糖尿病腎病(DN) 由不同病因與發病機制引起體內胰島素絕對與相對不足以致糖蛋白質和脂肪代謝障礙，而以慢性高血糖為主要臨床表現的全身性疾病。糖尿病可由不同途徑損害腎臟的所有結構，但只有腎小球硬化癥與糖尿病有直接關系，所以稱為糖尿病腎病，是糖尿病全身性微血管合并癥之一。
1.3 血液透析(HD) 利用半透膜的原理，將血液和透析液引入一種有許多小孔的半透膜即透析器（人工腎）內，兩者在膜兩側反相運動，借半透膜接觸和濃度梯度進行物質交換，從而清除體內毒素和過多水份，補充體內需要的物質，糾正電解質和酸堿平衡紊亂。
1.4 家庭護理 家庭護理在國際上無統一的概念，由于其工作的內容大致相同，所以在名詞界定上亦大同小異。歐洲家庭護理是指為在家中的患病個體提供基本的醫療護理服務，目前家庭護理的內容已擴大到社區照顧、預防保健及健康教育。
2 糖尿病腎病血液透析患者家庭護理干預國外研究進展
2.1 國外DM與DN發病情況 隨著社會發展及人們生活水平的提高，DM已成為全球性疾病，目前僅次于心腦血管、癌癥，列為第三位大病。據估計，現全世界有1.6億DM病人，DM是全球性醫學難題，而由DN引發的終末期腎功能衰竭（ESRD）正在成為威脅DM患者生命的主要原因。據美國2000年統計，每年新增ESRD患者中由DN引起的已近50%。
2.2 國外HD發展現狀 19世紀的蘇格蘭化學家Thomas Graham首先提出“透析”這個概念。1912年，美國Johns Hopkins醫學院John Abel及同事第一次對活體動物進行彌散試驗，第二年展示出他們用火棉膠制成的管狀透析器，并首次命名為人工腎臟，標準著HD事業的開始。1960年美國Quinton、Dillard和Sinbner發明了動靜脈外瘺，這是HD史上的突破性進展，標志著慢性透析成為現實。1966年Brescia用手術方法建立了動靜脈內瘺，這是透析史上的重要里程碑。此后，不但開始了門診慢性透析，還建立了家庭透析，并且患者可以自行穿刺。
ESRD作為各種原因所致慢性腎功能衰竭的最嚴重階段，構成了對人類健康的嚴重威脅。患者必須依賴腎移植或者透析維持生命。由于移植的腎源等問題難以解決，使得透析治療成為維持患者生命的重要醫療手段。從世界范圍來看，HD人群日趨擴大。1990年，全球慢性腎功能衰竭維持性透析患者為42.6萬人，2000年增至106.5萬人[2]，目前依靠透析維持生命的人口已超過137萬人。盡管DN血液透析患者的治療與護理取得了很大的進步，但心血管發病率與死亡率仍然很高。
2.3 國外DN血液透析家庭護理研究的發展現狀 在社會老齡化的進程中，家庭護理越來越受到衛生部門的重視和人們的青睞。在西方發達國家，家庭護理已成為國家衛生保健系統的重要組成部分，形成了獨立、完善的家庭護理服務系統。日本實行全民醫療保險制度，并將家庭護理納入醫療保險之中，為促進社區保健工作和家庭護理的開展提供了保障。美國家庭護理和精神護理是社區護理的專門領域，美國護士協會1986年制定的社區護理活動基準為：理論、資料收集、診斷、計劃、實施、評價、質量保證及專業人員的開發、與其他部門的合作、研究等，共9個領域。
3 糖尿病腎病血液透析患者家庭護理干預國內研究進展
3.1 我國DM與DN發病情況 DN是DM主要慢性并發癥之一，它影響著許多DM患者，是導致腎功能衰竭的常見原因，也是慢性腎臟疾病行腎臟替代治療的主要原因，并且與心血管疾病病死率的增加有關。據最新統計，我國目前約有5000萬人正面臨著DM的威脅。
3.2 我國HD發展現狀 我國HD治療發展起步晚，1957年上海夏其昌醫師在我國首次報道Skegg Leonard型人工腎進行血液透析的臨床試用。同年，吳階平教授等在唐山用血液透析成功救治了急性腎功能衰竭患者。HD的發展造就和培養了一批專業隊伍，我國現在從事這項工作的醫護人員約13000多人，分別屬于泌尿外科、內科或自成一體的血液透析中心。有些單位還進行了HD基礎理論和透析導致機體代謝異常的實驗研究，這些工作必將推動我國HD事業的快速發展。
3.3 我國DN血液透析的家庭護理研究發展現狀 HD的臨床護理工作目前開展的比較廣泛，限于院內健康教育和指導性護理工作。家庭護理干預理念引入的時間比較短，很多人對此并不很了解，而且家庭護理尚未納入醫保范圍，沒有建立相應的法規和制度，也沒有設立統一的、完善的組織系統，這些限制了家庭護理的發展。但隨著人口老齡化趨勢的加快，慢性病患者的增加，對不同人群實施家庭護理的關注程度也越來越高，不少醫院正在嘗試著開展一些家庭護理服務項目，并有了一定的實施措施和體會。如中老年糖尿病患者的家庭護理，白血病患者的家庭護理，骨折恢復期的家庭護理等均取得了明顯的效果。家庭護理是新時期護理模式的轉變以及適應人們對健康迫切要求下的必然發展方向。
綜上所述，國內外DN血液透析家庭護理干預方面的研究還尚不成熟，此方面的報道還較少見，這是護理領域中研究的重點內容和發展方向。
參考文獻
篇2
【關鍵詞】促紅細胞生成素 血液透析 血壓變化
中圖分類號：R473 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）5-225-02
促紅細胞生成素是腎臟產生的一種多肽類內分泌物質，可調節紅細胞的生成，當機體缺氧時腎臟氧分壓降低，通過一系列反應使促紅細胞生成素增多，促進骨髓的紅系向干細增殖，并向幼紅細胞分化，從而加速紅細胞增殖和成熟，使紅細胞數量增多。其目的是盡早消除體內過多的水分毒素，糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒，減少并發癥和病死率，放寬對液體熱量蛋白質及其他營養物質攝入量的限制，有利于腎損傷細胞的修復和再生。
血液透析就是根據Gibbs-Donan膜平衡原理，將病人的血液與透析機供給的透析液同時引入透析器的內、外室，并分別在透析膜的兩側反向移動，即血液自透析器的動脈端向靜脈端流動，而透析液從透析器的靜脈端膜外向動脈端膜外流動，血液和透析液內的溶質及水依賴濃度梯度和滲透壓梯度做跨膜運動，以進行物質交換，從而達到動態平衡和血液凈化的目的。
血液透析是慢性腎功能不全患者的一項安全有效的治療措施，為了使患者更好地順應血液透析治療，提高生活質量，隨著醫學的發展，血液透析患者血壓增高因素及護理方法有了新的進展和認識。
護理進展，在水鹽飲食方面，做好家庭飲食管理，堅持低鹽飲食，嚴格控制水的攝入，每次血液透析間期體重不超過干體重的5%。注意保持大便1-2次/日。進餐應在血液透析前1h，血液透析過程如感饑餓，可適當進食。
每2-4周對患者的干體重進行重新評價，同時給予正確的飲食管理。研究表明，HD患者每日蛋白質攝入量應為1.0-1.5g/kg，熱量應為35Kcal/kg，選用高生物價蛋白質。如果飲食中蛋白質不能滿足所需，可在血液透析中補充氨基酸和脂類。觀察患者干體重同時注意每次透析時不嘔吐，食欲正常，皮下無水腫且身體無不適，同時借助血壓進行評估。
對于使用促紅細胞生成素的患者應定期監測血色素、紅細胞壓積。血液透析患者初次使用時有效劑量為每次50～150U/kg，每周2～3次，靜脈或皮射，2周后增加劑量至75U/kg，如此直至血色素達到90～100g/L后和紅細胞壓積達到30%以上，然后改用維持量20U/kg，每周1～2次。留心觀察患者的口唇、指甲，以及血液透析時管道內血液顏色，以便及時監測血色素，防止血色素增長太快、太高。
加強身心護理以適應血液透析病人這一角色。血液透析患者出現角色缺失者以中老年居多，他們已經適應了以前的生活方式，但現在卻需要以每周2-3次的血液透析維持生命，使他們在精神上感到很大的壓力，無法適應角色的變化，我們醫護人員與患者進行感情交流、溝通，認真傾聽他們的訴述，幫助他們改變生活習慣，，放慢生活節律，組織患者參加腎友學會，與來自社會各層次的人接觸，助他們改變生活習慣，相互交流經驗和體會，使患者重新認識、適應和接受自己。盡快使他們從心理上適應靠透析維持生命的生活。生理上保護血管通路，控制血壓，糾正貧血、營養膳食。護士要對他們實施健康教育，患者只有接受了合適的健康教育，才能在院時按照護士制定的方案加強自我護理，才能更好地控制血壓應角色的變化。
對于腎素依賴型高血壓，除了消除體內過多的水鈉潴留以外，血壓仍不能控制時，必須用藥物來控制血壓。在服藥期間，每日測血壓4次，將血壓保持在18.7/12.0kPa以下，注意了解是否有引起高血壓的其他原因，以便作進一步的治療和護理。
血液透析患者高血壓的治療和護理，應從以下3點著手：
（1）限制水、鈉的攝入：透析間期的液體攝入量要適當控制，使透析中的超濾量與超濾速度在患者的耐受范圍內。
（2）調整透析處方：初步研究表明增加透析頻率可以使血壓正常、左心室肥厚減輕。有研究比較了標準血液透析（每次4小時，每周3次，療程6個月）與每日透析（每次2小時，每周6次，療程6個月）的血壓，發現每日透析后的血壓明顯下降，并停止服用降壓藥物。此外，心臟超聲檢查發現左心室肥厚減輕。
（3）使用抗高血壓藥物：對血液透析患者可使用除利尿劑外的降壓藥物。應用較多的降壓藥有鈣通道阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等。藥物的選擇要考慮患者的耐受性、藥物的降壓效果、對心臟的保護作用、藥物的副作用（如對血脂、血尿酸的影響）等。一般選擇每日1次的長效制劑。可把不同種類的降壓藥物小劑量聯合應用，以避免副作用的發生。
參考文獻
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篇3
目的： 探討血液透析過程中患者低血壓并發癥的發生情況及其防治措施的療效。方法：觀察12057例次血液透析患者的血壓變化，發現低血壓后盡早相應處理，透析間期予以預防指導。結果：低血壓的發生率為8.9%（1073/12057），采取相應的干預及救治措施后，95.0%例次的低血壓得到了糾正，干預有效的患者均能夠順利完成透析。結論：透析 治療過程中低血壓異常發生率高，應早期發現、處理以保證透析治療的順利進行。
關鍵詞： 血液透析； 低血壓； 防治對策
【中圖分類號】
R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0061-02
隨著透析技術的不斷完善，血液透析已成為許多急慢性腎功能衰竭患者維持生命的重要治療手段。但血液透析過程中常常出現多種并發癥，影響透析的順利進行，有些甚至危及患者的生命。及時發現并盡早采取有效的干預對策，可大大減少血液透析患者并發癥的發生率及病死率。低血壓是血液透析最常見的并發癥，影響血液透析患者的治療，應及時發現、及時治療，以保證透析治療的順利進行。現總結近年來我院血液透析患者低血壓的發生情況及防治體會。
1 資料和方法
1.1 臨床資料：
所有病例均為2012年8月至2013年7月在唐縣人民醫院血液透析室行維持性血液透析的患者，共178例，男性116例，女性62例，年齡20～83歲，平均48.52歲，透析時間3個月至14年，透析總次數12057次。
1.2 透析方法：
德國貝朗DIALOG透析機，聚砜膜空心纖維透析器，碳酸氫鈉透析液。透析液流量500 ml/min，血流量200～300 ml/min，誘導透析2～3 h/次，維持透析4h/次。透析頻次2～3次/周。
1.3 血壓的觀察方法及評判標準：
記錄透析前臥位平均動脈壓，每小時測血壓1次，有低血壓傾向者，15～30 min測血壓1次。透析過程中，每30 min巡視1次，詢問患者情況。
1.3.1 低血壓診斷標準：
平均動脈壓較透析前下降30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，或收縮壓降至90 mmHg以下，伴或不伴頭暈、眼花、出冷汗、打呵欠、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、抽搐、意識障礙等癥狀[1]。
1.4 血壓異常的干預對策
1.4.1 低血壓： 透析中的對策：①減少體外循環血量，將預充液的部分或全部返回體內。②控制血泵速度，從50 ml/min開始，根據患者的血壓和反應逐漸增加。③補充白蛋白或50%葡萄糖。④階梯式超濾，超濾量采取階梯式下降的方式，因為透析開始時，由于體液潴留，對超濾的耐受性較好，接近干體重時，血容量迅速降低，組織間液來不及補充，常出現低血壓。如超濾確有困難，增加透析次數。⑤高/低鈉透析：早期采用高鈉透析，提高血漿滲透壓，有利于達到超濾的目標和減少低血壓的發生；透析結束前30～60 min改為正常或低鈉透析，防止透析后口渴和水潴留，避免增加下次透析超濾的困難和誘發低血壓。⑥改變透析方式，采用血液透析濾過、低溫透析（透析液溫度34～35℃）。⑦透析前停用降壓藥物。⑧加強超濾監護，采用容量超濾控制，預防超濾不當引起低血壓。
低血壓狀態的緊急處理：查找并去除病因，降低血泵速度，停止超濾，讓患者取平臥位吸氧。上述措施無效時，經動脈血路快速輸入以下液體：0.9%生理鹽水100～200 ml或10%NaCl 10～20 ml、5%NaHCO3 50～100 ml或20～25%的白蛋白50 ml；如低血壓持續存在，可給予升壓藥物，如靜脈輸注去甲腎上腺素等；大量心包積液患者透析過程中可誘發心包填塞，甚至猝死，需做心包穿刺或經皮心包插管引流；嚴重低血壓經積極處理后，血壓仍不回升者，及時回血結束透析。
2 結果
本組12057例次的血液透析患者中發生相關性低血壓1073次，發生率為8.9%，低血壓發生在第1小時的有38例次，占3.5%，第2小時的有88例，占8.2%，第3小時有695例，占64.8%，第4小時的有252例，占23.5%。其中老年人789次，占71.6%，發生率相對較高。在1073例次中，1019次經處理血壓恢復正常可繼續透析至結束，54例次持續低血壓立即結束血液透析下機。
3 討論
由于導致血液透析時低血壓的原因較多，不同的患者應根據病因的不同給予相應的綜合處理措施。目前有關血液透析并發低血壓發生率及防治措施療效的報道結果不一。夏梨萍報道[2]，實施整體護理組病例在血液透析中低血壓發生率僅0.06%（5/80），明顯低于常規護理組（0.18%，14/80，p
以上結果顯示，通過密切觀察、及早發現并積極采取有效的干預及救治措施，血液透析過程中的血壓異常能夠迅速得以糾正，有效率達95.0%。
參考文獻
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篇4
【中圖分類號】R692.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）06-3574-02
維持性血液透析是治療終末期腎臟病人的一種安全有效的腎臟替代治療。建立一條有效的血管通路是血液透析順利進行的前提，故將血管通路稱為尿毒癥患者的生命線，血液透析護士是維護透析患者生命線的第一使者【1】。尤其現在老年透析患者越來越多，老年患者的內瘺更不易保護。因此對內瘺的護理研究顯得尤為重要，現將內瘺護理進展綜述如下。
1 術式選擇及理想的功能狀態的內瘺
自1996 年Brescia 等首次將橈動脈和頭靜脈在皮下吻合建立動靜脈內瘺以來，許多學者創立出很多建立動靜脈內瘺的方法。內瘺制作技術也越來越精細， 且動靜脈吻合方式由原來單一的頭靜脈主干斷端與橈動脈主干斷端對接逐漸擴展為：主干斷端-主干斷端、主干斷端-主干側端、主干側端-主干側端、主干分支-主干分支等多種方法， 并成功的進行血液透析。但仍有術后并發癥發生【2】。1982 年John 認為應用鼻煙窩區血管作為動靜脈內瘺進行血液透析并發癥少，使用時間長。1997 年于立新用臨床實踐證明：鼻煙窩動靜脈內瘺效果最佳。同時葉朝陽認為理想的動靜脈內瘺應具備以下特征：①容易建立血液循環，血流量至少200ml/min；②血管口徑足夠大，便于穿刺；③足夠的長度，便于行雙針穿刺；④局麻下手術簡單易行； ⑤感染和血栓并發癥少， 而且并發癥容易治療和護理；⑥有盡可能長的使用壽命。
2 護理
2.1 選擇內瘺手術的時機 王笑麗【3】認為在腎臟還沒有完全衰竭之前就應該早作準備。即使一直不需要透析治療，內瘺成熟以后，備而不用，也不會造成不良影響。
2.2 心理護理：向患者及家屬詳細介紹血透的治療方案和血管造瘺的目的及預后情況，使其樹立與疾病做長期斗爭的信心，自愿接受并積極配合治療。
2.3 血管的保護：當患者入院后就應根據患者情況保護好一側肢體血管，避免反復抽血、輸液等情況，以免造成血管硬化及血栓形成。
2.4 加強術后觀察定時檢查內瘺情況并觸摸內瘺部位有無震顫或聽癥內瘺部位有無雜音， 局部有無出血、腫脹并抬高術側手臂【4】。讓患者學會觸摸血管震顫，加強自護能力，以利即使發現血管閉塞現象。
2.5 為了讓內瘺盡快成熟，通常在1-2 周后傷口無滲血、無感染，愈合好的情況下，做一些“瘺操”：如每天用術側手捏握橡皮健身球3-4 次，10min/次， 或每天熱敷或將前臂浸入熱水中2-3 次，每次5-10min，以上方法均有利于內瘺成熟。臨床探索表明：內瘺術后1-4 天內即可使用，目前，大多學者還是認為內瘺成熟一般需要4-6 周，過早使用易造成出血、血腫、血管下沉、管壁撕裂，不利于內瘺的長期使用。
3 透析期間內瘺的護理
3.1 心理因素對尿毒癥并發癥的發生、發展、轉歸有十分明顯的影響。在患者首次使用動靜脈內瘺前耐心與其交談，了解其心理狀態，根據患者的心理變化，采用量化教育等方法讓患者了解有關內瘺的知識，以及指導如何正確的進行內瘺的自我護理【5】。
3.2 透析前主患者保持手臂清潔，透析穿刺時操作人員應嚴格遵守無菌原則，穿刺前檢查瘺管部位有無感染，是否通暢。第一次使用動靜脈內瘺血管時，首先要觀察內瘺血管走向，摸清管壁的厚薄、彈性及深度，穿刺點動脈端距吻合口5cm 左右，針斜面向上，逆血流方向進針。目前國內基本上動脈端都是采用逆穿方式，靜脈端穿刺針順血流方向，目的是減少再循環。一般要求最初穿刺最好由有經驗的護士操作【6】。對于維持性血液透析患者，要有計劃的使用內瘺。一般可使用階梯式穿刺或紐扣式穿刺，力爭一針穿刺成功。透析過程中穿刺失敗形成血腫當天予冷敷，24h 后改為熱敷或擦喜療妥軟膏，最好待血腫完全消退后再使用。定時測量血壓，防止低血壓引起內瘺阻塞。
3.3 掌握正確拔針壓迫止血方法：由于動靜脈吻合后血管壓力增高，以及頻繁的穿刺，血液透析過程中肝素化都可導致穿刺部位不易止血，故每次透析結束后，用彈力繃帶纏繞固定壓迫球，手指按壓15min-20min，以皮下及血管進針點為著力點，力度以不滲血又能捫及震顫或聽到血管雜音為宜，手臂稍抬高，確定止血后指導患者不要立即除去壓迫球【7】。先將彈力繃帶放松，重新輕輕固定，待回到家（一般0.5h）后除去壓迫球，以防途中不小心撞擊到穿刺點引起再出血。有研究表明[8]以新鮮馬鈴薯切片外敷穿刺部位，可緩解穿刺部位疼痛和壓迫，預防靜脈炎發生【9】。
3.4 非透析日的內瘺護理。做好衛生宣傳，教會患者每日自檢內瘺有無震顫或血管雜音2-3 次，發現異常及時就診；內瘺側手臂免提重物或受壓；若有假性動脈瘤，避免繼續擴張；透析前用肥皂將手臂清洗干凈，免抓破皮膚，透析后穿刺部位當天避免沾濕；指導患者控制水分攝入量，以免透析中低血壓，造成內瘺閉塞。
4 小結
血液透析的先決條件是建立和維護有效的血管通路， 只有擁有足夠血流量的內瘺才能保證有效的血液透析【10】。因此，對瘺管要輕柔準確，切忌粗暴，責任心和愛心在這里被充分體現，做好動靜脈內瘺的護理對延長動靜脈內瘺的使用壽命是非常重要的。
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篇5
1.1臨床資料2004年1月至2006年1月我院行血液透析患者203例，共9820例次血液透析。520例次發生低血壓，125例次發生心率失常，265次發生高血壓，90例次發生肌肉痙攣，20例次發生管道凝血，5例次生出血癥狀。全部透析病例均使用碳酸氫鈉透析液，透析液流量500ml／min，血流量100ml～260ml，誘導透析2h～3h，維持透析4h。
1.2方法根據原因有針對性的處理和改變透析模式，健康教育等方法預防透析急性并發癥。
2結果
維持性血液透析患者203例，男132例，女71例，年齡12歲～85歲，共9820例次血液透析。520例次發生低血壓，125例次發生心律失常，265次發生高血壓，90例次發生肌肉痙攣。經積極處理后低血壓的495例次血壓升高，可繼續血液透析，25例次低血壓持續，需結束血液透析；心率失常的96例次癥狀消失，29例癥狀持續，需結束血透；高血壓的210例次血壓下降20mmHg～50mmHg／10mmHg～30mmHg，55例次血壓下降不明顯，85例次肌肉痙攣癥狀消失，5例次肌肉痙攣持續，需結束血液透析，20例次出血癥狀及5例次凝血癥狀均可繼續透析。
3原因及護理
3．1低血壓低血壓是最常見的并發癥，指平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下，它可引起身體不適、血液通路阻塞、增加死亡率，常見的原因有：超濾量過多超過心血管的代償，透析患者有效循環血容量不足［3］；終末期腎功能衰竭患者心功能不全，出現心力衰竭；血液經過透析機后，血漿滲透壓及細胞外液容量下降，但患者血管自我調節功能減弱，血管舒張因子(腺苷、NO等)釋放導致血管擴張；透析前服用降壓藥。護理：控制脫水速度，防止脫水過量，需確定合適的干體重，控制透析間期體重的增加不超過干體重的5％，減少透析過程的脫水量；改變透析模式，對老年、心血管不穩定、經常發生低血壓的患者采用高鈉透析、序貫透析、血液透析濾過。對透析間期體重增長過多適當增加透析次數和時間；加強血液透析治療時生命體征的觀察，患者可能出現頭暈、眼花、冷汗、便意等高度提示低血壓，需加強觀察，及時發現，出現低血壓時應立即減慢血流量、關閉超濾，非糖尿病患者須迅速給予50％葡萄糖、高滲鈉，必要時給予升壓藥物或結束透析；合理使用降血壓藥物。容量依賴型高血壓由于超濾脫水，血液可能降低［4］，因此，透析前停服降壓藥1次或減少劑量。
3．2高血壓主要是因水鈉潴留容量負荷過重，腎素活性過高所致，故護理主要讓患者知道自己的干體重，嚴格控制液體的入量，特別是患者不遵醫囑，隨意服用中草藥盡量避免，須低鈉飲食，按醫囑合理使用降壓藥物。
3．3心律失常主要原因是：患者有心臟疾患史，未很好控制；電解質紊亂，出現高血鉀居多，低血鉀也經常出現。護理：積極治療原有心臟疾病，嚴格控制出入量。尿少患者嚴格控制鉀的攝入，香蕉、蘑菇、堅果類含鉀特別多，需特別注意。低鉀者按醫囑補充鉀，密切觀察尿量，保持鉀的平衡。按醫囑服用消心痛等。
3．4肌肉痙攣常見原因：過度超濾，使用低鈉透析液。護理：對透析間期體重增長過多的患者，增加透析次數和時間，避免超濾脫水過多過快，導致透析患者有效循環血容量不足，有必要時采用高鈉透析，給予泵前輸入生理鹽水、50％葡萄糖等。
3．5凝血癥狀常見原因為血流量過小，肝素用量不足，手臂外露血管收縮造成回流障礙，高凝血狀態等造成，故須保持循環管道通暢，開始透析時要嚴密觀察血流量，有高凝傾向的患者可增加肝素用量。如血液過度濃縮，可適量增加患者飲水量，在透析中注意肢體保暖，患者出現寒顫要及時處理。
3．6出血透析中出血可分為體內出血及體外循環管道漏血，體內出血大多數發生在血透導入期的新患者。發生此癥狀應減少肝素用量，加強透析，改善尿毒癥，透析結束時采用等量的魚精蛋白靜脈注射對抗，或使用進口低分子肝素，如Fragmin和Fraxiparince。嚴重者使用無肝素抗凝血透析法，須注意增加血流量運行速度，每分鐘達到250ml～300ml，或間歇性以生理鹽水沖洗管道，避免在透析中進行輸血或靜脈營養輸入，及時觀察血路運行的狀況、透析器及血路管道血液有否變黑等［5］。在血液透析過程中，這些急性并發癥的發生，輕者造成患者痛苦，重者危及患者生命。密切觀察透析中可能出現的各種并發癥并及時處理極為重要，是確保血透的順利進行，有力地提高透析質量，降低透析中死亡率。醫務人員應給予患者及時的心理護理，教育患者正確認識疾病，指出尿毒癥在現今醫療水平下治療的存活率是很高的，并做好家屬工作，以樂觀飽滿的情緒配合醫務人員戰勝疾病。
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［摘要］目的：探討血液透析發生急性并發癥的相關因素，降低并發癥發生率。方法：針對性的處理和改變血液透析模式，健康教育等方法預防透析急性并發癥。結果：血液透析患者203例，共9820例次血液透析。520例次發生低血壓，125例次發生心律失常，265例次發生癥狀性高血壓，90例次發生肌肉痙攣。20例次發生管道凝血，5例次發生出血癥狀。經積極處理后低血壓的495例次血壓升高，可繼續血液透析，25例次低血壓持續，需結束血液透析；心率失常的96例次癥狀消失，29例癥狀持續，需提前結束血透；高血壓的210例次血壓下降20mmHg～50mmHg／10mmHg～30mmHg，55例次血壓下降不明顯，85例次肌肉痙攣癥狀消
篇6
維持性血液透析是目前治療終末期腎病（MHD）患者最常用、最重要的腎臟替代療法。隨著MHD發病率的升高和血透技術的發展，越來越多的患者依賴于血透技術來維持生命。MHD患者的并發癥和死亡率較高，即使是經濟發達國家，每年的死亡率也達到20%，我國血透患者病死率約25%，其發生與透析充分性等密切相關。充分透析是患者獲得長期存活的關鍵，而治療依從性又是充分透析的基礎。但血透患者不依從治療的情況非常普遍，比率平均約為50%，嚴重影響患者的康復和預后。本文結合相關文獻對MHD患者治療依從性的影響因素及護理進展綜述如下：
一血液透析治療依從性的評定標準
1. 透析次數每周少于和等于兩次達20%以上為透析方案不依從；2. 每次透析間期體重超過3kg為飲食、液體攝入限制不依從；3. 未按時按量服藥，出現未被藥物控制的臨床癥狀如高血壓、貧血等為藥物不依從；4. 未選擇一項有氧運動為運動不依從；5.內瘺護理不當為血管通路保護不依從。
二MHD患者治療依從性的影響因素
（一）患者因素
1.生理因素
患者的性別和年齡與依從性的關系，各家報道不一。在性別方面，林哲等調查發現男性患者治療依從性較女性患者好，但關云等調查分析男女無明顯差異。在年齡方面，魯慧等研究顯示中青年患者依從性低于老年患者，年齡越大的患者，液體攝入依從性越好。但趙青藝等對91例血液透析患者調查發現，患者依從性與年齡無相關性。
2.心理因素
林荷芹等研究表明，積極的態度對樹立治療信心提高醫囑依從性有重要影響。魯慧等調查也顯示，患者控制液體攝入意向是影響其液體攝入依從性最重要的因素。而趙青藝等研究發現文化程度高與治療依從性呈正相關。這與林哲等研究相一致。調查顯示文化程度高、認知行為能力強、疾病相關知識掌握好的患者自我監測依從性好，并發癥少。有文獻報道，MHD患者約有1/2存在焦慮、抑郁等心理問題。不良的情緒會導致患者依從性低下，消極對待治療，甚至自暴自棄。
3疾病治療因素
魯慧等研究表明，血液透析患者早期依從性好。這與孫秀偉等的研究結果相一致。調查發現，血液透析時間少于6個月的患者80%依從性好，超過3年的患者有依從性變差的傾向，而MHD患者每日殘余尿量
（二）家庭社會因素
經濟條件好，家庭社會支持度高與治療依從性呈正相關。MHD是一項價格昂貴、具創傷性的終身治療手段。有研究顯示，醫療付費的方式對患者造成極大的影響。張翠芹調查發現，居住在農村的患者，其醫藥費報銷比例低，經濟狀況差，透析治療依從性也差。而就業患者與治療依從性呈正相關。未就業者，信息處于閉塞狀態，且交流減少進而認識不到自己在家庭、社會中的地位，認為生存無意義，只給家庭和社會造成負擔，產生悲觀，厭世情緒，甚至自暴自棄，采取不按時透析，不遵醫服藥，不配合飲食等行為。
調查資料顯示，患者對醫護人員的信任度高依從性好，表明醫患、護患關系是提高患者依從性的重要因素。
三提高血透患者治療依從性的護理對策
（一）強化健康教育，提高患者的治療依從性
研究表明系統的健康教育對提高血液透析患者醫囑依從性有明顯效果。對于長時間血液透析治療的患者，根據所處不同的行為階段及與之相應的心理需求，進行持續性，循序漸進的健康宣教。給予患者同情、關懷和鼓勵，注意宣教的方式，因人而異。給予飲食、生活及用藥指導。
（二）建立良好的護患關系，提高其治療的依從性
護士總要與患者建立良好的護患關系，形成合作聯盟。在工作中處處體現為患者著想的工作宗旨，和藹可親的態度，人性化的管理可贏得患者的信任。在治療上保證患者的透析質量，在精神上鼓勵患者，提高他們對生活的信心。不要將消極的情緒傳遞給本已依從性差的患者，以避免患者和醫護人員之間的良好關系惡化。
（三）解除患者的抑郁狀態，提高其治療依從性
消極的心理影響患者治療的積極性，從而影響患者的預后及生存質量。護理人員要主動了解患者的心理狀態，針對患者存在的心理特征，因人施護。對有抑郁傾向的患者，要用坦誠的態度對患者進行心理疏導，使患者建立對醫護人員的信任和親密感，激發其求生的欲望，提高MHD治療的依從性。對于抑郁嚴重者，可以用抗抑郁藥物。
（四）關注社會和家庭的支持，提高其治療依從性
強有力的家庭社會支持體系是提高患者治療依從性的重要因素。因此，要充分調動家庭社會的支持作用。家屬的支持、理解、關心和鼓勵能消除患者負面情緒，使其對治療更有信心，從而更加珍惜生命，自覺轉變遵醫行為。根據患者的身體狀況，鼓勵家屬陪伴患者適當活動，散步、看書、聽音樂，病情許可時，鼓勵和幫助患者走向社會，成為“社會人”。參加一些力所能及的工作或勞動，為社會創造價值，增加收入，減輕家庭的醫療負擔。
（五）強化督導和隨訪
篇7
【關鍵詞】維持性血液透析；抑郁；社會支持
慢性腎功能衰竭是一種常見的慢性疾病,是各種進展性腎臟疾病持續發展的共同轉歸。慢性腎功能衰竭也是一種終身性疾病。近年來,隨著生活水平的提高和生活方式的改變,其發病率有逐年上升的趨勢。
維持性血液透析是慢性腎功能衰竭患者延緩生命的一種主要治療方法。對于維持性血液透析患者來說,由于透析治療是一種終身替代療法,過程漫長而艱難,透析期間患者軀體方面會存在某些不適,且飲食、飲水受限,血液透析醫療費用昂貴,在經濟及精神方面給家庭帶來很大壓力。患者主要表現為抑郁、焦慮、幻想、猜疑、否認、不信任、不適應、悲觀厭世、不遵守醫囑等。面對巨大的經濟和生活壓力,患者的緊張心情得不到緩解,會導致患者心理障礙發生率高,嚴重影響患者的生活質量。研究發現,血液透析患者心理障礙的發生率達25% 。
科學證實,心理障礙與疾病密切相關,與疾病的發生和發展有因果關系。妥善處理和應對疾病所帶來的心理問題,不僅關系到疾病本身的康復效果,而且關系到患者的整個生命質量。有研究認為透析患者中抑郁癥的發病率在20％～49％。這就說明抑郁是維持性血液透析患者最普遍的心理并發癥。本文就國內學者對社會支持對維持性血液透析患者抑郁狀況的影響分析作一綜述。
1維持性血液透析患者與抑郁
抑郁可使人的生理功能下降,情緒低落、食欲減退和睡眠障礙,免疫力低下,嚴重者產生輕生念頭。調查表明,抑郁是透析患者常見的負性情緒,是人體對現實威脅缺乏對策而處于失望與無助狀態下的心理反應,是喪失的結果如軀體完整性(需要依賴機器)喪失,家庭穩定性喪失(長期住院),經濟保障及生命安全受到威脅。國外有報道2/3透析患者發生抑郁癥。報道維持性血透抑郁狀態的發生率為66%,黃平等[1.2]報道初期血透抑郁發生率為78.4%,維持性血透發生率為60.3%。劉錦萍[3]對維持性血液透析的CRF患者51例進行研究表明透析充分者抑郁癥發生率為40%,透析充分性未達標的患者占60.78%。朱曉峰等[4]對第455醫院血透患者59例進行研究表明血透患者抑郁患病率為54.24％,明顯高于正常人群。劉永華5]對62例長期血透病人進行研究發現35.5％患者存在抑郁障礙。申華平[6]等對北京協和醫院和北京友誼醫院血透室60名維持性血液透析患者進行調查,結果表明血液透析患者有76.7%存在不同程度的抑郁狀態。
由此可見,抑郁是維持性血透患者最普遍的心理并發癥,對血透患者的身心健康造成了很大影響。抑郁可影響腦功能活動及內分泌、呼吸、循環系統、免疫等功能改變。抑郁可以導致情緒低落、興趣低下、工作能力下降、社會參與性明顯減弱,故而對生活質量造成了影響,綜合抑郁對慢性軀體疾病的影響歸納為三個方面:抑郁癥導致對軀體疾病癥狀的擴大化和隨之而來的軀體社會功能缺陷;導致病人對慢性疾病的心理調節機能的削弱;產生對軀體直接的病理生理和病理生化作用。對維持性血液透析患者來說,這種影響是巨大的,在某種意義上甚至超過了很多理化指標和透析指標對生活質量的影響,具有決定性意義[4]。總之,抑郁障礙是長期血液透析患者的常見伴隨癥狀,如果能有效地緩解透析患者的抑郁障礙對提高透析患者生存率及生活質量定有裨益!
2維持性血液透析患者抑郁與社會支持
一般認為,社會支持從性質上可以分為兩類,一類為客觀的、可見的或實際的支持,包括物質上的直接援助和社會網絡、團體關系的存在和參與,后者是指穩定的婚姻(如家庭、婚姻、朋友、同事等)或不穩定的社會聯系如非正式團體、暫時性的社會交際等的大小和可獲得程度,這類支持獨立與個體的感受,是客觀存在的現實。另一類是主觀的、體驗到的情感上的支持,指的是個體在社會中受尊重、被支持、理解的情感體驗和滿意程度,與個體的主觀感受密切相關。同時社會支持還包含一個利用度,即個體對支持的利用情況,個體對社會支持的利用存在著差異。社會支持可以對應激狀態下的個體提供保護,也對應激起緩沖作用。
有效的社會支持能夠增強耐受、應付和擺脫緊張處境的能力。社會支持網絡還有助于個體在精神緊張事件發生前,獲得和發展自己的預見及應付能力。社會支持通過三個方面影響健康[10]:(1)調節思想、情感和行為以促進健康;（2）培養個體對生命意義的感知;（3）促進人的健康行為,如平衡飲食、鍛煉、睡眠、合理用藥等。社會支持網絡健全的人通過遵守健康常規、參加積極的健康活動能夠很好地照顧自己,促進個人健康護理行為。
石少波[11]等采用癥狀自評量表(SCL－90)和社會支持評定量表對80例尿毒癥血液透析患者進行調查分析,結論是尿毒癥血液透析患者存在有明顯的抑郁、焦慮、恐怖、軀體化不適等不良心理狀況,在社會中受支持程度和對支持的利用度較低。這表明尿毒癥血液透析患者個體在社會中受尊重、被理解的情感體驗和滿意度,以及對社會的利用度較低,尿毒癥血液透析患者在遇到社會、家庭中問題時,與家人及親朋好友共同討論、共同支持和尋求幫助的可能性要小于對照組。有專家對52例尿毒癥血液透析患者及40例正常人進行研究,結果是血液透析患者的焦慮和抑郁狀態的發生率較高,社會支持度較低。
有關專家對北京市兩家醫院的60例血液透析患者進行了調查結果表明：高功能家庭的患者焦慮、抑郁發生率低于低功能和無效家庭的患者焦慮、抑郁發生率。家庭功能越高則焦慮和抑郁發生率越低。楊湘紅對65例血液透析患者進行調查分析,結果表明血液透析病人抑郁發生率與社會支持狀況呈負相關,這就表明社會支持可消除或降低血透患者的抑郁發生率,良好的社會支持可緩解抑郁,有利于患者以良好的心理素質接受治療,以平常心態面對生活,提高生活質量。
3小結
綜上所述,維持性血液透析是腎臟替代治療中應用最普遍的方法。它在延長患者生命的同時也會對病人的心理及生理健康造成影響,而對心理方面的影響是主要的,尤其抑郁是最普遍的心理并發癥。了解影響維持性血液透析患者抑郁產生的相關因素及社會支持對維持性血液透析患者抑郁狀況的影響可以為醫務工作者對其進行有針對性的護理提供證據,有利于促進其健康水平。
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篇8
[關鍵詞] 維持性血液透析；終末期腎病；死亡原因；心腦血管疾病
[中圖分類號] R692.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）02-0155-02
Analysis of the death cause and its correlated factor in maintance hemodialysis patients
WANG Huan CUI Kai SHEN Xinhong
Xinxiang Central Medical Hospital in Henan Province, Xinxiang 453003, China
[Abstract] Objective To investigate the causes of death and their related factors in maintenance hemo-dialysis (MHD) patients. Methods All of 124 cases who underwent hemodialysis with the age below 60 years old were retrospective analysis in our hospital,the death cause of MHD and its correlated factors were studied. Results The causes of death were cardiac complications (15 cases,40.5%), cerebrovascular diseases (12 cases, 32.4%) lower values of HGB, ALB, serum creatinine after hemodialysis with 3 months (P＜0.05) and higher serum CHO，serum creatinine before hemodialysis (P＜0.05) were found in the death cases than in the survival cases.the main correlat-ed risk factor were anemia, hypoalbuminemia, hypercholes. Conclusion Cardiovascular disease, cerebrvaxcular disease were the main death cause in MHD patients,the main correlated risk factor were anemia, hypoalbuminemia, hypercholesterolemia.
[Key words] Maintenance hemodialysis; End stage renal failure; Cause of death; Cardiovascular disease; cerebrvaxcular disease
維持性血液透析是終末期腎病患者最常見、使用最廣泛的臨床替代治療手段，隨著技術發展，終末期腎病維持性血液透析患者的生活質量及生存率雖然得到很大提高，但仍有相當大比例的患者死于各種并發癥。本文回顧分析2006年5月～2011年5月在我院透析中心進行維持性血液透析的年齡小于60歲的終末期腎病患者124例，皆在探討終末期腎病維持性血液透析患者的死亡原因及相關因素，為提高患者的生存率提供臨床參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2000年1月～2008年1月在本院血液透析中心接受維持性血液透析治療3個月以上小于60歲的終末期腎衰竭患者共計124例，平均年齡（45±11）歲，男女比例為1.5：1 。其中統計期前原有21例，5年間新增103例。統計截止期在透患者70例為對照組。5年間共有54例患者退出治療，其中死亡37例設為死亡組，兩組在年齡性別上無明顯差異，組間資料具有可比性，無統計學差異。余17例患者轉為其他治療，包括腎移植術，腹膜透析或因經濟原因放棄治療，不納入該研究。
原發疾病中慢性腎小球腎炎居首位42.1.%，繼發性疾病中糖尿病腎病占首位24.1%，高血壓腎損害占18.9%小管間質性病變占10.1%，發病原因不名占5%。
1.2 方法
給予糾正貧血、控制血壓等基礎治療，使用碳酸氫鹽透析液進行透析，血流量（200～300） mL/min，透析液流量500 mL/min，每次透析時間4～5h。每周透析2~3次。
1.3 觀察指標
死亡原因，臨床指標包括透析前及透析3個月時血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）、血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（Alb）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、甲狀旁腺素（PTH）。
1.4 統計學方法
應用SPSS11.5進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組間計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗；死亡危險因素采用Logistic多元回歸分析。P＜0.05為差別有統計學意義。
2 結果
2.1 死亡原因分析
37例死亡患者中死于心血管疾病15例（40.5%），腦血管疾病12例（32.4%），感染4例（10.5%），多臟器衰竭3例（8.1%），消化道出血2例（5.4%），腫瘤1例（2.7%）。
2.2 臨床指標比較
與對照組相比，死亡組透析前血肌酐、血脂明顯高于對照組，透析3個月血肌酐明顯低于對照組，血紅蛋白、血漿白蛋白明顯低于對照組，差別具有統計學意義（P0.05），見表1。
2.3 死亡危險因素分析
Logistic多元回歸分析顯示低血紅蛋白、低白蛋白、高膽固醇血癥是死亡的危險因素，見表2。
3 討論
隨著醫學技術水平的發展，維持性血液透析患者的生存質量及生存率得到很大提高，但由于各種并發癥的出現，維持性血液透析患者的死亡率仍然很高，本文主要探討死亡原因及死亡相關危險因素，皆在為臨床工作提供參考及指導。由于年齡≥60歲的患者存在器官功能下降且原發病構成與＜60歲的患者存在差異，本文著重研究年齡＜60歲患者的死亡原因。
引起維持性血液透析患者死亡的首位原因為心血管疾病，其次為腦血管意外；循證醫學研究結果顯示透析患者的心血管疾病病死率顯著高于普通人群， 年輕透析患者心血管疾病病死率比同齡普通人高500倍左右[1]，引起維持性血透死亡的主要為心腦血管疾病，與相關文獻報道一致[2]。
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加重心血管并發癥的常見原因包括高血壓、貧血、容量負荷過重、嚴重酸中毒，電解質紊亂，因此積極控制血壓，糾正貧血，對患者進行宣教，避免透析期間體重增長過快，透析時脫水盡可能達到干體重，糾正酸堿平衡、電解質紊亂。
感染易患各種呼吸系統疾病，最終引起呼吸衰竭及多器官功能衰竭也是引起患者死亡的常見原因。終末期腎衰竭維持性血液透析患者絕大多數存在營養不良，細胞、體液免疫功能明顯下降， 加上原有基礎疾病，患者抵抗力慢性下降，易患各種呼吸道疾病及合并感染存在，加之有些患者透析不充分時，普通透析不能清楚中大分子毒素物質，導致毒素積聚，從而抑制中性粒細胞的移動、趨化和吞噬功能，增加各種感染發生的危險性[3]。因此在日常醫療護理工作中應加強對此類患者的觀察和護理，一旦出現感染盡早治療。
比較死亡組和對照組臨床指標，死亡組透析開始時血肌酐值明顯高于對照組，而透析3個月血肌酐、血漿白蛋白、血紅蛋白顯著低于對照組。Qureshi等[3]研究表明維持性血液透析尿毒癥患者的營養狀況是其病死率的獨立危險因素。而血肌酐、血紅蛋白、血漿白蛋白間接反映了患者營養狀況。Logistic多元回歸分析顯示低血紅蛋白為維持性血液透析尿毒癥患者死亡的危險因素，因此改善患者的營養狀況可提高患者的生存率。
死亡組的血漿膽固醇明顯高于對照組，究其原因，考慮與高脂血癥和動脈粥樣硬化有關，從而導致患者心腦血管疾病的發病風險增加，而付瑤[5]等人的研究結果顯示在老年維持性血液透析尿毒癥患者中，低膽固醇血癥是死亡的獨立危險因素，因此在維持性血液透析患者中，通過口服藥物改善和糾正患者血脂水平應達到什么水平，目前尚無統一標準，需要大量的臨床對照研究證實[5]。
綜上，對于維持性血液透析患者，我們應積極糾正其存在的危險因素，充分透析，減少心腦血管疾病及各種并發癥的發病風險，提高患者的生存率。
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篇9
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.082
資料與方法
2005年5月～2008年10月急、慢性腎功能衰竭患者進行透患者24例,其中男16例,女8例,年齡25～81歲。其中急性腎衰4例,慢性腎衰20例,共進行血液透析2172例次。采用碳酸氫鹽透析液,透析液流量500ml/分,透析液溫度36℃～37℃,透析液鈉濃度136～150mmol/L,血流量150～260ml/分,透析時間4～6小時,2次/周或每4天1次。
原因分析:①透析中超濾過快過多,使有效循環血容量減少:當超濾率過高(超過體重的7%或體重低于干體重)或超濾速度過快致超濾率大于毛細血管再充盈率時,就會引起有效循環血容量不足,心臟灌注及心輸出量下降,從而發生低血壓[1]。透析性低血壓與以下幾個環節有關:一是患者透析間期體重增長過多;二是由于醫務人員缺乏經驗;三是患者為了多進水而超報體重或在稱量體重時作假;四是血管通道靜脈端不通暢。還有一種情況是總的脫水量不大,但單位時間內脫水量過大過快,亦是發生低血壓因素,多發生在短時間高效透析及首次透析過程中。②植物神經病變:尿毒癥病人大多存在不同程度的植物神經病變。老年糖尿病及充血性心衰病人更突出。主要表現為超濾后期交感神經張力的異常降低,外周血管對交感神經刺激反應減弱,因此當血容量下降時,不能有效地引起靜脈與小動脈的收縮反應,結果發生低血壓[2]。③疾病因素:糖尿病及老年透析患者,常伴有高血壓引起的左心室肥大,或心包積液及心臟功能障礙引起的心血管疾病。此外,慢性腎功能衰竭患者營養不良、貧血、低蛋白血癥等,易引起血壓下降。④透析液的原因:a.透析液的溫度:透析液溫度較高時患者的皮膚血管會強烈舒張,血液大量聚集在靜脈血管床內,使有效循環血量顯著減少,容易誘發低血壓。b.透析液鈉濃度過低:使用低于血漿鈉濃度的透析液,血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等滲透溶質被清除,導致血漿滲透壓明顯下降,毛細血管再充盈障礙,有效循環血量減少,引起低血壓[3]。⑤其他:a.年齡:60歲以上的透析患者發生低血壓的幾率明顯大于60歲以下者。b.進食:透析過程中進食會刺激迷走神經,導致胃腸血管舒張,血液大量進入消化系統,使血容量減少,血壓降低。c.藥物:高血壓病患者在透析前或透析中服用降壓藥物,或者在透析中使用擴血管藥物,如硝酸甘油,可引起血壓降低。
防治措施:①透析過程中的嚴密觀察及及時處理:在透析過程中要密切觀察患者生命體征的變化情況,一般每小時測量1次,必要時每15～30分鐘測量1次,并經常詢問患者的感受,若出現頭暈、眼花、出汗、打哈欠、惡心,胸悶、心悸、肌肉痙攣等應立即測量血壓,對老年患者尤其要引起重視。出現低血壓時,應立即調慢血流量,暫停超濾,酌量快速注入生理鹽水或50%葡萄糖(原發病是糖尿病者用生理鹽水),調整患者,使其處于頭低腳高位,并給予氧氣吸入。②防止脫水過多過快:加強宣教,使患者認識到控制水攝入的重要性,透析間期體重增長不宜超過干體重的3%,每小時水分超率不宜超過自身體重的1%,應根據病情及季節變化隨時調整干體重,透析前后親自為病人稱體重。正確設定脫水量,每次超濾量不超過體重4%～5%[4]。若體重增長過多,可通過延長透析時間或增加透析次數使患者達到干體重。透析時,血流量須由慢開始,逐漸加速,一般以50ml/分速度開始,根據患者血壓變化及機體反應,逐漸增加至150～260ml/分,誘導透析時血流量應為150～200ml/分,老年血透患者及低血壓傾向者,可采用序貫超濾即脫水速度先快后慢的方法,可有效防止低血壓的發生。③采用低溫可調鈉透析防止血管擴張:對于經常發生低血壓的患者,可將透析液的溫度調至35～36℃,提高透析液的鈉濃度為150mmol/L,序貫至138mmol/L。因高鈉濃度的透析液可以提高血漿鈉離子濃度,使血漿晶體滲透壓升高,從而改善血管充盈度,減少低血壓和失衡綜合征發生。低溫透析可以防止血管擴張,穩定血壓,但冬季耐寒能力差者不予應用。④指導患者掌握進餐時間,合理應用降壓藥物:透析中不宜進食,如進食,一般選擇在透析開始前1～2小時,避免在透析3小時后進食,以防發生低血壓。透析過程中指導患者合理應用降壓藥、鎮靜藥,高血壓患者透析日血壓應保持相對穩定,不要降得過低,尤其是容量依賴型高血壓病患者,透析前不要服用降壓藥,透析后視血壓情況服藥。⑤改善營養,糾正貧血:加強健康教育,指導家屬為患者提供營養豐富且易于消化的腎病飲食,并鼓勵病人多進食以增加營養,每日攝入足夠量的蛋白質,以保證良好的營養狀況,必要時給予輸注新鮮血、白蛋白等糾正貧血和低蛋白血癥。
討 論
低血壓是血液透析中最常見的并發癥之一,一般指平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上,或收縮壓降至90mmHg以下,發病率為25%～50%,臨床表現輕重不一[5]。血液透析致低血壓一般可引起超濾困難,是導致心臟擴大、心力衰竭以及心包積液的常見原因,嚴重者危及患者生命。血液透析中低血壓的發生是一種常見現象,為了減少和避免低血壓造成的透析血流量不足,以致超濾困難、心絞痛、腎臟血流量減少及殘余腎功能進一步下降等不良后果,關鍵在于做好各項預防及護理措施,密切觀察,準確及時處理,改進透析技術。另外,改善心功能、充分透析、改善貧血、積極治療原發病如心包炎和冠心病等,均有利于降低低血壓的發生率,從而提高患者的生存質量和延長其生存時間。
參考文獻
1 王予風,蔣秀梅.血液透析中低血壓及其防治.中國血液凈化,2003,12(2):66-67.
2 梅長林,葉朝陽,趙學智.實用透析手冊.北京:人民衛生出版社,2003:149.
3 丁虹.血液透析低血壓發生機制.醫學綜述,2000,6(2):91-93.
篇10
1 中心靜脈插管相關性感染(catheter2related infection)概念與定義［1］
詳見表1。表1
導管相關性感染的有關概念
概念定義
細菌定居當患者沒有臨床癥狀時,導管的血管內部分或遠端部分半定量培養
插管部位感染插管部位周圍2 cm 的皮膚出現紅、痛、硬或分泌膿液。
皮下隧道感染導管表面皮膚以及插管部位周圍2 cm以上皮膚出現紅、痛、硬。
導管相關性血行性感染在具有血行性感染臨床癥狀的患者,從導管標本的半定量或定量培養以及血培養(最好是外周血)中分離出相同的致病菌(相同的種屬和藥敏譜),同時患者沒有其他明顯的感染灶。當缺乏實驗室檢查確證時,具有血行性感染臨床表現的患者,若拔除可疑導管后體溫恢復正常,也可認為是導管相關性血行性感染的間接證據。
輸液相關性血行性感染從輸液和外周血培養中分離出相同的致病菌,同時患者沒有其他的感染灶。2 感染因素分析
2.1 皮膚細菌污染
文獻報道,多數導管相關性感染,約50%的病例均由皮膚表面的細菌如表皮葡萄球菌等引起,人體皮膚的細菌在導管附著表面繁殖,易入插管部位沿導管的皮下間隙進入血管內引起感染,而革蘭陰性桿菌和真菌少見［2］。
2.2 留管時間和插管部位。
2.2.1 導管置入24~48 h后便有纖維蛋白鞘包繞導管周圍,微生物可在其中繁殖,留管時間越長,導管的細菌定植率越高［3］。留管時間大于2周的插管感染率明顯升高［2］。
2.2.2 股靜脈、頸內靜脈插管感染率高于鎖骨下靜脈,可能與穿刺部位易受糞、尿、痰(特別是氣管切開患者)污染而護理又不及時到位、導管易移位等因素有關［2］。
2.3 其他 違反無菌原則、病室環境污染、靜脈輸注高滲、高營養物質等亦可能是危險因素之一。
2.4 機體抵抗力低 危重、嚴重感染、創傷、惡性腫瘤等患者的抵抗力低下增加了條件致病菌感染的機會,故為插管感染的高危因素之一。
3 護理要點
3.1 加強置管后的監測及護理,插管部位用紗布覆蓋并每24 h更換輸液器,每周更換局部敷料2 次,用2%的碘酊和75%的酒精消毒導管入口及周圍皮膚,出汗較多時及時更換。觀察感染征象:局部感染主要是皮膚發紅、腫脹、溫熱、觸痛及分泌物流出;全身感染主要是菌血癥、輕微的發熱顫抖、極度倦怠、不明原因的持續高熱。一旦出現相關的感染跡象即予拔管并送檢［4］。
3.2 達到治療目的后,盡早拔除導管,最大限度地減少因置入導管而引發的并發癥，如治療需要長期留置，使用時定期更換，最長留置不超過14 d。盡量減少股靜脈、頸內靜脈插管，多采用鎖骨下靜脈。
3.3 健全預防醫院感染的制度和措施。各種消毒液和消毒器械定期檢查； 各種操作嚴格執行無菌原則；設置隔離單間,收治嚴重感染、創傷患者； 危重患者實行專人責任制護理； 交叉治療或護理時必須先洗手。
3.4 控制患者的原發感染，增加患者的抵抗力。
4 小結
中心靜脈插管在現在廣泛應用于臨床，預防中心靜脈插管相關感染，不僅醫生置管要嚴格無菌操作，更要加強中心靜脈插管護理，才能有效的減少中心靜脈插管相關性感染。
參 考 文 獻
［1］ 杜斌.中心靜脈插管相關性感染.中華醫學雜志,2001，81(24)：1536.
［2］ 夏榮,何海萍,高巖,等.中心靜脈插管的原因分析與護理對策.臨床護理雜志,2006,5(1):5153.
