長期失喉者再造術探討論文

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1990年10月至2002年11月我院共收治失喉患者122例，其中男118例，女4例，在圍手術期我們針對二次手術患者的特點采取了不同的護理方式，現介紹如下：

1臨床資料

1.1一般資料患者男118例，女4例，其中60歲以上33例，年齡最小27歲，最大62歲，平均46歲。失喉時間2個月至6年，平均37個月。均為患喉癌行喉全切除術。

1.2手術方法

1.2.1體位和麻醉：仰臥頭伸位，經原氣管造口插管全身麻醉。

1.2.2切口：在頸正中氣管造口上、下方作切口，上至舌骨，下達胸骨表面。在氣管造口一側作角形皮膚切口，邊長約5～7cm，角約45°～60°，角位于頸外側，兩邊與頸正中切相交。角處切口只切皮膚，勿切斷頸闊肌和帶狀肌。然后分離咽淺層組織，在氣管造口上緣2.0cm處切開下咽黏膜與氣管造口上緣，縫合形成新喉的后壁，將角形皮瓣相轉縫合，形成喉的前兩個側壁。

2護理對策

2.1術前護理

2.1.1心理護理：病人術前處于矛盾的心理狀態，首先是渴望恢復講話，對再手術及術后并發癥存有焦慮及恐懼，同時對術后期望值過高，因此我們要幫助病人堅定生存信念，樹立重新獲得語言能力信心，使病人了解并相信術后可以發音清楚，尤其是對病人家屬介紹二次手術與傳統手術的區別、優點及愈合情況，并注意觀察病人的情緒，使其樹立信心，配合治療。

2.1.2術前準備：由于病人再次手術要全面檢查，如心電圖、胸透、化驗、彩超等，故掌握患者身體狀況以便術后護理觀察。術區皮膚備皮，對胡須重、肥胖頸部較短的患者要連續備皮3天。術前1日給予呋喃西林液漱口清潔口腔，因術中術后用藥給予抗生素皮試、術晨留置胃管及尿管、術前30分肌注阿托品、度冷丁、非那根等。備好405A監護儀及時測量觀察生命體征及血氧飽和度，備好麻醉床、吸氧管、負壓引流器、備好紙和筆、寫字板，做好形體語言訓練以便術后表達自身要求，做好房間消毒處理。

2.2術后護理

2.2.1體位：患者要保持頭部低，下頜內收，去枕平臥位，這樣可減輕皮膚張力，當病人坐起時由陪伴人員一手放病人肩下，一手放病人頭枕部，雙手同時用力扶病人坐起。

2.2.2氣管切開護理：室內保持一定溫度和濕度，氣管內給予滴入自配化痰液。內套管4小時沖洗一次，每日做霧化吸入2次，每天換氣管套管墊2次，保持清潔，及時檢查氣管套管系帶松緊度。

2.2.3發音功能訓練指導：患者在創口恢復順利情況下，術后四天開始練習發音，首先要深吸一口氣，然后堵住氣管套管口，平穩地做呼氣發音，每天堅持做1～3小時。

2.2.4吞咽功能訓練：我們將嗆咳分為四類：不需用任何措施即可進食者為無嗆咳，只采用封閉法者為輕度嗆咳，采用壓迫法為中度嗆咳，采用氣囊者為重度嗆咳。若患者為輕度嗆咳，我們采用封閉法，囑患者低頭先吞幾口小饅頭、香蕉或其它成團塊的食物。如無嗆咳接著進其它食、水，如順利則拔除胃管，但每次進食后用手指堵管用力咳出殘余喉內食物。如上述方法仍嗆咳時可采用壓迫法，將手指放在近氣管套管上方的頸部正中皮膚上，吞咽時向后輕壓皮膚，此時新喉腔被封閉，指壓至進食完畢。患者以上兩種方法均嗆咳時就采用氣囊法，取和所戴氣管同號或小一號，麻醉套囊剪去囊外多余橡皮，套在氣管套管末端，按更換氣管套管的方法插入氣管內，進食前經氣囊的導管部注入3～7ml氣體，鉗夾封閉導管防漏氣。患者堵住氣管套管開口發不出音時，表明氣體不足夠氣管已封閉，此時要進食、水，進食后20分鐘左右松開鉗夾，放出氣體，同時堵住管口咳出殘余食物。

3健康指導

患者為二次手術，大部分患者的吞咽動作需要經過慢慢的學習、適應和調整過程才能恢復正常。要鼓勵病人加強訓練，說明誤吸致進食嗆咳是術后的正常現象，隨著康復過程吞咽功能很快恢復正常；積極指導和要求家屬在情感、經濟、地位上支持和尊重患者，注重氣管口的自我護理，教給病人對著小鏡子進行氣管套管的卸裝及消毒方法，防異物落入和感染，可進行適當的體育鍛煉并定期復查。

4結果

4.1刀口愈合情況122例病人Ⅰ期愈合119例，其中肥胖且頸部較短的病人56例，占47%，大劑量放療為2例，糖尿病5例，由于采取術前頸后伸運動，術后時刻頭低位等護理對策得當，刀口愈合較好，另3例延期愈合。