急性腦卒中護(hù)理論文

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關(guān)鍵詞亞低溫；腦卒中；腦保護(hù)

摘要體溫升高會(huì)引起一系列生理、病理變化，加重病情，影響預(yù)后。文獻(xiàn)資料證明，亞低溫治療急性腦卒中有顯著的腦保護(hù)作用，溫度每下降1℃，耗氧量與血流量均降低679%，同時(shí)可避免深度低溫的副作用。為進(jìn)一步提高療效及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，我科于2002年11月對(duì)急性腦卒中患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用亞低溫治療。經(jīng)臨床觀察，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.1一般資料2002年11月～2004年1月收治的急性腦卒中患者72例，均經(jīng)過(guò)CT或MRI檢查證實(shí)為大面積腦梗死或腦出血(腦干梗死或出血除外)，年齡38～81歲，平均(55.6±8.61)歲，男40例，女32例，主要臨床表現(xiàn)為不同程度的偏癱、偏身感覺(jué)障礙，嚴(yán)重者可有不同程度的意識(shí)障礙。

1.2方法

1.2.1分組將發(fā)病在12h內(nèi)入院的72例急性腦卒中患者隨機(jī)分為亞低溫治療組36例，常規(guī)藥物治療組36例。亞低溫治療組：男20例，女16例，年齡36～80歲；常規(guī)藥物治療組：男22例，女14例，年齡38～81歲。兩組病例年齡、性別、疾病的輕重程度、發(fā)病及開(kāi)始治療時(shí)間、并發(fā)癥以及既往史評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2.2治療方法亞低溫治療組入院后立即使用珠海市和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的HGT-200亞低溫治療儀，設(shè)定溫度(34±1)℃進(jìn)行亞低溫治療，持續(xù)時(shí)間72h(患者意識(shí)清醒后停止治療)，通過(guò)體表散熱使中心體溫和腦溫降至所需溫度，通常在32℃～35℃之間，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)治療；常規(guī)藥物治療組使用常規(guī)藥物治療。兩組其他輔助治療基本相同。

1.2.3觀察指標(biāo)兩組入院后均檢測(cè)體溫、呼吸、心率1次/h，每2h測(cè)血壓1次，共10天，以觀察亞低溫對(duì)生命體征的影響，同時(shí)于入院時(shí)及治療1個(gè)月時(shí)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，并對(duì)兩組間死亡率進(jìn)行對(duì)比。

二、結(jié)果

2.1死亡率亞低溫治療組存活27例(75%)，死亡9例(25%)；常規(guī)藥物治療組存活18例(50%)，死亡18例(50%)。兩組死亡率差異有顯著性(P＜0.05)。

2.2生命體征亞低溫治療組治療1周內(nèi)體溫維持在34℃～36℃，心率由入院時(shí)的88～110次/min降至60～80次/min；常規(guī)藥物治療組于治療第2天開(kāi)始體溫明顯升高，一般38℃左右，其心率由85～100次/min增至96～125次/min，兩組體溫及心率差異差異均有顯著性(P＜0.05)。

2.3神經(jīng)功能缺損評(píng)分亞低溫治療組入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度平均評(píng)分38±3.9，常規(guī)藥物治療組38±4.2，兩組比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。治療1個(gè)月后，常規(guī)藥物治療組存活18例，平均評(píng)分為23±4.2；亞低溫治療組存活27例，為17±3.6，亞低溫治療組神經(jīng)功能缺損程度有下降趨勢(shì)。

三、護(hù)理

3.1病室環(huán)境病室應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，室內(nèi)地面每日用“84”消毒液拖2次，室內(nèi)溫度不宜過(guò)高，保持在18℃～22℃，濕度(60±10)%，良好通風(fēng)，減少室內(nèi)人員流動(dòng)，陪伴人數(shù)以1～2人為宜，避免噪音及強(qiáng)光刺激。

3.2飲食護(hù)理急性腦卒中急性期昏迷者暫禁食，病情穩(wěn)定后方可予鼻飼流質(zhì)飲食。飲食以糖果及蛋白質(zhì)為主，不給予高脂肪及油膩食物以免腹瀉。飲食溫度在30℃～32℃或不超過(guò)當(dāng)時(shí)體溫為宜。

3.3呼吸系統(tǒng)的護(hù)理急性腦卒中亞低溫狀態(tài)下，患者的自身抵抗力降低，易并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染，以肺部感染最為常見(jiàn)，特別是氣管切開(kāi)后更易發(fā)生肺部感染。因此必須加強(qiáng)呼吸道的管理，嚴(yán)格氣管內(nèi)吸痰的無(wú)菌操作，做好呼吸道的濕化和霧化，可滴入稀釋的糜蛋白酶+生理鹽水+慶大霉素，并定時(shí)翻身叩背，以利于黏稠痰液排出，防止痰痂形成和呼吸道干燥出血，保持呼吸道通暢。

3.4皮膚護(hù)理降溫毯置于患者軀干和臀部，皮膚溫度較低，血管收縮，血液循環(huán)減慢，易發(fā)生凍傷和褥瘡。因此降溫毯應(yīng)平鋪于床單下，勿皺折，防止降溫毯霧水滲濕，并及時(shí)更換，保持床單清潔干燥，且按時(shí)翻身按摩，每小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)檢查皮膚有無(wú)發(fā)紅、硬結(jié)，預(yù)防褥瘡及凍傷的發(fā)生。亞低溫治療組無(wú)一例患者發(fā)生褥瘡及凍傷。

3.5預(yù)防并發(fā)癥(1)應(yīng)用亞低溫治療可使呼吸減慢、潮氣量下降甚至呼吸抑制，合用冬眠合劑時(shí)呼吸中樞受抑制，可能出現(xiàn)呼吸麻痹、呼吸驟停，因此必須密切觀察患者的呼吸頻率及模式、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，一旦患者呼吸異常、血氧飽和度下降，應(yīng)積極查找原因，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。(2)亞低溫治療可引起血壓下降和心率減慢，因此在行亞低溫治療過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者的心率、心律、血壓等。一般行心電監(jiān)護(hù)，通常心率維持在60次/min以上，血壓90/60mmHg以上。對(duì)于老年患者或合并心臟病、高血壓病應(yīng)更加重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。

3.6體溫調(diào)節(jié)護(hù)理肛溫和鼻腔溫度保持在32℃～35℃比較安全，過(guò)高則達(dá)不到降溫的目的。因此在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)密觀察降溫機(jī)的工作，嚴(yán)禁忽高忽低，并防止治療過(guò)程中患者發(fā)生寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)時(shí)耗氧量可增加100%～300%，并產(chǎn)生熱量，對(duì)降溫不利。復(fù)溫時(shí)多主張自然復(fù)溫。

四、討論

近十余年研究發(fā)現(xiàn)亞低溫(32℃～34℃)的腦保護(hù)作用明顯，且副作用小，其治療機(jī)制是：(1)降低腦組織代謝量，減少耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞能量代謝，減輕乳酸堆積。(2)減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損傷修復(fù)。(3)抑制內(nèi)源性有害因子的生成、釋放和攝取。(4)抑制白三烯生成，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。(5)減少神經(jīng)細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣超載對(duì)神經(jīng)的毒性作用。(6)具有抗感染、抑制代謝、減輕心臟負(fù)荷、預(yù)防呼吸性堿中毒的作用。(7)使內(nèi)皮細(xì)胞活性降低，顯著減輕血腦屏障破壞程度。由此可見(jiàn)亞低溫對(duì)治療急性腦卒中具有廣闊的應(yīng)用前景。

腦卒中后，丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損，產(chǎn)熱保溫系統(tǒng)失調(diào)會(huì)出現(xiàn)體溫過(guò)低，此時(shí)體溫調(diào)節(jié)中樞已不能維持有效體溫，可導(dǎo)致多系統(tǒng)功能障礙，如血壓下降、加重腦的缺血性栓塞、呼吸減慢、排出減少或下降，故可發(fā)生呼吸性酸中毒、心律失常、心肺并發(fā)癥等。所以值得注意的是在患者嚴(yán)重低溫(＜35℃)時(shí)禁用冰毯，否則會(huì)加速機(jī)體呼吸、循環(huán)、代謝減慢甚至終止而導(dǎo)致死亡。公務(wù)員之家

盡管亞低溫腦保護(hù)作用顯著，但遠(yuǎn)期效果并不令人滿意。最近研究表明長(zhǎng)程低溫(一般指亞低溫持續(xù)時(shí)間＞24h)能獲得良好的遠(yuǎn)期療效，因此本研究采用持續(xù)72h。研究表明，缺血4h以內(nèi)開(kāi)始亞低溫效果較理想，提示腦缺血4h內(nèi)開(kāi)始亞低溫可能是較理想的治療時(shí)間窗，腦缺血8h開(kāi)始亞低溫仍有腦保護(hù)作用。Coimra采用低溫33℃，持續(xù)5h研究亞低溫治療時(shí)間窗，結(jié)果顯示缺血2h和6h后開(kāi)始低溫能減少神經(jīng)細(xì)胞損傷50%。本文采用發(fā)病12h內(nèi)作為治療時(shí)間窗，主要是由于許多患者從發(fā)病到接受治療時(shí)間往往＞8h，所以有必要適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間窗。盡管在亞低溫治療組中沒(méi)有根據(jù)不同時(shí)間分組，但可看出，＞8h后進(jìn)行亞低溫治療對(duì)患者仍有一定益處。

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