腫瘤化療臨床監(jiān)護(hù)

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外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)，用于為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液治療(7天至1年)。化療是惡性腫瘤患者主要的治療手段之一，而多數(shù)化療藥物的使用途徑為靜脈給藥［1］。建立一條高質(zhì)量的可重復(fù)使用的靜脈通道，可以減少患者多次靜脈穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對(duì)外周靜脈的破壞和對(duì)局部組織的刺激，護(hù)理人員注意查對(duì)，嚴(yán)格無菌操作，操作熟練，一次穿刺成功，能迅速排除輸液故障，使患者積極配合，操作順利，輸液通暢，局部無不良反應(yīng)發(fā)生，患者滿意。現(xiàn)對(duì)臨床2010年1月至2011年12月收治60例腫瘤患者采用PICC置管的臨床護(hù)理體會(huì)分析如下。

1臨床資料

本組60例PICC堵管患者中，男18例，女31例，年齡32～75歲，平均57.5歲。乳腺癌16例，肺癌19例，胃癌14例，直腸癌7例，淋巴癌4例。置管時(shí)間為30～105d，平均置管時(shí)間為49d。

2護(hù)理

2.1置管前準(zhǔn)備

著裝整齊，按洗手規(guī)范洗手，戴口罩。熟悉所用藥物的作用和不良反應(yīng)。患者要理解操作目的，緩解緊張情緒，排空大小便。根據(jù)患者具體情況準(zhǔn)備用物:治療盤內(nèi)盛藥液、皮膚消毒劑、棉簽、壓脈帶、小枕、無菌手套、輸液器、敷貼、剪刀、彎盤、輸液卡、筆、靜脈導(dǎo)管針1套、肝素帽1個(gè)、輸液架。仔細(xì)檢查各種用物是否在滅菌有效期內(nèi)，包裝是否完整，質(zhì)量是否符合要求等。檢查導(dǎo)管質(zhì)量。根據(jù)患者的情況選擇導(dǎo)管針，按靜脈輸液法準(zhǔn)備液體與配藥。

2.2PICC并發(fā)癥及護(hù)理

2.2.1機(jī)械性靜脈炎護(hù)理選擇是否合適、導(dǎo)管尖端的位置放置，機(jī)械性靜脈炎表現(xiàn)為穿刺側(cè)手臂紅腫、溫度升高、疼痛和功能障礙。PICC置管要求護(hù)士有良好的靜脈穿刺技術(shù)并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)院最好有PICC置管的專責(zé)護(hù)士。提高靜脈穿刺的一次成功率。接觸PICC套件前用無菌生理鹽水沖凈手套上的滑石粉，置管過程中注意動(dòng)作輕柔、送管勻速。如有超聲引導(dǎo)穿刺，可選擇在上臂留置PICC導(dǎo)管以降低靜脈炎發(fā)生率。護(hù)士要向患者說明置管后三天應(yīng)限制上肢用力和肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，囑患者可行前臂的內(nèi)旋和外旋活動(dòng)及手部活動(dòng)。置管12h后，在透明貼膜以上至肩部給予局部濕熱敷，3～4次/d。20min/次，一般持續(xù)5d。濕熱敷時(shí)要按壓穿刺點(diǎn)，以免穿刺點(diǎn)出血。

2.2.2滲血與血腫滲血與血腫的原因?yàn)榇┐滩划?dāng)、選擇靜脈不當(dāng)、反復(fù)穿刺、穿刺點(diǎn)按壓時(shí)間太短或活動(dòng)過度以及有出血傾向的患者。處理方法為避免過度活動(dòng)、加壓包扎等，穿刺時(shí)在皮下潛行一段再進(jìn)靜脈會(huì)減少局部滲血。

2.2.3導(dǎo)管異位導(dǎo)管異位與患者體位不當(dāng)、血管畸形、中心靜脈壓增高、在頭靜脈穿刺有關(guān)。置管后必須常規(guī)做影像學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位可在X線透視下調(diào)整，且注意無菌操作。

2.2.4感染置管要求護(hù)士有良好的靜脈穿刺技術(shù)和執(zhí)行無菌操作能力。穿刺包和敷貼更換包要統(tǒng)一化，進(jìn)行換藥、換貼膜等維護(hù)操作時(shí)要經(jīng)專科護(hù)理技術(shù)人員完成。穿刺點(diǎn)局部感染，可在局部涂抗生素軟膏，每天換藥。懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，從導(dǎo)管中抽血培養(yǎng)，必要時(shí)拔除導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，選用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

2.2.5導(dǎo)管脫出妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“S”形或弧形固定，貼膜翹起、脫落及時(shí)更換，在更換敷料時(shí)應(yīng)注意由下而上揭開敷料［2］。導(dǎo)管脫出3cm以上，則需在X線下重新定位導(dǎo)管位置后，方可使用導(dǎo)管。

2.2.6皮膚過敏樣反應(yīng)敏感性皮膚常對(duì)消毒劑、固定材料出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)，選擇適合患者皮膚的消毒劑、皮膚固定材料，如手術(shù)敷貼、脫敏膠布，必要時(shí)針眼處可用無菌紗布，繃帶外固定，每天更換敷料。

2.2.7導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞主要是沖管、封管方法不正確，沒有定期沖管所致，出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，處理辦法在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用尿激酶進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓，使導(dǎo)管再通暢。

2.2.8靜脈血栓表現(xiàn)為手臂的疼痛和腫脹。可通過B超、血管造影診斷，血液D-二聚體增高也可作為參考指標(biāo)。經(jīng)外周中心靜脈置管致靜脈血栓形成的多因素分析表明，肺癌患者及穿刺點(diǎn)感染為靜脈血栓形成的主要影響因素;導(dǎo)管直徑與血栓形成有密切關(guān)系，3Fr以下的導(dǎo)管不易形成血栓，置4Fr導(dǎo)管者發(fā)生率為1%，在臨床上應(yīng)當(dāng)盡可能選用細(xì)的導(dǎo)管。有臨床癥狀患者治療可全身溶栓或行介入取出血栓。