圍術(shù)期麻醉規(guī)范化管理探討

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外科療效改進計劃(surgicalcareimprovementproject，SCIP)于2006年7月在美國啟動推行。這項計劃事實上是全美國外科控制感染計劃的一部分［1］。該項目的初衷是爭取降低與傷口相關(guān)的術(shù)后感染率［2］。然而，該計劃提出后立刻被國家疾病控制中心(centersfordiseasecontrol，CDC)和醫(yī)療賠償機構(gòu)(centersformedicareandmedicaidservice，CMS)所采納，并進一步擴展了它的實施范圍和領(lǐng)域［3］。該計劃具體項目包括:(1)嚴格遵守術(shù)前和術(shù)后抗菌素的合理應(yīng)用原則;(2)高危患者圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑降低心血管并發(fā)癥;(3)術(shù)前皮下注射肝素和術(shù)中應(yīng)用壓縮襪帶預(yù)防深靜脈血栓;(4)控制餐后血糖水平＜200mmg/dL，促進傷口愈合和避免感染;(5)腸道手術(shù)術(shù)中采取有效保溫措施降低傷口感染率等。并將這些考查內(nèi)容設(shè)為總體評價臨床實踐管理質(zhì)量的標準［4］。該條例和要求公布之后，被制定為全美國所有醫(yī)院都必須遵守的規(guī)章和準則。嚴格實施這些制度的目的是通過5年的努力，要求全美最佳醫(yī)院將其外科包括感染的圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥降低1/4［5］。此項提議馬上得到了國家醫(yī)療監(jiān)控機構(gòu)和保險公司的關(guān)注和響應(yīng)。他們甚至提倡應(yīng)用這些標準和尺度作為衡量及評估醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣的尺碼，也作為指導(dǎo)患者和保險公司評判醫(yī)院高低級別的水準。SCIP在美國已經(jīng)實施超過10年，對于美國的醫(yī)療安全保障和質(zhì)量改善起到了巨大的推動作用。

1推廣SCIP的必要性

美國疾病控制中心和醫(yī)療賠償機構(gòu)為何極力在全美各地醫(yī)院推廣普及SCIP的理念?美國年手術(shù)量約1500萬例，其中約75萬例手術(shù)會合并傷口感染。因此會延長住院時間和增加并發(fā)癥相關(guān)的花費，其結(jié)果造成國家年度花費超過20億美元［6－7］。雖然影響手術(shù)后傷口感染的因素很多，包括患者術(shù)前狀態(tài)、手術(shù)技巧和無菌操作、麻醉術(shù)中操作和管理以及術(shù)后護理多個環(huán)節(jié)。然而沒有一個完全理想的方案可以降低手術(shù)后的傷口感染率，因此2006年包括CDC和CMS超過10家醫(yī)療和監(jiān)管機構(gòu)達成共識，決定推廣普及SCIP。首先采納了多個有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持并且可以統(tǒng)一規(guī)范化實施的措施。目標是希望在2010年底能將術(shù)后與感染相關(guān)的并發(fā)癥降低25%［8］。事實上SCIP比原來減少傷口感染率的初衷有了更高的要求。目標集中在減少3類并發(fā)癥:傷口感染率、心血管意外事件(心梗和房顫)發(fā)病率以及血栓和栓塞發(fā)生率［9］。SCIP的實施并非包羅萬象，而是目標相對明確集中，并努力建立規(guī)范化的圍術(shù)期臨床實踐步驟和流程。該計劃的實施，也與當前圍術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防指南相吻合，而且明顯降低了靜脈血栓栓塞癥導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥［9－10］。雖然患者圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑降低心血管并發(fā)癥的討論仍然存在爭議，但是對于高危患者仍然堅持使用這個措施［11－12］。最近研究證實［13］控制術(shù)中血糖水平有利于傷口愈合并降低切口感染。盡管外科療效改進措施中控制血糖也許對心臟手術(shù)后其他并發(fā)癥和死亡率沒有明顯影響［14］，但有證據(jù)表明［15］嚴格遵守藥劑科和護理部擬定的胰島素血糖控制流程有助于改善患者的預(yù)后。

2如何切實有效地實施

SCIP在全醫(yī)院范圍內(nèi)推廣SCIP是醫(yī)院相關(guān)科室實施規(guī)范化管理的一部分。接受并遵照執(zhí)行SCIP在各地醫(yī)院也存在著不同的歷程。由于該措施要投入精力、人力和財力，又不能獲得立竿見影的效益。早期實施這個計劃遇到了多方的阻力和障礙。最初很多醫(yī)院的手術(shù)科室采取了觀望和等待的態(tài)度。相比之下，一些嚴格遵守此項計劃的醫(yī)院術(shù)后傷口感染率明顯下降［16］，同時患者受益于住院時間縮短［17］。哈佛大學(xué)附屬醫(yī)院通過教育和嚴格履行圍術(shù)期抗菌素應(yīng)用方案，不僅醫(yī)院傷口感染率下降而且經(jīng)濟獲益明顯，抽查分析的2年當中都因此節(jié)約花費超過20萬美元［18］。規(guī)章制度建立后不予嚴格遵守，將必然流于形式而逐漸被擱置和遺忘。在美國SCIP是要求參加的醫(yī)院根據(jù)所定指標自愿收集數(shù)據(jù)并且上報結(jié)果，如果參加醫(yī)院沒有定期上報相關(guān)SCIP監(jiān)測指標，醫(yī)療賠償機構(gòu)有權(quán)力減少醫(yī)院所需賠付的2%［3］。這些硬性指標也被美國醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)用于客觀評估醫(yī)院醫(yī)療管理質(zhì)量的標準［19］。醫(yī)院醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)和賠償機構(gòu)同時也將SCIP實施情況和醫(yī)療質(zhì)量改進狀況予以掛鉤，且通過檢查醫(yī)院外科并發(fā)癥的發(fā)生率，有效實施獎罰條例和相對客觀的經(jīng)濟賠付機制［4，6］。當今中國醫(yī)療行業(yè)蓬勃發(fā)展，醫(yī)療體制的改革也是大勢所趨。僅增加病例數(shù)量的模式已經(jīng)不能滿足時代的要求。中國國家衛(wèi)計委已經(jīng)開始提倡和重視醫(yī)院工作的重點要落實在醫(yī)療質(zhì)量管理和患者安全保障，于2015年12月倡議成立中國患者安全聯(lián)盟，并通過7項具體舉措，進一步提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全［20］。該項舉措包括降低醫(yī)院感染和加強手術(shù)安全管理。如何真正將這個理念融入醫(yī)院文化，需要多層面的教育、支持和監(jiān)督。切實改變僅限于檢查表面工作，而缺乏深入核實客觀數(shù)據(jù)和實效的做法。提高醫(yī)療質(zhì)量管理，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率，保障患者安全歷來就是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的宗旨。而目前快速的經(jīng)濟和城市發(fā)展，醫(yī)院發(fā)展的重點仍然偏重于加大體量解決患者就醫(yī)困難的現(xiàn)狀。貫徹實施衛(wèi)計委的倡議，就需要在醫(yī)院建立圍術(shù)期安全意識的文化氛圍，提倡安全文化和職責管理。建立規(guī)范化的體制和流程，手術(shù)室內(nèi)團隊緊密合作和互相監(jiān)督，通過細致核查避免或降低圍術(shù)期環(huán)節(jié)中的系統(tǒng)和人為誤差。降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率［6，21］。如何將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)用于臨床實踐，將規(guī)范化措施流程融入醫(yī)院日常工作仍然是醫(yī)療體制改革所面臨的挑戰(zhàn)。加強醫(yī)院信息化建設(shè)，使用各大醫(yī)院統(tǒng)一的或兼容的電子病例系統(tǒng)有利于即時提示，督促遵循規(guī)范化管理體系，及時糾正改進管理方案，降低并發(fā)癥和改善患者預(yù)后［22］。通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)的整合還可以從整體上動態(tài)監(jiān)控圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率，及時干預(yù)和處理不良事件。醫(yī)院管理質(zhì)量理性的評估不能停留在傳統(tǒng)的模糊體驗，而需要通過對多方面數(shù)據(jù)的收集和綜合分析精確評判。醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，提倡的安全目標是醫(yī)療服務(wù)的完美和降低失誤至接近零。醫(yī)務(wù)人員追求的改進不是1/%的變化，而是1/‰甚至更細微的提升。

3規(guī)范化培訓(xùn)要建立在規(guī)范化管理的基礎(chǔ)上

目前，麻醉學(xué)科正在向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型，同時也面臨著新的機遇和挑戰(zhàn)。新的臨床實踐理念和模式層出不窮，包括精準醫(yī)療和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)［23－24］，快通道麻醉，以及加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)［25］。這些新型模式的出現(xiàn)除了反映了醫(yī)療體制改革對經(jīng)濟成本核算的要求，也體現(xiàn)了醫(yī)療改革對于保障圍術(shù)期的質(zhì)量和安全，注重改善患者預(yù)后的期待。中國為培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞尼t(yī)生群體已經(jīng)全面展開醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。麻醉行業(yè)也不例外。年輕麻醉醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)當建立在規(guī)范化管理的基礎(chǔ)上。麻醉學(xué)科需要借鑒國外成熟和有效的理念，結(jié)合國內(nèi)和醫(yī)院現(xiàn)有體制建立行之有效的麻醉規(guī)范化管理方案。將圍術(shù)期循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)理念應(yīng)用于臨床實踐。當今，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)交流廣泛，盡管東西方文化和經(jīng)濟水平存在差異，國內(nèi)外臨床實踐的差異和沖突在所難免。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維及理念必然也會交叉和相互滲透(圖1)。如何整合不同的觀念并指導(dǎo)醫(yī)療體制改革走向正確的目標，需要臨床數(shù)據(jù)的支持，同樣需要建立簡單、經(jīng)濟、有效的麻醉規(guī)范化管理平臺。改革需要有投入，創(chuàng)新必須有成本。單純強調(diào)提高麻醉管理質(zhì)量而不考慮經(jīng)濟成本核算的思路是無法長久持續(xù)的目標。雖然傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維理念存在分歧，但是我們沒有時間繼續(xù)徘徊觀望。麻醉學(xué)專業(yè)必須重新審視傳統(tǒng)的體制，求同存異開拓創(chuàng)新的臨床管理模式。也許手術(shù)科室規(guī)范化管理是提高醫(yī)療質(zhì)量保障患者安全的第一步。

綜上所述，借鑒和應(yīng)用SCIP的理念，有助于促進和強化圍術(shù)期麻醉的規(guī)范化管理，從而改善手術(shù)患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量，同時也有助于促進麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)學(xué)科發(fā)展的飛躍。

作者:王鍔 彭勇剛 單位:1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 2.美國佛羅里達大學(xué)