疾病診斷護理成本管理研究

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摘要:結合疾病診斷相關分組(DRGs)付費模式特點，就目前DRGs對護理成本的研究現狀進行闡述和探討。指出DRGs作為一種病人疾病分類系統已被證實對臨床治療過程的成本控制起到了有效的作用，是成本運營、護理質量的有效評價指標，未來還需進一步加強DRGs在護理成本運營中的效益研究。

關鍵詞:疾病相關診斷分組;護理成本;綜述

疾病診斷相關分組(diagnosisrelatedgroups，DRGs)是指依據疾病診斷、病人主要診療方式、年齡、合并癥、并發癥、疾病嚴重程度和疾病轉歸等因素，將病人分入不同診斷組進行管理的疾病診治分類體系［1-2］。1983年在醫療改革背景下，美國聯邦醫療保險Medicare首次將其作為醫療支付方式投入使用。DRGs預付制模式在控制醫療費用不合理支出、規范診療行為、提升病人就醫體驗、激勵醫院加強內部管理等方面凸顯出一定的優勢，隨后迅速在世界范圍內推廣應用，并成為目前國際上各醫院最主要的醫療支付方式之一［3］。除此之外，國外在DRGs支付模式對護理的影響方面也做了一些研究，主要包括護理質量［4］、護理成本［5］和護士職業發展［4］、護理工作量測量等方面。國內研究也表明DRGs可以作為醫療服務質量、工作效率、運營成本、績效等方面的評價指標［6-8］。近年的1篇Meta分析顯示DRGs支付模式能明顯改善病人住院天數和醫療費用，有助于全面、有效地控制醫療成本，提高醫療質量，同時利于激勵醫院提高經營管理水平。另一方面也有效降低醫療保險部門管理難度和醫療支出，有利于形成醫療資源支出標準化模式，從而節省醫療成本［9］。

1DRGs制定的原則與方法

DRGs的本質是一種病人分類系統，其疾病分類體系的制定需遵循4個基本原則［10］。第一，臨床特征相似原則:首先根據病人疾病嚴重程度、主要治療方法將病例相似的分在一起;第二，醫療資源消耗相似原則:在病人臨床特征相似的基礎上，將依據病人醫療資源消耗相似性再細分病例;第三，臨床經驗與病例數據匹配原則:將臨床咨詢獲得的分組結果與病人出院病例數據進行校驗;第四，分組數目的可管理性:即分組組數適中，原則上要求既能在使用上被服務提供方接受又能兼顧衛生系統改革和組織結構的改變。根據上述原則，依據住院病案首頁中的主要診斷、次要診斷、并發癥等數據進行分組，分組設計為4級分類。第一級為主要診斷類別(MDC)，根據病人的主要診斷將病例分到一類疾病系統;第二級為診療方式，根據病人的主要診療方式分入到某類診療方式下;第三級為基本組，根據病例接受的主要診斷和主要治療方式，病例被分入唯一的基本組;第四級為細分組，根據病人的年齡、住院天數、其他醫療資源消耗信息等情況進一步將病例分到最終的細分組，即DRG組。

2DRGs與護理成本的研究

2．1護理成本的相關概念

護理成本是臨床醫療服務成本的重要組成部分，是指在提供護理服務過程中所消耗的那部分護理資源，即護理服務過程中消耗的活勞動(腦力和體力勞動的消耗)和物化勞動(物質資料的消耗)的價值貨幣表現［11］。

2．2護理成本國內外研究現狀

20世紀80年代國外護理專家提出進行護理成本核算可有效減少護理管理費用，且促使病人護理單元從非成本效益中心向成本效益盈利中心轉變［12-13］。1983年，美國護理學會(A-mericanNursingAssociation，ANA)進行的全美醫療機構普查數據顯示:美國近93%的醫院正嘗試以病人個體或病人小組的形式對護理成本單獨進行核算。為控制醫療費用增長，美國政府積極推廣診斷相關組預付費系統(prospectivepaymentsystembasedondiagnosisrelatedgroups，PPS．DRGs)在醫療機構的應用，加速了護理成本分離運動(movementtowardseparatingoutnursingcosts)，促使國外護理成本研究的進展。隨著時展，國外護理成本研究與臨床護理進展結合更為緊密，護理管理者對護理成本管理態度更加積極，建議在高校學習及崗前培訓階段增加護理成本控制的教育內容，將護理成本控制納入新的護理管理模式。這種將護理服務成本從臨床醫療服務成本中分離出來的研究趨勢，促進了美國護理經濟學的發展，創新護理管理模式［14］。隨著我國經濟體制的建立及醫療衛生體制的改革，國內學者開始探索降低醫療衛生服務成本、提高服務質量的途徑。早期的研究主要是在醫院成本管理、單病種成本核算等方面，缺乏對經濟成本的研究，護理人員對“護理成本”“護理成本核算”概念認識不足。直至1997年，王日春等［15］才首次闡述了醫院進行護理成本核算的現實意義和理論依據，指明了醫院護理成本核算的發展趨勢。國內的護理成本研究逐漸開展起來。盡管如此，對比國外護理經濟學在成本核算等方面取得的研究成果，國內相關領域還存在著較大的提高空間。因此，護理研究人員應在研究與調研的基礎上逐漸形成“護理服務成本測算辦法”，形成統一、全面的護理服務成本核算體系，對護理服務成本進行定義、分類，細化研究護理服務間接成本的分攤辦法，形成反映護理服務勞動特性的護理服務成本核算方法體系。護理成本核算方法的選擇應該結合護理服務本身的特點，如何構建規范的護理成本核算方法體系仍需我們繼續探索，以下將具體闡述DRGs與護理人力以及護理服務項目在國內外的研究進展情況。

2．3DRGs與護理人力資源成本的關系

護理人力資源成本是指護理人員在完成護理服務項目過程中所消耗的腦力與體力勞動價值的貨幣表現［16］，占護理成本的比例最高，因而對人力資源的管理是護理成本管理的重要內容。以護理工作量測算為基礎的護理人力成本核算方法至今還在國外醫院、護理院和社區家庭護理等領域廣泛使用［17］。雖然這些工作從時間上容易核算，但從質量、效果上把握比較難，很難評價護理服務收費的合理性，不容易核算，而且各醫院的護理服務項目的界定不確定，不統一，不規范，影響了項目核算成本的準確性、可比性;科學、完整、規范的護理成本核算方法體系尚未形成;控制人力成本最重要的是合理使用人力資源，做到人盡其才，減少人力資源浪費的現象。護理人力資源配置中在保證護士服務水平和工作效率的同時減少人力資源的浪費，降低人力成本。基于以上問題，有的研究者認為DRGs和成本控制的核心理念一致，因此在DRGs的基礎上對護理人力資源也做了一些研究:芬蘭醫科大學對DRGs應用與護理時間成本之間做了一項研究［18］，研究結果表明DRGs模式下的醫院運營減少了病人的住院費用和天數，但是護理小時數和病人的住院天數呈負相關，每增加1h的護理時數可以減少病人住院天數的0．485d。也就是說增加護理時間可以減少病人的住院天數，但是勢必會增加護士的工作量或者是增加護士的人力資源成本，無形中會要求加大對護理人員的投入，這與DRGs利用有限的醫療資源相違背。在美國的一項研究中報道護理的收費方式是按照病床為單位的護理費用日付式結算，這種付費方式已經在美國延續了幾十年［19］。有研究者指出該付費方式并不能完全體現病人的工作量，固定的收費和病人隨時可能發生病情變化帶來不可預估的護理工作量不成正比，針對這種問題有些研究者也試圖找到DRGs和護理人力資源之間合理的補償機制［20-24］。所以，如何找到醫院投入與運營效益之間的平衡點，投入最小的人力資源同時達到最大效益是我們運營重點要研究的。有學者對某三級甲等醫院的護理人力資源結構和DRGs中的一項指標病人病例組合指數(CMI)做了相關性研究，研究表明不同科室的CMI值體現了護士不同的護理工作量，CMI值高的科室護理工作量大，CMI值低的科室工作量較少，但科室人員結構和護士人數并沒有體現出差異性，說明醫院在科室人力資源方面可能有過度和浪費配置的現象，需要用客觀指標進一步驗證［25］。這項研究也體現了DRGs對護理人力資源配置有一定的指導意義。

2．4DRGs與物資成本核算法的關系

目前我國對護理物資成本核算方法主要有3種，即項目成本核算法、病種成本核算法和等級成本核算法［26］。國外有學者對護理服務項目成本進行了分類和測算，共計433項六大類［27］。但護理服務成本核算在實際運用過程中需要把所有項目反復疊加，對于護理管理者來說不夠便捷，也沒有對成本管控起到前瞻性的預見。成本核算中的病種成本核算與DRGs具有一致性，將成本按照病人的疾病種類進行劃分，這樣既避免了每位病人入院后的單個項目的反復疊加，也同時和醫療評價的原則指標趨于一致，有利于醫院整體的成本管控。國外對護理成本的研究起于20世紀50年代，近年各國在各領域的研究已獨具特色，護理成本核算內容不再是單一發展。綜合性研究我國成本核算是在20世紀80年代后期起步，起初是探索醫療衛生服務成本核算的相關方法，隨后就住院床位、門急診服務以及化驗、檢查等特殊檢查項目進行了成本核算，并開展了按病種付費的相關研究。2006年DRGs在北京地區的幾家醫院應運而生，之所以DRGs能在管理領域被廣泛應用，一方面是因為DRGs涵蓋所有疾病的類型;另一方面，由于DRGs引入了病例組合指數CMI工具，對病例之間的風險進行調整。其內涵不但涉及疾病診斷，同時還把疾病的診治過程(診斷和治療的操作)以及病人的個體特征考慮在內［38］。利用DRGs進行護理服務成本評價，不僅可以將護理與醫療的質量控制相關聯，同時也通過DRGs的權重可以反映不同類型的病例特征，為護理成本管理的指標制定提供客觀的依據，有針對性地應對評估過程中的過程變量，提升了評價結果的可靠性。同時需要對客觀指標進行評價，也節約了時間和人力成本。目前，信息化的管理模式在全國已陸續開展，利用信息化的手段進行管理也是走向科學管理的必經之路。

3展望

我國醫院的護理成本研究起步較晚，目前完善的護理成本核算體系尚未建立?，F有的護理成本計算主要基于項目成本法，即根據護理服務的項目與數量收費的后付費制度。項目成本法與護理費用有直接聯系，可以作為調整護理收費標準的依據。但目前護理成本內容不確定，很多服務項目不在國家衛計委和國家發改委允許收費的范圍內，容易誘導過度醫療事件的發生［29］。而且項目法不能區分不同疾病病人所需的護理成本［30］。因此我們必須對當前的護理項目成本運營體制進行改革，形成科學有效的護理成本運營體系結構。護理成本的研究是一個全面系統的工程，須在健全的醫院成本運作制度基礎上，明確護理服務項目成本，實現護理項目成本核算的準確性、科學性。有研究者指出，護理成本的核算應與病人分類系統結合，借助醫院信息系統和護理信息系統功能實現對護理成本運營信息的動態管理。DRGs作為一種病人疾病分類系統已被證實對臨床治療過程的成本控制起到了有效的作用，是成本運營、護理質量的有效評價指標，未來還需進一步加強DRGs在護理成本運營中的效益研究。

作者:陳 曦 侯秀芳 李秋萍 單位:首都醫科大學宣武醫院