醫院醫療保險管理問題及對策

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摘要：本文以某二級和某三級公立醫院為例，分析公立醫院在實施藥品零加成前后次均費用及費用結構變化情況發現，門急診醫療業務量、手術費、診察費、護理費、床位費收入均有所上升，次均住院費用、住院藥品次均費用、藥品收入、住院藥占比和藥品收入占醫療總收入比例均大幅度降低。實施藥品零加成政策后成效顯著，但需要不斷完善醫務人員薪酬制度、優化醫院管理、加強醫療行為監管等方式，將新醫改的決策部署落實到實處，從而減輕患者就醫負擔。

關鍵詞：藥品零加成;醫院;醫療保險

新疆維吾爾自治區發展改革委、衛生計生委、人力資源和社會保障廳在2015年聯合印發《關于實施綜合改革的公立醫院調整醫療服務價格的指導意見的通知》，提出了實施綜合改革試點的公立醫院醫療服務。2017年4月，原國家衛生計生委等7部委印發《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，明確全面推開公立醫院綜合改革，所有公立醫院在2017年9月30日前全面取消藥品加成（中藥飲片除外）。

一、醫療服務價格改革的主要內容

為了全面推進城市公立醫院綜合改革，全面取消藥品加成，達到“群眾得實惠、醫務工作者受鼓舞、衛生事業得發展、黨和政府得民心”的目標，其核心就是要破除“以藥補醫”的機制，破除“以藥補醫”機制是扭轉公立醫院逐利行為的突破口，也是深化城市公立醫院改革必須要解決的首要問題。新疆維吾爾自治區于2017年8月31日全面實施藥品零加成，2017年版《新疆維吾爾自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》首次啟用，同步進行“五升兩降”的醫療服務價格調整，即：降低了檢查類、化驗類醫療服務價格，提高了床位費和體現醫務人員技術勞務價值的診察費、手術費、護理費和治療費對應的醫療服務價格。從新疆維吾爾自治區2017年版醫療服務收費價格的改革來看，檢查類項目價格降低了15%，化驗類項目降低15%，體現醫務人員技術勞務價值的診察類項目價格提高了100%，護理類項目價格提高200%，床位費提高50%，手術類項目價格提高52%。在全區各級公立醫院施行藥品零加成，由此減少的藥品加成收入通過建立新的補償機制予以彌補，即：各級財政投入分擔20%，調整醫療服務價格彌補70%，公立醫院通過加強內部運營核算和節約成本分擔10%。公立醫院的補償渠道由改革前的服務收費、藥品加成收入和政府補助變成為服務收費和政府補助兩個渠道。

二、施行藥品零加成后發生的變化

通過對某二級和三級公立綜合醫院2016年9月1日-12月31日與2017年同期的各項運行指標進行對比分析，在選取醫院HIS系統報表中調取、統計相應醫療工作量，分析實施藥品零加成前后的成效變化。(一)門急診業務量變化情況。2017年兩家公立醫院的門診急診醫療業務量均有所增長，某三級醫院的門診急診醫療業務量的增長幅度比某二級醫院高8.62%；某二級醫院2017年的出院人數較2016年同比下降11.83%，某三級醫院同比增長10.40%。(二)醫療總收人及收入結構變化情況。某二級醫院2017年的醫療總收人較2016年同比下降19.93%，某三級醫院同比增長7.59%。醫療收入結構中，某二級醫院2017年的藥品收入、檢查收入和化驗收入較2016年同比均有所減少，其它項目的收入均有所增長；某三級醫院只有藥品收入同比有所減少。（見表2）(三)住院次均費用和住院藥品次均費用變化情況。兩所醫院2017年的住院次均費用和住院藥品次均費用較2016年同期相比均有所下降，并且下降幅度較大，藥品次均費用同比下降20%以上。（見表3）(四)藥占比變化情況。兩所醫院2017年的醫院藥品收入占醫療總收入比例和住院藥占比較2016年同期相比均有所下降。其中：某二級醫院2017年的門診藥占比較2016年同比上浮4.36%，某三級醫院同比下降6.09%。

三、對策建議

(一)著力推進分級診療制度。新疆維吾爾自治區實施藥品零加成后，醫療保障水平得到提升，激發了參保人員的就醫需求，就診患者增多，公立醫院改革后的醫療業務量增加，但在大城市某二級醫院出院人數有所下降，其主要原因就是省級三級醫院的巨大“虹吸效應”下，二級醫院在大中城市的處于“夾心層”，患者看病就醫根據傳統的就醫習慣往往選擇到大醫院，二級學科發展受限。在公立醫院改革過程中，需要對城市二級醫院的發展與轉型重新定位，通過分級診療制度的生根落地，引導患者有序就醫，將患者下沉到一、二級醫院，逐步減輕省級三級醫院人滿為患的壓力。(二)嚴厲整治“亂開單、亂檢查”。某三級醫院檢查和化驗收入醫改后仍有所增長，醫療費用控制效果不理想。醫院醫保管理部門需要進一步加強醫師處方等醫療行為監管，遏制過度檢查、過度化驗等過度醫療行為，嚴厲整治“亂開單、亂檢查”等違規行為，盡量避免出現醫療機構收入結構“此消彼長”現象，減輕補償不足的矛盾。由此也說明醫務人員的收入結構不合理，需要根據醫改的導向，不斷完善薪酬制度改革來提高醫務人員積極性，提高體現醫務人員技術和勞動價值方面的收入。引導醫務人員把精力放在提高業務水平上，為醫院發展轉換動能，著力做好、做實、做細醫院的各項工作。(三)積極引入控費監管工具。本文所指的控費就是控制醫療費用不合理增長或過快增長。控費作為一項長期性的工作，不同功能定位的醫療機構，其醫療費用、收入結構差異很大，需要分類解決、綜合施策。基于此，醫療機構應當積極引入單病種限額管理、日間病房、平均住院日目標考核、醫保智能審核系統、DRG、臨床路徑管理等一系列控費監管工具，盡可能減少過度醫療和過度服務，控制醫療費用的不合理增長。從而使醫院收入結構得到優化，提高醫療收入的“含金量”，一定程度上實現醫務人員技術和勞動價值的回歸。(四)形成科學合理用藥機制。政府實行藥品零差率改革的目的主要是為了切斷醫院與藥品、醫師與藥品之間的利益鏈接，著力降低藥品價格，持續減輕患者負擔。隨著公立醫院改革工作的不斷推進，特別是實施藥品零加成后，取樣的兩家公立醫院醫療收入結構逐漸優化，說明藥品零差價改革有利于直接降低藥品費用進而降低群眾看病就醫的住院費用。醫療機構應當加強對藥品合理使用的時時監管，建立藥品處方點評管理制度，科學核定各臨床科室的住院藥占比。大力引導臨床醫師科學、合理地選擇用藥，共同促進藥品的規范化使用，不斷分析醫療工作中的問題和不足，努力把工作中的短板補成長板。

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作者:李中凱 常青 朱鈞 單位:新疆維吾爾自治區人民醫院北院