公平理念指導(dǎo)醫(yī)保變革論文

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編者按：本文主要從“全民醫(yī)保”目標提出之前我國醫(yī)療保障itl0度的公平性問題；“全民醫(yī)保”目標的提出緩和了制度缺失帶來的不公平；“全民醫(yī)保”的內(nèi)涵需要新的公平理念；“全民醫(yī)保”目標下的底線公平理念進行論述。其中，主要包括：作為社會保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎(chǔ)、暴露出了保障制度“有或無”層面上的公平問題、我國的醫(yī)療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發(fā)展起來的、“全民醫(yī)保”目標提出之際，正是我國新一輪的衛(wèi)生體制改革醞釀之時、三種制度同步發(fā)展，將成為我國實現(xiàn)“全民醫(yī)保”目標的具體路徑、用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險填補長期以來的制度空白固然是保證人人獲得醫(yī)療保障的必要途徑、底線公平理念將差異與均等、公平與效率這些辯證關(guān)系有機地結(jié)合起來等，具體請詳見。

論文摘要：“全民醫(yī)保”目標的提出和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點，解決了我國醫(yī)療保障制度覆蓋面不足引發(fā)的公平問題，但是多種醫(yī)療保障制度并存將引發(fā)新的不公平問題。建議將底線公平理念引入“全民醫(yī)保”目標下的醫(yī)療保障制度建設(shè)中，強調(diào)政府的基本責(zé)任，在追求適度公平的前提下同步發(fā)展多種醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)醫(yī)療保障體系的叮持續(xù)發(fā)展。

論文關(guān)鍵詞醫(yī)療保障全民醫(yī)保公平

公平始終是社會發(fā)展中的熱點話題，作為社會保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎(chǔ)。然而我國醫(yī)療保障體系長期呈現(xiàn)出的碎片式制度結(jié)構(gòu)，卻與公平性目標相距甚遠。2007年7月，國務(wù)院在北京召開全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作會議，總理指出：“目前中國經(jīng)濟持續(xù)快速發(fā)展，財政收入增加較快，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度條件基本具備，時機已經(jīng)成熟。”這標志著我國政府決定以解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障為突破口，開始“全民醫(yī)保”的建設(shè)進程。這不僅意味著醫(yī)療保障制度從局部人群享有擴展到全民覆蓋，同時也必然引出一個現(xiàn)實性與理論性并俱的問題，即該用何種公平的理念指導(dǎo)這次醫(yī)療保障制度變革，如何用一種恰當(dāng)?shù)墓揭暯莵砭舛喾N制度并存帶來的各種差異。

1“全民醫(yī)保”目標提出之前我國醫(yī)療保障itl0度的公平性問題

長期以來，對于我國醫(yī)療保障制度公平性的質(zhì)疑不絕于耳，該制度的主要癥結(jié)表現(xiàn)為保障的覆蓋面不足，大量人群游離于醫(yī)療保障制度之外，暴露出了保障制度“有或無”層面上的公平問題。2003年第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告顯示，城鄉(xiāng)共有30％貧困家庭的致貧原因是疾病或損傷，與此相呼應(yīng)的是，79．1％的農(nóng)村被調(diào)查居民沒有任何醫(yī)療保障，44．8％的城市被調(diào)查者沒有任何醫(yī)療保險，缺失的情況相當(dāng)嚴重。

我國的醫(yī)療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發(fā)展起來的，是一個受益人群由少到多的過程。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險起步最早，從1994年的兩江試點至2006年底，該制度覆蓋人群達到近1．6億，但是鑒于該制度目標人群的局限性，城鎮(zhèn)大量無固定工作單位的非從業(yè)人員沒有被納入到制度中來，其中包括大量的老人、兒童、失業(yè)人員等弱勢人群。雖然不少城市的政策文件中規(guī)定靈活就業(yè)人員也可以自行參加該制度，但是缺乏單位參與籌資這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加上“醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險必須同時加入”的限制，使得這些弱勢人群憑借自己的能力想邁進制度的大門，顯得格外困難。

與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相比，2003年開始試點的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在政府的大力支持下，呈現(xiàn)出較快的發(fā)展速度，目前已經(jīng)進入全面實施階段，截至2007年9月30日該制度已經(jīng)覆蓋了7．26億農(nóng)民。。該制度的目標人群較為明確，旨在覆蓋所有的農(nóng)村居民，然而在農(nóng)村大量剩余勞動力轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)的社會環(huán)境之下，原本應(yīng)該被新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋的部分目標人群成為了新的制度外人群，出現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的真空地帶。

2“全民醫(yī)保”目標的提出緩和了制度缺失帶來的不公平

“全民醫(yī)保”目標提出之際，正是我國新一輪的衛(wèi)生體制改革醞釀之時，2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心所公布的一份研究報告提出了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的這個結(jié)論性意見j。正是這份報告的公布，引發(fā)了國內(nèi)外學(xué)者對于衛(wèi)生體制改革的激烈討論。我國衛(wèi)生體制改革走到了新的轉(zhuǎn)折點，眾多的醫(yī)改思路也在此之際頻頻提出，其中建立“全民醫(yī)保”的呼聲逐漸成為主流聲音。

“全民醫(yī)保”目標的提出，是對醫(yī)療保障制度長期缺失作出的呼應(yīng)。在該目標之下，2007年7月10日《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》正式出臺，此后79個城市陸續(xù)開始了試點。這項制度旨在覆蓋2億多城鎮(zhèn)非就業(yè)居民，成為彌補我國醫(yī)療保障體系中一個大缺口的重要制度。

十七大報告中明確提出要加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，保障人民基本生活。全面推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。可見，在黨的綱領(lǐng)性文件中，已經(jīng)確立了城鄉(xiāng)這三種制度作為我國的主體醫(yī)療保障制度的地位，三種制度同步發(fā)展，將成為我國實現(xiàn)“全民醫(yī)保”目標的具體路徑。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點，標志著我國已經(jīng)在醫(yī)療保障制度安排中消除了由于制度缺失帶來的不公平，如果不考慮人口的流動和制度操作中的可及性問題，每個人都可以根據(jù)自身的戶籍狀況或從業(yè)狀況，與某種醫(yī)療保障制度建立起對應(yīng)的聯(lián)系。

3“全民醫(yī)保”的內(nèi)涵需要新的公平理念

什么是“全民醫(yī)保”，從嚴格意義上來講，這更像是一個新聞詞匯而不是學(xué)術(shù)用語。從最早作為一種改革呼聲，到現(xiàn)在引發(fā)的如火如荼的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，“全民醫(yī)保”基本上被理解為“全體國民都享有醫(yī)療保險制度”，甚至有人將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的建立直接等同于“全民醫(yī)保”目標的實現(xiàn)。用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險填補長期以來的制度空白固然是保證人人獲得醫(yī)療保障的必要途徑，但卻并不是最終目標。事實上，“全民醫(yī)保”目標有著更為豐富的制度內(nèi)涵，并不能將其簡單理解為醫(yī)療保障體系中新增了一項保險制度，而應(yīng)當(dāng)將其視為實現(xiàn)公共服務(wù)均等化的必然過程，其核心內(nèi)容至少有兩點，一是全面覆蓋；二是同一受益標準J。從這個意義上理解，每個人都享有醫(yī)療保障制度，這只是“全民醫(yī)保”第一階段的目標，也是我國當(dāng)前正在努力完成的工作；在每個人都獲得醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，保證人們能夠平等地從制度中受益，這應(yīng)當(dāng)成為“全民醫(yī)保”目標下隱含的更高層次的要求。

雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度剛剛開始試點，效果的顯現(xiàn)仍需時日，但是從制度的設(shè)計來看三種醫(yī)療保障制度(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度)之間有著相當(dāng)程度的差異。以鄭州市為例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的繳費比例是繳費基數(shù)的10％，2006年鄭州市在崗職工年平均工資為18861元，平均每位參保職工每年繳納醫(yī)療保險費用約1886元，2006年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資標準為每人每年50元，而鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的籌資標準則為每人每年9O元或330元，其間差異，可見一斑。在醫(yī)療保險中，籌資的差異必然會帶來保障水平上的差異，如浙江省勞動保障部門公布的數(shù)據(jù)顯示，浙江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷率大體為25％，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷率大體為75％，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的報銷率平均在40％左右。

面對我國實現(xiàn)“全民醫(yī)保”的必然趨勢和多種制度之間存在差異的客觀現(xiàn)實，有必要反思我國醫(yī)療保障制度的基本指導(dǎo)理念。和西方福利國家建立的醫(yī)療保障制度不同，我國選擇了利用多種不同的醫(yī)療保險制度來實現(xiàn)“全民醫(yī)保”的目標，如何均衡各種制度之間的差異，在允許制度差異存在的情況下體現(xiàn)公平理念，是引人思考的一個深刻議題。

在改革的初期，我國并沒有形成以全民為視角的改革思路，醫(yī)療保障制度建立也呈現(xiàn)出“各自為戰(zhàn)”的局面，始終缺乏統(tǒng)一的價值目標和文化基礎(chǔ)，社會各界人士對醫(yī)療保障制度框架設(shè)計與政策目標缺乏社會共識，改革目標含糊不清和充滿歧義是衛(wèi)生改革面臨的最大問題J。這和最初城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的背景不無關(guān)系，作為我國醫(yī)療保障制度改革的先行軍，該制度當(dāng)初是為了適應(yīng)市場經(jīng)濟體制改革而被動發(fā)起的一項配套改革，并不能算是獨立的社會保障制度變革。《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》指出：“改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。”從這個界定中不難看出，當(dāng)初對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定位的局限，使得醫(yī)療保險制度建設(shè)本身成為醫(yī)療保險的目的，顛倒了醫(yī)療保險制度建設(shè)的手段與目的之間的關(guān)系。受到制度視角的局限，在對醫(yī)療保障制度公平問題的研究與思考中，人們往往選擇某一種制度，用衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保險研究的思路來分析該政策微觀運行效果，此時的醫(yī)療保障制度被簡單等同于醫(yī)療保險政策，醫(yī)療保障的公平問題被簡化為醫(yī)療保險政策運行的公平問題，因此過度強化了醫(yī)療保障制度的衛(wèi)生籌資功能，而淡化了其社會保障本質(zhì)，公平問題的視角顯得微觀有余而宏觀不足。

“全民醫(yī)保”目標的提出，意味著將如何保障全體國民的醫(yī)療福利納入到統(tǒng)一的政策視野，因而需要與之相適應(yīng)的公平理念用于制度體系的構(gòu)建。

4“全民醫(yī)保”目標下的底線公平理念

在“全民醫(yī)保”的目標之中，一種新的公平理念～底線公平理念值得關(guān)注。社會保障的語境中，“底線”是指全社會除去個人之間的差異之外的一條基準線，這條線以下的部分是每一個公民的生活和發(fā)展中共同具有的部分，也是起碼必備的部分，是基本權(quán)利必不可少的部分。每位公民在這條底線面前所具有的權(quán)利的一致性，就是“底線公平”一。如果將其映射到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，底線可以被理解為人們的基本醫(yī)療保障需求，正如我國目前建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，都是一種強調(diào)“基本”的醫(yī)療保障制度，承諾對人們普遍的基本醫(yī)療需求進行保障。

值得一提的是，盡管“底線”與“基本”之間可以進行相當(dāng)程度的對應(yīng)，但是底線并不能簡單理解為“最低層次”。在醫(yī)療保障制度的語境中，“底線”更應(yīng)該是就政府和社會必須保障的、必須承擔(dān)的責(zé)任的意義而言的，它是責(zé)任的“底線”，需要政府在其中承擔(dān)基本責(zé)任。因此，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度中，各級政府都清晰地表達出了籌資的責(zé)任：即對這兩種制度之下的每位參保人員，政府都給與基準水平上的補貼，而在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度中，那些更為弱勢的人群(如兒童、老人、殘疾人等)可以在基準水平之上得到更多的政府補貼。

底線公平理念將差異與均等、公平與效率這些辯證關(guān)系有機地結(jié)合起來。該理念并不片面強調(diào)毫無差異的人人均等，而是在承認絕對差異存在的前提下，追求基準水平上的公平。以公平為根本出發(fā)點與最終落腳點，但是又通過提出“底線”概念來限定公平的程度，它不僅僅是一個公平的理論，更應(yīng)當(dāng)被視為一種制度理論和政策理論j。在醫(yī)療保障制度建設(shè)中引入底線公平理念，意在于通過對醫(yī)療保障的責(zé)任進行層次上的劃分，進而在保障的水平和內(nèi)容上體現(xiàn)出“有差異性的公平”，為多種制度并存產(chǎn)生的客觀差異尋找一個合理的邊界。

底線公平理念有著制度建設(shè)中的現(xiàn)實性與前瞻性雙重意義。在當(dāng)前不公平指向頗多的醫(yī)療保障體系內(nèi)，引入底線公平理念，有助于均衡多種制度之間的過大差異，避免造成制度性不公平，有助于實現(xiàn)真正意義上的“全民醫(yī)保”目標，此為底線公平理念的現(xiàn)實指導(dǎo)意義；從醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展角度考慮，底線公平理念實質(zhì)上是界定了有限的政府責(zé)任，對底線之下的保障政府責(zé)無旁貸，而超出底線的保障則由國家、社會、個人共同承擔(dān)。由此在剛性極強的保障制度中增加了以底線公平理念為基礎(chǔ)的柔性調(diào)節(jié)機制，提高了保障制度的可持續(xù)性，避免單方面過度強調(diào)政府的無限責(zé)任而導(dǎo)致福利危機局面，使得醫(yī)療保障制度在維護底線公平的基礎(chǔ)上可以持續(xù)健康發(fā)展。