醫療保障體系范文10篇

【摘要】本文采取實地調研、專家訪談與文獻研究相結合的研究方法，對意大利醫療保障體系及其醫療成本管理策略進行系統闡述，以期為完善我國醫療保障體系，加強醫療成本管理提供思考借鑒。基于意大利在健全醫療保障體系、遵循分級診療等方面的做法，本文提出，我國可在以下幾方面進行借鑒，包括：夯實家庭醫生制度推動分級診療，開展病種成本管控與精細化管理，完善績效評價推動醫院健康發展，等等。

【關鍵詞】醫療保障；醫療成本管理；啟示；意大利

1674-38意大利醫療保障體系被認為是世界上先進的醫保體系之一，其在醫療保障制度建設和國民健康水平改善等方面卓有成效。2019年3月至5月，筆者赴意大利錫耶納大學醫院研修，本文通過實地調研、專家訪談與文獻研究相結合的研究方法，對意大利醫療保障體系及其醫療成本管理策略進行系統闡述，以期為進一步完善我國醫療保障體系，加強醫療成本管理提供有益借鑒。

1意大利醫療保障體系概況

意大利國家醫療保障體系（SSN）于1978年正式建立，是歐洲繼英國以后首個實現國家統一公共醫療服務體系的國家。2018年度數據顯示，意大利男性、女性預期平均壽命分別為80.8歲、85.2歲，在世界衛生組織（WHO）開展的191個成員國衛生系統績效排名中位列第二，僅次于法國。1.1醫療保障體系健全。意大利醫療保障體系覆蓋全面，包括：疾病預防和公共衛生、初級衛生保健、門診治療、藥學服務、住院治療、慢性病與康復治療等，為患者提供了全方位、不間斷的醫療保障服務。意大利醫療衛生機構自上而下劃分為三個層級：國家（nationallevel）—大區（regionallevel）—地方（AOU/AUSLlevel）。2001年起，意大利20個大區在國家統一管理基礎上實行區域醫療自治與預算平衡模式，不同大區采取不同的醫療服務保障模式。SSN通過公共資源、經濟發展水平確定國家健康計劃（PSN），以確保居民醫療水平達到公平、可及和基本統一。錫耶納大學醫院所處的意大利中部托斯卡納大區，醫療水平和醫療質量良好，綜合評價穩居全意大利前兩位。當地醫院根據居民數量和流行病學情況得到政府全額撥款，大學醫院不直接得到撥款。當地根據地域和人口分布設置三個地區衛生局（AUSL）、四所大學附屬醫院為中心的醫療區（AOU），以及若干二級、一級醫院，各級醫院之間分工合作，患者信息共享。大學醫院（AOU）與地方保健單位（AUSL）定位明確，各司其職，AOU負責復雜和高水平病例處置，以及援助、教學、研究等任務，以住院服務與急診急救為主；AUSL負責慢性病照護、腫瘤篩查、預防計劃、社會健康援助、地區活動等，技術含量相對低，包括家庭醫生、多功能門診部、急性/慢性康復中心、老年人慢性病中心、社區醫院、臨終關懷病房、植物人康復病房、118緊急調度中心等多個機構。1.2嚴格遵循分級診療。意大利遵循分級診療模式，擁有以家庭醫生門診為單位、社區醫療為基礎、醫院醫療為最后保障的醫療保障框架體系。充足合理的機構設置與資源配置，確保患者獲得全方位、不間斷的醫療保障服務[1]。家庭醫生制度：家庭醫生（GP）及兒科醫生（PLS）扮演了健康守門人的角色。在意大利，患者必須先尋求GP就診，由GP根據病情開具轉診或住院建議或檢驗檢查申請單，由患者自行選擇到當地門診部或到大學附屬醫院就診，就診時需攜帶電子健康卡并提前預約。大多數患者也非常支持這項制度安排，會根據家庭醫生的建議理性選擇到適合的醫院就診，而不是盲目涌向大醫院[2]。普通門診：意大利實行先全科、后專科的全預約制。大醫院門診管理中心根據患者預約量，并結合病種的發病率、診療需求等科學安排預約門診數，保障患者有序就醫，并合理安排醫護人員。急診：在意大利，若患者病情緊急，可直接到大醫院急診科就醫，需要付掛號費（根據居民經濟情況確定付費標準）。急診科采取顏色分診代碼，紅、黃、藍、綠、白五個顏色分別代表從緊急到非緊急程度及不同等候時限，如紅色代碼表示非常關鍵，危及生命，最優先處理，立即處理；黃色代碼表示中等危險，有惡化風險，可能危及生命，15分鐘內處理：若患者由醫護人員評估的分診代碼為藍色、綠色、白色（病情非緊急），則需支付少量費用，但如果患者就診超出規定等待時間，醫院就要替患者承擔這筆費用。通過多種舉措，有效減少了“非急診或假急診”患者數量，真正保證急診的“急優先”功能，防止人滿為患，保證綠色通道暢通。住院與出院轉歸：在意大利，大學附屬醫院負責復雜和高水平病例處置，住院或手術采取預約制度，保證醫療資源的有效充分利用。對于住院患者，醫生會嚴格按照DRG規定的住院日、費用標準進行診療，及時將病情好轉或痊愈的病人安排出院，病人不得拒絕出院；如仍需后續康復治療的，醫生可通過“醫院—地區聯系機構（ACOT）”與地區保健單位聯系，根據病情評估選擇轉歸路徑。

2意大利醫療成本管控策略

摘要：通過文獻資料分析等方法探討中國醫療保障體系現狀，剖析中國醫療保險制度改革和醫療保障事業發展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫療保障體系的有效途徑及政策建議。認為，要使我國醫療保障體系現狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴大中國城鄉覆蓋面，仍是推動醫療保險體系不斷完善的當務之急。

關鍵詞：醫療保障；醫療改革；服務體系

一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：

(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。

[摘要]在梳理國際醫療保障體系發展歷程的基礎上，總結具有代表性國家的做法———以商業健康保險為主體的美國模式、以全民醫療保障為代表的英國模式以及政府主導下引入市場機制的德國模式。當前，我國多層次醫療保障體系已初步形成，但在發展中仍面臨政策統籌性不足、各層次以及同一層次內資源銜接效率低、醫療保障與其他保障制度銜接不足等問題。借鑒國際經驗，提出我國醫療保障體系應以保底層精細化、主體層一體化和補充層專業化為著力方向，更好地發揮醫療保障功能。

[關鍵詞]醫療保障體系；基本醫療保險；商業健康保險；醫療救助

醫療保障體系建設是我國社會保障體系建設的重要環節，對維護人民群眾健康服務的可獲得性和公平性起著至關重要的基礎性作用。近年來，隨著社會經濟的高速發展，人口老齡化進程的加快，疾病譜的轉變，我國醫療保障體系建設面臨新的挑戰。《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出“健全以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系”。對此，有必要總結不同國家多層次醫療保障體系的做法與經驗，為我國醫療保障體系建設提供借鑒。

1醫療保障體系建設的國際經驗

國際醫療保障體系萌芽、建立、發展、改革的過程就是多層次發展模式的形成過程。總體來說，國際醫療保障體系主要經歷了以下三個階段。醫療救助階段（17世紀初到19世紀中下葉）。17世紀初，英國圈地運動導致貧民急劇增加，威脅社會安全。1601年，英國通過《濟貧法》（世界上最早的濟貧制度），規定對窮人提供醫療救濟，使貧困人群的醫療救助成為主流。俄國、德國等也相繼實施貧困人群醫療救助，但沒有形成體系化的醫療保障計劃。主體醫療保障制度階段（19世紀末到20世紀70年代）。19世紀末，工業革命增加了傳染病傳播與工傷發生率，勞動力損失嚴重，國際工人運動爆發后，各國開始采取措施保障和改善工人健康。1883年，德國頒布了世界上首部社會保險立法———《勞工疾病保險法》，建立了社會醫療保險制度，對國際社會產生了廣泛影響；20世紀末，全球實施社會醫療保險制度的國家占比達65%以上[1]；二戰后，英國以貝弗里奇報告（《社會保險和相關服務》）為藍本建立了首個全民健康保險制度，直接影響了加拿大、澳大利亞等英聯邦國家以及大部分北歐國家；20世紀70年代，各國紛紛建立覆蓋全體或大多數國民的主體醫療保障制度（各國制度模式各不相同），醫療救助制度逐漸演變為輔助角色，發揮保底作用。商業健康保險深度參與階段（20世紀70年代以來）。商業健康保險最早產生于19世紀的英國，20世紀以來，隨著工業化和商品經濟的高速發展，居民健康風險因素增加，進一步刺激了各國商業健康保險的產生與發展。20世紀30年代，首個真正具有現代意義的商業健康保險計劃———美國“藍十字”和“藍盾”計劃出臺。20世紀70年代以來，各國開始進入醫療保障體系的市場化改革時期，為了提升醫療保障體系的運行效率，讓商業健康保險參與公共醫療服務的競爭和管理成為各國改革的重要措施，如荷蘭、英國、德國的公共醫療保險體系引入了市場化管理和競爭，美國建立了健康維護組織（Health-maintenanceOrganisation,HMO）等[2,3]。近年來,各國衛生費用呈明顯上漲趨勢，提升醫療保障體系效率是遏制衛生費用不合理增長的有效手段，各國不同程度采取了各項措施優化醫療保障制度，如實施醫保支付方式改革，通過病患身份標準化、數據共享與交換等措施優化管理模式，建立更加完善的醫療保障體系。縱觀國際醫療保障體系的建立發展，不同國家各有特點，體現了多主體、多層次特征。當前，美國、英國、德國的醫療保障體系發展成熟且具有代表性，對我國多層次醫療保障體系建設具有借鑒意義。

1.1美國：市場為主體的多支柱型

論文關鍵詞：醫療保障；醫療改革；服務體系

論文摘要：通過文獻資料分析等方法探討中國醫療保障體系現狀，剖析中國醫療保險制度改革和醫療保障事業發展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫療保障體系的有效途徑及政策建議。認為，要使我國醫療保障體系現狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴大中國城鄉覆蓋面，仍是推動醫療保險體系不斷完善的當務之急。

一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：

(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。

摘要：通過文獻資料分析等方法探討中國醫療保障體系現狀，剖析中國醫療保險制度改革和醫療保障事業發展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫療保障體系的有效途徑及政策建議。認為，要使我國醫療保障體系現狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴大中國城鄉覆蓋面，仍是推動醫療保險體系不斷完善的當務之急。

關鍵詞：醫療保障；醫療改革；服務體系

一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：

(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。

摘要：建立城鎮居民醫療保障體系是實現全民醫保、構建和諧社會的重要舉措。文章以構建城鎮居民醫療保障體系的背景為切入點，對當前試點地區運行過程中存在的問題進行了深入的剖析，在此基礎上提出了新時期健全完善我國城鎮居民醫療保障體系的選擇路徑。

關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

【內容提要】現行公費醫療和勞保醫療制度的單一性已不適應社會主義市場經濟發展的需要，建立多層次的醫療保障體系是醫療保險改革的唯一出路，它適應我國目前生產力和生產關系水平，符合醫療需求本身的客觀規律，有利于提高醫療資源使用效率，充分體現社會醫療保險的性質。同時，它是目前以“低水平，廣覆蓋”為原則的“個人帳戶與社會統籌”相結合的基本醫療改革方案實施的前提和基礎。多層次的醫療保障體系應當是以基本醫療保險為基本保證、職工大病補充醫療保險為延伸，商業醫療保險、互助醫療基金、老人醫療專項基金為補充的“五位一體”的綜合醫療保險體系。

【關鍵詞】城鎮職工醫療保障/單一性弊端/多層次體系

【正文】

中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。

一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：

(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。

(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。

摘要：農民工的社會保障問題是當前我國社會保障體系建設的一個重大問題，特別是農民工的醫療保障。本文闡述了農民工醫療保障的現狀及現階段農民工醫療保障的弊端，并從社會制度、經濟結構、法律等角度著手，探討了建設農民工醫療保障體系的重大意義。

關鍵詞：農民工醫療保障制度弊端體制建設

農民工是指擁有農村戶口卻在城市工作或正在城市尋找工作的群體。農民工是中國特有的群體，是在我國二元結構的夾縫中產生的一種特殊階層。農民工問題是現階段我國社會的重大問題。本文在探討農民工醫療保障問題時使用農民工一詞，只是為了行文方便，并不代表作者贊同用農民工一詞來定義這一特殊階層。

一、農民工醫療保障現狀與弊端

1．農民工基本上處于無保障狀態

據勞動和社會保障部調查分析，截止2005年5月，我國農村勞動力外出務工規模約為1.2億人，進城務工的農民工約為1億。據有關專家的預測，未來一段時期內，如果政策不發生大的變化，外出務工農民的數量將以每年500萬人的速度持續增長。[1]但是，數量如此龐大的勞動群體的健康狀況卻已經到了令人擔憂的地步。農民工多從事城市里最臟最累和最危險的工作，從這個角度看，農民工是最需要醫療保障的群體，但是這個最需要醫療保障的群體卻游離在城市的社會保障體系之外。在農村，新型農村合作醫療剛剛起步還處于試點階段，在城市他們是“邊緣人”無法融入城市，享受不到城鎮企業職工的醫療待遇。在他們受到病痛侵擾時，多是拖延病情而不即使就醫。據2000年在北京的一份問卷調查顯示，36.4％的農民工生過病，13.5％的農民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人沒有花錢看病，而是硬挺過來，花錢看病的人均支出是885.46元，就業單位為他們看病的平均支出僅為72.3元，不足實際看病支出的1/12。[2]由此可見，農民工基本上游離于社會保障體系之外，雖然許多大中城市為農民工制定了一些醫療保障政策，但都存在種種弊端。

摘要:建立城鎮居民醫療保障體系是實現全民醫保、構建和諧社會的重要舉措。文章以構建城鎮居民醫療保障體系的背景為切入點，對當前試點地區運行過程中存在的問題進行了深入的剖析，在此基礎上提出了新時期健全完善我國城鎮居民醫療保障體系的選擇路徑。

關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。