醫療保障體系與醫療成本管理啟示

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【摘要】本文采取實地調研、專家訪談與文獻研究相結合的研究方法，對意大利醫療保障體系及其醫療成本管理策略進行系統闡述，以期為完善我國醫療保障體系，加強醫療成本管理提供思考借鑒?；谝獯罄诮∪t療保障體系、遵循分級診療等方面的做法，本文提出，我國可在以下幾方面進行借鑒，包括：夯實家庭醫生制度推動分級診療，開展病種成本管控與精細化管理，完善績效評價推動醫院健康發展，等等。

【關鍵詞】醫療保障；醫療成本管理；啟示；意大利

1674-38意大利醫療保障體系被認為是世界上先進的醫保體系之一，其在醫療保障制度建設和國民健康水平改善等方面卓有成效。2019年3月至5月，筆者赴意大利錫耶納大學醫院研修，本文通過實地調研、專家訪談與文獻研究相結合的研究方法，對意大利醫療保障體系及其醫療成本管理策略進行系統闡述，以期為進一步完善我國醫療保障體系，加強醫療成本管理提供有益借鑒。

1意大利醫療保障體系概況

意大利國家醫療保障體系（SSN）于1978年正式建立，是歐洲繼英國以后首個實現國家統一公共醫療服務體系的國家。2018年度數據顯示，意大利男性、女性預期平均壽命分別為80.8歲、85.2歲，在世界衛生組織（WHO）開展的191個成員國衛生系統績效排名中位列第二，僅次于法國。1.1醫療保障體系健全。意大利醫療保障體系覆蓋全面，包括：疾病預防和公共衛生、初級衛生保健、門診治療、藥學服務、住院治療、慢性病與康復治療等，為患者提供了全方位、不間斷的醫療保障服務。意大利醫療衛生機構自上而下劃分為三個層級：國家（nationallevel）—大區（regionallevel）—地方（AOU/AUSLlevel）。2001年起，意大利20個大區在國家統一管理基礎上實行區域醫療自治與預算平衡模式，不同大區采取不同的醫療服務保障模式。SSN通過公共資源、經濟發展水平確定國家健康計劃（PSN），以確保居民醫療水平達到公平、可及和基本統一。錫耶納大學醫院所處的意大利中部托斯卡納大區，醫療水平和醫療質量良好，綜合評價穩居全意大利前兩位。當地醫院根據居民數量和流行病學情況得到政府全額撥款，大學醫院不直接得到撥款。當地根據地域和人口分布設置三個地區衛生局（AUSL）、四所大學附屬醫院為中心的醫療區（AOU），以及若干二級、一級醫院，各級醫院之間分工合作，患者信息共享。大學醫院（AOU）與地方保健單位（AUSL）定位明確，各司其職，AOU負責復雜和高水平病例處置，以及援助、教學、研究等任務，以住院服務與急診急救為主；AUSL負責慢性病照護、腫瘤篩查、預防計劃、社會健康援助、地區活動等，技術含量相對低，包括家庭醫生、多功能門診部、急性/慢性康復中心、老年人慢性病中心、社區醫院、臨終關懷病房、植物人康復病房、118緊急調度中心等多個機構。1.2嚴格遵循分級診療。意大利遵循分級診療模式，擁有以家庭醫生門診為單位、社區醫療為基礎、醫院醫療為最后保障的醫療保障框架體系。充足合理的機構設置與資源配置，確?；颊攉@得全方位、不間斷的醫療保障服務[1]。家庭醫生制度：家庭醫生（GP）及兒科醫生（PLS）扮演了健康守門人的角色。在意大利，患者必須先尋求GP就診，由GP根據病情開具轉診或住院建議或檢驗檢查申請單，由患者自行選擇到當地門診部或到大學附屬醫院就診，就診時需攜帶電子健康卡并提前預約。大多數患者也非常支持這項制度安排，會根據家庭醫生的建議理性選擇到適合的醫院就診，而不是盲目涌向大醫院[2]。普通門診：意大利實行先全科、后專科的全預約制。大醫院門診管理中心根據患者預約量，并結合病種的發病率、診療需求等科學安排預約門診數，保障患者有序就醫，并合理安排醫護人員。急診：在意大利，若患者病情緊急，可直接到大醫院急診科就醫，需要付掛號費（根據居民經濟情況確定付費標準）。急診科采取顏色分診代碼，紅、黃、藍、綠、白五個顏色分別代表從緊急到非緊急程度及不同等候時限，如紅色代碼表示非常關鍵，危及生命，最優先處理，立即處理；黃色代碼表示中等危險，有惡化風險，可能危及生命，15分鐘內處理：若患者由醫護人員評估的分診代碼為藍色、綠色、白色（病情非緊急），則需支付少量費用，但如果患者就診超出規定等待時間，醫院就要替患者承擔這筆費用。通過多種舉措，有效減少了“非急診或假急診”患者數量，真正保證急診的“急優先”功能，防止人滿為患，保證綠色通道暢通。住院與出院轉歸：在意大利，大學附屬醫院負責復雜和高水平病例處置，住院或手術采取預約制度，保證醫療資源的有效充分利用。對于住院患者，醫生會嚴格按照DRG規定的住院日、費用標準進行診療，及時將病情好轉或痊愈的病人安排出院，病人不得拒絕出院；如仍需后續康復治療的，醫生可通過“醫院—地區聯系機構（ACOT）”與地區保健單位聯系，根據病情評估選擇轉歸路徑。

2意大利醫療成本管控策略

近年來，快速增長的醫療費用支出給意大利政府帶來較大壓力。以2015年為例，意大利政府醫療費用支出1100億歐元（人均1817歐元），約占全國醫療費用總支出的77.2%，較2014年增長0.8%，而GDP增幅呈下降趨勢（-0.4%），醫療費用支出占GDP的比例也是逐年上升。為此，意大利政府采取多種措施控制醫療成本，并取得一定成效。具體做法如下：2.1嚴格的藥品管控機制。意大利建立了嚴格的藥品管控體系，專門的藥品管理機構（藥物署）集藥品定價和報銷決策為一體，在新藥定價、報銷政策、臨床使用、衛生經濟評估等方面實現對藥品費用的嚴格管控，建立了詳細的藥品分類體系與共付制。共付制具體而言，指所覆蓋的藥品分為A、B、C、H等4類：A類指基本用藥和慢性病用藥，患者只需支付很少費用；B類指滿足患者主要治療需求的用藥，患者負擔50%藥費；C類指所有其他藥品，包括尚無臨床資料證明其確切療效的藥物、比A類更貴的用藥、用于治療不嚴重的或是醫療費用較低疾病的用藥、不需要處方的藥品，該類藥品費用由患者全額負擔；H類指僅由醫院提供的藥品，住院病人藥費可全免。實踐證明，共付制取得了十分有效的控制醫療成本的效果，政府醫療費用支出尤其是藥費有所下降[3]。為進一步控制藥品費用增速，2011年起，藥物署同時考慮意大利國內及歐洲其他國家同類仿制藥品價格，制定參考定價系統。新政策的實施每年節省6億歐元左右的藥物費用支出[4]。2.2密切的監管評價系統。2.2.1面向家庭醫生的監控網絡。對家庭醫生的支付方式直接影響其供給行為，對服務提供數量、服務質量、費用控制、服務效率、公平及結果產出等產生重要的影響。在意大利，每1000—1500名居民配備一名家庭醫生，全國有數百萬家庭醫生，既扮演了健康守門人的重要職責，也擔負了醫療支出的首道閘門。目前，意大利政府對家庭醫生主要采取按人頭與績效相結合的付費方式，在控制其醫療服務成本的基礎上，激勵其提供服務的積極性，促進其服務質量的提高。同時，根據地區居民服務量、年齡結構、疾病特點等因素，每年對家庭醫生設定藥品預算額度，對藥品處方的使用進行嚴格規定；每月向家庭醫生發送藥品處方分析報告，及時反饋預算運行情況，督促家庭醫生嚴格控制藥品費用不合理上漲，確保成本控制與預算平衡[5]。2.2.2面向成本中心的DRG支付模式。意大利對醫院住院及單病種采取DRG支付模式，涵蓋了25個MDC組（主要診斷分類，MajorDiagnosticCategory）、579個DRG組，每個DRG組都有明確的支付標準（含住院＜2天的支付標準）、最長住院日、超最長住院日每日支付標準等規定。一方面，醫院DRG管理機構需對出院病案嚴格審核，確保編碼與入組的準確性、合規性，政府要求相關信息必須同步報送并接受定期抽查，一旦核實發現患者病情與上報的DRG分組不一致，該筆費用將被拒付；另一方面，為確保DRG支付效果，醫院自上而下建立了基于DRG為成本管控單位的“醫院—科室—責任單元—成本中心（診療組）”四級成本預算監督體系，數據分析與控制管理部門負責總預算編制及醫院經營情況分析，監控各成本中心住院人次、手術例數、術前等待時間、搶救時間、DRG病例系數、成本費用等醫療運營關鍵指標，定期向醫院各個成本中心成本分析報告并將各組DRG費用情況進行排名公布，對成本控制不佳的要求其反饋合理解釋并加以改進。此外，醫院嚴格按照DRG住院日標準進行管理，一般在患者入院后醫生即需在醫院信息系統里制定病人預計出院日期，如果不能按計劃出院必須說明原因，然后重新制定預計出院日期；如發現醫院的外科預住院日長則需對外科入院路徑進行分析，并與地區保健機構保持密切溝通，讓地區保健機構做好各項檢查再安排住院，從而縮短外科的住院天數，合理配置優質醫療資源。通過信息系統密切監控以及不同層級醫院之間的有效溝通，確保了醫療資源的高效配置[6]。2.2.3面向醫療機構的績效評價。意大利醫療系統的運行績效一直處于世界前列，國家對各地區醫療機構既有監管又有評價。托斯卡納大區委托意大利圣安娜大學，并聯合組建管理與健康系作為專業第三方參與醫療績效評價。該評價體系源于平衡計分卡法并進行了創新，形成基于多維度的區域醫療績效評價系統，涵蓋人口健康狀況、地區策略評價、衛生服務評價、患者滿意度、員工滿意度、經濟運行評價等6個維度、50個主指標和130個分指標，如人均醫療費用、住院率、藥物支出控制、藥物處方有效性等指標均被納入了該評價體系[1、7]。每項指標無及格線也無滿分，而是將全部醫院單項得分進行排列分布到一個靶向圖上（見圖1），每家醫院可清晰了解自己某項指標在大區的位置，評價結果與次年預算掛鉤。政府規定了嚴格的問責機制，如果各醫療局或大學醫院不能維持收支平衡，負責人會被嚴格追責。

3對我國的啟示

3.1夯實家庭醫生制度推動分級診療。國際經驗表明，家庭醫生制度是低成本、高效率的醫療保障體系的基礎。同時實踐也表明，需建立起科學合理的家庭醫生支付與評價制度。20世紀以來，歐洲各國圍繞控制醫療費用過快增長、提高全科醫生服務質量和效率、提高整體運行效率和服務公平性等方面進行了持續性的全科醫生支付方式改革。混合支付方式成為國際上家庭醫生支付方式改革的發展方向。實行多種支付方式并行、固定支付和靈活支付方式相結合的付費方式，能更好地激勵家庭醫生的積極性，監督與約束其診療服務行為，同時達到提高其服務質量和控制醫療服務成本的綜合作用[5]。3.2開展病種成本管控與精細化管理。鑒于績效評價與成本預算管控目標，意大利錫耶納醫院建立了基于DRG為成本管控單位的“醫院—科室—責任單元—成本中心（診療組）”四級成本預算監督體系，以及成立了數據中心與管理控制辦公室，專職對DRG成本運行情況進行密切監控、評價分析、反饋整改，通過編織密集的成本管控網絡，并運用PDCA（即計劃plan、執行do、檢查check、處理action）、精益管理工具，促成臨床科室有效控費并持續改進，從而提升了醫院的績效評價效果。近年來，我國全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。當前，按病種付費已在部分省市落地，但政策推行初期仍存在諸多問題，如歷史病案首頁數據質量存在一定缺陷；基于歷史數據進行測算而不是基于病種成本核算導致費用標準不盡合理；僅以出院第一診斷為病種分組依據，而未考慮患者合并癥并發癥以及個體差異；不能區分不同病例醫療資源消耗的不同，等等。因此，應盡快建立基于成本核算的病種費用支付標準，加強藥品及耗材成本管控機制，推行臨床路徑管理，有效控制不合理醫療費用支出，加強信息化建設，實現事前、事中、事后全流程精細化管控評價系統。3.3完善績效評價推動醫院健康發展。在世界范圍內，績效評價被認為是有效監督和管理醫療保障體系的科學方法之一[8]。醫療績效評價是優化醫療資源配置，提高醫療服務質量、效率、滿意度和公平性，降低醫療成本的助推器。意大利托斯卡納地區自2001年啟動的區域醫療績效評價系統取得了良好成效，逐步被意大利超過一半的地區推廣應用[9]。該系統主要有三個特點：一是由具有多學科背景、勝任績效評價能力的第三方評價機構作為評價機構；二是建立了公開透明的基于平衡計分卡、多維的評價指標體系，評價結果應用于績效工資與榮譽獎勵；三是評價法律法規健全，評價程序與監督管理嚴謹。近年來，我國在部分省市試點推行公立醫院績效評價，2019年初啟動了全國范圍公立醫院的績效評價，政策推行初期，可借鑒意大利的做法，從評價機構、指標體系、法規程序等方面逐步完善，不斷提升評價結果公信力、可比性以及實際應用效果，建立醫療績效評價的長效機制[10]。

作者:謝岱儀 王前 單位:南方醫科大學珠江醫院