螺釘內(nèi)范文10篇

【摘要】探討可吸收螺釘(PGAPLLA)在治療踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用。［方法］1994年3月～2003年8月治療踝關(guān)節(jié)骨折42例，皆行切開復(fù)位可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)。下脛腓聯(lián)合分離仍不穩(wěn)定者，用可吸收螺釘橫向固定。［結(jié)果］全病例得到6個月～5年3個月隨訪，平均2年4個月。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)制定的踝關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)32例，良8例，可1例，差1例。優(yōu)良率達(dá)95.2％。［結(jié)論］可吸收螺釘治療踝關(guān)節(jié)骨折，具有良好的內(nèi)固定特性與組織相容性，吸收完全，能早期進(jìn)行功能鍛煉，避免了再次手術(shù)的痛苦。

【關(guān)鍵詞】可吸收螺釘踝關(guān)節(jié)骨折

踝關(guān)節(jié)骨折是人體最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占全身總數(shù)的3.92％，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折因涉及軟骨面的破損，修復(fù)難度較大，內(nèi)固定材料及方式較多。本院自1994年3月～2003年8月期間應(yīng)用可吸收螺釘(PGAPLLA)作內(nèi)固定材料，共治療踝關(guān)節(jié)骨折42例，取得良好的效果。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組病例中，男31例，女11例，年齡21～50歲，平均36歲。致傷原因：車禍22例，壓砸傷8例，扭傷7例，墜落傷5例。骨折采用LaugeHansen分型：旋后外旋型8例，旋后內(nèi)收型11例，旋前外展型9例，旋前外旋型6例，旋前背屈型3例。另有脛骨干骨折5例(墜落傷)。

摘要:目的分析骨折內(nèi)固定物取出困難的原因，并探討相應(yīng)的治療對策。方法對16例內(nèi)固定物取出困難病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果內(nèi)固定物取出困難的16例病例中包括螺釘旋出困難6例，螺絲釘折斷4例，鋼絲取出困難4例，髓內(nèi)釘拔出困難2例。本組病例經(jīng)采取相應(yīng)的措施最終均成功取出。結(jié)論術(shù)前的詳細(xì)充分準(zhǔn)備、術(shù)中的仔細(xì)分析判斷是順利取出骨折內(nèi)固定物的關(guān)鍵措施，不要強(qiáng)求以犧牲骨質(zhì)為代價的內(nèi)固定物取出。

關(guān)鍵詞:骨折內(nèi)固定物；取出困難；對策

內(nèi)置物取出術(shù)是骨科臨床工作最常見的手術(shù)，由于近年來采用內(nèi)固定治療骨折的比例顯著增高，相應(yīng)的并發(fā)癥也在增多，如鋼板斷裂、鋼釘及髓內(nèi)針彎曲折斷、骨折成角發(fā)生畸形愈合等，導(dǎo)致內(nèi)固定取出難度增加（例如螺釘旋出困難、斷釘、鋼絲取出困難、髓內(nèi)釘拔出困難等情況）。現(xiàn)將收治的骨折患者中發(fā)生內(nèi)置物取出困難16例病例資料做一回顧分析，并報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組2000年5月~2008年5月行內(nèi)固定物取出術(shù)，術(shù)中發(fā)生取出困難16例，男10例，女6例。其中螺釘旋出困難6例，螺絲釘折斷4例，鋼絲取出困難4例，髓內(nèi)釘拔出困難2例。

1材料與方法

1.1一般資料

本組2000年5月~2008年5月行內(nèi)固定物取出術(shù)，術(shù)中發(fā)生取出困難16例，男10例，女6例。其中螺釘旋出困難6例，螺絲釘折斷4例，鋼絲取出困難4例，髓內(nèi)釘拔出困難2例。

1.2手術(shù)方法

所有病例均擇期行內(nèi)固定取出術(shù)。取出時間術(shù)后最短8個月，最長2.5年，平均1.5年。分別采取臂叢或硬膜外麻醉。

2結(jié)果

【摘要】目的評價C型臂引導(dǎo)下應(yīng)用經(jīng)皮骶髂螺釘固定骨盆骨折的安全性及療效。方法回顧分析應(yīng)用經(jīng)皮骶髂螺釘固定骨盆骨折患者30例，骶髂螺釘均為7.0mm直徑的半螺紋空心螺釘，其中8例行雙側(cè)螺釘固定，5例行單側(cè)2枚螺釘固定，17例行單側(cè)1枚螺釘固定。依據(jù)術(shù)后和隨訪中詳細(xì)的神經(jīng)檢查和X線檢查結(jié)果評估其安全性和治療效果。結(jié)果手術(shù)時間15～55min，平均28min，術(shù)中平均累積X線透視時間為4min。術(shù)后30例均獲得隨訪，時間3～30個月，平均12.5個月。所有患者均無醫(yī)源性神經(jīng)損傷，除2例患者骶髂螺釘欠佳外，其余骶髂螺釘位置良好，未見螺釘移位現(xiàn)象。術(shù)后6例患者均出現(xiàn)生理負(fù)荷下骶髂部疼痛，沒有再需要手術(shù)的患者。結(jié)論C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)是一種治療C型骨盆骨折安全、有效、微創(chuàng)的方法。【關(guān)鍵詞】骨盆骨折；C型臂X線機(jī)；骶髂螺釘骨盆骨折在臨床中較為常見，屬高能量損傷。MullerC型骨盆骨折伴有骨盆后環(huán)的破壞，骨盆環(huán)不僅有橫向不穩(wěn)定，還有縱向不穩(wěn)定。C型骨盆骨折的治療對骨科醫(yī)師來說是一個嚴(yán)峻的考驗，良好的治療不僅可以挽救患者的生命，還可以最大限度地恢復(fù)患者功能。其治療除早期應(yīng)用牽引和外固定架固定骨盆外，骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性重建也非常重要。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性重建方法較多，其中經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)備受推崇。我科自2000年7月至2006年7月應(yīng)用經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)治療C型骨盆骨折30例，效果良好，積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。1臨床資料1.1一般資料本組男18例，女12例；年齡15～65歲，平均33.5歲。高處墜落傷8例，交通傷15例，其他損傷7例。骨盆后環(huán)損傷為骶骨骨折8例，骶骨關(guān)節(jié)骨折脫位22例。8例伴有腹腔臟器損傷，2例伴有尿道損傷，2例伴有骶神經(jīng)損傷。傷后至手術(shù)時間為1～30d，平均8.1d。術(shù)后住院時間5～35d，平均13.5d。1.2治療方法術(shù)前在外固定架固定下行大重量(10～20)kg股骨髁上牽引3～5d，患者生命體征平穩(wěn)，X線片顯示骨盆后環(huán)移位基本糾正后方可手術(shù)。術(shù)中采用全麻或硬膜外麻醉，患者俯臥，患肢應(yīng)用牽引床牽引，X線透視證實骨盆后環(huán)移位糾正。常規(guī)消毒鋪單，于髂后上棘旁3～5cm處做一0.5～1cm小切口。在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下應(yīng)用2.5mm導(dǎo)針由切口垂直進(jìn)入直抵髂骨，緩慢經(jīng)髂骨、骶髂關(guān)節(jié)鉆入S1椎體。透視下，骨盆正位導(dǎo)針應(yīng)止于S1中線附近，骨盆側(cè)位導(dǎo)針應(yīng)在骶管前方S1椎體內(nèi)，骨盆出口導(dǎo)針應(yīng)在第1骶孔上方、L5S1椎間盤下方，骨盆入口導(dǎo)針位于骶岬前后緣之間。用鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔后擰入7.0mm空心短螺紋松質(zhì)骨螺釘。術(shù)中根據(jù)骨折嚴(yán)重程度及S1的寬度決定單側(cè)2枚螺釘固定或雙側(cè)1枚螺釘固定。本組患者中8例行雙側(cè)螺釘固定，5例行單側(cè)2枚螺釘固定，17例行單側(cè)1枚螺釘固定。手術(shù)時間15～55min，平均28min，術(shù)中平均累計X線透視時間為4min。2結(jié)果本組患者30例獲得隨訪，術(shù)后隨訪時間3～30個月，平均12.5個月，所有患者均無醫(yī)源性神經(jīng)損傷。2例患者骶髂螺釘位置欠佳，術(shù)后CT顯示1例患者骶髂螺釘進(jìn)入L5S1椎間隙，另1例患者骶髂螺釘位置偏前在S1中線處進(jìn)入S1前方，但2例患者未出現(xiàn)異常的臨床表現(xiàn)。其余患者骶髂螺釘位置良好，術(shù)后影像學(xué)檢查未見螺釘移位現(xiàn)象，無螺釘松動、脫出及斷裂。術(shù)后6個月患者均恢復(fù)行走功能，其中6例患者出現(xiàn)生理負(fù)荷下骶髂部疼痛，需要間斷性口服非甾體類消炎藥治療；2例伴有骶神經(jīng)損傷患者明顯恢復(fù)；其余22例患者回到了以前的工作崗位。3討論對C型骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療程序包括：早期抗休克，骨盆外固定架固定骨盆以減少出血和腹腔、盆腔臟器進(jìn)一步損傷，早期大重量牽引以糾正骨盆垂直移位，當(dāng)條件允許時行內(nèi)固定以重建骨盆前后環(huán)的穩(wěn)定性。對于骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性重建，傳統(tǒng)的方法為切開復(fù)位后應(yīng)用骶髂棒、鋼板等內(nèi)固定。自Matta等［1］在20世紀(jì)80年代采用骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)以來，骶髂螺釘技術(shù)逐漸受到推崇。這種固定是在影像學(xué)引導(dǎo)下，經(jīng)皮擰入空心螺紋釘，經(jīng)髂骨、骶髂關(guān)節(jié)到S1椎體以固定骨盆后環(huán)的方法，系一種“中心性固定”，其強(qiáng)度可超過鋼板內(nèi)固定，并且避免了開放復(fù)位內(nèi)固定較多的失血、較高的感染率、較長的手術(shù)時間等缺點［2］。骶髂螺釘技術(shù)的手術(shù)體位通常有仰臥位及俯臥位兩種，仰臥位的優(yōu)點在于可同時行骨盆前環(huán)內(nèi)固定，但骶髂螺釘置放難度較大；俯臥位骶髂螺釘則更容易置放［3］。本組患者全部采用俯臥位。骶髂螺釘技術(shù)中良好的影像學(xué)引導(dǎo)必不可少，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的方法，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行骨盆正位、骨盆標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位、骨盆入口位、骨盆出口位的透視檢測。Xu等［4］認(rèn)為，骨盆入口位上螺釘應(yīng)位于骶髂的前后緣之間，最容易觀察到螺釘是否進(jìn)入骶骨翼前方；骨盆出口位上螺釘應(yīng)在第1骶孔上方S1椎體下方，其最容易觀察到螺釘錯誤進(jìn)入第1骶孔中或S1上方。Hilgert等［5］認(rèn)為，在骨盆側(cè)位上螺釘應(yīng)位于骶管前方S1椎體中，其最容易觀察到螺釘錯誤進(jìn)入骶管或S1椎體前方；在骨盆正位上螺釘頭最好位于骶骨中央，不要進(jìn)入對側(cè)。我們在手術(shù)中嚴(yán)格按照上述方法引導(dǎo)螺釘進(jìn)入，術(shù)后CT檢查發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)螺釘位置良好，證明C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘可以非常準(zhǔn)確的植入。近年來也有應(yīng)用雙C型臂X線機(jī)、CT等作為引導(dǎo)的報道。Smith等［6］比較了CT引導(dǎo)與C型臂引導(dǎo)的差別，結(jié)果提示螺釘位置錯誤在CT引導(dǎo)下與C型臂引導(dǎo)下均可能存在，但CT引導(dǎo)進(jìn)一步提高了螺釘位置的準(zhǔn)確性。Peng等［7］比較了單C型臂X線機(jī)引導(dǎo)與雙C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘技術(shù)的差異，結(jié)果證實兩種技術(shù)下均未發(fā)現(xiàn)臨床并發(fā)癥和螺釘位置錯誤。雙C型臂X線機(jī)引導(dǎo)縮短了骶髂螺釘?shù)闹踩霑r間，減少了術(shù)中累積X線透視時間。骶髂螺釘技術(shù)的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一認(rèn)識，一般認(rèn)為術(shù)前應(yīng)糾正骨盆后環(huán)的垂直移位，骶骨及骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)無發(fā)育異常，否則術(shù)中螺釘植入難度會加大，并發(fā)癥會明顯提高。Routt等［8］認(rèn)為經(jīng)皮骶髂螺釘技術(shù)很復(fù)雜，它要求外科醫(yī)生對骨盆后環(huán)解剖非常熟悉，并且要了解S1的解剖變異。并發(fā)癥主要是由于影像學(xué)介導(dǎo)、外科醫(yī)生的錯誤以及固定失敗產(chǎn)生的。Smith等［6］認(rèn)為，對于骨盆后環(huán)損傷，經(jīng)皮骶髂螺釘技術(shù)應(yīng)用于縱行骶骨骨折的固定失敗率要高于骶髂關(guān)節(jié)損傷。但近年來，絕大多數(shù)報道認(rèn)為經(jīng)皮骶髂螺釘是一種安全性很高的技術(shù)，其醫(yī)源性血管損傷、神經(jīng)損傷、術(shù)后感染、螺釘移位、骨不連等并發(fā)癥非常少見。螺釘進(jìn)入S1前方和上方很少引起需要處理的臨床表現(xiàn)。在我們的病例中也未見到醫(yī)源性神經(jīng)損傷、術(shù)后感染、骨不連、螺釘移位以及因螺釘位置不佳引起的臨床并發(fā)癥。這可能是因為影像學(xué)介導(dǎo)方法越來越精確，外科醫(yī)生對骶髂螺釘技術(shù)掌握越來越好，以及內(nèi)植物越來越優(yōu)良和便于操作有關(guān)。經(jīng)皮骶髂螺釘技術(shù)不僅可以應(yīng)用于成人患者，Ko等［9］將這種技術(shù)應(yīng)用于兒童也取得了良好效果。這種技術(shù)不僅可以通過S1進(jìn)行骨盆后環(huán)固定，還可通過S2進(jìn)行固定。Moed等［10］報道了經(jīng)皮S2骶髂螺釘治療49例骨盆后環(huán)損傷患者的臨床效果，結(jié)果顯示術(shù)中未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源神經(jīng)損傷，除2例患者因為骨量丟失需再手術(shù)外，其余患者恢復(fù)良好。他們認(rèn)為，經(jīng)皮S2骶髂螺釘也是一種治療骨盆后環(huán)損傷安全有效的方法，但對于骨質(zhì)疏松患者應(yīng)慎重使用。總之，經(jīng)皮骶髂螺釘技術(shù)是一種治療C型骨盆骨折安全、微創(chuàng)、有效的方法。【參考文獻(xiàn)】［1］MattaJ，SaucedoT.Internalfixationofpelvieringfracture［J］.ClinOrthopRelatRes，1989，(242)：8397.［2］ShulerTE，BooneDC，GruenGS，etal.Percutaneousiliosacralscrewfixation：earlytreatmentforunstableposteriorpelvicringdisruptions［J］.JTrauma，1995，38(3)：453498[1][2].［3］RouttMLJr，KregorPJ，SimonianPT，etal.Earlyresultsofpercutaneousiliosacralscrewsplacedwiththepatientinthesupineposition［J］.JOrthopTrauma，1995，9(3)：207214.［4］XuR，EbraheimNA，RobkeJ，etal.Radiologicevaluationofiliosacralscrewplacement［J］.Spine，1996，21(5)：582588.［5］HilgertRE，F(xiàn)innJ，EgbersHJ.TechniqueforpercutaneousiliosacralscrewinsertionwithconventionalCarmradiography［J］.Unfallchirurg，2005，108(11)：954.［6］SmithHE，YuanPS，SassoR，etal.Anevaluationofimageguidedtechnologiesintheplacementofpercutaneousiliosacralscrews［J］.Spine，2006，31(2)：234238.［7］PengKT，HuangKC，ChenMC，etal.Percutanenousplacementofiliosacralscrewsforunstablepelvleringinjuries：comparisonbetweenoneandtwoCarmfluoroscopictechniques［J］.JTrauma，2006，60(3)：602608.［8］RouttMLJr，SimonianPT，MillsWJ.Hiosacralscrewfixation：earlycomplicationsofthepercutaneoustechnique［J］.JOrthopTrauma，1997，11(8)：584589.［9］KoPS，KouSK.Ararecomplicationofpercutaneousiliosacralscrewinaverticallyunstabiepelviedisruptioninachild［J］.Injury，2001，32(2)：159161.［10］MoedBR，GeerBL.S2iliosacralscrewfixationfordisruptionsoftheposteriorpelviering：areportof49cases［J］.JOrthopTpauma，2006，20(6)：378383.

【摘要】目的探討按DenisWeber分類的40例B型踝關(guān)節(jié)骨折外踝的固定方法。方法內(nèi)踝用螺釘、張力帶鋼絲固定，后踝以螺釘或可吸收釘內(nèi)固定，外踝采用鋼板固定，將鋼板置于外踝后方。結(jié)果本組病例平均隨訪15個月，骨折全部愈合。治療效果根據(jù)患者主觀感覺、功能檢查、X線征予以評定，優(yōu)32例，良4例，可4例，優(yōu)良率90％。結(jié)論將鋼板置于外踝后方能有效的固定骨折，減少內(nèi)固定物外露的可能，減少鋼板對外踝皮膚的刺激，更利于患者接受內(nèi)固定物的存在；踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)視為急診手術(shù)，爭取在局部組織水腫之前手術(shù)治療；指導(dǎo)患者早期踝關(guān)節(jié)鍛煉，使關(guān)節(jié)功能得到良好的恢復(fù)。【關(guān)鍵詞】防滑鋼板；B型骨折；踝關(guān)節(jié)骨折；切開復(fù)位踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見的骨折，B型骨折所占比例較大，對外踝的解剖復(fù)位以及選擇適合的內(nèi)固定物是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。作者自2003年至2006年采用防滑鋼板手術(shù)治療B型踝關(guān)節(jié)骨折40例，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組40例，男28例，女12例；年齡21～70歲，平均37.5歲。左踝22例，右踝18例，均為單側(cè)。開放性骨折5例，閉合性骨折35例。所有病例按DenisWeber分類法均為B型骨折。1.2治療方法本組35例在傷后8h內(nèi)手術(shù)，5例在傷后1周內(nèi)手術(shù)。取健側(cè)臥位，外、后踝固定后取平臥位，行內(nèi)踝手術(shù)。雙踝骨折先固定外踝，三踝骨折固定順序為外踝、后踝、內(nèi)踝。手術(shù)入路取外踝后側(cè)縱形切口和內(nèi)踝縱形切口。外踝用鋼板固定，將鋼板置于外踝后方，拉開腓骨長短肌腱，鋼板遠(yuǎn)端置于肌腱鞘管入口上方，骨折遠(yuǎn)端打入2～3枚全螺紋松質(zhì)骨釘，骨折近端打入相應(yīng)皮質(zhì)骨螺釘固定。后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面大于1/4者，用松質(zhì)骨螺釘固定或用可吸收螺釘內(nèi)固定。內(nèi)踝用螺釘、張力帶鋼絲固定。有下脛腓聯(lián)合分離的病例經(jīng)骨折固定后均無不穩(wěn)的跡象。術(shù)后對于骨質(zhì)疏松的患者石膏外固定2～3周，其余病例均無需外固定，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2結(jié)果本組40例均得到隨訪，隨訪時間最短6個月，最長32個月，平均15個月。骨折愈合時間10～16周。治療效果根據(jù)患者主觀感覺、功能檢查、X線表現(xiàn)予以評定［1］，優(yōu)32例，良4例，可4例，本組病人優(yōu)良率90％。該組病例切口均一期愈合，3例患者術(shù)后訴鋼板處有“錯動感”，未予特殊治療，鋼板取出后癥狀消失。3討論踝關(guān)節(jié)手術(shù)時機(jī)的掌握對于手術(shù)操作的難易以及患者術(shù)后功能恢復(fù)至關(guān)重要。踝關(guān)節(jié)骨折8h以內(nèi)局部腫脹為血腫所致，張力性水皰未形成，此時軟組織條件尚好，皮膚彈性好，有利于牽拉顯露，且骨折為新鮮骨折，復(fù)位簡單，手術(shù)容易操作。關(guān)節(jié)內(nèi)積血流出后皮膚可無張力縫合，預(yù)后效果好。3d左右軟組織腫脹達(dá)到高峰，多形成張力性水皰，加之脛距關(guān)節(jié)脫位，距骨多向外側(cè)移位，致使內(nèi)踝骨折處壓迫皮膚，極易造成局部皮膚的缺血壞死及破潰，影響術(shù)區(qū)的手術(shù)條件，造成顯露欠佳，皮下組織變脆因而縫合困難，后期有內(nèi)固定物外露的危險。隨著時間的推移，軟組織攣縮，骨折端血腫機(jī)化、纖維化，致使骨折復(fù)位困難，難以解剖復(fù)位，有因強(qiáng)求復(fù)位造成醫(yī)源性骨折的危險，增加手術(shù)難度。因此，強(qiáng)調(diào)對于踝關(guān)節(jié)骨折的病例，應(yīng)急診手術(shù)治療。對于骨折時間較長局部軟組織水腫明顯的以及并存基礎(chǔ)病無法急診手術(shù)的病人，應(yīng)予以骨折脫位初步復(fù)位后石膏固定，積極消腫，治療基礎(chǔ)病，1周左右手術(shù)治療。距骨關(guān)節(jié)面在單位面積內(nèi)所承受的壓力是全身關(guān)節(jié)中最大的，當(dāng)它不穩(wěn)或者稍微傾斜都會顯著地增加其承受力，最終造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。距骨的穩(wěn)定性取決于外踝的精確復(fù)位及可靠的固定。腓骨負(fù)重占體重1/7～1/6，因此外踝不僅為髁穴的外側(cè)壁，還是承重的重要結(jié)構(gòu)。外踝上移后造成踝穴增寬，加之外踝的側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)移位，使腓骨短縮踝穴外側(cè)增寬，距骨在踝穴中失去穩(wěn)定而發(fā)生外移致使踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Kellen［2］指出，骨折初期移位和骨折破碎程度并非是發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的決定因素，而關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位的精確程度與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是密切相關(guān)的。Burwell和Charnley統(tǒng)計復(fù)位不良發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為100％［3］。因此外踝的精確復(fù)位及牢固內(nèi)固定至關(guān)重要。術(shù)中必須恢復(fù)腓骨長度，矯正旋轉(zhuǎn)移位使其位于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，保持外踝正常的外開角，從而恢復(fù)踝穴正常的解剖關(guān)系。手術(shù)操作時取健側(cè)臥位，外踝后方縱形切口，逐層切開，將腓骨長短肌腱向后方拉開，向前方骨膜下剝離，充分顯露骨折。骨折復(fù)位后將預(yù)彎的鋼板置于外踝后側(cè)，鋼板遠(yuǎn)端達(dá)肌腱鞘管入口水平。遠(yuǎn)端打入2～3枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘，近端依次打入皮質(zhì)骨螺釘。有后踝骨折的病例如后踝骨折塊較小，不影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可不予固定，但是當(dāng)后踝骨折塊波及關(guān)節(jié)面大于1/4時，應(yīng)予以固定，否則容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［4］。由皮下向后方剝離，自腓骨長短肌腱和跟腱之間進(jìn)入，至后踝骨折處，此時后踝骨折已基本復(fù)位，踝關(guān)節(jié)背屈，向下頂壓骨折塊使之解剖復(fù)位，以2枚松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘固定。后踝操作完成后平臥位行內(nèi)踝手術(shù)，內(nèi)踝采用縱形切口，向前方剝離可直視下觀察內(nèi)踝復(fù)位后關(guān)節(jié)面是否光滑平整，骨折復(fù)位后以2枚螺釘或張力帶鋼絲內(nèi)固定。須強(qiáng)調(diào)的是要用2枚螺釘固定以防止內(nèi)踝骨塊旋轉(zhuǎn)。鋼板放在外側(cè)需要良好的預(yù)彎，鋼板要和外踝良好貼附，否則會人為地造成外踝外開角的變化，使外側(cè)踝穴增寬或變窄，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。骨折遠(yuǎn)端較短，固定螺釘有限，由于擔(dān)心螺釘過長進(jìn)入關(guān)節(jié)，大都選擇較短的螺釘或者僅固定一側(cè)皮質(zhì)，因此固定強(qiáng)度大打折扣。外踝處軟組織菲薄，加之內(nèi)固定物的存在，拆線時有可能致使皮膚裂開、鋼板外露，給治療帶來麻煩。由于鋼板的長期“壓迫”致使皮下組織萎縮，形成“皮包鋼板”現(xiàn)象，給患者帶來一定的不適感。外踝骨折后遠(yuǎn)端一般向外后側(cè)移位，大多數(shù)病例向后側(cè)移位明顯。鋼板置于外踝后方能有效控制外踝向后方的滑移，從而有效地起到防滑鋼板的作用；由于有肌腱的覆蓋，鋼板外露的危險大大減少；螺釘由后側(cè)向前方打入，不存在進(jìn)入關(guān)節(jié)的危險，可以從容操作；外踝的前后徑較長，可以用相對長的螺釘固定，對于一般患者遠(yuǎn)端可用長24mm或26mm螺釘固定，對骨端把持力增強(qiáng)；骨折多為螺旋形，在遠(yuǎn)端打入螺釘?shù)幕A(chǔ)上經(jīng)鋼板用螺釘對骨折矢狀面加壓固定，增加骨折的穩(wěn)定性。防滑鋼板適用于B型骨折的治療，對于A、C型骨折優(yōu)勢不大。術(shù)中遠(yuǎn)端螺釘要垂直打入，避免螺釘穿透外踝內(nèi)側(cè)壁，下脛腓水平螺釘避免穿入下脛腓前結(jié)節(jié)。鉆孔時如方向正確，于對側(cè)皮下可觸及鉆頭前端。術(shù)后如果沒有C型臂，可被動活動踝關(guān)節(jié)，如活動良好，關(guān)節(jié)內(nèi)無異響，說明螺釘旋入的方向及長度合適。由于腓骨長短肌腱的影響，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。少數(shù)患者術(shù)后有鋼板處錯動的感覺，考慮肌腱在鋼板上滑動所致，對功能沒有影響。【參考文獻(xiàn)】［1］林博文，黎偉凡，朱杰誠.三踝骨折的治療［J］.中國矯形外科雜志，2000，11(1)：35.［2］KellamJF，WaddellJP.Fracturesofthedistaltibialmetaphysiswithintraarticularextension：thedistaltibialexplosionfracture［J］.JTrauma，1979，19(8)：5933.［3］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：11101116.［4］WilsonFC.Fracturesoftheankle：pathogenesisandtreatment［J］.JSouthOrthopAssoc，2000，9(2)：105.

摘要：將確診的脛骨平臺骨折32例使用手術(shù)內(nèi)固定加植骨治療，皆獲臨床愈合,優(yōu)良率87.6％。臨床中注意影響脛骨平臺骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素，手術(shù)能達(dá)到優(yōu)良的療效。

關(guān)鍵詞：脛骨骨折；內(nèi)固定；手術(shù)

2005年4月～2007年2月采用手術(shù)方法治療脛骨平臺骨折32例，取得了滿意療效。本文分析了脛骨平臺內(nèi)固定手術(shù)治療中的幾個相關(guān)因素，現(xiàn)將體會報告如下。

一、臨床資料

1一般資料本組32例中，男性19例，女性13例；年齡21～64歲，平均（37.9±5.2）歲。致傷原因：道路交通傷20例，高處墜落傷4例，壓砸傷8例；按Schatzker分型［1］：Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例，V型9例，Ⅵ型1例，合并半月板損傷2例，側(cè)副韌帶損傷5例，交叉韌帶損傷1例。

2手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉，依據(jù)骨折類型采用前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)及前內(nèi)側(cè)前外側(cè)聯(lián)合切口。采用克氏針、可吸收螺釘、帶墊圈的松質(zhì)骨拉力螺釘12例倒L型鋼板固定,T型鋼板和高爾夫鋼板加骨栓.螺釘固定20例。12例關(guān)節(jié)面復(fù)位后其塌陷>10mm者，采用自體髂骨植骨墊起。術(shù)后予以抗感染，3個月后根據(jù)骨折修復(fù)情況下地逐漸負(fù)重行走。

【摘要】目的探討撬撥復(fù)位后，橫行釘固定結(jié)合我院自行研制的反牽復(fù)位器治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的臨床療效。方法對波及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，采用撬撥復(fù)位后小切口暴露螺釘內(nèi)固定及反牽復(fù)位器治療32例37足。結(jié)果32例37足均得到隨訪，隨訪時間6～22個月。切口均一期愈合，無感染和皮緣壞死及不愈合發(fā)生，優(yōu)15足，良18足，可3足，差1足。結(jié)論撬撥復(fù)位橫行釘固定與反牽復(fù)位器治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折有較好療效，值得臨床應(yīng)用。【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折；微創(chuàng)；橫行釘固定；反牽復(fù)位器跟骨骨折是足部最常見的骨折，占全身骨折的2％，占跗骨骨折的60％，而跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的75％［1］。其治療難度大，尚未有較滿意的治療方法。我們從2003年4月至2007年6月對波及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，采用撬撥復(fù)位后小切口暴露螺釘內(nèi)固定與反牽復(fù)位器治療方法，應(yīng)用于臨床治療32例37足，初步獲得較滿意療效。1臨床資料32例患者中，男31例，女1例；年齡20～58歲，平均34歲。單側(cè)足27例，雙側(cè)足5例。其中墜落傷28例，車禍傷1例，壓砸傷3例。所有患者術(shù)前均拍攝雙足側(cè)位和軸位X線片及患足的水平位CT片。術(shù)前測量Bhler角為－8°～16°，平均6°；跟骨增寬幅度3～20mm，平均15mm。合并有脊柱骨折4例，骨盆骨折2例，肢體其他部位骨折6例。按EssexLopresti［2］分類，舌形骨折5足，關(guān)節(jié)壓縮骨折20足，粉碎骨折12足。2手術(shù)方法與步驟手術(shù)在硬膜外麻醉或骶管麻醉下進(jìn)行。先行手法整復(fù)，患者俯臥位，將小腿抬起與床面呈約30°角，足跖屈，使跟腱松弛，術(shù)者雙手環(huán)抱足跟，掌跟部夾緊足跟兩側(cè)，向后下方反復(fù)地牽引、晃動、擠壓及拔伸，恢復(fù)跟骨的外形。常規(guī)的跟骨外側(cè)弧形切口，長度2cm左右，避開腓腸神經(jīng)終末支及肌腱鞘管，皮下不做分離，直達(dá)骨膜，顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)外側(cè)面，若顯露不徹底影響復(fù)位，也可輔助內(nèi)側(cè)小切口，顯露跟骨內(nèi)側(cè)骨壁、骨折線和載距突邊緣。將窄骨膜剝離器插入外側(cè)骨折線內(nèi)撬撥，將膨隆的跟骨外側(cè)壁復(fù)位，使距下關(guān)節(jié)復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度和Bhler角。然后安裝我院自行設(shè)計的“U”型半軌道導(dǎo)向器［3］，套管頭端抵住跟骨外側(cè)壁螺釘進(jìn)釘點，另一端抵住載距突處，從跟骨外側(cè)套筒打入導(dǎo)針。斜橫向固定1～2枚空心拉力螺釘，第1枚螺釘一般應(yīng)先固定在載距突，選擇骨皮質(zhì)好的另一部位完成第2枚螺釘?shù)墓潭ǎ葆斁_(dá)對側(cè)骨皮質(zhì)并適當(dāng)加壓，螺釘固定也可選擇由內(nèi)而外。緊貼跟腱外緣從距骨后突處向距骨體內(nèi)鉆入1枚3.0mm骨圓針，繼而在跟骨后緣結(jié)節(jié)處橫行骨折線上方經(jīng)皮鉆入另一枚鋼針，兩針之間安裝反牽復(fù)位器，調(diào)節(jié)可伸縮螺桿旋鈕改變螺桿長度，將兩個鋼針盡量撐開并保持適當(dāng)張力。完成固定后C型臂X線機(jī)透視跟骨側(cè)位及軸位，檢查Bhler角、跟骨寬度、高度及距下關(guān)節(jié)面的恢復(fù)滿意后，縫合切口。3結(jié)果32例37足均得到隨訪，隨訪時間6～22個月。切口均按期愈合，無感染和皮緣壞死及不愈合發(fā)生。2例跟骰關(guān)節(jié)輕微疼痛，2例出現(xiàn)足背外側(cè)感覺減退，4例發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎，無腓骨肌腱炎及足內(nèi)側(cè)肌腱刺激征象發(fā)生。后期按國內(nèi)張鐵良跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折評分系統(tǒng)［4］進(jìn)行評定，優(yōu)15足，良18足，可3足，差1足。4討論近年來跟骨骨折治療的預(yù)后有了較大改觀，但仍然有許多問題未解決，關(guān)節(jié)外骨折可行閉合復(fù)位簡單撬撥鋼針固定，但是各種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，缺乏適用于各種類型骨折的可靠內(nèi)固定物和安全入路等。對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，非手術(shù)治療很難達(dá)到解剖整復(fù)，且不能維持復(fù)位，以至于遺留足跟增寬、高度丟失、關(guān)節(jié)錯位，最終使足部生物力學(xué)改變［5］，引起疼痛和跛行。鋼板內(nèi)固定能較好地恢復(fù)跟骨形態(tài)，但由于術(shù)中需較大范圍剝離，術(shù)后易發(fā)生皮膚壞死及感染，造成局部皮膚攣縮與瘢痕，進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)病損，臨床上有時只能采用亞急性期的切開復(fù)位術(shù)［6］，從而增加了骨折復(fù)位的難度。因此，在有效復(fù)位的基礎(chǔ)上減少暴露，簡化內(nèi)固定是臨床努力的方向。波及距下關(guān)節(jié)的骨折，原則上應(yīng)力爭解剖復(fù)位。湯榮光等［7］通過實驗研究證實，距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面不在承重上起重要作用，壓力主要集中于后關(guān)節(jié)面的前外側(cè)部分，應(yīng)力爭恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的結(jié)構(gòu)。首先選擇外側(cè)切口，有利于該處關(guān)節(jié)面的整復(fù)，同時修復(fù)爆裂增寬的跟骨壁。螺釘加壓固定后可防止復(fù)位的外側(cè)骨塊反彈移位，并保持跟骨的外形。跟骨周圍軟組織覆蓋少，開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定易出現(xiàn)皮膚壞死、愈合不良的并發(fā)癥。小切口螺釘內(nèi)固定可避免廣泛剝離，創(chuàng)傷小，簡單有效。跟骨骨折中載距突最穩(wěn)定，因其上方有跟距間韌帶附著，很少發(fā)生移位，因此橫向螺釘貫穿至載距突，以其作為螺釘固定時的力學(xué)支點，使固定更加牢固。螺釘?shù)臋M行擠壓固定，能有效地限制跟骨寬度的增加，防止后期突出的外側(cè)壁和新生骨痂擠壓腓骨肌腱、腓腸神經(jīng)，或撞擊外踝引起的疼痛。若固定后跟骨結(jié)節(jié)仍有上移趨勢，Bhler角恢復(fù)不滿意，結(jié)合我院自行設(shè)計的跟距反牽復(fù)位器持續(xù)固定，在撬撥復(fù)位基礎(chǔ)上施以持續(xù)牽引，以對抗跟腱的收縮，防止復(fù)位后再移位。經(jīng)多年臨床驗證，該方法對于跟骨結(jié)節(jié)舌行骨折塊的復(fù)位、Bhler角的糾正及跟骨高度的恢復(fù)效果滿意［8］。采用撬撥復(fù)位后小切口的有限螺釘內(nèi)固定與反牽復(fù)位器治療方法，較單純撬撥復(fù)位更能保證足弓的恢復(fù)、Bhler角矯正、跟骨寬度和高度的恢復(fù)，復(fù)位效果好。與各種鋼板內(nèi)固定相比，能盡快地處理骨折，操作簡單，避免了切口感染、皮膚壞死的風(fēng)險，能早期功能鍛煉，有利于距下關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。【參考文獻(xiàn)】［1］榮國威，王承武.骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：12201233.［2］EssexLoprestiP.Themechanism，reductiontechnique，andresultinfracturesoftheoscalcis［J］.BrJSurg，1952，39(157)：395419.［3］馮云華，王景彥，譚光顏，等.導(dǎo)向器導(dǎo)引下的跟骨螺釘固定術(shù)［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(8)：698699.［4］張鐵良，于建華.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.中華骨科雜志，2000，2(20)：117120.［5］唐三元，徐永年，鄭玉明.跟骨骨折(二)［J］.中國矯形外科雜志，1998，5(2)：169170.［6］顧湘杰，章永德，任頌揚，等.累及距跟關(guān)節(jié)的粉碎性骨折的亞急診手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，1992，3(12)：190193.［7］湯榮光，盛為，戴鮨戎.距下關(guān)節(jié)接觸特征及其臨床意義［J］.中華骨科雜志，1999，19(8)：484487.［8］王京彥，徐懷安，單素鴻.可調(diào)式跟距反牽復(fù)位固定器治療跟骨骨折［J］.中國骨傷，1994，7(1)：2829.

【摘要】目的探討鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法2003年1月至2006年6月采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折35例，骨折按Neer分類：三部分骨折24例，四部分骨折11例。均采用切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定。結(jié)果35例均獲得隨訪(9～14個月)，所有病例均一期愈合，平均骨折愈合時間為2.8個月。無一例內(nèi)固定松動或肱骨頭壞死。按Neer評分：優(yōu)21例，良12例，可2例，優(yōu)良率94.2％。結(jié)論肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，操作簡單，內(nèi)固定堅強(qiáng)，效果滿意。【關(guān)鍵詞】肱骨骨折鋼板內(nèi)固定肱骨近端骨折是一種常見損傷，占全身骨折的4％～5％［1］。Neer一部分及二部分骨折患者一般考慮保守治療；Neer三部分及四部分骨折患者因肱骨頭多與軟組織分離，且多發(fā)生較大旋轉(zhuǎn)和移位，加上廣泛的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，通常需作內(nèi)固定。傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法較多，如螺釘、克氏針、張力帶、“T”形鋼板、三葉草鋼板等，但效果均不甚滿意。自2003年1月至2006年6月，筆者采用肱骨近端鎖定鋼板(lockingproximalhumeralplate，LPHP)治療肱骨近端骨折35例，效果滿意，報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組35例，男性22例，女性13例；年齡18～76歲，平均52.4歲。致傷原因：車禍傷21例，墜落傷9例，壓砸傷5例。合并肩關(guān)節(jié)脫位5例。均為閉合性骨折。骨折根據(jù)Neer分類［2］：三部分骨折24例，四部分骨折11例。均采用切開復(fù)位LPHP內(nèi)固定。受傷至手術(shù)時間2～18d，平均6.5d。1.2手術(shù)方法患者取仰臥位，患肩墊高，在臂叢或全麻下進(jìn)行手術(shù)。由三角肌與胸大肌間溝入路，保護(hù)頭靜脈，三角肌的前部纖維可酌情于鎖骨下1.5cm處切斷增加顯露。有肩關(guān)節(jié)脫位者予復(fù)位，骨折近端的組織盡量不做剝離，顯露肱骨近端，注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊及肩袖組織血運，復(fù)位骨折后以克氏針臨時固定。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，將LPHP安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下0.5cm，結(jié)節(jié)間溝后1cm處，鋼板近端安裝導(dǎo)向器，在其引導(dǎo)下向肱骨頭擰入2～4枚鎖定螺釘。根據(jù)術(shù)中情況，可使用拉力螺釘進(jìn)行骨折的間接復(fù)位或使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘完成動力加壓固定。用鎖定螺釘將LPHP固定于肱骨干，視術(shù)中情況以自體骨或人工骨植骨，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩袖，岡上肌、肩胛下肌的肌腱用10號絲線固定于鋼板近端的縫合孔上，檢查肩關(guān)節(jié)活動良好后放置引流，關(guān)閉切口。1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d，12～14d拆線。術(shù)后前臂屈肘90°三角巾懸吊3d，術(shù)后第1天即開始肩關(guān)節(jié)擺動鍛煉，2周行肩關(guān)節(jié)上舉鍛煉。術(shù)后4周起，視骨痂生長情況逐步開始主動功能鍛煉，加強(qiáng)前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收鍛煉。術(shù)后每月攝片復(fù)查，直至骨折愈合。2結(jié)果本組35例均獲得隨訪，隨訪時間9～14個月，平均11.5個月。全部病例均一期愈合，無畸形愈合、感染、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動折斷等。26例在8～12周骨折愈合，7例在12～18周內(nèi)愈合，2例陳舊性骨折在24周攝片時愈合，平均愈合時間2.8個月。采用Neer評分［3］，優(yōu)21例，良12例，可2例，優(yōu)良率94.2％。3討論由于肱骨近端骨骼為松質(zhì)骨，Neer一部分及二部分骨折病人骨折部位少、移位小、粉碎輕、骨折后愈合快，可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，所以Neer一部分及二部分骨折病人可考慮保守治療。Neer三部分和四部分骨折病人肱骨頭多與軟組織分離，且多發(fā)生較大移位和旋轉(zhuǎn)，加上廣泛的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，若保守治療則必定延遲肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬、長期疼痛、繼發(fā)性腋神經(jīng)損害、廢用性骨質(zhì)疏松、廢用性肌萎縮等并發(fā)癥，尤其是中老年人，保守治療對功能的完全恢復(fù)較困難。因此，Neer三部分及四部分骨折病人需手術(shù)治療已成為共識。由于肩關(guān)節(jié)粘連是肱骨近端骨折治療最易發(fā)生的并發(fā)癥，所以肩關(guān)節(jié)術(shù)后的早期功能鍛煉對于治療的預(yù)后至關(guān)重要。因此，手術(shù)治療肱骨近端骨折的目的是爭取骨折的解剖復(fù)位和堅強(qiáng)的內(nèi)固定，以期肩關(guān)節(jié)早期活動，從而最大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。肱骨近端骨折治療內(nèi)固定方法較多，以往常用的內(nèi)固定物有螺釘、克氏針、張力帶、“T”形鋼板、三葉草鋼板等，但均不同程度存在退釘、斷釘、感染、肩峰撞擊、疼痛、肌萎縮、肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)活動受限等缺點，這主要與內(nèi)固定強(qiáng)度差、手術(shù)損傷大、復(fù)位欠佳、內(nèi)固定位置不當(dāng)、內(nèi)固定不牢靠、術(shù)后關(guān)節(jié)制動時間過長等有關(guān)［4］。LPHP的出現(xiàn)改變了肱骨近端Neer三部分及四部分骨折無合適內(nèi)固定物的局面。LPHP的優(yōu)點主要有：a)改變了接骨板的生物力學(xué)特征，通過鋼板與螺釘?shù)逆i定使鋼板螺釘一體化，實際上可理解成是一個內(nèi)固定支架［5，6］。通過鋼板與螺釘?shù)逆i定使鋼板螺釘形成一個整體，可防止螺釘退出、內(nèi)固定松動；螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，釘板本身和單側(cè)骨皮質(zhì)具有穩(wěn)定性；肱骨頭固定螺釘方向呈放射狀設(shè)計，提高了內(nèi)固定物抗拔出力，對骨折端產(chǎn)生了良好的穩(wěn)定作用，特別適合于肱骨近端粉碎嚴(yán)重和骨質(zhì)疏松患者。b)LPHP改變了傳統(tǒng)鋼板與骨骼間以摩擦力為基礎(chǔ)的固定模式，允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙，最大限度的保護(hù)了骨膜和骨的血液供應(yīng)［7］。c)根據(jù)術(shù)中需要，可以使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘完成動力加壓固定，或使用鎖定螺釘達(dá)到穩(wěn)定的成角固定；術(shù)中還可以使用拉力螺釘技術(shù)進(jìn)行骨折的間接復(fù)位。d)接骨板近端有縫合孔，可用于關(guān)節(jié)囊及肩袖損傷修復(fù)。e)由于其內(nèi)固定可靠，肩關(guān)節(jié)可進(jìn)行早期主動功能鍛煉，使肌肉骨骼復(fù)合體得到應(yīng)有的生理刺激，大大提高了骨折的愈合能力，防止了關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、運動功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中及術(shù)后需注意的一些問題：a)正確使用導(dǎo)向器，確保螺釘鎖定準(zhǔn)確無誤，才能充分發(fā)揮接骨板與螺釘鎖定結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，否則鎖定結(jié)構(gòu)作用失效，可能出現(xiàn)螺釘松動；b)接骨板放置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下0.5cm、結(jié)節(jié)間溝后1cm處，以防止肩峰下撞擊的發(fā)生；c)伴有大、小結(jié)節(jié)骨折者，一定要將其復(fù)位固定。對有關(guān)節(jié)囊或肩袖損傷者，需妥善修復(fù)，才能維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于早期功能鍛煉；d)對于粉碎性骨折患者骨折壓縮明顯，老年骨質(zhì)疏松患者局部有骨缺損，術(shù)中需適當(dāng)植骨，以增強(qiáng)螺釘?shù)陌殉至Γ籩)術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視觀察，避免螺釘突出肱骨頭關(guān)節(jié)面；f)術(shù)后放置負(fù)壓引流，避免因關(guān)節(jié)腔積血、感染而致關(guān)節(jié)粘連、僵硬；g)術(shù)后最重要的問題是肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，早期的功能鍛煉對肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。由于LPHP具有堅強(qiáng)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，使肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉成為可能。因此，術(shù)后督促病人進(jìn)行早期的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉和按時的隨訪是治療肱骨近端骨折的重要環(huán)節(jié)。總之，肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端三部分和四部分骨折，操作簡單，內(nèi)固定堅強(qiáng)，可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，療效滿意。【參考文獻(xiàn)】［1］McKoyBE，BensenCV，HartsockLA.Fracturesabouttheshoulder：conservativemanagement［J］.OrthopClinNorthAm，2000，31(2)：205216.〖1〗［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：487496.〖1〗［3］程飚，林建平，陳崢嶸，等.肱骨近端鎖定接骨板治療42例嚴(yán)重粉碎性肱骨近端骨折［J］.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2005，32(1)：9294.〖1〗［4］張磊，楊海濤，曹前來，等.鎖定鋼板與常規(guī)手術(shù)治療肱骨近端骨折療效比較［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(10)：728731.〖1〗［5］HaukeC，MeisserA，PerrenSM.MethodologyofclinicaltrialsfocusingonthePCFixclinicaltrials［J］.Injury，2001，32(2)：2637.〖1〗［6］EijerH，HaukeC，ArensS，eta1.PCFixandlocalinfectionresistanceinfluenceofimplantdesignonpostoperativeinfectiondevelopment，clinicalandexperimentalresults［J］.Injury，2001，32(2)：3843.〖1〗［7］王滿宜.骨折治療的AO原則［M］.北京：華夏出版社，2003：283286.

【論文關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折；DHS;療效

【論文摘要】目的分析應(yīng)用動力髖螺釘(DynamicHipScrew,DHS)治療股骨粗隆間骨折的療效。方法對我院自2004年至2007年間應(yīng)用DHS治療股骨粗隆間Ⅰ至Ⅳ型骨折60例患者的療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果隨訪6至24個月，除1例髖內(nèi)翻并低毒感染，1例斷釘外，余58例均骨性愈合。結(jié)論DHS是治療股骨粗隆間骨折較好的內(nèi)固定方法。。

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，老年股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐漸上升。隨著交通事故的增多，該病具有年輕化趨勢。治療不當(dāng)常遺留髖內(nèi)翻。過去保守治療臥床時間長，并發(fā)癥多，由于內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，目前國內(nèi)外學(xué)者都主張采用手術(shù)治療以提高療效。動力髖螺釘是近年來用于該類骨折較好的內(nèi)固定器械。通過髓內(nèi)拉力螺絲釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔茫构钦鄱吮３址€(wěn)定，有利于骨折愈合和早期下床活動。我院自2004年8月至2007年12月對60例股骨粗隆間骨折患者，行動力髖螺釘骨固定治療，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料60例中男35例，女25例，年齡45~88歲，平均67．5歲。致傷原因：車禍28例，跌倒30例，重物壓傷2例，左側(cè)21例，右側(cè)39例。傷后手術(shù)時間：最短7d，最長13d。骨折按Evan分型：Ⅰ型24例，Ⅱ型19例，Ⅲ型11例，Ⅳ型6例。

1．2方法持硬或全麻，平臥位臀部墊高，在股骨粗隆部做一股外側(cè)直切口，依側(cè)方鋼板長度,切口一般為15~20cm。患者仰臥位，適當(dāng)墊高患臀，做牽引復(fù)位，透視示復(fù)位滿意后，在股骨粗隆做切口，顯露股骨大粗隆及股骨干上端，在粗隆下2~3cm處，按135°方向經(jīng)鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針應(yīng)在股骨頭頸正中央或正位偏下，位置準(zhǔn)確后測量其深度，選取合適粗紋螺絲釘，攻絲后緩慢擰入，釘頭離股骨頭軟骨面約1~1．5cm，選取合適長度的套筒鋼板，保持鋼板與股骨干皮質(zhì)相貼，固定后擰上尾加壓螺絲釘，逐層關(guān)閉傷口。術(shù)區(qū)內(nèi)置負(fù)壓引流管。術(shù)后24~48h拔除，術(shù)前半小時常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。次日即可坐起活動患肢，1周后可坐在床邊伸屈膝關(guān)節(jié)鍛煉股四頭肌，對骨折不穩(wěn)定及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，可延長至8周后可扶雙拐下地負(fù)重行走。

【摘要】目的探討SlimLoc頸前路鈦板系統(tǒng)在脊髓型頸椎病手術(shù)治療中的應(yīng)用價值。方法對8例脊髓型頸椎病患者采用經(jīng)頸前路減壓、植骨融合及SlimLoc鈦板系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果8例均獲隨訪，時間7個月～1年，平均8個月。術(shù)后癥狀明顯緩解，術(shù)后6個月植骨融合率達(dá)到100％，平均植骨融合時間為12周。無鋼板和螺釘松動及斷裂。結(jié)論脊髓型頸椎病采用前路減壓植骨融合，加用SlimLoc鈦板系統(tǒng)內(nèi)固定，具有減壓徹底、植骨牢靠、顯著提高植骨融合率等優(yōu)點，可獲得術(shù)后頸椎即刻穩(wěn)定，操作簡便、安全，并發(fā)癥少。【關(guān)鍵詞】頸椎病；減壓；內(nèi)固定術(shù)AnteriorCervicalDecompressionandFixatingwithSlimLocSystemforCervicalSpondyloticMyelopathyZHAOPinyi，WUYingyong，ZHAOGangshengetal(DepartmentofOrthopaedics，YiwuCentralHospitalinZhejiang，Yiwu322000，China)Abstract：ObjectiveTostudytheclinicaleffectofcervicalspondyloticmyelopathy(CSM)treatedwithdecompressionandSlimLocanteriorcervicalsystem.MethodsEightpatientswithCSMunderwentanteriordecompression，fusionandinternalfixationwithSlimLoc.ResultsAllFatientswerefollowedupfor7to12months(mean8months)，Neurologicaldeficitsweresignificantlyimproved.Astablebonyfusionaccordingtoradiologicalcriteriawasachievedinallcases6monthspostoperatively.Therewasnoimplantsbreakorloosening.ConclusionForpatientswithCSM，anteriordecompression，fusioninternalfixationwithSlimLocobtainimmediatestabilityofcervicalspineandahighrateofsuccessfulbonefusion.Theplatesystemcanaffordasafeandeffectiveanteriorcervicalstabilityforthefusionofbonegraft.SlimLocanteriorplateiseasytouse.Keywords：cervicalspondylotic；decompression；internalfixation頸椎前路鋼板國內(nèi)自1996年開始報道應(yīng)用于頸椎損傷以來［1］，目前逐漸用于頸椎退變性疾患及頸椎椎體腫瘤等。由于頸椎前路帶鎖鋼板可為植骨提供有效固定，植骨融合率明顯提高。脊髓型頸椎病(cervialspondyloticmyelopathy，CSM)是骨科常見病，頸椎前路帶鎖鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)近年來被廣泛地用于該疾病的治療，我院自2004年9月至2007年2月在頸椎前路手術(shù)中應(yīng)用SlimLoc頸前路鈦板系統(tǒng)8例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組8例，男性5例，女性3例；年齡41～71歲，平均58歲。患者均呈慢性發(fā)病，且進(jìn)行性加重。病程1.5～7年，平均4年。病變累及1～3個節(jié)段。所有病例均經(jīng)X線片、CT和MRI檢查。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性脊髓受損征象，以錐體束征為主，伴下肢乏力僵硬、行走不穩(wěn)及胸腹束帶感等脊髓受壓癥狀。1.2內(nèi)固定材料采用美國強(qiáng)生公司提供的頸前路SlimLoc鈦板系統(tǒng)。該鋼板是一種半剛性內(nèi)固定系統(tǒng)，自身具有一前凸的弧度，適合大部分的解剖要求。長度為22～47mm，寬8mm，厚2mm，螺釘有固定螺釘和鎖定螺釘。SlimLoc鈦板系統(tǒng)備有自攻螺釘，不需要攻絲。自攻螺釘整個螺釘均標(biāo)色，容易識別。1.3手術(shù)方法患者仰臥，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，肩下、頸后、頭下墊枕及頭圈，頭略后伸位(切勿過伸)。常規(guī)消毒、鋪巾，取頸前右側(cè)橫切口或胸鎖乳突肌內(nèi)緣斜切口，沿血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入達(dá)椎體前，雙側(cè)頸長肌內(nèi)緣置1.5cm的定位針，C型臂X線機(jī)透視定位，顯露病變椎體，椎間盤及上下各一個節(jié)段的椎體。單間盤突出采用環(huán)鋸法切除間盤，相鄰兩間盤突出行椎體次全切除后，切除上、下間盤并對上、下椎體后緣潛式減壓，直到椎體后縱韌帶，若后縱韌帶增生或骨化則予以切除。常規(guī)取左側(cè)髂骨，修剪成合適大小髂骨塊，在臺下助手牽引頭部的同時，植入減壓后的骨缺損處。放置合適長度的SlimLoc鋼板，上端用2枚15mm配套螺絲釘固定于髂骨塊的上方椎體，下端用兩枚15mm配套螺絲釘固定于髂骨塊的下方椎體，C型臂X線透視鋼板螺釘位置確切，并選鋼板中間合適的螺釘孔用1枚13mm的螺釘將髂骨塊與鋼板固定。螺釘在鋼板內(nèi)的方向必須正確：典型的螺釘置入角度橫向均內(nèi)偏5°～10°，縱向為上方的螺釘頭向頭端及下方的螺釘頭向尾端置入分別為7.5°。術(shù)中行減壓暴露硬膜囊時常規(guī)地塞米松20mg靜脈滴注以減輕脊髓水腫。手術(shù)時間90～120min，出血量150～450mL，平均300mL左右。術(shù)后第2天拔除引流管，4～5d拆線。術(shù)后3d在頸托保護(hù)下離床活動，頸托保護(hù)3個月。術(shù)后6周及3個月復(fù)查X線片，了解植骨融合及內(nèi)固定的穩(wěn)定情況，需觀察脊髓減壓是否徹底或脊髓病變恢復(fù)情況者則行MRI檢查。2結(jié)果本組8例無術(shù)中并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡病例，8例均獲隨訪，時間7個月～1年，平均8個月。術(shù)后癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯恢復(fù)者占87.5％，術(shù)后6個月植骨融合率達(dá)到100％，平均植骨融合時間為12周。無鋼板和螺釘松動及斷裂現(xiàn)象發(fā)生。隨訪中無植骨塊滑脫移位或塌陷等。用日本矯形外科學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)［2］，判定手術(shù)前后神經(jīng)功能情況：改善率大于等于75％為優(yōu)，5例；改善率50％～74％為良，1例；改善率20％～49％為好轉(zhuǎn)，1例；改善率0～19％為無變化，1例。手術(shù)有效率為87.5％。3討論CSM是骨科的常見病，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：a)具有頸脊髓損害的臨床表現(xiàn)；b)X線片示頸椎退變，MRI證實骨贅壓迫脊髓；c)除外肌萎縮側(cè)索硬化、椎管內(nèi)腫瘤及末梢神經(jīng)炎等疾病。原則上脊髓型頸椎病一旦確診，應(yīng)及時手術(shù)，以解除脊髓壓迫、保護(hù)和改善脊髓功能。由于致壓物大多來自于椎管前方，頸前路減壓是治療CSM最有效的方法。頸椎前路減壓植骨融合術(shù)能有效地清除突向椎管前方的椎間盤和增生的骨贅，解除壓迫，并可同時植骨融合，緩解因椎體不穩(wěn)定造成的神經(jīng)根刺激癥狀。Smith和Robinson于20世紀(jì)60年代提出采用頸椎前路減壓自體骨植骨融合的手術(shù)方式，70年代Cloward應(yīng)用此種術(shù)式治療頸椎外傷。對于CSM，頸椎前路減壓及植骨融合術(shù)能有效地解除頸脊髓前方受壓，并在一定程度上解決了頸椎前柱的穩(wěn)定性。但也存在以下幾種常見并發(fā)癥：a)術(shù)后脊柱不穩(wěn)定，從而引起植骨不融合；b)術(shù)后植骨塊脫出或塌陷；c)頸椎生理曲度畸形，主要表現(xiàn)為生理曲度變直或后凸畸形。據(jù)文獻(xiàn)報道，其并發(fā)癥的發(fā)生率在15％～25％。鑒于單純頸前路植骨融合術(shù)的諸多并發(fā)癥，20世紀(jì)90年代以來，隨著頸椎內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展與不斷完善，頸椎前路內(nèi)固定廣泛應(yīng)用于臨床，頸前路鋼板內(nèi)固定具有即刻穩(wěn)定和張力負(fù)荷作用，植骨塊固定牢靠，使融合節(jié)段內(nèi)環(huán)境更有利于植骨融合，融合率可達(dá)96.1％～100％，并可使減壓更徹底，避免再次手術(shù)。袁文等［5］報告103例手術(shù)，其臨床優(yōu)良率80％，植骨融合率97.7％(97/99)。本組融合率也達(dá)100％，與文獻(xiàn)報道相近。此外，鋼板有支撐功能，特別是當(dāng)頸屈曲時，使恢復(fù)的頸椎間高度和生理弧度得以維持，避免因椎體塌陷造成繼發(fā)性神經(jīng)損害。頸前路鋼板固定目前臨床上使用較廣泛的頸前路鋼板有兩大類：a)以AOOrozeo鋼板及Caspar鋼板為代表的雙皮質(zhì)螺釘類型。b)以Morscher鋼板及Orion鋼板為代表的單皮質(zhì)螺釘類型。單皮質(zhì)螺釘鋼板系統(tǒng)有如下優(yōu)點：a)鎖定螺釘使鋼板和固定螺釘為一體；b)避免單一螺釘?shù)乃擅摚籧)螺釘無須穿透后側(cè)骨皮質(zhì)；d)螺釘可被鎖定于鋼板，從而減少了螺釘?shù)乃蓜雍鸵莆唬瑫r又因螺釘無需穿過椎體后側(cè)皮質(zhì)避免損傷脊髓［6］。目前，臨床上應(yīng)用的單皮質(zhì)螺釘種類很多。近年來，侯鐵勝等探討了Orion、Secuplate等單皮質(zhì)螺釘在脊髓型頸椎病手術(shù)中的應(yīng)用價值［7］。結(jié)果表明，這些單皮質(zhì)螺釘具有操作簡單、可獲得良好療效，但也都存在不同的缺點。Orion鋼板較厚，術(shù)后有[1][2]部分病例出現(xiàn)食道刺激癥狀，鎖緊裝置為分體式，可影響其可靠性。Secuplate頸前路鋼板系統(tǒng)無固定植骨塊的螺釘，必須時需用粗絲線將植骨塊固定于鋼板上。SlimLoc鋼板屬頸前路鎖定鋼板系統(tǒng)，在設(shè)計上具有如下優(yōu)點：a)SlimLoc鋼板是半剛性材質(zhì)設(shè)計，與骨骼的彈性模量相接近，輕微骨吸收能達(dá)到部分加壓作用，有利于植骨融合；b)采用單皮質(zhì)螺釘固定在頸椎體前方；c)該鋼板自身具有一前凸的弧度，適合大部分的解剖要求，無須預(yù)彎；d)SlimLoc有兩種類型的鉆孔導(dǎo)向器；e)SlimLoc鈦板系統(tǒng)允許不同的螺釘置入角度以滿足不同患者的解剖需要；f)SlimLoc鈦板系統(tǒng)備有自攻螺釘，不需要攻絲。本文結(jié)果表明采用頸前路擴(kuò)大減壓植骨加SlimLoc頸前路鋼板固定可使頸椎術(shù)后即刻穩(wěn)定，防止植骨塊移位，能保持頸椎間高度和生理弧度，植骨融合良好。同時鋼板寬度較窄，較適合國人。應(yīng)用本系統(tǒng)手術(shù)操作要點和注意事項：a)在多節(jié)段減壓時應(yīng)將椎體大部分切除，切除上下兩個椎間盤，單節(jié)段減壓可只切除椎間盤，徹底去除致壓物，必須時行潛行減壓，但應(yīng)保留上位椎體下面和下位椎體上面的軟骨終板下骨皮質(zhì)，以免植骨塊向骨內(nèi)下沉；b)嵌緊植骨塊，使其植入槽內(nèi)后能達(dá)到嵌緊和牢靠的要求。如植骨塊上、下端未牢固接觸或接觸面太小，可影響骨塊的穩(wěn)定性和植骨融合率；c)鋼板放置時應(yīng)跨越整個椎體融合節(jié)段，盡可能采用最短的鋼板，避免影響到鄰近椎間盤的活動。正確選擇鈦鋼板長度，確保螺絲釘能置入椎體高度的1/2部位以上，以增強(qiáng)內(nèi)固定的牢固性；d)安裝過程必須從上端未累及的椎體中點至鄰近下方未累及椎體的中點，這樣可以防止螺釘擰入椎間隙。應(yīng)使鋼板和椎體獲得最大接觸，若有骨贅形成，用咬骨鉗去除，以達(dá)到最大的骨接觸面積。e)如螺絲釘尾部留得過多或角度不合適，在鎖緊自鎖系統(tǒng)時，常難以達(dá)到鎖緊的目的，此時不能強(qiáng)行鎖緊，以免損傷自鎖系統(tǒng)。應(yīng)將螺釘進(jìn)一步擰緊或調(diào)整其角度，以達(dá)到鎖緊目的。【參考文獻(xiàn)】［1］袁文，賈連順，戴力揚，等.AO純鈦帶鎖鋼板在頸椎前路固定的初步報告［J］.中國脊柱脊髓雜志，1996，6(4)：161163.［2］OnoK，EbaraS，F(xiàn)ujiT，etal.Myelopathyhand.Newclinicalsignsofcervicalcorddamage［J］.JBoneJointSurg(Br)，1987，69(2)；215219.［3］TakahashiT，TominageT，WatabeN，etal.Useofporoushydroxyapatitegraftcontainingrecombinanthumanbonemorphogeneticprotein2forcervicalfusioninacaprinemodel［J］.JNeurosurg，1999，90(2suppl)：224230.［4］EmerySE.Cervicalspondyloticmyelopathy：diagnosisandtreatment［J］.JAmAcadOrthopSurg，2001，9(6)：376388.［5］袁文，賈連順，倪斌，等.頸椎帶鎖鋼板在單節(jié)段頸前路融合術(shù)中的應(yīng)用價值［J］.中華骨科雜志，2001，21(4)：198200.［6］McCullenGM，GarfinSR.Spineupdate：cervicalspineinternalfixationusingscrewandscrewplateconstructs［J］.Spine，2000，25(5)：643652.［7］侯鐵勝，李明，趙杰，等.Secuplate頸前路鋼板系統(tǒng)在脊髓型頸椎病手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2002，22(3)：138140.