微型螺釘內(nèi)固定治療橈骨小頭骨折研究論文

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【摘要】目的研究微型螺釘內(nèi)固定治療橈骨小頭骨折的治療方法和結(jié)果。方法對(duì)12例橈骨小頭MasonⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折行切開(kāi)復(fù)位微型螺釘固定并進(jìn)行早期功能鍛煉。結(jié)果術(shù)后隨訪9～13個(gè)月，按Steinberg的主觀功能評(píng)定方法，優(yōu)6例，良5例，差1例，優(yōu)良率為95％，骨折平均愈合時(shí)間為24周。結(jié)論用微型螺釘對(duì)橈骨小頭骨折作固定，具有復(fù)位滿意、固定可靠、方法簡(jiǎn)單，利于早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，是治療橈骨小頭骨折的理想方法。【關(guān)鍵詞】橈骨小頭骨折；微型螺釘；內(nèi)固定橈骨小頭骨折較常見(jiàn)，占肘部損傷的20％，治療方法尚有分歧，包括保守治療的時(shí)間，手術(shù)治療的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以及橈骨小頭切除和小頭置換等［1］。我科從2004年7月至2006年8月對(duì)12例橈骨小頭骨折患者行切開(kāi)復(fù)位微型螺釘內(nèi)固定術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組共12例12肘，男4例，女8例；年齡18～52歲，平均31歲。受傷原因：車(chē)禍傷7例，跌傷5例，均為閉合傷。術(shù)前均行關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT檢查。根據(jù)Mason分型［2］，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。1.2手術(shù)方法采用Kocher切口，由尺側(cè)伸腕肌及肘肌間進(jìn)入，部分掀起尺側(cè)伸腕肌，顯露出肘外側(cè)副韌帶并探查。若韌帶復(fù)合體完好，將韌帶在尺骨附著處的前方關(guān)節(jié)囊作橫行切開(kāi)并向前后牽開(kāi)，直視下復(fù)位。用0.8mm的克氏針暫時(shí)固定骨折前半部后，與克氏針相平行鉆孔、測(cè)深、攻絲埋頭后旋入合適長(zhǎng)度的2.7mm螺釘。注意避免勿使螺釘穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，螺釘可植入小頭的邊緣，此處在前臂極度旋前及旋后位時(shí)都不與尺骨相關(guān)聯(lián)。1.3術(shù)后處理術(shù)后24～72h拔除皮片引流，應(yīng)用抗生素5～7d，均以石膏托固定肘關(guān)節(jié)于旋后位，如固定可靠用輕便關(guān)節(jié)被動(dòng)練習(xí)器訓(xùn)練2～3周。3周時(shí)復(fù)查X線片，若骨折穩(wěn)定，則開(kāi)始輕柔的主動(dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)被動(dòng)的旋前旋后，但避免在前臂旋前位屈肘，否則將增加骨折端的應(yīng)力。2結(jié)果本組12例，術(shù)后隨訪9～13個(gè)月。按Steinberg的主觀功能評(píng)定法進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)疼痛，本組6例；良：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失小于20°，輕度疼痛，本組5例；差：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失大于20°，休息痛，本組1例。愈合時(shí)間15～38周，平均24周。3討論3.1手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及術(shù)前準(zhǔn)備本組患者手術(shù)均在入院后3～5d內(nèi)進(jìn)行，此時(shí)軟組織腫脹基本消退，炎性反應(yīng)輕，利于切口的顯露和閉合。在術(shù)前常規(guī)應(yīng)用消腫、脫水治療。本組12例均常規(guī)行CT掃描，雖然普通X線片對(duì)大多數(shù)骨折可做出比較明確的診斷，但是通過(guò)CT在軸位、矢狀面及冠狀面對(duì)橈骨頭的掃描，可以評(píng)估骨折的范圍、骨塊的大小及移位和粉碎程度，對(duì)術(shù)前內(nèi)固定的準(zhǔn)備和手術(shù)中復(fù)位、固定有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。3.2橈骨小頭骨折治療的選擇對(duì)于Mason分型中的Ⅰ型骨折，治療方法沒(méi)有分歧，學(xué)者們都支持行保守治療，并行早期的功能訓(xùn)練，基本可獲得良好的功能。而Ⅱ型骨折的治療需要考慮骨折的范圍及移位的程度，還有患者對(duì)肘部功能的要求以及是否有合并損傷，是否出現(xiàn)機(jī)械阻擋等因素。如無(wú)機(jī)械阻擋，可行保守治療。如有機(jī)械阻擋或合并損傷，就有手術(shù)干預(yù)的必要性。而Ⅲ、Ⅳ型骨折治療的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于是優(yōu)先選擇內(nèi)固定還是橈骨小頭切除或者橈骨小頭置換。橈骨頭的生理作用包括兩部分，即傳導(dǎo)應(yīng)力和維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性，橈骨頭的存在對(duì)保持肱橈關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性至關(guān)重要，尤其在合并肘關(guān)節(jié)周?chē)g帶損傷的情況下。筆者以為對(duì)于MasonⅢ、Ⅳ型骨折的治療，應(yīng)首先從前臂骨間膜及肘關(guān)節(jié)的功能解剖考慮，橈骨頭承擔(dān)著約30％的肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定作用，其不僅在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)是肘關(guān)節(jié)抵抗外翻應(yīng)力的重要結(jié)構(gòu)，而且在骨間膜破裂時(shí)可防止橈骨向近端移位。如首先選擇行橈骨小頭切除，極易發(fā)生橈骨向近端移位，從而導(dǎo)致下尺橈分離，出現(xiàn)疼痛、旋轉(zhuǎn)障礙。Leppilahti等［3］對(duì)23例因單純橈骨頭骨折行橈骨頭切除術(shù)的患者平均隨訪5年，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率極高，如腕關(guān)節(jié)不適、橈骨近側(cè)移位、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、腕肘關(guān)節(jié)炎等。由于內(nèi)固定物的發(fā)展，現(xiàn)在內(nèi)固定物規(guī)格齊全，使橈骨頭骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定成為可能。Boulas等［4］比較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、橈骨頭切除、硅假體置換及非手術(shù)方法治療橈骨頭骨折，發(fā)現(xiàn)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)握力影響最小。對(duì)于固定失敗的病例，可延期至傷后4～6周再切除橈骨頭。3.3手術(shù)注意事項(xiàng)較好的橈骨小頭骨折顯露是經(jīng)肘及尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)骨間背神經(jīng)。對(duì)于有軟組織附著的小骨塊應(yīng)小心保護(hù)其血供。復(fù)位時(shí)首先保證關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，以克氏針臨時(shí)固定后，維持前臂中立位，在橈骨前后位平分線的前65°和后45°之間確定“安全區(qū)”。由于其外側(cè)不與尺骨近端相關(guān)節(jié)，在該區(qū)域安放內(nèi)固定物不會(huì)對(duì)前臂旋轉(zhuǎn)帶來(lái)不利影響。然后在軟組織保護(hù)套保護(hù)下鉆孔、攻絲、旋入合適的螺釘，注意避免鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)。縫合關(guān)節(jié)囊時(shí)避免過(guò)緊或重疊影響前臂旋轉(zhuǎn)。對(duì)于復(fù)位后橈骨頸若有骨缺損，一期行植骨術(shù)，達(dá)到早期誘導(dǎo)成骨作用，防止橈骨頭塌陷。3.4并發(fā)癥及防治術(shù)中應(yīng)注意不要過(guò)分暴露橈骨頸遠(yuǎn)側(cè)或過(guò)度牽拉旋后肌，以免損傷橈神經(jīng)深支。注意保護(hù)骨塊的軟組織附著，以免影響血供，發(fā)生橈骨頭不愈合或橈骨頭壞死。術(shù)后主要是內(nèi)固定失敗，術(shù)中應(yīng)對(duì)骨折形成可靠的固定，并以標(biāo)準(zhǔn)的AO技術(shù)操作，使每一枚螺釘都對(duì)骨折形成良好的把持力，術(shù)后利于CPM訓(xùn)練，盡量避免主動(dòng)活動(dòng)以防止肱橈關(guān)節(jié)壓力增高。定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況，合理指導(dǎo)功能訓(xùn)練。肘關(guān)節(jié)損傷的異位骨化發(fā)生率高，在手術(shù)時(shí)盡量減少對(duì)肌肉的牽拉損傷，術(shù)中徹底沖洗傷口，術(shù)后避免強(qiáng)力被動(dòng)活動(dòng)，都對(duì)防止異位骨化的發(fā)生有一定作用，必要時(shí)可口服消炎痛來(lái)預(yù)防。總之，通過(guò)合理的術(shù)前評(píng)估，術(shù)中可靠的內(nèi)固定及術(shù)后合理的鍛煉，內(nèi)固定手術(shù)不失為治療橈骨頭骨折的理想方法。【參考文獻(xiàn)】［1］曾炳芳，張長(zhǎng)青.2004創(chuàng)傷骨科新進(jìn)展［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：484.［2］MasonML.Someobservationsonfracturesoftheheadoftheradiuswithareviewofonehundredcases［J］.BrJSurg，1954，42(172)：123132.［3］LeppilahtiJ，JalovaaraP.Earlyexcisionoftheradialheadforfracture［J］.IntOrthop，2000，24(3)：160162.［4］BoulasHJ，parisonofopenreductionandinternalfixationvs.excision，silasticreplacement，andnonoperativemanagement［J］.ChirMain，1998，17(4)：314320.