動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折失效研究論文

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【摘要】目的通過回顧性分析2000年1月至2007年4月動力髖螺釘內(nèi)固定治療156例股骨粗隆間骨折病例，探討31例動力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折失效的原因。方法利用股骨粗隆間骨折Evans分型，從尖頂距值和骨質(zhì)疏松等方面對內(nèi)固定失效結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果Evans分型Ⅰ型無失效病例，V型失效比例最大，為44.4％；尖頂距值在25mm以下時，無內(nèi)固定失效病例，若尖頂距值大于45mm時，內(nèi)固定失效比例達80.6％；在不穩(wěn)定型骨折中，骨質(zhì)疏松組內(nèi)固定失效比例最大，為39.3％。結(jié)論動力髖螺釘內(nèi)固定要選擇合適的適應(yīng)證；深刻理解熟練掌握動力髖螺釘應(yīng)用技術(shù)；動力髖螺釘內(nèi)固定失效同骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度有關(guān)。【關(guān)鍵詞】動力髖螺釘；內(nèi)固定；失效TheStudyofFailureofIntertrochantericFractureTreatedbyDynamicHipScrewQUZhengrong，ZHOUJinbin，MAFinchang(DepartmentofOrthopedics，PuchengCountyHeapital，Pacheng715500，China)Abstract：ObjectiveToinvestigatefailuresofintertrochantericfracturestreatedbydynamichipscrew(DHS)fixation.Methods156casestreatedbyDHSfixationwerestudiedbetweenJanuary2000andApril2007.Evans′classificationandTAD′svaulewereusedtoevaluatetheeffectoftheDHSfixation.Results20casesshowedradiographicfailureswas44.4％inEvansVfailuregroup.DHSfixationfailureratewas80.6％whenTADvaluewasmorethan45mm.Unstablefractureswithosteoporosishadafailurerateof39.3％.ConculsionToavoidtheDHSfixtionfailure，selectingtheappropriatepatients，positioningthescrewproperlyshouldbedone.OsteoporosisisalsorelatedwiththeeffectoftheDHSfixation.Keywords：dynaiwichipscrew；internalfixation；failure股骨粗隆間骨折是一種常見的髖部骨折，在老年患者較為常見［1，2］。動力髖螺釘(dynamichipscrew，DHS)具有骨折斷端滑動加壓的優(yōu)點，在臨床得到廣泛應(yīng)用。隨著手術(shù)量的增多，臨床中出現(xiàn)的失效病例也隨之增多，尤其是老年患者，失效率高，再處理困難，已越來越受到關(guān)注。本文目的是通過對股骨粗隆間骨折DHS固定失效的患者進行分析，就利用DHS固定的適應(yīng)證、骨質(zhì)疏松和手術(shù)操作技術(shù)等進行分析，為應(yīng)用DHS治療股骨粗隆間骨折提供臨床經(jīng)驗。1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2000年1月至2007年4月收治的DHS內(nèi)固定治療單側(cè)股骨粗隆間骨折病例156例。其中男性80例；女性76例，平均年齡69歲(45～87歲)，148例為跌倒傷等低能量損傷，8例為車禍傷等高能量損傷。1.2手術(shù)方法收集術(shù)前、術(shù)后和隨訪X線片資料，骨折按Evans分型分類。手術(shù)采用骨科牽引手術(shù)臺或普通手術(shù)臺，仰臥位，C型臂X線機監(jiān)視下外側(cè)入路切開復(fù)位。術(shù)后患者可坐起，平均6～8周后開始部分負重。1.3內(nèi)固定失效的評價標(biāo)準(zhǔn)螺釘松動或金屬物斷裂，骨折不愈合，復(fù)位不良，加壓螺釘穿出股骨頭，髖內(nèi)翻大于100°，加壓釘滑動加壓超過2cm。1.4DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的效果評定主要從骨折類型、內(nèi)固定物材料的置放位置和骨骼質(zhì)量等方面進行分析討論。骨折類型按Evans分型分類，內(nèi)固定材料置放位置采用頭釘?shù)募忭斁?tipapexdisteence，TAD)表示，骨質(zhì)疏松采用對側(cè)股骨近端骨小梁結(jié)構(gòu)Singhs指數(shù)進行分級［3］。1.5TAD值＝［正位片尖頂距×(真實直徑/正位片直徑)］＋［側(cè)位片尖頂距×(真實直徑/側(cè)位片直徑)］［4］，其中真實直徑指頭釘?shù)恼鎸嵵睆?見圖1)。2結(jié)果2.1骨折分型與內(nèi)固定失效的關(guān)系(見表1)在156名DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者中，31例內(nèi)固定失效，占20％。從表1中看，Ⅰ型無失效病例，Ⅴ型失效比例最大，為44.4％。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型內(nèi)固定失效固定失效比例分別為3.7％、11.5％、20％。Ⅳ、Ⅴ型與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組相互比較P＜0.01，均有顯著性差異。表1Evans分型和內(nèi)固定失效比例關(guān)系2.2內(nèi)固定物材料的置放位置與內(nèi)固定失效的關(guān)系(見表2)表2TAD值與內(nèi)固定失效關(guān)系從表2中看，TAD值在25mm以下時，無內(nèi)固定失效病例，若TAD值大于45mm時，內(nèi)固定失效比例達80.6％。TAD值在26～45mm時，內(nèi)固定失效比例14.3％。TAD值(26～45mm)組和(＞45m)組與TAD值(0～25mm)組比較有極顯著性差異(P＜0.001)。2.3骨骼質(zhì)量與內(nèi)固定失效的關(guān)系(見表3)表3骨質(zhì)疏松同內(nèi)固定失效的關(guān)系從表3中看，在不穩(wěn)定型骨折中，骨質(zhì)疏松組內(nèi)固定失效比例最大，為39.3％，穩(wěn)定型骨折無骨質(zhì)疏松組中，無內(nèi)固定失效病。穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型中骨質(zhì)疏松組與無骨質(zhì)疏松組比較，有顯著性差異(P＜0.01)。3討論股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折之一。近年來，隨著社會人口老齡化，社會活動增加，城市交通的迅速發(fā)展，老年人粗隆間骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢且復(fù)雜性粗隆間骨折病例逐年增加，而且復(fù)雜類型及合并癥多，治療較困難［1，2，5］。隨著內(nèi)固定和圍手術(shù)期治療技術(shù)的提高，國內(nèi)外學(xué)者更主張早期手術(shù)治療。早期手術(shù)有助于早期離床、恢復(fù)生活及活動能力，減少骨折長期并發(fā)癥。DHS具有骨折斷端滑動加壓的優(yōu)點，得到廣泛應(yīng)用，隨著手術(shù)量的增加，失效病例也逐漸增多［6，7］。手術(shù)的根本目的是復(fù)位后對于股骨粗隆間骨折進行牢固的固定，而DHS固定是否牢固取決于以下因素：a)骨折類型，即DHS進行內(nèi)固定的適應(yīng)證；b)內(nèi)固定物材料的置放位置，這取決于手術(shù)者的操作技術(shù)和對該項技術(shù)的認(rèn)知程度；c)骨骼質(zhì)量，主要是骨質(zhì)疏松問題。本文通過對156例DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折分析，從這三方面討論內(nèi)固定失效的原因，以期提供臨床經(jīng)驗降低內(nèi)固定失效的發(fā)病率。DHS是目前公認(rèn)治療股骨粗隆部骨折的有效方法，具有良好的生物力學(xué)性能，有效地解決了股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定問題。DHS適應(yīng)大多數(shù)粗隆間骨折，通過動力髖螺釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔煤蛡?cè)方DHS鋼板使股骨頭、頸部與股骨干固定為一體，并具有加壓和滑動雙重功能，能有效防止髖內(nèi)翻。然而臨床實踐證明對于DHS并不是適宜所有股骨粗隆間骨折，對于較嚴(yán)重的不穩(wěn)定型骨折，由于DHS防止骨折近端旋轉(zhuǎn)移位較差，同時，骨折斷端粉碎可使得拉力螺釘向遠端拉出，引起骨折固定不穩(wěn)，易導(dǎo)致股骨頸的短縮或髖內(nèi)翻的發(fā)生［8］。從本文研究結(jié)果來看，對于EvansⅣ型失效率為20％，明顯高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組，這是由于EvansⅣ型不穩(wěn)定骨折常伴有股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力不能通過股骨矩傳導(dǎo)，內(nèi)植物上應(yīng)力增大，螺釘切割疏松股骨頭，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失效。對于EvansⅤ型骨折(又稱R型，逆粗隆間骨折)，DHS外側(cè)缺乏有效應(yīng)力阻擋和保護，易導(dǎo)致動力髖螺釘松動和鋼板螺釘松動拔出，甚至斷裂發(fā)生。因此，在該型病例中，內(nèi)固定失效高達44.4％，說明DHS不適合于該類骨折的治療。因此在利用DHS內(nèi)固定進行股骨粗隆間骨折治療時，應(yīng)嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，對于Ⅳ型的患者應(yīng)慎用，而對于Ⅴ型的患者應(yīng)禁用。DHS內(nèi)固定失效最常見的原因是近段骨折塊內(nèi)翻致頭釘切出。Baumgaertner等［4］認(rèn)為TAD值(頭釘?shù)募忭斁?是可以獨立預(yù)測頭釘切出的最重要因素。本試驗結(jié)果來看，TAD值小于等于25mm時，無頭釘切出，TAD值大于45mm時，頭釘切出率增加至80.6％。因此，如果術(shù)中導(dǎo)針置入后TAD大于25mm，需要考慮復(fù)位或改變導(dǎo)針位置。因此，股骨頭螺釘?shù)奈恢貌患岩讓?dǎo)致螺釘在疏松的股骨頭頸骨質(zhì)中切割及頂出股骨頭。本文認(rèn)為術(shù)前有效骨牽引和術(shù)中準(zhǔn)確復(fù)位以及動力髖螺釘入點準(zhǔn)確定位是手術(shù)的關(guān)鍵。具體到手術(shù)操作上，術(shù)中適當(dāng)墊高患側(cè)臀部，調(diào)節(jié)股骨頸至水平位，以抵消股骨頸前傾角，這樣可水平位進釘。并且正位應(yīng)沿著股骨距方向鉆入，以使股骨頸內(nèi)側(cè)獲得可靠固定，頸干角在135°左右，防止[1][2]髖內(nèi)翻畸形，側(cè)位則保持螺釘位于股骨頸中軸線。反之，如位于內(nèi)上方和后下方時，均不利于骨折斷端穩(wěn)定。EvansⅢ～Ⅳ型易發(fā)生移位和髖內(nèi)翻畸形［2］。本文認(rèn)為術(shù)中最大程度恢復(fù)骨折結(jié)構(gòu)連續(xù)性和轉(zhuǎn)子部功能完整性，尤其是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性，必要時取自體髂骨充分植骨也是很有效的。對于特別不穩(wěn)定或骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重骨折可在DHS內(nèi)固定基礎(chǔ)上平行股骨頭釘再加1枚防旋螺釘，以增強支撐防止切割和旋轉(zhuǎn)。為了使髖內(nèi)拉力螺釘有足夠穩(wěn)定性和把持力，髖內(nèi)拉力螺釘應(yīng)有足夠的長度，釘頭必須穿至股骨頭軟骨面下約0.5cm；同時其釘尾用固定尾釘加壓，以增加經(jīng)股骨頸部骨折段的固定。本研究中，在不穩(wěn)定型骨折中，骨質(zhì)疏松組內(nèi)固定失效比例最大，為39.3％，穩(wěn)定性骨折無骨質(zhì)疏松組中，無內(nèi)固定失效病例。因此，在進行臨床治療時，不僅要考慮骨折分型，還要考慮骨骼質(zhì)量［7，9］。究其原因，疏松骨質(zhì)對螺釘?shù)陌殉至τ邢蓿约奥葆數(shù)幕瑒蛹訅禾攸c，更易導(dǎo)致穿出或切割。再加上術(shù)后無科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，如長時間臥床，更加重了骨質(zhì)疏松，術(shù)后過早下床負重，螺釘?shù)那懈詈退蓜樱罱K導(dǎo)致內(nèi)固定失效。術(shù)后早期有效的功能鍛煉可增加肌肉張力及血管彈性，促進腫脹消退，預(yù)防深靜脈栓塞，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連，有效預(yù)防骨質(zhì)疏松，但必須要因人而異，應(yīng)積極正確指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，嚴(yán)格定期隨訪及指導(dǎo)，避免過早的不正確的負重。決不能輕信內(nèi)固定物的強度而忽視復(fù)查保護，根據(jù)骨折穩(wěn)定性及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，制定科學(xué)的康復(fù)計劃。對于Evans分型中Ⅰ、Ⅱ型的穩(wěn)定型骨折，無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，術(shù)后第1天開始進行床上肌肉主動收縮訓(xùn)練，2周后借助習(xí)步架進行不負重行走練習(xí)：對于EvansⅢ～Ⅴ型骨折復(fù)雜及所有骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者，一般在2周后開始床上肌肉及關(guān)節(jié)功能活動，4周后床邊活動，8周后根據(jù)X線片骨折愈合情況，有骨痂形成及內(nèi)側(cè)骨折線模糊者借助習(xí)步架行走練習(xí)，患肢部分負重。綜上所述，DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折失效的原因很多，本文僅從臨床上出現(xiàn)的常見原因進行了總結(jié)。從上述病例可以看出，DHS內(nèi)固定失效與術(shù)者手術(shù)適應(yīng)證的選擇不當(dāng)、術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)掌握程度不夠及患者的骨質(zhì)疏松程度有關(guān)。內(nèi)固定失效也同時是上述三個原因共同作用的結(jié)果。對于DHS內(nèi)固定失效病例進一步治療方案，目前多主張采用股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定，使股骨頭、頸部與股骨干固定為一體，防止髖內(nèi)翻畸形，外側(cè)又能有效應(yīng)力阻擋和保護，骨缺損較多者同時取髂骨植骨，促進骨折愈合，臨床效果佳，本文不再贅述。本文旨在提醒同道注意，在DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的治療過程中，應(yīng)根據(jù)病人骨折的具體類型制定適宜的治療方案，以減少DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折失效的發(fā)生率。【參考文獻】［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)［M］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：677678.［2］榮國威.骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：908909.［3］KootVC，KesselaerSM，CleversGL，etal.EvaluationoftheSinghindexformeasuringosteoporosis［J］.JBoneJointSurg(Br)，1996，78(5)：831834.［4］BaumgaertnerMR，CurtinS，LindskogD，etal.ThevalueoftheTipApexdistanceinpredictingfailureoffixationofperitrochantericfracturesofthehip［J］.JBoneJointSurg(Am)，1995，77(7)：10581064.［5］HarringtonP，NihalA，SinghaninAK，etal.Intramedullaryhipscrewversusslidinghipscrewforunstableintertrochantericfemoralfracturesintheelderly［J］.Injury，2002，33(1)：2328.［6］KimWY，HanCH，ParkJI，etal.Failureofintertrochantericfracturefixationwithadynamichipscrewinrelationtopreoperativefracturestabilityandosteoporosis［J］.IntOrthop，2001，25(6)：360362.［7］ParkerMJ.Failureoffemoralheadfixation：acadavericanalysisoflagscrewcutoutwiththegammalockingnailandtheAOdynamichipscrew［J］.Injury，1998，29(7)：569.［8］SteinbergGG，DesaiSS，KornwitzNA，etal.Theintertrochantericfractre.Aretrospectiveanalysis［J］.Orthopaedics，1988，11(2)：265273.［9］HaynesRC，PollRG，MilesAW，etal.Failureoffemoralheadfixation：a：cadavericanalysisoflagscrewcutoutwiththegammalocking，nailandAOdynamichipscrew［J］.Injury，1997，28(56)：337341.[1][2]