脊髓型頸椎病治療研究論文

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【摘要】目的探討SlimLoc頸前路鈦板系統在脊髓型頸椎病手術治療中的應用價值。方法對8例脊髓型頸椎病患者采用經頸前路減壓、植骨融合及SlimLoc鈦板系統內固定術。結果8例均獲隨訪，時間7個月～1年，平均8個月。術后癥狀明顯緩解，術后6個月植骨融合率達到100％，平均植骨融合時間為12周。無鋼板和螺釘松動及斷裂。結論脊髓型頸椎病采用前路減壓植骨融合，加用SlimLoc鈦板系統內固定，具有減壓徹底、植骨牢靠、顯著提高植骨融合率等優點，可獲得術后頸椎即刻穩定，操作簡便、安全，并發癥少。【關鍵詞】頸椎病；減壓；內固定術AnteriorCervicalDecompressionandFixatingwithSlimLocSystemforCervicalSpondyloticMyelopathyZHAOPinyi，WUYingyong，ZHAOGangshengetal(DepartmentofOrthopaedics，YiwuCentralHospitalinZhejiang，Yiwu322000，China)Abstract：ObjectiveTostudytheclinicaleffectofcervicalspondyloticmyelopathy(CSM)treatedwithdecompressionandSlimLocanteriorcervicalsystem.MethodsEightpatientswithCSMunderwentanteriordecompression，fusionandinternalfixationwithSlimLoc.ResultsAllFatientswerefollowedupfor7to12months(mean8months)，Neurologicaldeficitsweresignificantlyimproved.Astablebonyfusionaccordingtoradiologicalcriteriawasachievedinallcases6monthspostoperatively.Therewasnoimplantsbreakorloosening.ConclusionForpatientswithCSM，anteriordecompression，fusioninternalfixationwithSlimLocobtainimmediatestabilityofcervicalspineandahighrateofsuccessfulbonefusion.Theplatesystemcanaffordasafeandeffectiveanteriorcervicalstabilityforthefusionofbonegraft.SlimLocanteriorplateiseasytouse.Keywords：cervicalspondylotic；decompression；internalfixation頸椎前路鋼板國內自1996年開始報道應用于頸椎損傷以來［1］，目前逐漸用于頸椎退變性疾患及頸椎椎體腫瘤等。由于頸椎前路帶鎖鋼板可為植骨提供有效固定，植骨融合率明顯提高。脊髓型頸椎病(cervialspondyloticmyelopathy，CSM)是骨科常見病，頸椎前路帶鎖鋼板螺釘內固定技術近年來被廣泛地用于該疾病的治療，我院自2004年9月至2007年2月在頸椎前路手術中應用SlimLoc頸前路鈦板系統8例，取得滿意效果，現報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組8例，男性5例，女性3例；年齡41～71歲，平均58歲。患者均呈慢性發病，且進行性加重。病程1.5～7年，平均4年。病變累及1～3個節段。所有病例均經X線片、CT和MRI檢查。臨床上表現為進行性脊髓受損征象，以錐體束征為主，伴下肢乏力僵硬、行走不穩及胸腹束帶感等脊髓受壓癥狀。1.2內固定材料采用美國強生公司提供的頸前路SlimLoc鈦板系統。該鋼板是一種半剛性內固定系統，自身具有一前凸的弧度，適合大部分的解剖要求。長度為22～47mm，寬8mm，厚2mm，螺釘有固定螺釘和鎖定螺釘。SlimLoc鈦板系統備有自攻螺釘，不需要攻絲。自攻螺釘整個螺釘均標色，容易識別。1.3手術方法患者仰臥，采用氣管內插管全身麻醉，肩下、頸后、頭下墊枕及頭圈，頭略后伸位(切勿過伸)。常規消毒、鋪巾，取頸前右側橫切口或胸鎖乳突肌內緣斜切口，沿血管鞘和內臟鞘之間進入達椎體前，雙側頸長肌內緣置1.5cm的定位針，C型臂X線機透視定位，顯露病變椎體，椎間盤及上下各一個節段的椎體。單間盤突出采用環鋸法切除間盤，相鄰兩間盤突出行椎體次全切除后，切除上、下間盤并對上、下椎體后緣潛式減壓，直到椎體后縱韌帶，若后縱韌帶增生或骨化則予以切除。常規取左側髂骨，修剪成合適大小髂骨塊，在臺下助手牽引頭部的同時，植入減壓后的骨缺損處。放置合適長度的SlimLoc鋼板，上端用2枚15mm配套螺絲釘固定于髂骨塊的上方椎體，下端用兩枚15mm配套螺絲釘固定于髂骨塊的下方椎體，C型臂X線透視鋼板螺釘位置確切，并選鋼板中間合適的螺釘孔用1枚13mm的螺釘將髂骨塊與鋼板固定。螺釘在鋼板內的方向必須正確：典型的螺釘置入角度橫向均內偏5°～10°，縱向為上方的螺釘頭向頭端及下方的螺釘頭向尾端置入分別為7.5°。術中行減壓暴露硬膜囊時常規地塞米松20mg靜脈滴注以減輕脊髓水腫。手術時間90～120min，出血量150～450mL，平均300mL左右。術后第2天拔除引流管，4～5d拆線。術后3d在頸托保護下離床活動，頸托保護3個月。術后6周及3個月復查X線片，了解植骨融合及內固定的穩定情況，需觀察脊髓減壓是否徹底或脊髓病變恢復情況者則行MRI檢查。2結果本組8例無術中并發癥，無圍手術期死亡病例，8例均獲隨訪，時間7個月～1年，平均8個月。術后癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯恢復者占87.5％，術后6個月植骨融合率達到100％，平均植骨融合時間為12周。無鋼板和螺釘松動及斷裂現象發生。隨訪中無植骨塊滑脫移位或塌陷等。用日本矯形外科學評分標準［2］，判定手術前后神經功能情況：改善率大于等于75％為優，5例；改善率50％～74％為良，1例；改善率20％～49％為好轉，1例；改善率0～19％為無變化，1例。手術有效率為87.5％。3討論CSM是骨科的常見病，診斷標準為：a)具有頸脊髓損害的臨床表現；b)X線片示頸椎退變，MRI證實骨贅壓迫脊髓；c)除外肌萎縮側索硬化、椎管內腫瘤及末梢神經炎等疾病。原則上脊髓型頸椎病一旦確診，應及時手術，以解除脊髓壓迫、保護和改善脊髓功能。由于致壓物大多來自于椎管前方，頸前路減壓是治療CSM最有效的方法。頸椎前路減壓植骨融合術能有效地清除突向椎管前方的椎間盤和增生的骨贅，解除壓迫，并可同時植骨融合，緩解因椎體不穩定造成的神經根刺激癥狀。Smith和Robinson于20世紀60年代提出采用頸椎前路減壓自體骨植骨融合的手術方式，70年代Cloward應用此種術式治療頸椎外傷。對于CSM，頸椎前路減壓及植骨融合術能有效地解除頸脊髓前方受壓，并在一定程度上解決了頸椎前柱的穩定性。但也存在以下幾種常見并發癥：a)術后脊柱不穩定，從而引起植骨不融合；b)術后植骨塊脫出或塌陷；c)頸椎生理曲度畸形，主要表現為生理曲度變直或后凸畸形。據文獻報道，其并發癥的發生率在15％～25％。鑒于單純頸前路植骨融合術的諸多并發癥，20世紀90年代以來，隨著頸椎內固定技術的發展與不斷完善，頸椎前路內固定廣泛應用于臨床，頸前路鋼板內固定具有即刻穩定和張力負荷作用，植骨塊固定牢靠，使融合節段內環境更有利于植骨融合，融合率可達96.1％～100％，并可使減壓更徹底，避免再次手術。袁文等［5］報告103例手術，其臨床優良率80％，植骨融合率97.7％(97/99)。本組融合率也達100％，與文獻報道相近。此外，鋼板有支撐功能，特別是當頸屈曲時，使恢復的頸椎間高度和生理弧度得以維持，避免因椎體塌陷造成繼發性神經損害。頸前路鋼板固定目前臨床上使用較廣泛的頸前路鋼板有兩大類：a)以AOOrozeo鋼板及Caspar鋼板為代表的雙皮質螺釘類型。b)以Morscher鋼板及Orion鋼板為代表的單皮質螺釘類型。單皮質螺釘鋼板系統有如下優點：a)鎖定螺釘使鋼板和固定螺釘為一體；b)避免單一螺釘的松脫；c)螺釘無須穿透后側骨皮質；d)螺釘可被鎖定于鋼板，從而減少了螺釘的松動和移位，同時又因螺釘無需穿過椎體后側皮質避免損傷脊髓［6］。目前，臨床上應用的單皮質螺釘種類很多。近年來，侯鐵勝等探討了Orion、Secuplate等單皮質螺釘在脊髓型頸椎病手術中的應用價值［7］。結果表明，這些單皮質螺釘具有操作簡單、可獲得良好療效，但也都存在不同的缺點。Orion鋼板較厚，術后有[1][2]部分病例出現食道刺激癥狀，鎖緊裝置為分體式，可影響其可靠性。Secuplate頸前路鋼板系統無固定植骨塊的螺釘，必須時需用粗絲線將植骨塊固定于鋼板上。SlimLoc鋼板屬頸前路鎖定鋼板系統，在設計上具有如下優點：a)SlimLoc鋼板是半剛性材質設計，與骨骼的彈性模量相接近，輕微骨吸收能達到部分加壓作用，有利于植骨融合；b)采用單皮質螺釘固定在頸椎體前方；c)該鋼板自身具有一前凸的弧度，適合大部分的解剖要求，無須預彎；d)SlimLoc有兩種類型的鉆孔導向器；e)SlimLoc鈦板系統允許不同的螺釘置入角度以滿足不同患者的解剖需要；f)SlimLoc鈦板系統備有自攻螺釘，不需要攻絲。本文結果表明采用頸前路擴大減壓植骨加SlimLoc頸前路鋼板固定可使頸椎術后即刻穩定，防止植骨塊移位，能保持頸椎間高度和生理弧度，植骨融合良好。同時鋼板寬度較窄，較適合國人。應用本系統手術操作要點和注意事項：a)在多節段減壓時應將椎體大部分切除，切除上下兩個椎間盤，單節段減壓可只切除椎間盤，徹底去除致壓物，必須時行潛行減壓，但應保留上位椎體下面和下位椎體上面的軟骨終板下骨皮質，以免植骨塊向骨內下沉；b)嵌緊植骨塊，使其植入槽內后能達到嵌緊和牢靠的要求。如植骨塊上、下端未牢固接觸或接觸面太小，可影響骨塊的穩定性和植骨融合率；c)鋼板放置時應跨越整個椎體融合節段，盡可能采用最短的鋼板，避免影響到鄰近椎間盤的活動。正確選擇鈦鋼板長度，確保螺絲釘能置入椎體高度的1/2部位以上，以增強內固定的牢固性；d)安裝過程必須從上端未累及的椎體中點至鄰近下方未累及椎體的中點，這樣可以防止螺釘擰入椎間隙。應使鋼板和椎體獲得最大接觸，若有骨贅形成，用咬骨鉗去除，以達到最大的骨接觸面積。e)如螺絲釘尾部留得過多或角度不合適，在鎖緊自鎖系統時，常難以達到鎖緊的目的，此時不能強行鎖緊，以免損傷自鎖系統。應將螺釘進一步擰緊或調整其角度，以達到鎖緊目的。【參考文獻】［1］袁文，賈連順，戴力揚，等.AO純鈦帶鎖鋼板在頸椎前路固定的初步報告［J］.中國脊柱脊髓雜志，1996，6(4)：161163.［2］OnoK，EbaraS，FujiT，etal.Myelopathyhand.Newclinicalsignsofcervicalcorddamage［J］.JBoneJointSurg(Br)，1987，69(2)；215219.［3］TakahashiT，TominageT，WatabeN，etal.Useofporoushydroxyapatitegraftcontainingrecombinanthumanbonemorphogeneticprotein2forcervicalfusioninacaprinemodel［J］.JNeurosurg，1999，90(2suppl)：224230.［4］EmerySE.Cervicalspondyloticmyelopathy：diagnosisandtreatment［J］.JAmAcadOrthopSurg，2001，9(6)：376388.［5］袁文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