病歷范文10篇

【摘要】縱觀當前醫院病歷檔案信息化建設現狀，仍存在諸多亟待解決的問題，已經成為制約醫院病歷檔案管理工作發展的重要因素。鑒于此，本研究主要針對醫院病歷檔案信息化建設現狀進行了詳盡的闡述，在此基礎上提出幾點應對措施與建議，僅供參考與借鑒。

【關鍵詞】醫院；病歷檔案；信息化；現狀；對策

醫院病歷檔案全面記錄著患者就診的詳細資料，無論是從患者的層面來看，亦或是從醫院的角度而言，均具有至關重要的現實意義。“互聯網+”時代的到來，各行各業均在進行全面的信息化建設，醫院病歷檔案自然也不例外。但從當前醫院病歷檔案信息化建設的實際情況來看，其在信息化建設的進程中仍舊存在諸多問題，使得醫院病歷檔案管理的質量受到影響。因此，新形勢下如何加強醫院病歷檔案信息化建設成為當前急需解決的重要課題。

一、醫院病歷檔案信息化建設現狀分析

（一）管理制度存在滯后性。針對當前醫院病歷檔案信息化建設，醫院并沒有引起足夠的重視，仍舊沿用傳統的病歷檔案管理制度，諸多方面都無法適用醫院病歷檔案信息化管理的相關要求，使得病歷檔案信息化管理欠缺規范性、統一性。（二）病歷檔案安全建設不理想。病歷檔案信息化建設在帶來諸多便利的同時，也存在諸多安全隱患。但因為各個方面因素的影響，當前醫院對于病歷檔案安全建設的重視不足，沒有針對病歷檔案信息化管理建立針對性的安全管理措施，使得病歷檔案面臨巨大的安全風險。（三）人才隊伍素質參次不齊。病歷檔案信息化建設使得檔案管理不再局限于簡單地通過電腦實施數據收集與整理，而是需要綜合利用多元化的信息技術針對病歷檔案進行處理，這就對檔案管理人才隊伍的綜合素質提出了更高的要求。然而，從醫院病歷檔案人才隊伍的現狀來看，因為年齡結構方面的影響，各個人才之間的綜合素質參差不齊，整體情況顯然難以滿足“互聯網+”時代的相關要求。

二、應對措施與建議

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。

（二）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

【摘要】目的本文將定期的IT界和醫療界的研究和應用，并完成醫療衛生部門的規劃80％的醫院實現信息管理eyemark，真正實現醫院與病人為中心的綜合信息管理“數字化醫院”通過基于計算機的病人記錄（心肺復蘇術）一般卡系統research.Methods我們利用信息存儲技術，電子網絡，智能卡techique病人付諸實踐發達的計算機網絡管理，以實現復蘇和一般信用卡系統combination.Results心肺復蘇術一般卡系統實現加快醫療決策的功率效率和醫院管理水平的提高和醫療費用每天degradution.it率將加速臨床科研進一步penetrate.Conclusion這項工作的研究不僅具有很強的實際意義，而且也體現發達，可預見性，可操作性和潛在的社會經濟價值。

【關鍵詞】基于計算機的病人記錄;一般卡;信息管理

AbstractObjectiveThispaperwillregularITprofessionandmedicaltreatmentprofessionresearchandapplication,andcompletemedicaltreatmenthealthsectorplanning80%hospitalrealizationinformationmanageeyemark,trulyrealizationhospitalwithpatientascentralcomprehensiveinformationmanagement“digitizinghospital”passComputer-basedPatientRecord(CPR)theGeneralCardsystemresearch.MethodsWeutilizeinformationmemorytechnique、electricnetwork、smartcardtechiqueforpatientputintopracticewell-developedcomputernetworkmanagetorealizationCPRandtheGeneralCardsystemcombination.ResultsCPRtheGeneralCardsystemrealizationacceleratemedicaltreatmentdecisionmakingpowerefficiencyandhospitallevelofmanagementraiseandmedicaltreatmentdayratecostdegradution.itwillaccelerateclinicalscientificresearchfurtherpenetrate.ConclusionThistaskresearchnotonlyhavestrongactualsense,butalsoembodimentwell-developed,foreseeability,operabilityandlatentsocioeconomicworth.

KeywordComputer-basedpatientrecord;thegeneralcard;informationmanage

醫院信息系統(HIS)目前正處于由傳統的面向醫院事務管理轉入到與臨床醫療信息相結合的第三階段。由于電子病歷(CPR)是臨床醫療信息的出發點和醫院信息系統的核心，因此，電子病歷系統的研究是醫院信息系統研究和建立數字化醫院的關鍵課題。而將一卡通融入到電子病歷系統中,則是創新性的技術。目前國內開發很少，處于國內先進水平。它將指導IT行業和醫療行業的研發與應用，真正實現醫院以病人為中心的全面信息管理的“數字化醫院”。

1電子病歷一卡通系統的介紹

一、醫院病歷檔案信息化管理的優勢

（一）實現檔案無紙化辦公

電子病歷檔案實現了無紙化辦公，方便醫務工作者查閱。1960年，美國電子病歷EMR,1991年產生，國外早于我國的醫院病歷檔案信息化建設。檢查申請與結果的無紙化傳遞，降低醫療成本、縮短醫療時間，可以加快結果的匯報速度，病歷電子化可以是實現病人信息隨時隨地可得，醫生可以在任何有網絡的地方查閱病人信息。

（二）病歷檔案信息化完整性，提高甲級病歷合格率和醫療工作效率

建立醫院病歷檔案信息化是計算機應用向臨床發展的需要，將健康檔案信息錄入計算機化，它可以顯著的提高醫療工作效率，為醫生護士提供日常工作有力支持，輔助醫師寫病歷，將醫生從繁重的醫療文書工作中解放出來。解脫出來醫護人員，集中精力關注病人的診療，通過模板書寫的病歷更加完整、規范，同時有利于醫生更多精力用于自身的業務提高。提高病歷規范化，避免了紙質病歷的自由文本形式，采用病歷檔案信息化對提高病案質量電子病歷，提供完整、權威、規范、嚴謹的病歷模板，避免了書寫潦草、缺項、漏項、模糊不清等常見問題。通過可行的電子病歷技術途徑整合各種資源，提高醫院對病案質量的管理能力，通過統計、分析、預警、三級治療評定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫務人員按時、按質完成病歷歸檔工作，提高甲級病歷合格率。

（三）減少病歷檔案信息出錯率，提高診療水平

摘要:探討增強法律意識加強病歷檔案管理的重要性,用各種法律條例規范自己的職業行為，提高自己遵法的自覺性,減少醫患糾紛的發生，保證了醫療安全。

關鍵詞:法律；病歷檔案；管理；依法

長期以來,病歷的管理與利用多停留在經驗和習慣要求的層面上,其實病歷作為醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和,它除了要受相關醫療衛生技術規范的約束,還應該受到《中華人民共和國檔案法》及相關法規的調整,所以病歷檔案的管理與利用,它必須依法管理。

一、病歷檔案管理的重要性

病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性—原始性、真實性和準確性。又有自己的專業特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數據及圖像材料構成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構成一件病歷檔案。四是病歷檔案產生和形成很快、數量大，是臨床、教學、科研和醫院管理不可缺少的資料，是醫療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫患關系、體現患者的知情權和醫療權的重要手段。依據病歷檔案，醫師可迅速正確診斷與治療患者，醫院亦可據之申請醫保給付、理清法律責任等。

二、病歷檔案的依法管理

1臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對照《廣東省病歷書寫規范》的標準進行終末質控，發現有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數的41.86％；護理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護單211份，占缺陷病歷13．78％；醫囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問題

2．1體溫單入院四測與入院評估表及護理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結果漏填或記錄不規范；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標志漏填；出入院、轉科時間書寫不規范或漏寫等。

2．2護理記錄單護理記錄缺乏連續性；醫學術語使用不確切；護理記錄內容過于簡單，對病情變化觀察的記錄不詳細，不能客觀反映患者病情發生發展與診療護理過程，不能正確判斷和發現病情；護理記錄還經常出現亂復制、亂粘貼現象。

2．3出入院評估表欠簽名，入院宣教表及承諾書填寫不完整。

摘要：盛京醫院已經基本實現醫療信息系統建設（HIS），隨著醫院HIS、RIS及PACS工程建設的加快與日臻完善，醫院開發了電子病歷，大大提高了醫生的工作效率，縮短了患者獲取報告時間，最大地提高了患者的滿意度等。醫保系統升級后讓管理者及應用者均受益。

關鍵詞：HIS，電子病歷，盛京醫院，醫保系統，遠程醫療

Summary:HaveheldthehospitalofBeijingandalreadyrealizedthemedicalconstructionofinformationsystembasically(HIS),AsquickeningofhospitalHIS,RISandPACSengineeringconstructionbeingandbecomingbetterandapproachingperfectiondaybyday,butthesystemhasrealizedextremelyrichandcharacteristicPACSprocedurefortheimagedepartmentofthehospitalinanall-roundway,haveimprovedthedoctor''''sworkingefficiencygreatly,obtainedandreportedtimeaftershorteningapatient,haveimprovedthepatient''''ssatisfaction,etcbiggestly.

Keyword:HIS,electroniccasehistory,holdsthehospitalofBeijing,medicalinsurancesystem,tele-medicine

中國醫科大學盛京醫院的信息化建設始于1998年，雖然盛京醫院的信息化建設在省內不是最早的，但是他們所取得的信息化成果卻是優勢明顯。現在盛京醫院已經基本實現了醫療信息系統建設（HIS），并且完成了圖像存檔與傳輸系統（PACS）和檢驗信息系統（LIS）的系統整合，這在全國3甲級醫院也是處于領先地位的。

隨著醫院HIS、RIS及PACS工程建設的加快與日臻完善，系統而全面地為醫院影像科實現了極富特色的PACS流程，大大提高了醫生的工作效率，縮短了患者獲取報告時間，最大地提高了患者的滿意度等。

第一章基本要求

第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

隨著近年來我國醫療衛生事業和信息管理技術的發展，病案管理學已成為新興的學科，并在實踐中有了長足的發展，病案管理工作也受到了重視。對醫院管理工作來說，病案利用與管理是一個極其重要的組成部分。隨著醫療機構改革的深入和人民群眾健康意識與法律意識的不斷增強，2002年9月1日《醫療事故處理條例》的施行徹底改變了以往除醫務人員外，利用者和患者本人只能復印病歷檔案中出院小結、長短醫囑單等主觀病歷，其他客觀病歷內容不能查閱或復印的狀況。該條例第十條從法律角度闡明了在醫療管理中病案利用人員“有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。”不管是醫療統計、專業研究、醫療評價、醫院管理評審還是解決醫療糾紛，都需要利用病案作為基本依據。因此，為完善醫療管理，醫院檔案部門逐步加大病歷檔案信息資源的開放與利用力度。病案中極其豐富的醫療信息，在保證醫患雙方利益的同時最大程度地開放和共享，將大大促進醫療機構和醫療事業的發展。

1醫療管理中病歷檔案利用的趨勢和要求

1.1病歷檔案利用人群成倍擴大《醫療機構管理條例實施細則》第26條規定：“醫療機構應當尊重患者對自己的病情、治療的知情權利。”最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八款“因醫療行為引起的侵權訴訟由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”因此，病案不是單純的醫療活動記錄。利用者不僅有醫院內部工作人員，而且擴大到與醫院發生過醫療關系的人員、政府行政部門(公、檢、法)、醫療保險、企事業單位的管理人員、醫學科學、社會科學研究人員等均可成為病案的實際利用者。據統計，我省某三甲醫院每年利用病歷檔案的人次以140%的速度增長，相關單位部門調用病案數量以每年近125%的速度增長。

1.2病歷檔案利用目的多樣化病案不僅有利于患者了解病情、醫療費用，隨著病案“陽光化”和“舉證責任倒置”的實施，病案還具備了更多的法律意義。病案既是涉案理賠和醫療費用報銷的基本憑證，又是司法機關做出鑒定、判決和處理糾紛等的重要法律依據，并在涉及公民出生、死亡、遺傳、傷殘等民事權利方面的問題上提供第一手資料和原始證明。在社會價值方而，其為疾病流行監測控制、衛生發展規劃、預防保健、計劃生育、地方病及職業病防治等提供有關數據資料，發揮應有的信息支持、儲備與利用功能。病案詳細記錄了有關疾病的狀況、診療過程和結果，是醫務人員勞動和智慧的結晶，也是難得的醫學研究素材，同時對醫院的醫務質量、效率等也是不可缺少的評價依據，是進行醫療工作決策和制定科學工作計劃的基礎，病案信息的廣泛利用同時也為醫院競爭提供必要的信息來源和技術支撐。

1.3病歷檔案利用已具備網絡化的基礎和要求以往病案利用多采用手工檢索與摘錄，現今電子病歷的廣泛應用，使得病案檢索實現了計算機網絡化。但以個人為單位，一人一案是病案最為顯著的特點。它的形成周期長，保存分散。病案材料分散在不同的醫院之中。醫院病案管理努力的目標，就是有效地保證每個人病案的完整性和系統性。因此，醫院一方面要注意本院病案的累積，一方面要通過完善網絡信息管理系統，對有關醫院的同一病人的病案信息進行整合，醫務人員根據相應的權限，能夠隨時在醫院各個授權終端進行檢索查閱，提高病案使用效率，為醫療、科研、教學提供優越的檢索與利用條件。病案信息交流網絡化能幫助醫務人員迅速、直觀、準確地了解患者以前治療及檢查的準確資料，醫生利用網絡進行遠程會診，縮短確診時間，實現了異地醫療資源共享。同時建立起醫院與疾病控制中心、社會保險系統等聯動協作網，互換信息，網絡化管理模式不斷推動醫院病案的現代化管理。

2加強醫療管理，提高病歷檔案利用率的解決辦法

隨著醫院信息化建設的深入發展,醫院信息系統(HIS)的廣泛應用,尤其是電子病歷的應用,各類原始統計數據(包括門診數據、病案首頁信息等)越來越多地形成于臨床工作站。為了避免重復勞動,達到資源共享,我們設置了病案統計系統的后臺數據庫與HIS的銜接,通過接口接收門診工作量數據、病案首頁基本信息等原始資料,進行編輯、補充和完善后存入病案統計系統的數據庫。電子病歷接口平臺的應用,賦予了醫院統計工作全新的內涵,也給統計工作人員提出了新的挑戰。本文就基于新平臺接口模式下,如何開展和挖掘統計工作展開闡述。

1醫院統計工作模式的轉變

傳統的醫院統計工作模式大都以手工統計為主,包括手工收集原始數據,以及后續的數據處理和統計報表均需手工操作,在工作內容上也僅僅局限于對醫院最基本的數據進行統計匯總,缺乏多元化、綜合化的分析及預測性分析。傳統模式下,工作量大,效率低下,且準確性不高。隨著計算機技術和網絡技術的飛速發展,HIS的廣泛應用,極大地優化了醫院統計的工作流程和模式。電子病歷接口平臺下,形成于各個工作站的病案首頁數據信息,自動由接口采集,并傳輸至病案數據庫的臨時庫中,統計人員可以隨時調出數據進行編輯、補充、編碼等操作,完善后存入病案統計系統的正式數據庫,并由計算機自動匯總完成日常統計報表。這樣,數據的采集、傳輸、整理、加工和分析的效率大大提高,數據的可靠性和準確性也因為中間環節的自動核查而得到保證,使用計算機進行統計匯總,計算精度大為提高,打破了傳統的工作模式,信息資源得到高度共享,統計工作重點也由為主管部門服務轉為為決策管理層以及臨床科室管理服務,對全院科室實行指標量化管理提供數據基礎[1]。

2新模式下醫院統計工作

2.1采集原始數據

電子病歷接口平臺下,由接口向醫生、醫技、護士等工作站自動采集數據,由于操作人員及操作環節繁多,工作稍有疏忽或沒有按系統要求進行操作,均有可能導致數據不準確,從而影響了統計報表的準確性、客觀性,所以必須加強數據核查工作以提高準確性。由于醫院大部分的醫療統計指標都來源于病案首頁,因此,病案首頁的質量控制是數據核查的重點,包括病人基本信息部分的核查、疾病診斷部分的核查、手術信息的核查、費用、輸血、護理等其他信息部分的核查。醫院需專門成立網絡數據質量監控組織,組織成員按照分工履行數據監控職責,做好原始數據的核查工作。此外,統計人員還應在病案統計系統中設置數據核查條件,由系統自動按要求核查原始數據,以排除一些合理性、邏輯性的錯誤。