增強病歷檔案管理的功效

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隨著近年來我國醫療衛生事業和信息管理技術的發展，病案管理學已成為新興的學科，并在實踐中有了長足的發展，病案管理工作也受到了重視。對醫院管理工作來說，病案利用與管理是一個極其重要的組成部分。隨著醫療機構改革的深入和人民群眾健康意識與法律意識的不斷增強，2002年9月1日《醫療事故處理條例》的施行徹底改變了以往除醫務人員外，利用者和患者本人只能復印病歷檔案中出院小結、長短醫囑單等主觀病歷，其他客觀病歷內容不能查閱或復印的狀況。該條例第十條從法律角度闡明了在醫療管理中病案利用人員“有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。”不管是醫療統計、專業研究、醫療評價、醫院管理評審還是解決醫療糾紛，都需要利用病案作為基本依據。因此，為完善醫療管理，醫院檔案部門逐步加大病歷檔案信息資源的開放與利用力度。病案中極其豐富的醫療信息，在保證醫患雙方利益的同時最大程度地開放和共享，將大大促進醫療機構和醫療事業的發展。

1醫療管理中病歷檔案利用的趨勢和要求

1.1病歷檔案利用人群成倍擴大《醫療機構管理條例實施細則》第26條規定：“醫療機構應當尊重患者對自己的病情、治療的知情權利。”最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八款“因醫療行為引起的侵權訴訟由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”因此，病案不是單純的醫療活動記錄。利用者不僅有醫院內部工作人員，而且擴大到與醫院發生過醫療關系的人員、政府行政部門(公、檢、法)、醫療保險、企事業單位的管理人員、醫學科學、社會科學研究人員等均可成為病案的實際利用者。據統計，我省某三甲醫院每年利用病歷檔案的人次以140%的速度增長，相關單位部門調用病案數量以每年近125%的速度增長。

1.2病歷檔案利用目的多樣化病案不僅有利于患者了解病情、醫療費用，隨著病案“陽光化”和“舉證責任倒置”的實施，病案還具備了更多的法律意義。病案既是涉案理賠和醫療費用報銷的基本憑證，又是司法機關做出鑒定、判決和處理糾紛等的重要法律依據，并在涉及公民出生、死亡、遺傳、傷殘等民事權利方面的問題上提供第一手資料和原始證明。在社會價值方而，其為疾病流行監測控制、衛生發展規劃、預防保健、計劃生育、地方病及職業病防治等提供有關數據資料，發揮應有的信息支持、儲備與利用功能。病案詳細記錄了有關疾病的狀況、診療過程和結果，是醫務人員勞動和智慧的結晶，也是難得的醫學研究素材，同時對醫院的醫務質量、效率等也是不可缺少的評價依據，是進行醫療工作決策和制定科學工作計劃的基礎，病案信息的廣泛利用同時也為醫院競爭提供必要的信息來源和技術支撐。

1.3病歷檔案利用已具備網絡化的基礎和要求以往病案利用多采用手工檢索與摘錄，現今電子病歷的廣泛應用，使得病案檢索實現了計算機網絡化。但以個人為單位，一人一案是病案最為顯著的特點。它的形成周期長，保存分散。病案材料分散在不同的醫院之中。醫院病案管理努力的目標，就是有效地保證每個人病案的完整性和系統性。因此，醫院一方面要注意本院病案的累積，一方面要通過完善網絡信息管理系統，對有關醫院的同一病人的病案信息進行整合，醫務人員根據相應的權限，能夠隨時在醫院各個授權終端進行檢索查閱，提高病案使用效率，為醫療、科研、教學提供優越的檢索與利用條件。病案信息交流網絡化能幫助醫務人員迅速、直觀、準確地了解患者以前治療及檢查的準確資料，醫生利用網絡進行遠程會診，縮短確診時間，實現了異地醫療資源共享。同時建立起醫院與疾病控制中心、社會保險系統等聯動協作網，互換信息，網絡化管理模式不斷推動醫院病案的現代化管理。

2加強醫療管理，提高病歷檔案利用率的解決辦法

2.1加快病歷檔案的開放利用《醫療事故處理條例》實施以來，各項政策紛紛出臺。隨著眾多媒體、醫者、患者對病歷檔案的廣泛關注，病案利用人群不斷擴大，病案利用目的日趨復雜化、禮會化。可是受傳統管理觀念的影響，大部分病案科室仍存在著重保管、輕利用的現象，甚至有些利用價值很高的病案，長期被束之高閣，造成信息資源的嚴重浪費。為適應“舉證責任倒置”對醫務工作尤其是對病案工作提出的新要求，醫療管理部門要順應形勢制定病歷檔案開放利用規定，在不妨礙保密制度和不產生消極作用的情況下盡可能地提供利用者所需信息，更好地滿足廣大病案利用者日益增長的權益要求。病案管理員可以通過開放式的管理網絡，加強橫向聯系，運用高科技手段對病案信息進行處理與分析，積極編研開發和利用適應各層面的病案信息，主動為醫療、教學、研究、預防等各方面提供專業化、個性化的服務，打破“病案管理=記錄管理”的固化身份。

2.2建立病案利用工作制度病案利用制度的建立，應嚴密簡明，便于執行。病案管理部門應根據利用單位及個人的不同需求，做好病案的分級管理，使病案信息的提供利用有章可循，對暫不可公開的病案，應取其可利用內容，做到限時間、限地點、限范圍、限人員利用。應制定快捷的使用流程，如：四川省某醫院實行了一卡通的措施，對每一位患者都辦理個人就診卡。復診患者只要出示該卡，在掛號處就能從醫院管理系統中調出相關個人信息，不僅縮短了病案查詢的程序和時間，病案調用也更快捷。根據《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》，對可開放利用的病案，應制定病案利用制度。病案查閱由專人負責管理；除再轉住院病人的病案外，其他病案不得外借；外借病案應做好跟蹤工作，利用醫院內信息系統完整記錄病人信息、科別、借閱日期、歸還日期及借用醫師姓名等資料。對于科研及其他用途的病案應填寫“調閱病案申請單”，病案除提供病人醫療或教學使用外不得拿出病案室。所有送到門診或病房及其它部門的病案，都要有追蹤措施，以表明病案的去向。如采用示蹤卡、登記本、條形碼計算機示蹤系統等方法。所有借出的病案都要按時收回，并有嚴格的借閱制度。對患者本人或其人、死亡患者近親屬或人、保險公司、公安司法機關等只要出具患者(人)、機構或者單位有效的身份證明材料，并填寫“復印病案資料登記表”，復印件經雙方核對無誤后，加蓋確認章后生效；病案管理者與利用者要確保不失密、不泄密及病案的完整性。在利用者離開之前，應仔細檢查翻閱被利用過的病案和文件，發現問題及時查處。

2.3從病歷檔案硬件建設提高使用率經過大量的病案管理實踐表明，病案使用存在循環過程，即病案建立—活動性病案—使用率低至非活動性病案—不再使用—超過保存年限—被銷毀。任何醫院，即使有足夠的空間儲存病案，應區分活動性與非活動性病案，這樣可以減少日常管理，降低工作量，如縮小活動區域，提高歸檔及檢索速度和安全保護等。活動性病案的使用應做好調查，根據可靠數據進行歸檔，可在病案封面上以年度做標記并以不同顏色表示，以便在選擇時清晰醒目。然后可將非活動性病案放在專用庫房，與活動庫房相區分。

2.4建立完善電子病案系統電子病案應該是指通過電子計算機技術進行管理的病案信息的總和。依靠電子計算機進行管理，簡稱EMR。將傳統紙質病案完全數字化，并超越紙質病案管理模式，提供電子存儲、查詢、統計、數據交換等功能的全新的病案管理模式，具有信息共享、預警、醫療信息資料庫的支持作用等，醫院應在HIS系統建設和完善的同時加強電子病歷的推廣使用。制定符合本醫療系統的電子病案資料認證和使用規定。

2.5重視信息反饋，完善病案利用工作建立病案利用的反饋機制，可以及時發現工作中的不足，不斷完善利用服務內容，提高病案利用率。首先要勤于分析利用者的情況和利用效果，做好用戶各類信息登記。統計、分析、研究利用對象、利用率，總結利用工作的規律，快速提升病案管理利用職能，在編研過程中主動與相關部門協調，有針對性、有目的性地進行研究，主動將研究成果提供給相關部門，接收反饋信息，并為進一步開發利用病案信息資源提供依據，使病案信息由“死”變“活”，最大限度地為醫院、患者、社會及衛生建設服務。其次，要勤于向利用者征求意見，包括管理人員的服務態度、業務素質、接待方式、基礎業務建設及建議等，使封閉式的單一服務向多元化開放性服務轉變，贏得利用者的信賴和尊敬。通過分析比較，掌握利用工作的規律，及時找出病案利用與需求的差距，采取措施進行相應的調整與有效的控制，使病案利用工作能在有效、有序、科學性改進的方向發展。

2.6提高病案管理人員素質病案管理人員肩負著保護醫學信息和提供利用服務的職責，是利用制度的貫徹者，必須提高病案管理人員的綜合素質，持續不懈地進行檔案相關知識的培訓學習，豐富自身醫學基礎專業知識，還須加強醫學法律知識、社會心理、公共關系、計算機網絡技術應用等多學科的學習。跟蹤病案學理論動態，了解醫療新進展、主管部門的管理新政，在學習中不斷加強認識和處理病案開放利用和保密的關系問題，保護科研人員的知識產權，保護病人隱私，防止醫療信息被非法竊取，既要積極提供病案為社會各界服務，又要堅持保密原則，充分運用國家法律的權威性和約束力，使信息得到合理的保護。病案利用服務領域正不斷延伸、拓寬，正確、合理地開放利用病所檔案信息資源。面對越來越突出的利用需求，病案的開放是一種趨勢，應確定和保證開放程度和開放范圍，在開放的同時對病案及其信息進行有效的保護，醫療管理者從加強管理意識出發,從真實而完整的病案資料中獲取正確的醫療信息,更好地開展醫療活動，同時也推進衛生檔案事業的發展，更好地保證和保護我國公民的生命健康權利。