病歷檔案管理論文

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摘要:探討增強法律意識加強病歷檔案管理的重要性,用各種法律條例規范自己的職業行為，提高自己遵法的自覺性,減少醫患糾紛的發生，保證了醫療安全。

關鍵詞:法律；病歷檔案；管理；依法

長期以來,病歷的管理與利用多停留在經驗和習慣要求的層面上,其實病歷作為醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和,它除了要受相關醫療衛生技術規范的約束,還應該受到《中華人民共和國檔案法》及相關法規的調整,所以病歷檔案的管理與利用,它必須依法管理。

一、病歷檔案管理的重要性

病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性—原始性、真實性和準確性。又有自己的專業特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數據及圖像材料構成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構成一件病歷檔案。四是病歷檔案產生和形成很快、數量大，是臨床、教學、科研和醫院管理不可缺少的資料，是醫療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫患關系、體現患者的知情權和醫療權的重要手段。依據病歷檔案，醫師可迅速正確診斷與治療患者，醫院亦可據之申請醫保給付、理清法律責任等。

二、病歷檔案的依法管理

病歷檔案的依法管理應該包括兩個方面的內容,即病歷形成過程中的依法管理和病歷形成后的依法管理。

2.1病歷形成過程中的依法管理。病歷是病人接受醫務入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發生、發展和轉歸等診療過程的原始記錄,能為醫療教學、科研和醫療管理提供重要的信息資料,在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件審理及發生醫療糾紛時,病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實情況的證據,特別當最高人民法院在《關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定醫療糾紛的民事訴訟實行舉證責任倒置后,病歷更是醫院或醫務人員證明自己無過錯的主要和重要的證據材料。

2.2病歷形成后的依法管理。病歷是醫務人員對病人診治過程的書面記載,因此,病歷書寫的主體必須是有關法規規定的人員。顯然這里的醫務人員指的是取得醫師執業證書并對病人實施診治的人員,不是病人的經治醫師或未參加病人檢查、治療的醫務人員不得書寫病歷。病歷的內容應該符合客觀、真實、準確的要求，在臨床醫療中許多醫務人員也為病人書寫了病歷,但由于缺乏與病歷相關的法律問題的知識導致形成的病歷存在許許多多的法律缺陷,如醫師“敷衍了事,未仔細詢問病史,憑主觀臆斷編造病史或為使其診斷成立,故意歪曲事實”或“編造虛偽檢查、操作”甚至“涂改編造搶救記錄、修改有診療失誤的病案”等等,這樣的病歷無論是作為醫療、教學、科研的原始資料還是作為訴訟的證據其價值和作用都大打折扣。衛生部在《病歷書寫基本規范》第三條中明確指出:“病歷書寫應當客觀、真實、準確。”病歷記錄的客觀、真實準確,表面上是對病歷內容的要求,實質上是對醫務人員的執業要求。這體現在《執業醫師法》第二十三條、第三十七條的規定中:醫師“不得隱匿、偽造醫學文書及有關資料”,否則要承擔相應的法律責任。

2.2病歷形成后的依法管理。病歷的書寫應按規定時限完成并符合相關衛生法規、規章的要求醫師每天要診治許多病人,如若不是每次診治后及時記錄,則有可能造成記憶的遺漏或混淆,萬一有醫療糾紛發生或訴訟發生再去補寫,其真實性和可信度必將受到懷疑,因此,病歷及時完成是保證病歷公證性的前提。《病歷書寫基本規范》對各種情況下病歷書寫時限做了詳細明確的規定,如規定:“住院志、入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內出、入院記錄應當于患者出院后24小時內完成;24小時內入院死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成;首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成;死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成”等等,這些對病歷書寫時限的具體規定是病歷書寫時必須遵守的。除時限問題外,《病歷書寫基本規范》還具體規定了以下幾個方面的內容:①病歷的涂改、修改的規定:“書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”;“上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時,應當注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨,醫囑不得涂改,需要取消時,應當使用紅色墨水標注‘取消’字樣并簽名,這些規定,解決了我國病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統一、不規范的作法,明確了什么是病歷的的合法涂改,為判斷病歷涂改的合法與否提供了標準。②體現在病歷中有關知情同意的規定:“特殊檢查治療等醫療活動應當由患者本人簽署同意書;患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字”、“因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄。”這方面的規定與我國的相關法律法規相銜接、相一致。

三、法律知識缺乏造成醫患糾紛

我國正逐步進入法制社會，依法行醫是每個醫務人員應該自覺遵守的準則。每個醫務人員應該認真學習《執業醫師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《母嬰保健法》等等,針對醫務人員所立的各項法律、法規。用各種法律條例規范自己的職業行為與道德規范，提高自己遵法的自覺性，這樣有利于保護自己和醫院不受損失。例如，從對車禍肇事類病歷的書寫就可以反映出個別醫生自我保護意識不夠，遇到車禍病人不分主次，一律診斷為“車禍”。是司機酒后駕車撞傷病人還是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞車，應從病歷記載中有所反映。應考慮病歷記載對肇事雙方負責，對醫生本人負責，更應對醫院負責。以便為交警，司法部門調查立案提供可靠的證據，并為當事的雙方爭得法律上的主動。

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