病歷整改措施范文

導語：如何才能寫好一篇病歷整改措施，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】

申請單;質量控制;病理切片;病理報告

病理診斷質量是醫療質量的重要組成部分，加強醫療機構病理科的規范化建設和管理，確保醫療質量和醫療安全，病理報告是決定治療方案和推斷預后的重要依據，在制片和診斷過程中，因為主觀和客觀原因造成的醫療糾紛時有發生，加強病理質量控制和資料管理是我們面臨的重要挑戰。

1 材料和方法

1.1 檢查2008年1月至2011年3月的病理申請單及相應的病理制片、病理報告13200份，按照序號進行檢查并做好記錄，進行統計。

1.2 結果 病理申請單存在的問題最多;申請單名字填寫潦草，無法辨認，無住院號，取材記錄不全面，取材記錄潦草，字跡無法辨認，診斷術語不規范，血跡污染申請單，同一編號兩份病理單現象。見表1。

2 檢查結果分析

2.1 病理申請單是病理科重要的醫療文件，是病理科質量控制之一，臨床醫生填寫的申請單的完整與否直接關系病理診斷的準確性，申請單填寫必須有科別、臨床信息、重要的B超、CT檢查資料，手術所見、取材部位，病理科在病理申請單上認真填寫取材記錄和病理診斷，在檢查13200分病理申請單中，有390份申請單上有缺陷，很多年齡那項多填寫成人，沒有具體數字，術中情況沒有填寫，沒有病史或病史過于簡單，沒有臨床診斷，臨床醫生不蓋公章。

2.2 病理切片除用于病理診斷外，還用于外科會診，科研等，制片完成后，技術人員要檢查制片質量，HE石蠟切片>90%,通過檢查13200分相應的病理制片發現有問題的348例，普遍存在的問題是，號碼不清，污染問題，玻片破損，膠過多粘連等問題，部分質量缺陷有切片厚，影響診斷，有刀痕列隙，有氣泡、透明度差，細胞核染色不清晰。

2.3 病理報告單出現的問題是大體鏡下描述過于簡單，重點不突出，鏡下描述無或診斷依據不充分，診斷主次排列紊亂，無診斷部位，圖片不清晰，簽名潦草，對專科疾病缺乏認識，語法基礎知識差，用詞不當，醫用術語不規范，文字組織能力差，了解病情不仔細，不能把臨床表現與鏡下表現結合起來，診療要點不明確，很難體現醫療工作的科學性、準確性、和重要性。門診報告單由患方保存，醫院平時很難監管和質控，一旦發生問題非常被動［1］，帶來不可挽救的損失。

3 整改措施

3.1 病理申請單是臨床醫生要病理科醫生會診的一種文書申請，是醫療衛生信息管理的重要資料，是病理科醫師診斷分析的重要參考依據，申請單的各項內容在病理診斷中都有一定價值，因此有必要引起各位臨床醫生的重視，改變重視手術，忽略病理申請單的填寫的不良傾向，認真填寫病理申請單的各項內容。要求技師在接收標本時對申請單認真檢查，對不合格的退回原科室進行修改.

3.2 病理技術是病理診斷不可分割的一部分，制片質量的好壞很大程度上影響病理醫生做出正確的病理診斷。因此，保證和提高制片質量是每個病理技術員的責任。為了保證制片質量，減少差錯，防范責任事故，避免醫療糾紛， 對病理技術人員要求，核對制度，從接收標堅持本開始，到制做完整的切片，每一步都要認真核對，建立工作本制度，可以避免工作量大造成的秩序混亂。提高病理制片質量。

3.3 病理診斷的質量控制，理論上要求病理診斷是100%準確無誤，能夠反映疾病的客觀存在［2］，由于病理工作的特點，病理診斷失誤不可避免，100%準確只是人們主觀上的愿望，所以要求病理科醫師必須結合臨床資料，綜合分析各種病理所見，形成客觀的病理診斷，病理醫師取材時仔細觀察、描述大體標本，取材標本應做到準確、全面、數量足夠，小標本的塊數，寫在取材記錄單上并寫在包埋盒上，病理診斷要仔細，顯微鏡觀察時要謹慎，正確判斷免疫組化的染色結果，識別假陰性和陽性，遇到質量差的切片，不勉強診斷，請技師重新制片合格后再進行診斷，對送檢標本過小，病變不夠確切的病例，不應勉強診斷，鏡下可給予客觀描述，建議結合臨床、繼續隨訪觀察，病理診斷的發出,應該是在保證診斷正確性和完整性的前提下越快越好,越及時,同時要有效保護、協調好與臨床科室的關系，促進臨床、病理共同發展。

3.4 病理資料是患者醫療檔案的一部分，所有資料的形成、歸檔與病理科工作密切相關，病理報告是司法、保險部門進行醫療糾紛、醫療事故鑒定的重要參考依據［3］。病理資料是醫技人員在病理診斷過程中形成的以文字和實物形式留下的歷史記錄，是醫院的特色檔案財富，所有資料實行統一管理，專人負責，建立資料檔案室，不得丟失，以減少和杜絕管理不當引發的醫療糾紛，患者尋求會診時需借病理切片，需要辦理借切片手續，存檔蠟塊不外借，必要時提供白片。有價值的病理資料的積累程度標志著診斷水平的高低，隨著各種新技術新標準不斷出現 和廣泛應用，病理信息系統標準化程度進一步發展，病理資料的科學管理顯得越來越重要［4］。應用計算機管理病理資料［5］，軟件建立數據庫保存和查詢已成為資料管理的趨勢，加快與國際病理接軌等方面具有十分重要作用。由于臨床病理工作是一項責任重大、專業性強、又不可替代的工作，而病理資料在“醫療舉證責任倒置”中作為唯一直接取自患者的、無可替代的重要證據，在醫療訴訟中又具有舉足輕重的作用。因此，病理科的資料管理已經成為病理工作者面臨的新課題，要做好病理科的資料管理工作，不僅需要廣大臨床病理工作者的努力工作和奉獻精神，還需要一個制度健全、管理到位、配合良好的外部環境。只有這樣，才能促進病理學科的發展，最終造福于廣大患者。

參 考 文 獻

［1］ 黃嘯原.關于減少病理醫患糾紛的一些看法.中華病理學雜志，2003,32(4)：396-397.

［2］ 謝平初，黃少平，陸龍，等，淺談加強醫技科室的管理，中華醫院管理雜志，2001,17(7)：424-425.

［3］ 夏合金，楊國斌，朱衍馨，等.對《醫療事故處理條例》的理解和思考.醫學研究生學報，2003,16(10)：768-770.

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[關鍵詞] 病歷檔案書寫 質量分析 意識

[中圖分類號] G472.4[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210（2011）02（b）-124-02

Analysis on quality of medical record from 2007 to 2009

ZENG Xiaojun

(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001)

[Abstract] Objective: In order to improve medical staffs' consciousness of responsibility on medical record writing,and to strengthen the consciousness of laws and evidences. Methods: Terminal quality Inspection was taken for all the medical records from 2007 to 2009. Results: Informing the department director timely about the error medical record to vouch for the quality. Conclusion: It can improve the quality of medical records by the terminal quality control of medical record and theanalysis and rectification measures for the error records.

[Key words] Medical record writing; Quality analysis; Consciousness

隨著患者維權意識不斷增強，尤其是《醫療事故處理條例》和其他相關法規的頒布實施，病歷檔案已被列為處理醫療糾紛和傷殘鑒定、司法鑒定等重要法律依據，是醫療機構的重要舉證材料。在目前醫療糾紛逐年增多的情況下，對抓好病歷檔案質量的管理是十分必要和應予重視的。本文通過對我院2007~2009年出院病歷檔案進行終末質檢，對質控中發現的質量問題進行分析并采取整改措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院病案統計室，2007～2009年三年全院出院病歷數分別為50 003、50 080、51 000份。

1.2 檢查方法

根據《病歷檔案書寫基本規范》和《廣東省病歷檔案書寫規范》的有關規定和要求，我院制定《病歷檔案書寫質量檢查評分標準》作為檢查標準，對2007~2009年歸檔病歷檔案進行病歷檔案首頁、住院志、病程記錄和其他四個方面進行逐份逐項質量檢查。

2 結果

2007～2009年終末質控病歷檔案缺陷統計結果見表1。

3 討論

3.1 質量問題表現

3.1.1 病歷檔案首頁：主要體現在首頁中科主任及各級醫師簽名缺如，患者基本信息填寫漏、缺項多。例如，患者身份證無填寫或填寫錯誤，戶口地址或單位地址漏填或填寫錯誤；病理診斷、院內診斷、院內感染、治愈情況、血型、藥物過敏史等項目未填寫，甚至存在診斷填寫混亂[1]。

3.1.2 住院志：最多見的缺陷是最后診斷（或出院診斷、修正診斷）缺如，病歷檔案書寫只有進修實習醫生簽名，沒有住院醫師或上級醫師簽名。主訴不簡練或重點不突出，醫學術語運用不當，現病史不系統，癥狀描述簡單，過去史、個人史、家族史記錄不全，體格檢查記錄不全等。

3.1.3 病程記錄：醫學術語使用不規范，凌亂且主次不清，病程記錄流于形式，三級醫師查房雖然有三級醫師查房記錄，但無上級醫師的分析與治療意見；醫囑中有診療方案的調整，但病程記錄中沒有記載調整的原因；有輔助檢查的意見或結果，而記錄中無系統的原因分析及推理。住院時間長的患者無階段小結，轉科患者無轉科記錄，死亡病例無搶救記錄和死亡討論記錄。手術科室還出現缺手術記錄、麻醉記錄，手術主刀醫師無審核簽名。

3.1.4 其他方面：主要為出院記錄（出院小結）或死亡記錄缺如，手術操作或特殊治療、檢查缺患者或家屬簽名的知情同意書，化驗單中一般項目填寫不全，各種報告單粘貼較亂，出現張冠李戴的現象。

3.2 原因分析

3.2.1 個別臨床醫師責任心不強，不重視病歷檔案書寫質量，只注重醫療操作，認為只要技術過硬，病歷檔案好壞無關緊要，甚至把病歷檔案書寫當成一種“累贅”，書寫病歷檔案只是為了隨便應付上級和監控部門的檢查。

3.2.2 醫務人員對病歷檔案質量重要性認識不足，沒有充分認識、體會到病歷檔案質量與醫療質量、醫療糾紛存在的關系，導致病歷檔案書寫好壞無所謂的思想存在，質量難以提高。

3.2.3 科室領導對病歷檔案書寫質量不夠重視，把工作重點放在醫療及日常工作上，忽視了病歷檔案質量是醫院管理的重要組成部分，是醫療安全的保障，是醫療質量的基礎[2]，未能高度認識病歷檔案質量的好壞是直接關系到醫療質量能否提高的關鍵所在。

3.2.4 病歷檔案在形成過程中沒有真正落實三級質控體系，雖然各科室設有專職質控員，對病歷檔案質量進行監控，但由于職責不清，是非難斷，質控效果不好。

3.2.5 懲罰不明，對病歷檔案質量雖然有處罰措施，但往往處罰輕微、形式單一，最常見的處罰方式是對當事人扣罰獎金，罰的數額少，不痛不癢，若無其事。

3.2.6 醫務人員法律意識薄弱，缺乏病歷檔案證據意識，沒有認識到可能某一天某一份病歷檔案會被法院封存，會被送到醫療事故鑒定會上由專家逐字逐句審查、推敲，任何一點疏漏、差錯，甚至語氣上的含混，都會可能使自己處于被動的危險中。

3.3 整改措施

3.3.1 醫院領導重視，健全規章制度：在醫院領導重視下建立病歷檔案、醫療質量監控體系，建立健全各項規章制度，院領導充分認識病歷檔案質量重要性，嚴格按照《病歷檔案書寫規范》、《醫療事故處理條例》等規章制度辦事，對病歷檔案書寫采用統一、規定的格式。通過多形式、多渠道舉辦病歷檔案書寫講座，邀請專家授課，做到領導重視，全員參與[3]，掀起認真書寫好病歷檔案、努力提高病歷檔案質量的，認真完善各項醫療文件的記錄、醫患雙方相關治療、檢查同意書、知情同意書的共同簽名。

3.3.2 加強醫務人員培訓：將《醫療機構病歷檔案書寫規范》、《住院病歷檔案質量評分標準》下發給臨床各科室，組織學習并講解病歷檔案書寫的內容與格式要求，提高醫務人員對病歷檔案書寫質量重要性的認識和加強病歷檔案書寫的技能，在臨床實踐中經過“三基”、“三嚴”訓練，才能從根本上提高醫務人員的素質和病歷檔案質量。

3.3.3加強醫務人員法制教育、規范病歷檔案書寫，提高法律意識和病歷檔案證據意識：新形勢下醫療體制的改革及新《醫療事故處理條例》出臺，患者維權意識增強，廣大醫務工作者應深刻認識到增強法律意識、規范病歷檔案書寫及提高病歷檔案質量的重要性。凡是參與形成病歷檔案的醫務人員應強化病歷檔案質量意識和法制觀念，認真學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷檔案保管規定》、《病歷檔案書寫規范》等，糾正醫務人員對病歷檔案書寫滿不在乎的錯誤思想，認真寫好每一份病歷檔案[4]。保障醫療安全，維護患者、醫院和自身合法權益，為醫療事故舉證和臨床醫、教、研等提供一份合格優秀的病歷檔案資料。

3.3.4 抓好環節病歷檔案書寫質量：醫院成立醫療質量控制部，由質控部牽頭組織一批威望高、學術水平高和有責任感、臨床經驗豐富的專家成立專家組，對臨床科室運行中的病歷檔案進行不定期的抽查，實施“終末控制”提前到“過程控制”，面向臨床一線、醫療現場，及時發現問題，及時解決問題，注意事前防范。對醫務人員進行經常性的法律教育，充分認識舉證倒置的重要性和自我保護意識，減少醫療糾紛和醫患矛盾，使他們養成自覺規范病歷檔案書寫的習慣[5]，把病歷檔案質量缺陷消除在萌芽中。

3.3.5 加強終末病歷檔案質檢工作：終末病歷檔案質量是最終評價，是醫療過程中眾多環節質量的效果綜合，它是反映醫院整體水平與醫護人員整體素質的重要指標[6]。我院對終末質檢工作非常重視，安排兩位副高職稱人員做專職質控工作，對歸檔病歷檔案逐份逐項進行認真細致的檢查，對存在問題的病歷檔案及時通知科室及責任人進行返修、整改，力求病歷檔案及時、整潔、完整，防止乙、丙級病歷檔案流入病案庫，病歷檔案質量得到明顯提高。

綜上所述，通過提高醫務人員對病歷檔案書寫的責任意識，增強法律、病歷檔案證據意識，對質控中發現的問題進行認真分析并采取一系列整改措施，三年來的病歷檔案質量得到逐年提高，為確保醫療安全，防范醫療糾紛起到極其重要的作用。

[參考文獻]

[1]李少玲.病歷檔案的質量控制[J].黑龍江史志,2009,15(7):51.

[2]張繼華,李勁梅,哈建華,等.加強病案質量監控,提高病歷基礎質量[J].中國病案,2007.8(9):18.

[3]季宏波,黃艷紅,呂修林.病案質量監控體會[J].中國病案,2007,8(12):15.

[4]鄭金龍.依法書寫和管理病案[J].中國病案,2010,11(5):31-32.

[5]梁學明,張英.加強病案質量監控,確保醫療安全[J].中國病案,2006,7(11):15-16.

[6]楊冬平,朱凌云.綜末病案質量存在問題分析及對策[J].中國病案,2008, 9(6):13-14.

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高度重視行風建設，是全面改善醫療服務質量的根本要求，是提高醫院管理質量，促進醫院發展的根本保障。“三好一滿意”活動是全國衛生系統為切實提高醫療服務質量，提升衛生行業社會形象要求醫療衛生單位開展的活動。“三好一滿意”活動必須緊密結合深化醫藥衛生體制改革，堅持以病人為中心，維護群眾利益、弘揚良好風尚，切實關注民生和人民群眾的新需求，解決實際問題，著力提升服務水平，持續改進醫療質量，才能實現 “服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的目標。

1 持續深入開展“人性化”服務，使群眾滿意

我院自2004年起在全院范圍內開展“人性化”服務，為人民群眾提供個性化、特色化服務，滿足病人的合理需求，體現對病人的人文關懷，提高病人的生活質量，使病人感受到醫護人員家人般的關愛。長期以來，“人性化”服務不斷得到延伸，贏得了廣大人民群眾的好評，打造了優質服務品牌。

1.1 便捷優質的門診服務。我院雖然是一所一級甲等綜合性醫院，但處于宜興城北，門診病人逐年增多，醫院門診條件與人民群眾高質量醫療服務需求的矛盾就越發突出。為此，醫院采取多種方法，不斷優化門診環境，提高門診工作效率。

改善服務流程，縮短病人排隊等候時間。掛號收費處根據患者高峰期的變化增設收費窗口，并設置了自動掛號機，由導醫負責指導，分流掛號病人，縮短了病人掛號排隊的時間。

調整門診科室布局，裝修出新，把門診統一劃分，為內科門診區域、外科門診區域和婦產科門診區域，并增設了醒目的指引標識，方便患者就診。

充分發揮導醫綜合服務臺作用。推出多項便民措施，為病人提供一次性茶杯、純水、指甲鉗、小剪刀等生活物品，為行動不便且無家屬陪同的的病人提供輪椅、推車，幫助其掛號、就診、取藥等，得到了許多患者的認可。

重申“門診開診管理規定”，保證每天有專家門診，各門診科室能做到按時出診，提高了門診工作效率，滿足了不同病人的需求。

1.2 溫馨優質的病區服務。各病區醫護人員開展微笑服務，對每一位入院病人做好入院宣教，并耐心解釋病情，落實患者知情權。“親切、關懷、耐心、主動、周到”是醫院護理組的服務理念。護理部在有條件的病區開展了優質護理，采取了一系列措施提高服務質量。各病區增加護理人員，更新設備，落實床邊工作制，簡化護理文書，更新陳舊床墊、棉被；加強生活護理，為病人洗頭、剪指甲；加強與病人溝通，減輕病人焦慮心理，更好地配合治療工作。各病區配備微波爐、便民箱，提供護工服務，方便病人在住院期間的生活。

1.3 暢通投訴渠道。在門診和病區公布投訴電話，在門診設意見箱，各病區設意見簿，專人負責每日開箱收集病人意見，按投訴內容反饋至相關部門和科室，及時采取整改措施，對有聯系方式的病人及時聯系反饋整改結果，不斷提升醫療服務質量。

1.4 落實出院病人回訪制度。各病區有專人負責出院病人回訪工作，堅持每周回訪，及時了解病人出院后的康復情況，給予康復指導。如有病人提出意見和建議，在了解情況后，落實整改措施，及時把整改結果反饋給病人，做到事事有落實。

2 高度重視醫療質量，創新醫療技術，確保醫療安全，使群眾滿意

醫療質量和醫療安全是醫院生存發展的生命線，更是醫院持續發展的不竭動力。我院以創建二級醫院為契機，嚴抓醫療質量，確保醫療安全。

1.1 完善醫療制度，規范診療行為。落實醫療核心制度和診療操作常規的執行，完善相關規章制度。每季度組織三基理論和醫療核心制度考試；每周開展業務查房，了解醫務人員醫療核心制度的執行情況；院科兩級各質控小組定期開展質量考核，并及時召開醫療質量評析會議，考核結果以書面形式向各科室反饋，落實整改措施，追蹤整改效果，注重持續改進，并加大了考核、獎懲力度，確保了醫療安全。

1.2 加強對運行及歸檔病歷的質量管理。對全院住院醫務人員進行病歷書寫規范和質量的培訓，進一步規范病歷書寫；加強了住院病歷專項質控，每季度召開專題會議，針對缺陷情況進行剖析，并及時反饋至各科室；加大了對病歷質量的獎懲力度，不斷提高病歷質量。

1.3 加強醫患溝通，融洽醫院關系。通過全員培訓使廣大醫務人員認識到醫患溝通的重要性，掌握了溝通技巧，提高了醫患溝通能力。高度重視醫療糾紛的防范及處理，進一步簡化、完善投訴處理流程。醫院設立“投訴辦公室”，及時、高效、公開、規范處理投訴，耐心、熱情對待投訴人，加強與臨床科室的溝通與合作，爭取與政府有關部門的溝通和合作，防范和規避醫鬧，維護醫患雙方的合法權益。

1.4 強化護理質量管理，提高護理服務質量。不斷更新護理管理者的管理理念，定期召開護士長例會，分析存在問題，交流、總結經驗。充分發揮護理質量管理小組的作用，每月定期或不定期到各科室進行考核，同時安排護士長夜查房，查找工作中存在的不安全因素。每季度召開質量分析會議，對存在問題、整改情況進行全面、系統的分析，消除差錯事故隱患。細化崗位職責，規范護理操作，提高與醫生、病人的溝通技能，增強主動服務意識、質量意識和安全意識。強化護理人員的在職教育和繼續教育，提高人員素質。每季度開展“三基”護理知識及專科技能培訓、考核，考核成績作為年終評聘的依據。按照相關規定選拔、組建骨干隊伍，進行技能操作強化培訓，在護理隊伍中起到了示范帶頭作用。

1.5 積極開展新技術、新項目，不斷提高醫療技術。肛腸科作為我院的特色專科，繼續發揚特色專科的優勢，不斷汲取國內外先進醫療技術。2011年，肛腸科的RPH、PPH技術已經成為治療混合痔及內痔的常規手術，醫療技術始終保持國內一流水平；普外科進一步拓寬腹腔鏡微創手術范圍，新開展了腔鏡下白線疝修補術、電子膽道鏡檢查及診療，腹腔鏡闌尾切除術、保膽取石術等；婦產科在外院專家指導下開展多例TOT手術（經閉孔無張力尿道中段懸吊帶術）治療壓力性尿失禁；消化內科利用剛新購置的超高清胃腸機功能多的優點，進一步提升了診療技術水平；內分泌內科開設了糖尿病俱樂部，面對面教授糖尿病控制和預防知識，受到了眾多糖尿病病人的歡迎；檢驗科新開展梅毒酶法的檢測，為臨床診療提供了更有力的依據。

1.6 加強藥事管理，促進合理用藥。充分發揮藥事管理委員會的作用，定期召開藥事會，評析臨床用藥情況，了解各科需求，及時解決存在問題。認真執行國家藥品價格政策，增加藥品價格透明度，規范購銷行為。加強藥品托管后的藥品質量及療效的監督管理工作，確保臨床用藥安全有效。加強合理用藥及抗菌藥物使用管理，按照我院《抗菌藥物分級管理目錄》對抗菌藥物的分級管理實行嚴格監控，杜絕抗菌藥物濫用。每季度開展處方點評工作，對不合格處方進行實時通報，并兌現獎懲。加強對特殊藥品的監督、檢查、管理工作，嚴格品的規范使用。按照市食品藥品監督管理局對藥品不良反應監測上報的新的要求，組織學習新規定，加強對藥品不良反應的監測及報告工作。

3 強化醫德醫風教育，弘揚良好醫德，使群眾滿意。

醫德，就是醫護人員應有的職業道德。作為醫生必須具有高超的技術和高尚的醫德，而良好的醫德醫風是治療救人的前提[1]。我院醫德醫風領導小組高度重視醫德醫風建設工作，每年按照年初的計劃開展醫德醫風建設工作，取得了實效。

3.1 常規化教育與多元化教育相結合，加強醫德醫風教育。醫院將黨風廉政和醫德醫風教育納入常規學習中，要求各部門、科室每月利用全科會議組織學習先進典型事跡，大力倡導廉潔行醫，弘揚救死扶傷的人道主義精神，使“救死扶傷、愛崗敬業、優質高效、開拓進取”的醫院精神深入人心。邀請多位專家來院對全體醫務人員進行 “加強醫德醫風教育，提高醫患溝通能力”等內容的培訓。組織全院職工觀看《袁隆平》、《建國大業》等電影，提煉世界觀、價值觀和人生觀。通過評先選優等活動，樹立先進典型。堅持廉政談話制度，對新上任的中層干部及時進行任職前談話。對有違紀苗頭、違規行為的干部及時進行誡勉談話。

3.2 完善各項制度，加強醫德醫風建設。醫院專門設立醫德醫風考評小組，每年對全院醫務人員進行醫德醫風考核，建立個人醫德醫風檔案，并與個人年度考核相結合。在職務聘任、職稱晉升、評先、評優中，醫德醫風實行一票否決制。同時，完善各項制度，進一步細化和明確了對收受紅包、回扣的處罰措施。

建立健全群眾和社會監督機制，加強監督力度。醫院每季度召開行風監督員會議和工休座談會，虛心聽取他們對醫院的建議和意見，及時整改不足，不斷提升醫院服務水平。每月開展門診病人、出院病人滿意度調查，及時匯總滿意率，滿意度均達到95%以上。對病人在調查過程中提出來的意見能聽真對待，及時落實整改措施。加大內部監督力度，及時收集意見箱、意見簿的意見和建議，對存在的問題追查責任、限期整改。全院醫護人員都自覺踐行相關規定，養成了為了病人健康盡職盡責的工作作風。2011年醫院共收到15人次拒收紅包交住院處，全部存入病人住院帳戶。廣大患者對我院醫護人員的醫德給予高度評價，2011年收到錦旗和表揚信60多件。

要實現群眾滿意的目標，在活動過程中就必須不斷總結，找問題、查不足，從源頭上改進工作，服務質量、醫療質量、醫德醫風才能不斷得升，才能維護衛生行業良好的形象，真正為人民群眾提供優質、便捷、高效、安全的醫療服務。我院正是在實踐中不斷探索，“三好一滿意”活動才取得了實效，六病區（肛腸科）被宜興市衛生系統評為“三好一滿意”病區。

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【關鍵詞】 法律作用；病歷書寫質量；整改措施

病案屬于專業技術檔案，具有法律法規的性質。作為法律文件，病案不但能保障患者的合法權益，使患者在法律的監督下享受醫療機構的正常的醫療服務，而且能保障醫務人員的正常工作秩序，使醫務人員的合法權益不受侵犯。尤其是在刑事訴訟、醫療事故和醫療糾紛中，病案是不可缺少的原始證據資料，可作為評議、處理或判明責任的重要依據［1］。1 病案在法律中的作用

根據國家檔案法的有關規定，病案屬于具有可保存、可利用價值的醫療衛生科技檔案，在醫藥衛生領域里有著不可估量的作用，同時病案具有法律法規的性質，在法律中承擔著重要任務。

1.1 病案保障患者的合法權益不受侵犯 病案記錄了患者在本醫療機構診療的全部過程，患者有權利獲悉自己的病情發展，診療經過和檢查結果、用藥情況等相關信息，如果患者對這一過程有任何異議，可立即要求對病歷進行復印，封存。特別是2002年《醫療事故處理條例》的頒布，對患者合法權益的維護提到了一個更高的層級。

1.2 病案保障醫務人員的合法權益不受侵犯 法律雖然賦予了醫生應用技術手段對患者進行治療的權利，但對于醫生這一神圣而特殊的職業來講，它具有很強的不確定性，且醫生的每一個細小的決定都關乎性命。如果診療過程中由于不可抗拒的力量造成病人病情的非正常發展，必然會造成病人的不理解，不信任，不配合，甚至患者由于不滿治療效果對醫生大打出手，訴諸法庭。法律雖然規定患者有尊重醫務人員的權益，配合治療的義務，但醫生最終能捍衛自己合法權益的有力武器仍舊是病案資料，因為病案在法律的制約下完成，具有法律效益。

1.3 病案保障醫療信息資料的質量 根據相關的法律法規，醫師必須認真、全面、真實、客觀、科學的填寫病案資料，不得對其進行隱匿、偽造或銷毀。作為患者，也有向醫療機構提供真實信息的義務，對自己的個人信息和過往病史，就醫經過、用藥情況等準確、全面的提供給醫療機構，只有醫患雙方的緊密配合，才能保證病案資料的真實、完整。

1.4 病案在刑事訴訟、醫療事故和醫療糾紛的作用更是重中之重，許多的刑事案件，要憑借病歷來鑒定受害者的傷殘程度，以此為依據來為施害者定罪量刑；對于一些醫療事故和醫療糾紛，我們更是需要以病歷資料來辯別責任，從中調解，既要為患者著想，讓患者理解，滿意，又要維護醫務人員的利益。2 病案書寫中存在的問題及其不良后果

2.1 病歷中病人的個人信息填寫不全，缺項、錯項等現象嚴重。患者姓名、年齡和性別填寫錯誤；患者的身份證號和聯系方式漏填或書寫有誤。由于此類資料的不健全，不規范，便沒有充足的資料鑒別患者身份，保險、鑒定和相關的法律機構必定不能以此類的病歷信息作為評判的依據，給患者的醫保報銷、保險理賠、傷殘鑒定帶來極大的麻煩［2］。

2.2 病歷資料書寫潦草，難以識別；出院診斷內容或格式不規范；輔助檢查漏填；損傷中毒原因未寫明；病理診斷和過敏藥物未填寫；病程完成不及時，重要的診療記錄不詳，初記內容與事實不符；各類檢查化驗單缺失或張冠李戴；護士在執行醫囑時查對不嚴，造成醫護記錄不一致等。以上種種原因都會造成病歷記錄過程的不真實，不僅不能為醫療、教學、科研提供真實、完整的資料信息，更不能作為醫療憑證為患者鑒別診斷，評判責任歸屬。使患者本應享有的合法權益受到侵害，為醫患糾紛埋下隱患。

病案首頁無科主任或主治醫師及其他相關人員簽字；無執業資格的醫師越權簽字；各類申請單和知情同意書缺少醫患雙方的簽字。缺少醫師簽字的病歷不具任何效力，而在無病人或其家屬簽字的情況下為病人實施重大的救治方案更是不受法律保護的，如：未經患者家屬同意簽字而對患者實施了某項手術，一旦發生不良后果，醫療機構就算毫無責任難辭其咎，百口莫辯。如果后果嚴重，患方訴諸法庭，醫方更是被動。因此作為醫務工作人員，就算是再忙，情況再緊急也要按規定辦事，對自己進行起碼的保護，以免因小失大帶來不必要的麻煩。3 改進措施

3.1 強化培訓 醫務人員書寫病歷不認真，一個極大的原因是法律意識淡薄，沒有認識到病案在法律方面的重要性，因此，我們可組織全院醫務人員進行《醫療事故處理重要條例》等法律知識的學習，提高醫護人員的法律意識、責任意識，使醫務人員對病歷書寫的重要性的認識由感性上升到理性［3］；同時，就病案書寫中容易發生的遺漏或錯誤的內容進行討論，找出問題的關鍵，突出重點，共同解決問題。

3.2 醫院成立質控小組，定期對本院歸檔或現行的病歷進行抽查，并將檢查結果及時反饋到各科室，發現問題后責任到人，并督促其及時整改；定期進行病歷書寫質量評比，制定切實可行的獎懲措施，激發醫護人員的積極性，提高病歷書寫水平。

3.3 維護患者的隱私權，取得患者的信任，建立良好的醫患關系。患者信任醫務人員，才能將自己的所有的真實情況毫無保留地說出，使醫院能夠掌握最及時，最真實，最可靠的信息資料，以便為患者提供有效的幫助；反之，如果醫生缺乏患者隱私權的法律意識，將患者不愿示人的信息透漏給他人，患者定會產生對醫生的不信任，違造各類信息，這樣既不利于醫生對癥治療，也會給醫療效果和醫學資料的收集和研究帶來不利。

總之，病案不僅在醫療衛生領域里有著不可估量的作用，而且，在法律領域也有著其十分重要的現實意義，醫務人員認真、真實、客觀、全面、科學的書寫病歷資料信息既是法律授予的權利，又是必須承擔的義務，它承載著患者和醫務人員雙方利益不受侵犯的偉大使命，必須認真對待，只有這樣才能充分發揮病案在法律領域的重要作用，才能真正做到全心全意為患者服務，為社會服務。

參考文獻

［1］ 曹榮桂.醫院管理學［M］.北京：人民衛生出版社，2003，7：2860-2861.

篇5

【摘要】 目的:調查和分析影響護理記錄書寫存在的主要問題和原因，探討護理文書書寫規范的改進措施。方法:采用抽樣調查方法，對永州職院附屬醫院2006年6月至12月的內科、外科、兒科共856份出院護理病歷進行調查、統計和分析。結果:856份護理病歷書寫普遍存在：忽視對患者的整體評估；抄襲醫生的病程記錄；病情描述不準確，主觀與客觀的判斷有混淆；書寫不規范等問題。結論:加強培訓是提高護理文件書寫質量的基礎；加強檢查、督促、層層把關是保證護理文件書寫質量的關鍵；合理安排工作，確保護理記錄書寫時間是提高書寫質量的重要保證。

【關鍵詞】 護理文書；書寫規范；問題；整改措施

Nurses the recording writing existence the main question and reorganizes the measure

TENG Wei

【Abstract】 goal: The investigation and the analysis influence nurses the recording writing existence the main question and the reason, the discussion nurses the copy clerk writing standard the improvement measure. Method: Uses the sample investigation method, to the Vinhchau duty courtyard affiliated hospital from June, 2006 to December internal medicine department, the surgical department, department of pediatrics altogether 856 leaves the hospital nurses the medical record to carry on the investigation, the statistics and the analysis. Finally: 856 nurse the medical record writing universal existence: Neglect to patient's whole appraisal; Plagiarizes doctor's course of an illness record; Condition description plate out of true, subjective and the objective judgement has the confusion; Question and so on written not standard. Conclusion: Strengthens training is the enhancement nurses the document writing quality the foundation; Strengthens the inspection, the supervision, checks at each level is the guarantee nurses the document writing quality the key; The reasonable job placement, guarantees nurses the recording writing time is improves the written quality the important guarantee.

【key word】 nurses the copy clerk; Written standard; Question; Reorganizes the measure

護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。根據《醫療事故處理條例》，護理記錄單屬可以復印、復制的病歷資料。但由于護理工作任務重、護士缺編，使護理人員忙于應付大量日常工作，加之有些護士素質偏低、責任心不強等原因，因而在具體工作中會出現一些疏漏。隨機抽查本院出院病歷856份，就護理記錄單存在的一些主要問題進行分析整改。

1 資料與方法

隨機抽查本院2006年6月～12月出院病歷共856份。其中眼、耳鼻喉科150份，兒科50份，消化、呼吸內科100份，

內分泌科100份，神經內科100份，心血管內科150份，普外科100份，骨科106份。

2 856份出院病歷護理記錄單書寫存在的主要問題

2.1 只注重本科室的疾病，忽視對患者的整體評估。如：一位心力衰竭患者合并白內障，在心血管內科住院時，護理記錄是“患者訴呼吸困難半年，加重伴不能平臥2個月”，7天后轉入眼科治療，眼科護理記錄是“患者訴視物不清一年”。幾天之內，患者入住兩病區，但護理記錄判若兩人，說明護士只重視專科疾病，沒有全面評估患者。又如：絕對臥床病人，護理記錄缺少對皮膚狀況的評估及預防壓瘡發生所采取的措施的描述。

2.2 抄襲醫生的病程記錄。護士擔心護理記錄與醫生病程記錄不符合給自己引起麻煩。例如：護理記錄出現“患者兩肺濕音，右下肺哮鳴音。”這說明護士對護理記錄是護士對病情變化的客觀記錄缺乏認識。

2.3 病情描述不準確，記錄不及時，缺乏連續性。如：“患者訴腹痛，現已緩解”。記錄中未描述腹痛時間，未進行疼痛程度的評估，給予什么處理。又如：記錄“患者體溫39°C”，以后沒有再繼續描述是否通知了醫生，是否給予降溫處理，體溫什么時間，是否恢復正常等。又如：“患者咳嗽，痰液粘稠，不易咳出，于9：00行霧化吸入一次，排出少量粘痰”。此記錄應把“痰量”、“痰液性狀”具體、準確描述，是否給予了拍背等輔助措施應給予真實記錄。

2.4 主觀與客觀的判斷有混淆。如：“患者病情穩定”、“患者生命體征平穩”、“患者血壓偏高”等為主觀記錄，如需描述應寫具體數值。又如：“患者請假外出，已囑其注意安全”，此記錄會使人誤認為護士已同意病人外出。可記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，于××時發現病人離開病房，于××時返回”。

2.5 字跡潦草，記錄修改過多或有涂改、寫錯別字。

2.6 護理記錄書寫不規范，羅嗦。如：“患者訴惡心欲嘔”，應記錄為“患者訴惡心”；有的缺乏條理，如：“患者訴疼痛難忍，醫囑予度冷丁75mg肌注，疼痛面容評估為5分”，應寫為“患者訴疼痛難忍，疼痛面容評估為5分，醫囑予度冷丁75mg肌注”。

2.7 特殊性檢查沒有護理宣教記錄及簽名。世界人權宣言：“病人有知情同意權利”。在給病人進行特殊檢查、治療前，尤其是一些有創傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項、可能發生的不良后果、如何配合檢查的方法知識等知識告訴病人。

3 原因分析

3.1 思想上對護理記錄書寫的重要性認識不夠。在臨床護理工作中，個別護士認為醫生寫的病歷是最主要的記載，護士最重要的是執行好醫囑，只重視解決患者的實際問題，而不重視護理記錄的書寫。因此，患者入科后護士只是片面地針對本專科疾病進行評估，而忽略了整體評估，使患者不能及時得到全面的護理，有可能會造成安全隱患或糾紛。

3.2 工作責任心不強。在對患者病情進行治療、護理過程，觀察不認真、不仔細，記錄就不能客觀反映患者的情況。

3.3 護理記錄書寫的基本功不扎實。一部分才從學校畢業不久的年輕護士，對護理記錄規范要求未能掌握。

3.4 護理人員編制不足。護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重；而且重復記錄越多，越容易出現失誤。

3.5 科室對護理記錄書寫重視不夠，未注意抓護理記錄書寫各個環節的質量檢查。

3.6 法律知識淡薄，缺乏自我保護意識。護理記錄屬可復印病歷資料，為法律認可的依據，記錄者即為執行者，一旦署上姓名，就要為自己的所作所為負有不可推卸的責任。因此，及時、準確、完善地書寫護理記錄，不僅是對患者負責，也是對自身的保護。

4 整改措施

4.1 組織科室護士根據湖南省《護理文書書寫規范及管理規定》為藍本進行學習，并結合各科室的專科情況，規范本科室各項護理記錄的書寫。對于原來書寫不規范之處，重新進行統一，并制訂成文，做到有章可循，有據可依。要切實做到做自己所寫的，寫自己所做的內容。醫院護理部也多次組織了護理文書書寫的講座，針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并對發生問題較多的科室進行指導，讓護士盡快地掌握護理記錄書寫規范要求，提高護理記錄書寫的基本功。

4.2 加強督促、檢查，嚴格落實護理病歷環節質量控制。實行每班質控制，以便及時發現、修改問題。科室護理病歷書寫指導小組每月對護理記錄書寫進行講評；質控科護理組成員對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢點放在護士是否及時、準確觀察病情，護理措施是否科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質量內涵上。對于病危患者病例，做到每日下科室督促、檢查，及時給予指導、糾錯，將問題消滅在萌芽狀態，取得了良好的效果。

4.3 制定了各項護理記錄書寫質量評分標準，對書寫格式、內容及要求進行量化，并采取獎懲辦法，開展病區之間護理文書質量的評比活動，大大提高了護士對護理記錄書寫的積極性。

4.4 對護理人員加強法律知識的學習，在維護病員權益的前提下，同時懂得自我的保護。組織護士學習有關的法律、法規，做到學法、知法、懂法、守法。在工作、學習中，多舉些實例，做到居安思危，提高警惕性，時刻以法律為準繩來指導自己的行為，并且組織護士對科室一些典型的不合要求的病例進行分析、研究，從中找出問題所在，引以為鑒。

5 結論

加強培訓是提高護理文件書寫質量的基礎；加強檢查、督促、層層把關是保證護理文件書寫質量的關鍵；合理安排工作，確保護理記錄書寫時間是提高書寫質量的重要保證。

參考文獻

[1] 李鳳娣.護理文書中潛在的法律責任問題[J].醫藥產業資訊,2006(21)

[2] 黃海燕.臨床護理文件書寫中常見問題原因分析及對策[J].中華現代護理學雜志,2007.7(4-13)

[3] 胡興媛,蔡文煥,李華云.對護理文書書寫中存在問題原因分析及對策[J].中華現代護理學雜,2006.8(3-16)

篇6

【摘要 】 隨著醫院廣泛實施以人為本的管理,加強激勵機制、進行目標管理已成為護理管理工作的重中之重。管理人員根據護理人員的性格特征、興趣愛好、專業特長與崗位的需求施行有規劃的目標管理,與護理工作有機配合,充分體現人與事、人與崗的合理搭配,并在管理過程中凸顯激勵機制,使每一名護士在不同的發展階段、不同的崗位,都能發揮自己的特長,最大限度地激活護士工作的主動性和創造性;在滿足她們追求成功、追求實現自我價值需要的同時,把組織發展的目標與個人的目標有效地結合在一起,這是穩定護理隊伍、提高護理管理的有效途徑,同時也是新形勢下護理管理者的必備管理技巧之一。

【關鍵詞 】 護理部管理 護理質量管理

護理安全管理制度

1.加強對護士執業資格和新技術、新業務準入管理,為患者安全護理服務提供保障。

2.工作時間嚴格遵守勞動紀律,堅守崗位,不隨意脫崗。護士長應定期巡查病房。護士長排班合理,各班次護理人員老、中、青搭配。

3.認真執行各項規章制度和技術操作規程, 保障病人的治療護理安全。

4.遵醫囑執行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。

5.觀察患者病情變化,按要求及時書寫護理記錄。

6.對開展的新項目及新技術應及時制定護理常規,以使護理人員能夠遵照執行。

7.進行無菌技術操作時,嚴格執行無菌技術操作規范。

8.各類藥品放置有序,注意藥物配伍禁忌,密切觀察藥物不良反應、確保患者用藥安全。

9.如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及醫院領導,不得隱瞞,并保存好病歷。

10.護理用具、搶救儀器要定期檢查,保證處于備用狀態,護理人員要熟悉放置位置,熟練各種儀器的使用方法。

11.按規定認真交接班,危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。

12.病歷管理:病歷齊全,每班進行交接班并有清點記錄及簽名。

13.按有關規定使用一次性醫療物品,并定期檢查,防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。

14.按規定處理醫用垃圾,防止再次污染及交叉感染,給患者帶來傷害。

15.做好護士職業防護。

16.住院期間要保證患者安全,病室通道要通暢,病房環境布置、設置設施應考慮病人的安全,病房內禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火,防止各種意外發生。

17.制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

護理質量管理與持續改進

為加強護理管理的內涵建設,各級護理管理人員要將工作重點定位于護理質量的管理,注意提升可及性護理服務的品質,保障護理工作的連續性、規范性、安全性和對醫療的直接支持作用,促進護理專業質量的持續改進。

1. 加強對全體護士法律法規的學習,認真貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》等有關規定,健全護理管理組織體系,實行目標管理責任制,層級負責,職責明確,建立相應的監督與協調機制,健全護理質量管理小組,并定期召開護理質量管理與持續改進的討論會,對提出的問題及時整改并備案。

2. 進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責、護理常規(疾病護理常規和工作環節的常規流程)、護理技術操作規程、工作規劃、工作質量標準(如基礎護理質量標準)、考核標準;完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規則以及各項質量標準,采取護理質量講評、護士會等方式讓全體護士知曉護理服務理念、并定期考核落實情況;健全護理投訴管理制度,保障患者投訴反饋途徑流暢,處理及時,整改措施切實可行。

3. 完善合理配置護理單元人力資源方案,并有緊急狀態下對護理人力資源調配預案,以確保等級護理的質量要求與患者安全的需要,使病房護士與床位比至少達到0.4:1,醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50%。

4. 進一步完善護士在職培訓方案,健全護理資質認定,嚴格護士執業準入,對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士(畢業第一年)不得單獨從事護理技術工作;加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。

5. 規范護理文書書寫,完善護理病歷考核制度,建全質量可追溯機制,護理質量管理小組在對護理質量進行定期檢查的基礎上加大隨機檢查力度,護理部每月進行一次各病室在架病歷抽查,發現問題及時整改。

6. 科室要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。如:輸液或輸血不良反映的應急預案、靜脈輸液滲漏預防和處理預案、針刺傷的緊急處理預案、藥物引起過敏性休克的風險預案、住院患者發生誤吸時的風險預案等。

7. 護理工作要體現人性化服務,以病人的護理需求和醫囑為基礎,在提供護理服務前必須明確告知病人,以體現病人知情同意與隱私保護;落實基礎護理與等級護理,強化危重病人護理措施的到位,要求臨床基礎護理合格率、危重病人護理合格率均≥90%;對住院病人的用藥、治療提供規范化服務;為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預,提供適宜的用藥指導、營養指導和康復訓練指導;密切觀察病人病情變化,加強護理并發癥的預防和處理,加強專項防范措施。

8. 進一步加強供應室的管理,使工作流程合理,區域分區規范,符合預防和控制醫院感染的要求;完善相關的工作制度、程序、操作常規和工作記錄;制定對意外事件(停電、停水等情況)的應急預案,完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度,制定意見反饋表,定期測評;定期召開供應室質量和專項問題的工作會議,對提出的問題有相應的整改措施并備案。

護理缺陷防范措施

1.常見的護理缺陷

(1)違反護理規范、常規。

(2)執行醫囑不當。

(3)工作不認真,缺乏責任感。

(4)護理管理不善造成的缺陷。

2.防范措施

(1)對護理人員加強責任心教育,預防發生缺陷。

(2)發揮護理指揮系統的管理職能作用,建立分層質控和管理程序。

(3)嚴格貫徹操作規程和各項查對制度。

(4)提高護理人員業務能力和技術水平,注意護理人員個人素質的培養。

(5)抓好易發生缺陷的薄弱環節和關鍵環節。

(6)保證臨床護理教學質量,防止見習護士發生護理缺陷。

(7)完善護理記錄書寫,加強病案保管。

(8)建立護理缺陷登記報告制度,發生護理缺陷后,要積極采取補救措施,以減少或消除由于護理缺陷所造成的影響及不良后果。

(9)發生護理缺陷的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管,不得擅自涂改、銷毀,以備鑒定。

(10)護理缺陷出現后要正確、及時處理,認真嚴肅、實事求是,重在總結教訓、接受教育。

參考文獻:

[1]潘紹山,孫方敏,黃始振.現代護理管理學[M].北京:科學 技術文獻出版社,2002,2:74.

篇7

【關鍵詞】品管圈；提高；病歷；質量；應用

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0012-01

品管圈（QCC）是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），全體合作、集思廣益，以“PDCA-SDCA”管理循環為基礎，發動全體圈員的自我和相互啟發，依靠高度的團隊合作，并運用各種數據統計及品管工具來對工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題進行持續性的維持和改善，使個人在工作中獲得更多的參與感和成就感。它起始于1950年Deming戴明教授的統計方法課程，以及1954年Juran朱蘭教授的質量管理課程。病歷則是醫師在醫療活動中最為重要的醫療文件，是醫師書寫的關于記錄患者疾病發生、發展、診斷、治療及轉歸等情況的一套客觀、系統的文字記載。病歷的質量，不僅反映了醫院的醫療質量、學術水平及管理水平，而且也是醫療糾紛處理過程中重要的證據。在我院進行品管圈活動前，由于臨床工作過于繁忙，且有些醫師則對病歷的重要性認識不足，因而在病歷書寫質量的管理上存在很多問題。近年來，隨著醫療環境日益變差，時常可于各個媒體上聽到患者及家屬因為診療的不滿意對醫院進行法律途徑或非法律途徑的誥訴，往往出現問題的不是大的診療方案，而是病歷書寫細節上的不足。怎樣才能持續有效地提高病歷書寫質量，找到更有效的管理方法，保障醫療質量和醫療安全，針對這一問題，從2013年12月至2014年2月，我科設定品管圈活動主題為降低病歷書寫錯誤率，在全科推行病歷質控品管圈活動。通過品管圈活動，我科各醫療組病歷書寫質量得到了明顯的提高。

方法

成立品管圈 全科室醫生均為品管圈小組成員，設定圈名與圈徽，選出圈長、輔導員及秘書各1名，圈長由我科業務骨干（中級職稱）擔任，輔導員由我科副主任（正高級職稱）擔任，秘書由圈長指定。活動主題為降低病歷書寫錯誤率。品管圈活動實施日期為2013年12月1日至2014年2月28日。

現狀調查及原因分析 2013年12月通過自制調查記錄表，對全體神經內科醫生開展調查，主要調查在院運行2-3天病歷，記錄病歷書寫錯誤，共調查次數15次，存在缺陷次數： 10次，缺陷率： 66.7%，發現主要問題有：1、未在規定時間內完成病歷書寫2、已打印病歷未及時簽字。3、住院病人基本信息未及時完善（入院時的委托書、特檢書、溝通等）。4、病人基本信息錄入有誤，各項情況具體見圖1。針對以上問題圈內組員通過“主觀原因”、“客觀條件”、“與患方關系”三方面來分析病歷書寫不規范的因素。1、主觀原因：1）、接診的住院醫師：缺乏病歷責任感（語法錯誤及錯別字漏字、習慣不好，常復制粘貼）、病歷書寫規范學習不足（培訓力度不夠、認知不足）。2）、上級醫師：審簽病歷不及時（未每日查看病歷、對住院醫師監督不夠）、只管簽字（無確認意識、不愿仔細看）。二、客觀條件： 辦公室條件有限（現有病歷模板有漏洞、電腦及打印機數量不足）、工作強度大（病員數量多、病員周轉快）。三、與患方相關原因：無法提供病史（昏迷病人、三無人員）、患方提供病史不可靠（不完全知情、故意隱瞞）（魚骨圖）

對策與實施 通過全體圈員討論，針對所發現的問題制定詳細的對策并給予實施，采用百分制分數對圈員進行考核，分數作為科室未來各類獎項的評定標準。

主觀方面：1、定期開展病歷書寫規范化培訓并由上級醫師一對一指導，并由秘書不定期對圈員進行病歷書寫規范考核，要求每個圈員必須考核合格。一次考核不合格者扣除10分，兩次及多次考核不合格者直接取消科室未來各類獎項評比參與資格。2、對收治病人的醫師進行首診責任制為使其建立良好責任心，并對病歷中出現的錯字、漏字按個數給予相應處罰。如發現一個錯別字或漏字則扣1分，依次累計，類似情況出現兩次及以上錯誤則5-20分不等。3、嚴格要求上級醫師每日督促完成病歷并對責任病歷進行審閱、簽字及打印，未及時完成者發現一次扣2分。

客觀方面：1、改善科室的醫療環境條件，增加科室可使用電腦及打印機數量并及時修正科室常用病歷模板。2、明確進行組內分工，提高工作效率，增加醫務人員數量。

醫患方面：積極與患方建立良好醫患關系、取得患方信任，對無法提供病史患者，盡量讓知情人士詳細描述所知病情。

根據實施情況，圈長在每次圈會上例處相關問題并詳細分析原因，提出整改措施，并組織整改措施的實施，在品管圈活動中各組進行不斷的PDCA―SDCA”循環。保證病歷質量管理體系有效運行，以實現病歷預期的質量目標。

結果

通過品管圈病歷質控活動后病歷書寫不規范相關項目明顯減少，由活動前的病歷缺陷率66.7%降低到20%。并大大提高了病歷質量的甲級率病歷甲級率，由品管圈活動前的94.5% 提高到品管圈活動后的99.1%，消滅了丙級病歷。為醫療質量和醫療安全提供了有力的保障。

討論

PDCA循環是最早由美國質量統計控制之父Shewhat（休哈特）提出的PDS所以又稱為“戴明環”。其含義為：P（ PLAN）--計劃；D（Do）--執行；C（CHECK）--檢 查；A（Action）--行動，對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化 ；失敗的教訓加以總結，未解決的問題放到下一 個PDCA循環里。以上四個過程不是運行一次就結束，而是周而復始的進行，一個循環完了，解決一些問題，未解決的問題進入下一個循環，這樣階梯式上升的。PDCA循環實際上是有效進行任何一項工作的合乎邏輯的工作程序。在質量管理中，因此有人稱其為質量管理的基本方法[1-2]。

SDCA循環就是標準化維持，即“標準化、執行、檢查、總結（調整）”模式，包括所有和改進過程相關的流程的更新（標準化），并使其平衡運行，然后檢查過程，以確保其精確性，最后作出合理分析和調整使得過程能夠滿足愿望和要求，SDCA循環―標準化維持的目的，就是標準化和穩定現有的流程。其中S是標準（Standard），即企業為提高產品質量編制出的各種質量體系文件；D是執行（Do），即執行質量體系文件；C是檢查（Check），即質量體系的內容審核和各種檢查；A是總結（Action），即通過對質量體系的評審，做出相應處置.不斷的SDCA循環將保證質量體系有效運行，以實現預期的質量目標[3-4]。

PDCA與SDCA是企業提升管理水平的兩大輪子。PDCA是使企業管理水平不斷提升的驅動力，而SDCA則是防止企業管理水平下滑的制動力。沒有標準化，企業不可能維持在較高的管理水平。

品管圈是全體合作、集思廣益，以“PDCA-SDCA”管理循環為基礎，帶動全體圈員們共同參與、商討、完成提升某事項品質的計劃、實施、效果確認、標準化及檢討與反省全過程，對工作中多發生的問題及課題進行持續性的維持和改善，使個人在工作中獲得更多的參與感和成就感。通過品管圈持續且切實的活動，不僅使得我院臨床病歷書寫不規范相關項目明顯減少，由活動前的病歷缺陷率66.7%降低到20%，并大大提高了病歷質量的甲級率病歷甲級率，由活動前的94.5% 提高到活動后的99.1%，消滅了丙級病歷。而且通過品管圈會議，使得臨床醫生可以彼此結交更多的朋友，營造出更好更愉快的臨床工作氣氛，臨床醫生也大大意識到本身工作的重要性與自身職責，對自己的工作感到更加自豪。同時也更好的改善了臨床醫生的個性，養成專心處理問題的能力，更加能降這些品管圈的經驗應用到家庭生活上。我院病歷質控品管圈活動所取得的成果，得到了醫院各級領導的充分支持和肯定，并得以在以后的病歷質控活動中運用品管圈“PDCA―SDCA”方法的不斷循環，持續提高我院病歷質量[5]。

參考文獻

[1]王美琴，李毅本等.導入PDCA循環提高醫療單位醫院感染管理質量[j]中華醫院感染學雜志，2004，14（2）：197

[2]蔡意達，盛雅蓉.QC小組活動中的PDCA循環[j].電子質量，2f）1）9，1：42

[3]中武志，梁紅霞.Qc小組活動與人才培養[j].中國質量.2008，1l：52

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2020年護理部在醫院領導的帶領和支持下，根據醫院制定的工作重點，結合護理部的工作計劃和目標積極開展工作，現將工作總結如下

護理人力資源配置情況：截止2020年12月，全院共設2個護理單元，在崗護士總數42人，門診及2個病區護士總數30人，其他崗位12人。在崗已注冊人數42人，一線護理人員占全院護理人員總數71.4%，核定床位80張，實際開放床位100張，床位與病房護士比1：0.3；其中副主任護師7人，主管護師23人、護師9人、護士3人、；本科0人，大專32人，中專10人。

一、主要工作

（一）優化質控方案，落實質控措施

1、結合上年度實際工作情況，進一步完善了各項護理質量評價標準，成立了2個護理質控小組，在分管院長的領導下，由護理部、護士長、科內質控組長組成。

2、護理質量指標落實情況：

①基礎護理：檢查人次116次，平均分98.4分；

②危重病人護理：檢查人次43人次，平均分數98.5分；

③急救護理：檢查次數8次，平均分數98；

④安全管理：檢查次數8次，平均分數98.8

⑤病歷書寫：包括運行病歷和歸檔病歷共抽查120余份，平均分數98.4分，合格率達96%。

⑥滿意度調查：每季度一次，達到97.5%。

3、考核方法：采取日常和季度量化考核相結合的方式。每周不定期督導，堅持經常性下病房查看，跟蹤護士的操作，發現不規范的現場指導，現場整改，廣泛聽取病人的訴求及對護理工作的意見和建議，及時改進工作中的不足；每季度護理部組織護士長對各項護理質量、患者滿意度進行交叉檢查，將檢查情況匯總、分析、制定整改措施，并作為各科護士長下個月的質量檢點，便于科室按計劃進行有目的的培訓及整改。另外，護士長管理同時納入量化考核，各占總分的50%。

（二）加強制度落實保障患者安全

1、落實核心制度，強化執行醫囑制度及查對制度管理 ，要求在執行醫囑中嚴格實行二人查對，確保醫囑執行的真實性、準確性和時效性。有疑問時及時與醫生核對清楚方可執行，每執行一項操作核對患者的姓名、床號、年齡或住院號，確認患者身份，確保檢查、治療、護理準確無誤。

3、加強病房用藥及急救藥品的管理。5月份對各科室急救藥品質量、放置要求進行了統一檢查，對存在的問題采取了有效措施進行整改。要求所有急救藥品標示醒目，分類避光保存，盡量使用原盒包裝，每周清點檢查藥品一次，并有記錄。做到專人管理，定期檢查，品種數量齊全，隨時處于完備狀態，確保用藥安全。

4、加強重點時段、重點環節、重點人群的管理，如中夜班、周日、節假日，堅持落實護士長夜查房，以保證夜間及節假日的護理安全。對于可能發生壓瘡、跌倒、墜床或管道滑脫的患者，一律按制度和流程填寫風險評估表并上報護理部，對昏迷、重癥患者、手術、嬰幼兒、老年癡呆及智障患者使用腕帶標示，實施各項操作時詳細核對；規范實習生的帶教與管理，要求科室指定具有帶教資格的老師一對一帶教，做到放手不放眼，避免實習生的盲目操作，造成差錯或糾紛。

5、每季度舉辦護理安全討論會，將本季度全院發生的護理不良事件匯總、分析、共同討論，制定整改措施，達到差錯分享，避免同類事件反復發生。通過多途徑，全方位的監控與管理，全年共上報護理不良事件4例，同期相比護理差錯明顯減少，無一例因護理不到位而致患者出現嚴重不良后果，也未發生因護理不到位導致的壓瘡。

（三）夯實基礎護理，落實優質服務

1、醫院現有2個病區全面開展優質護理，在夯實基礎護理的同時，更注重人性化服務，患者入院，熱情接待，根據不同的患者、不同病情進行健康宣教，促使患者了解疾病相關知識，積極參與、配合治療和護理。

2、為激發全院護士工作熱情，“5.12國際護士節”在全院各科室公開評選出工作出色、患者滿意度高的“優秀護士”3名，給予宣傳和獎勵，借評選活動以點帶面，發揮模范標桿作用，從而進一步提高整體服務質量。

（四）加大培訓力度，提高整體素質。

1、護理部加強了對新入及低年資護士的培訓力度，組織該類人員集體學習《護士條例》法律法規、護理安全知識、觀看護士禮儀培訓視頻等。擬聘護士采取聘用前理論及操作考試成績合格者方聘用。護理部組織全院護理操作培訓及操作、規章制度考核30人次，合格率100%，業務學習2次，“三基”理論考試2次。心肺復蘇、穿脫防護用品操作考核各一次，合格率100%。要求全體護士積極參加醫院舉辦的各類業務講座及遠程教育學習。

2、護理部輪流每季在各科室組織一次業務大查房，選定典型病例，根據病情邀請相關科室的業務骨干參加，通過隨機提問和現場講解的方式，使年輕護士迅速掌握專科的護理常規，同時也激勵年輕護士不斷學習專業知識和溝通技巧，從中鍛煉心理素質，提高宣教能力。

二、存在的問題。

1、護理人員素質參差不齊，個別護士主動服務意識、工作責任心、溝通協調能力、專業技術水平及理論知識較差。

2、核心制度貫徹不徹底，個別護理人員未能嚴格執行查對制度。

3、護理文件書寫欠規范，內容單一不全面，專科護理記錄缺乏護理內涵，

記錄中缺項、漏項較多，病情觀察缺乏連續性。對疾病的觀察要點不能全面掌握導致護理文書書寫質量不高。

4、少數護理人員無菌觀念不強，院感防范意識較差。

5、護理安全防范意識不強，有待加強。

6、宣教工作開展不盡如人意。

三、下一步打算

1、繼續以開展優質化服務為重點，樹立主動服務意識，培養優質護理觀念，強調護士儀表禮儀，掌握的溝通協調技巧，積極開展健康、安全知識宣教。

2、加強“三基三嚴”培訓力度，提高護理人員專業技能及理論水平。重點加強新入及低年資護士的培訓及考核，加強應急小組護理人員的培訓。設立優秀帶教人員評定，激勵帶教人員更好的開展帶教工作。

3、繼續加強質控管理力度，對全院護理工作做到妥善計劃、認真部署、及時督查。加大日常巡視力度，及時發現、解決問題，加強安全知識培訓，調動科室人員護理安全防范思維及意識做好主動防范工作培養科室人員工作責任心及主動性，防止差錯事故發生，鼓勵護理不良事件的主動上報。

4、加大急救藥品、物品、器材的管理，加強檢查力度。

5、加強院感監管力度。

6、不斷完善護理文書書寫質量標準，提高護理文書書寫質量。

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一、2011年工作目標

緊密結合深化醫藥衛生體制改革和創先爭優活動，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為出發點和落腳點，著力提升醫療服務水平，持續改進醫療質量，大力弘揚高尚醫德，加強行業作風建設，進一步解決醫療衛生服務和行業作風中存在的突出問題，保障人民群眾健康權益，推進醫改順利進行，促進社會和諧。

二、活動范圍

全國各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院。衛生監督、疾病預防控制等其他衛生機構可以參照本方案，結合實際組織開展“三好一滿意”活動。

三、2011年工作內容和要求

(一)改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

1.普遍開展預約診療服務。全國所有三級甲等綜合醫院實行多種方式預約診療，城市社區衛生服務機構轉診預約的優先診療。到2011年底，城市社區轉診預約占門診就診量的比例達到20%，本地患者復診預約率達到50%，其中口腔科、產前檢查、術后病人復查等復診預約率達到60%。

2.優化醫院門急診環境和流程。貫徹落實《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》(衛醫政發〔2011〕12號)，將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、 提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。

3.廣泛開展便民門診服務。全國有條件的三級醫院開展雙休日及節假日門診，充實門診力量，延長門診時間。鼓勵、支持三級醫院醫務人員到基層醫療衛生機構開展執業活動。

4.推廣優質護理服務。全國三級醫院全部開展優質護理服務，50%的三級甲等醫院優質護理服務覆蓋50%以上的病房，40%的地(市)級二級醫院和20%的縣級二級醫院開展優質護理服務。完善并落實專業護理人員編制和內部收入分配等政策。

5.推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認。按照《衛生部辦公廳關于加強醫療質量控制中心建設推進同級醫療機構檢查結果互認工作的通知》(衛辦醫政發〔2011〕108號)要求，在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。

6.深入開展“志愿服務在醫院”活動。逐步完善志愿服務的管理制度和工作機制，積極探索適合中國國情的志愿服務新形式、新內容、新模式，促進醫患關系和諧。在醫療機構為社會搭建向患者奉獻愛心的平臺，將志愿服務引入醫療機構;同時，醫療機構要組織廣大醫務人員以志愿者身份深入基層，特別是流動人口集中生活工作的場所以及康復、養老等機構，開展公共衛生、醫療服務和健康教育等志愿服務，使人民群眾切實感受到改善醫療服務的實效。

7.建立健全醫療糾紛第三方調解機制和醫療責任保險制度，認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，深入開展創建“平安醫院”活動，嚴厲打擊“醫鬧”，構建和諧醫患關系。

(二)加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。

1.落實醫療質量和醫療安全的核心制度。嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規范》和《手術安全核對制度》，規范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫療質量和醫療安全。

2. 健全醫療質量管理與控制體系。貫徹落實《醫療質量控制中心管理辦法(試行)》，推進國家醫療質量管理與控制中心、重點臨床專業國家級醫療質量與控制中心建設，完善管理制度、質量控制標準和指標體系，提高醫療質量管理與控制水平。要建立醫療質量、醫療安全評價體系，啟動醫院質量評價工作。要切實加強醫院內部管理和基礎醫療質量管理，繼續強化臨床專科能力建設和醫務人員培訓，加強醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員管理，持續改進醫療質量。

3.嚴格規范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。認真落實臨床路徑、《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規范，開展抗菌藥物臨床應用專項整治行動，嚴格規范醫師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫療質量管理向科學化、規范化、專業化、精細化發展，規范診療行為，控制醫療費用不合理增長。

4.加強醫療技術和大型設備臨床應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。地方各級衛生行政部門要切實加強醫療技術臨床應用管理，按照《醫療技術臨床應用管理辦法》要求，建立嚴格的醫療技術準入和管理制度，對違規擅自開展新技術、配置大型設備的行為要堅決予以查處。

(三)加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

1.繼續加大醫德醫風教育力度。要堅持以正面教育為主，繼續培養和樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳表彰力度，結合衛生行業特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導廣大醫務人員樹立良好的醫德醫風。

2.制定完善醫德醫風制度規范。制定醫療機構從業人員行為準則，研究制定《關于加強公立醫院反腐倡廉建設的指導意見》，協調有關部門出臺《醫療衛生管理違紀違法行為處分規定》，研究制定《執業醫師法》等醫療衛生法律法規中有關罰則條款的實施辦法，切實加大對醫療衛生領域違法違紀行為的懲戒處罰力度。繼續認真抓好醫德考評制度的落實，進一步細化工作指標和考核標準，建立對醫務人員有效的激勵和約束機制。

3.堅決查處醫藥購銷和醫療服務中的不正之風案件，嚴肅行業紀律。嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等典型案件，充分發揮辦案的警示作用。注意發揮查辦案件的治本功能，推動完善制度、堵塞漏洞，凈化醫藥衛生體制改革的社會環境。

(四)深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

1.要認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務。

2.繼續以開展民主評議行風作為推進衛生糾風工作、維護群眾利益的重要載體，積極組織、主動參與民主評議行風活動，以評促糾、注重整改。繼續發揮行風監督員的作用，高度關注并積極參與政風行風熱線，認真傾聽群眾呼聲，及時解決群眾反映的突出問題，努力讓社會滿意。要積極探索建立科學的衛生行風評價機制，更加客觀、公正地反映衛生行風狀況。

3. 全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法(試行)》，增強醫療機構院務公開意識，推動醫療機構進一步優化服務流程和內部民主管理決策。

四、活動步驟和安排

按照階段性與長期性相結合的原則，2011年活動總體分為學習宣傳、查找問題、整改提高3個環節，一方面要有所側重，集中時間解決突出矛盾和主要問題，另一方面，三個環節要有機結合，邊學邊查邊改邊建，統籌兼顧、有序推進，不斷取得階段性成效。

(一)學習宣傳環節。衛生部召開“三好一滿意”活動視頻會議，對全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動進行全面動員部署。地方各級衛生行政部門和醫療衛生單位要迅速組織行動，明確組織機構，制定實施方案，細化工作措施，明確責任要求。要通過廣泛深入的宣傳和思想發動，統一思想、提高認識，引導廣大干部職工充分認識開展“三好一滿意”活動的重大意義，切實增強參與活動的積極性和主動性。要組織干部職工認真學習領會中央有關會議及文件精神，全面貫徹落實全國衛生工作會議和全國衛生系統紀檢監察暨糾風工作會議部署，加強社會主義榮辱觀、社會公德、職業道德教育。要加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳力度，充分發揮示范帶頭作用。

(二)查找問題環節。地方各級衛生行政部門要采取多種形式深入基層、深入群眾調查研究，廣泛征求意見，全面了解醫療衛生服務和行業作風建設方面存在的問題。各醫療機構要摸清行風建設現狀，深入了解和掌握患者對醫療服務的意見和建議。要通過召開座談會、設置意見箱、開通熱線電話和網上溝通等多種方式，主動征詢群眾意見建議，找準群眾對醫療服務中不方便、不放心、不滿意的主要問題。

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市中心醫院、街醫院做了經驗交流，剛才副局長對醫院管理年活動進行了階段性總結。通過今天的階段性總結，看到省衛生廳領導的大力支持下，全市各級各類醫院領導和同志們共同努力下，醫院管理、醫療質量、醫療平安、服務環境、財務管理、行風建設、降低費用等方面取得了可喜的成果，有效地提高了醫院管理水平，一定水平上緩解了人民群眾看病難、看病貴問題。但是也必需清醒地看到市在醫院管理年活動中還存在這樣或那樣的問題，聲勢還不夠大、效果還不顯著，還沒有被人民群眾廣泛認可。醫院管理年活動仍將是年我衛生工作的重中之重。省衛生廳醫政處和平處長剛剛參與完衛生部醫院管理年工作會議，一會還要講話，下面，就今后進一步深化我市醫院管理年活動講幾點意見。

一、進一步提高對醫院管理年活動重要性的認識

解決群眾看病難、看病貴問題，深入開展醫院管理年活動是貫徹落實科學發展觀。構建和諧社會的重大舉措。對于解決當前醫療服務工作中存在問題，提高醫院管理水平，保證醫療質量和醫療安全，改進醫療服務，促進醫療行業可繼續健康發展具有十分重要的意義。衛生行政部門和各級醫院要進一步提高對醫院管理年活動重要性和長期性的認識，抓住醫院管理年活動的有利機遇，增強改進醫院管理的緊迫感，提高落實醫院管理年活動的自覺性、主動性和積極性，采取各種有效措施實現醫院管理年活動的各項目標，真正規范醫院內部管理。

二、進一步落實醫院管理年活動的各項目標任務

提高醫療質量，市“醫院管理年”活動的主要目標是通過開展誠信醫療服務。確保醫療平安，改善服務態度，規范醫療行為，降低醫療收費，全面提升醫院管理水平；建立起五大體系，實現“四升四降”五大體系和四升四降的具體內容剛才的總結演講里已經提到這里就不重復了這個目標最終要通過醫院和廣大醫務人員依法執業、規范技術操作，加強服務質量，嚴格經濟運行管理等各種有效措施來實現。

進行認真梳理，各醫院要對照醫院管理年活動的33項指標要求。找準醫院工作中存在問題，制訂針對性的整改措施，并列出改進時間表，于年2月份全部整改到位，做好醫院管年活動的總結工作，把好的經驗和做法總結進去，同時要充分運用報刊、廣播、電視、圖書、互聯網等媒體，大力宣傳醫院開展管理年活動的做法、經驗和成效，為醫院管理年活動營造良好的輿論氛圍。

醫療服務質量已成為醫療機構和醫務人員的人文素質、技術能力、就醫環境、管理水平等多種因素構成的綜合實力的體現，要繼續加強醫療服務質量管理。也是醫療機構品質和價值的體現。深化醫院管理年活動中要加深對醫療服務質量內涵的理解，認真落實醫療質量和醫療安全的核心制度，如：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、病歷書寫基本規范與管理制度等）過去一段的督察情況看，許多醫院的核心制度落實的不到位，尤其病歷質量有待提高。下一階段市衛生局將加大對各醫院病歷和處方的業務考核力度，杜絕“天書”處方，嚴格規范病歷書寫，每周組織有關專家對各醫院的病歷和處方進行抽查，定期進行通報。各醫院也要采取相應措施，將規范病歷、處方書寫及核心制度執行情況納入年終考核內容。從明年開始，還將擴大單病種醫院公示范圍，由以前的25所醫院擴大到40所，以引導人民群眾對各醫院的醫療費用進行監督并合理選擇醫院，合理就醫，實現“四升四降”