病歷書寫問(wèn)題及整改措施范文

時(shí)間:2024-03-06 17:36:58

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病歷書寫問(wèn)題及整改措施

篇1

[關(guān)鍵詞] 病歷質(zhì)量;醫(yī)療安全;監(jiān)控

[中圖分類號(hào)] R197.323[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210(2010)02(c)-146-02

病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ),它不僅具有傳統(tǒng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研及統(tǒng)計(jì)的醫(yī)院內(nèi)部作用,目前它是民事訴訟的依據(jù),醫(yī)療事故鑒定的原始證據(jù),醫(yī)療保險(xiǎn)后付制的憑據(jù)。因此,病歷書寫質(zhì)量不只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要,更關(guān)鍵的是病歷書寫質(zhì)量將面對(duì)廣大的患者及社會(huì)挑剔的目光以及法律的約束。

1 病歷質(zhì)量監(jiān)控關(guān)鍵性的三個(gè)階段

1.1 基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)控

加強(qiáng)病案質(zhì)量的全員教育,抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理,凡是參與形成病案的醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員都是教育的對(duì)象。每位醫(yī)務(wù)人員的病案記錄,都是病案的重要組成部分。記錄的好與壞,決定著病案質(zhì)量的優(yōu)劣。加強(qiáng)全員培訓(xùn),是抓好基礎(chǔ)質(zhì)量的關(guān)鍵。我院將江西省《病歷書寫基本規(guī)范》實(shí)施細(xì)則發(fā)給每位醫(yī)生,人手一冊(cè)。除對(duì)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)外,還定期舉辦病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)班,組織病案委員會(huì)對(duì)全院歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)比,宣布病歷書寫優(yōu)與劣的獎(jiǎng)懲辦法,每月總結(jié)反饋到院及科,年終獎(jiǎng)優(yōu),隨時(shí)罰差,對(duì)于屢犯錯(cuò)誤者給予通報(bào)批評(píng)。

1.2 環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控

此項(xiàng)工作由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控組負(fù)責(zé)定期抽查,檢查住院病歷(運(yùn)行病歷)的書寫情況,查24小時(shí)應(yīng)完成的書寫內(nèi)容是否完成了;查三級(jí)醫(yī)師查房是否到位,查房或會(huì)診是否亮出了學(xué)科水平;查診斷治療是否及時(shí),對(duì)疑難重癥、搶救病歷是否有搶救記錄及會(huì)診討論記錄;查病歷書寫的各項(xiàng)內(nèi)容是否按《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫了。對(duì)查出的問(wèn)題共同商討并提出改進(jìn)辦法。只有重視環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控才能確保病歷的終末質(zhì)量。

1.3 終末質(zhì)量監(jiān)控

終末質(zhì)量監(jiān)控是由病案室病歷質(zhì)控組負(fù)責(zé),對(duì)病歷已完成病房各級(jí)醫(yī)師簽過(guò)的首頁(yè)(在首頁(yè)上簽字以示負(fù)責(zé))的病案進(jìn)行普查或抽查。普查評(píng)分甲+為95分以上,甲是93、94分,甲-是90、91、92分。重點(diǎn)抽查則是按百分制評(píng)分,檢查后發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有通知單發(fā)給個(gè)人,每月都將各種報(bào)表反饋給各臨床科室并匯報(bào)給院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科。病案質(zhì)控每季度研究一次病案中反應(yīng)出來(lái)的問(wèn)題,提請(qǐng)?jiān)横t(yī)務(wù)科、病案管理委員會(huì)討論,并提出整改措施

2 質(zhì)量監(jiān)控工作存在的問(wèn)題

2.1 院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

醫(yī)院天天抓醫(yī)療質(zhì)量,但有些領(lǐng)導(dǎo)往往忽視了病歷質(zhì)量問(wèn)題。檢查病案質(zhì)量,是評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平和醫(yī)療安全程度。如果該醫(yī)院、該學(xué)科在學(xué)術(shù)上夠高水平,但由于管理不善,工作人員責(zé)任心不強(qiáng),差錯(cuò)不斷,事故屢犯,給患者造成了痛苦、致傷、致殘甚至致死,那就不能說(shuō)明該醫(yī)院或?qū)W科在醫(yī)療上是高水平的。因此,院領(lǐng)導(dǎo)的重視支持是做好此項(xiàng)工作的關(guān)鍵。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠

培訓(xùn)教育方法單一,效果不佳,而且目前醫(yī)院對(duì)病歷監(jiān)控方式、方法不一,隨意性大,無(wú)規(guī)范操作。

2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控方法有待創(chuàng)新

目前各省制定的《病歷書寫基本規(guī)范》與衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》有出入,多個(gè)版本的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并存,常常讓醫(yī)生們無(wú)所適從。

2.4 檢查效果不理想

多次檢查分析發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題屢查屢犯,一些問(wèn)題是源頭整改不力;一些問(wèn)題是質(zhì)控人員落實(shí)整改措施有難度致檢查效果不理想。

2.4.1 缺病程記錄或未在規(guī)定時(shí)間完成各項(xiàng)記錄書寫應(yīng)特別注意患者入院后,醫(yī)生未在規(guī)定時(shí)間完成各項(xiàng)記錄的書寫,或者記錄不準(zhǔn)確甚至缺記錄。一旦發(fā)生糾紛,院方拿不出完整的記錄為自己辯護(hù),那么會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的法律后果。

2.4.2 缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容如缺手術(shù)記錄、缺操作記錄、缺知情同意書。忽視了患者的知情權(quán),該向患者及家屬交代的沒(méi)有交代,或者交代得不清,這一點(diǎn)如果發(fā)生在醫(yī)療糾紛時(shí),也往往使自己陷入被動(dòng)。

2.4.3 醫(yī)療輔助檢查缺項(xiàng)各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告單結(jié)果是重要的診斷依據(jù)之一。但是往往有醫(yī)生出于好心,為了給患者省錢,把該做的輔助檢查項(xiàng)目沒(méi)做,但又未給患者及家屬講清楚,患者住院期間或手術(shù)過(guò)程出了問(wèn)題,導(dǎo)致糾紛發(fā)生。還有些檢查報(bào)告單未隨病歷一起歸檔,導(dǎo)致病歷中這些檢查報(bào)告單缺項(xiàng)。而《條例》開放后,病歷向社會(huì)開放,復(fù)印病歷資料的越來(lái)越多,做的檢查查不到報(bào)告單,患者提出質(zhì)疑,如果找不到報(bào)告單或解釋不清也可致糾紛的發(fā)生。

2.5 病歷質(zhì)控人員不足

病歷質(zhì)控人員不足,素質(zhì)不一,水平參差不齊,人員不穩(wěn)定,而且有些病歷質(zhì)控人員對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》理解不足。

3 討論與對(duì)策

3.1 提高法律意識(shí)

法律賦予“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系”舉證依據(jù)是病案。因此,要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)部門法律知識(shí)的學(xué)習(xí)。如:舉辦學(xué)習(xí)班,聘請(qǐng)法律專家來(lái)院講解典型案例分析,提高法律意識(shí),樹立防范糾紛和應(yīng)訴意識(shí),努力抓好醫(yī)療文件的書寫和管理,避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。

3.2 探索更為科學(xué)的評(píng)價(jià)模式及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

縮小評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)間的差距至統(tǒng)一,關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)所具有的書寫行為導(dǎo)向性。

3.3 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的認(rèn)識(shí)

指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員掌握書寫要求,加深了解評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),采用多種方式培訓(xùn),注重培訓(xùn)效果,換位思考,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的認(rèn)識(shí),調(diào)動(dòng)其參與的積極性。

3.4 重視質(zhì)控效果

為了保障醫(yī)療安全最大限度地防范醫(yī)療事故的發(fā)生,必須加強(qiáng)病案質(zhì)量的全程監(jiān)控,特別是對(duì)運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,把質(zhì)控的重點(diǎn)放在病案形成過(guò)程中,從病案中進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查,從病案中看到醫(yī)療制度的落實(shí)情況,通過(guò)對(duì)病案質(zhì)量的全程監(jiān)控管理,達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

3.5 確保病歷質(zhì)控人員資質(zhì)

要確保病歷質(zhì)控人員具有一定深度的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李佩琴. 醫(yī)療輔助檢查缺陷與醫(yī)療糾紛的關(guān)系[J].中國(guó)病案,2005,6(4):20.

[2]程曉斌,朱錫光,顏偉,等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的影響因素與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2007,27(3):47-49.

[3]王怡.病歷書寫中存在的問(wèn)題及其法律后果[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(12):745-746.

篇2

根據(jù)XXX衛(wèi)生局關(guān)于開展“三好一滿意”活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求,我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下:

一、存在問(wèn)題:

(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不到位

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)不夠高,對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、病例討論制度、會(huì)診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實(shí)。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理,如普通感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理,抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

(三)住院病歷書寫中還存在的問(wèn)題。

1、字跡潦草,有涂改,姓名、住院號(hào)不相符等情況。

2、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析,查房記錄內(nèi)容分析少,過(guò)于形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。

二、整改措施:

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育,提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí),質(zhì)量管理知識(shí)缺乏,質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng),這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中,就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科,要想提高醫(yī)療質(zhì)量,不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù),還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí),不斷更新質(zhì)量管理理念,適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識(shí),掌握質(zhì)量管理方法,才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此,培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí),增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度,提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

(二)加大監(jiān)督檢查力度,保證核心制度的落實(shí)。

1、進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作,注重實(shí)效,不能流于形式,對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外,對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰,給予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核,要不斷完善考核辦法,嚴(yán)肅考核紀(jì)律,注重考核的實(shí)效,不流于形式。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。

在全院開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn),進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn),保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度。進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度,讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性,自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù),做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé),積極開展工作,杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。

根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)XX省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見》的文件精神,成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織,嚴(yán)格開展抗菌藥物臨床使用管理工作,注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度,設(shè)置處方權(quán)限,保證制度的落實(shí),提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率,保證合理使用抗菌藥。

(三)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育,切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求,對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎,不驕不傲的工作作風(fēng),立志做一個(gè)醫(yī)德高尚,受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者,真正樹立起“以人為本,以病人為中心”的理念,要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人,不謀私利。

篇3

【關(guān)鍵詞】護(hù)理記錄方法體會(huì)

護(hù)理記錄是患者病歷的重要組成部分,是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情變化對(duì)患者在住院期間護(hù)理過(guò)程進(jìn)行客觀記錄,也是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一,又是護(hù)士“舉證責(zé)任倒置”重要的法律判定依據(jù),如何書寫符合要求的護(hù)理文件已成為護(hù)理管理人員和臨床護(hù)理人員的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。

我院在護(hù)理記錄書寫方面給予高度重視,護(hù)理記錄實(shí)行病歷質(zhì)控院科兩級(jí)管理,護(hù)理部定期抽查,及時(shí)根據(jù)存在問(wèn)題制定相應(yīng)措施,病房設(shè)立病歷質(zhì)控護(hù)士,對(duì)每份病歷進(jìn)行自查,實(shí)行科室自我完善控制,兩年來(lái),我院護(hù)理記錄書寫質(zhì)量有了很大提高,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 措施

1.1規(guī)范化的培訓(xùn)方法

1.1.1法律法規(guī)培訓(xùn)醫(yī)院定期組織法律法規(guī)培訓(xùn),護(hù)理部用實(shí)際病歷教育引導(dǎo),重點(diǎn)分析護(hù)理記錄中易出現(xiàn)的法律問(wèn)題,通過(guò)警示作用,加強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí),保證護(hù)理記錄的真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。

1.1.2文書書寫培訓(xùn)采取全院大講課和科室小講課相結(jié)合的形式,定期興辦學(xué)習(xí)班,講述如何書寫護(hù)理病歷,目前存在問(wèn)題如何整改,怎樣進(jìn)行病歷質(zhì)控等,對(duì)年輕護(hù)士狠抓基本功訓(xùn)練,鼓勵(lì)老護(hù)士做好傳、幫、帶,經(jīng)常檢查、督促她們、正確及時(shí)書寫各項(xiàng)護(hù)理文書。

1.2臨床思維訓(xùn)練觀察患者病情變化是護(hù)士的基本功,也是護(hù)理記錄素材的主要來(lái)源,有人認(rèn)為,臨床護(hù)士工作的3/4是觀察[2],護(hù)理記錄觀察是護(hù)士在臨床工作中有計(jì)劃、有目的地考察某個(gè)患者、某種現(xiàn)象或事物的知覺(jué)過(guò)程[3],在實(shí)踐中強(qiáng)化專科疾病護(hù)理常規(guī)的掌握,根據(jù)專科疾病護(hù)理觀察項(xiàng)目及內(nèi)容,確定護(hù)理要點(diǎn),將中級(jí)職稱以上護(hù)士視為業(yè)務(wù)骨干,發(fā)揮其專業(yè)指導(dǎo)作用,審查危重患者的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施的落實(shí),并對(duì)低年資護(hù)士在病情觀察方面予以重點(diǎn)指導(dǎo)。

1.3加強(qiáng)自控、科控、院控三級(jí)質(zhì)控要求每位護(hù)士對(duì)自己所管床位患者的病歷,每天進(jìn)行自控,科控員及護(hù)士長(zhǎng)把好病歷出科關(guān),經(jīng)常檢查督促在院病歷完成情況,護(hù)理部及質(zhì)控科每周對(duì)病歷進(jìn)行抽查,質(zhì)量控制科對(duì)CD型及死亡病歷進(jìn)行終末質(zhì)控,每月將檢查結(jié)果及整改措施及時(shí)反饋給臨床科室,要求及時(shí)整改,并定期在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上總結(jié)分析,結(jié)果與資金掛鉤,通過(guò)反復(fù)檢查,不斷改進(jìn),使病歷缺陷逐漸減少。

1.4加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通,確保記錄的一致性在一份病歷中,患者的出入院時(shí)間、死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間應(yīng)明確,遇到有分歧時(shí)應(yīng)相互溝通達(dá)成一致,同時(shí)加強(qiáng)護(hù)患溝通,以保證病歷的真實(shí)性,醫(yī)護(hù)或護(hù)護(hù)之間發(fā)現(xiàn)記錄中有不相符內(nèi)容,應(yīng)核實(shí)后修改,嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及執(zhí)行醫(yī)囑制度,執(zhí)行醫(yī)囑后或查對(duì)醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)簽名,皮試結(jié)果記錄及時(shí),下班前應(yīng)回顧本班工作完成情況。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)檢查督促,防止差錯(cuò)的發(fā)生。

2 效果

檢查標(biāo)準(zhǔn)按《病歷書寫基本規(guī)范》和我院在此基礎(chǔ)上制訂的《護(hù)理記錄書寫規(guī)范》,2007~2008年護(hù)理部隨機(jī)抽查全院2007~2008年2~11月住院期間終末出院病歷中護(hù)理記錄各150份,抽查300份護(hù)理記錄顯示,書寫質(zhì)量2008年較2007年有較大程度提高,護(hù)理記錄單中如字跡潦草、錯(cuò)別字、簽名、涂改等改進(jìn)最大,缺陷率由31%下降至5%,其次是記錄時(shí)間及頻次缺陷率由23%降至4%.

3 討論

強(qiáng)化護(hù)士法制觀念,樹立自我保護(hù)意識(shí),提高護(hù)理人員文件書寫質(zhì)量的法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí),加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情及治療的及時(shí)交流,及時(shí)核對(duì)醫(yī)護(hù)記錄,努力保持護(hù)理記錄的真實(shí)性、可靠性、準(zhǔn)確性、完整性等法律證據(jù)效力原則[4],在“舉證倒置”的醫(yī)療環(huán)境下,護(hù)理人員應(yīng)不斷加強(qiáng)法律意識(shí),規(guī)范自己的行為,能在法庭上提供有效、真實(shí)的證據(jù),以保護(hù)護(hù)患雙方的權(quán)益。

科學(xué)化管理是保證護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的重要手段,實(shí)施自控、科控、院控三級(jí)質(zhì)控制度,可使病歷質(zhì)量管理趨向扁平化,針對(duì)護(hù)理記錄書寫人員班次不固定,參與書寫人員多,臨床監(jiān)控難度大等問(wèn)題,特設(shè)病歷質(zhì)控護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行檢查把關(guān)和審查,最大限度地減少護(hù)理記錄缺陷。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]周榮慧.規(guī)范護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)完善護(hù)理病案質(zhì)量。護(hù)理管理雜志,2002,11(6):19.

[2]鄒立志,譚壽萊.臨床護(hù)理觀察學(xué),西安:西安交通大學(xué)出版社,1990,1-12.

篇4

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理記錄;書寫

【中圖分類號(hào)】R924【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515(2010)011-0094-01

近年來(lái),醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》從法律上明確提出了體溫單,醫(yī)囑單,護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料,作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。

因此,如何書寫符合要求的護(hù)理文件成為護(hù)理管理人員和臨床護(hù)理人員的重點(diǎn)和難點(diǎn)。我院護(hù)理部根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的要求,結(jié)合我院的實(shí)際,對(duì)原有的護(hù)理文件書寫規(guī)范盡心了修改和完善,并對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)新法律知識(shí)和書寫規(guī)范的培訓(xùn),加強(qiáng)護(hù)理文件書寫的質(zhì)量監(jiān)控。通過(guò)一年多的實(shí)施,取得較好的效果。

1 做法

1.1 組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》,通過(guò)學(xué)習(xí)使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄是重要的法律文書,因記錄缺陷,在糾紛和事故中就必將承擔(dān)法律責(zé)任,提高護(hù)理人員法律意識(shí),規(guī)范其醫(yī)療護(hù)理行為。

1.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì),逐步規(guī)范護(hù)理文件書寫,確保護(hù)理質(zhì)量:①加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)的業(yè)務(wù)和管理能力培養(yǎng),提高其自身素質(zhì)和管理能力,結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)的開展。②科室有計(jì)劃組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),同時(shí),將護(hù)理工作的核心制度列入科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容,并納入每年的基礎(chǔ)理論考試和每月的質(zhì)量考核。③護(hù)理部組織全院性護(hù)理文件書寫培訓(xùn),通過(guò)培訓(xùn)進(jìn)一步規(guī)范了我院護(hù)理文件的書寫。

1.3 建立質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò),加強(qiáng)各層次質(zhì)控。病區(qū)設(shè)立由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)組成的質(zhì)控小組,每2周負(fù)責(zé)檢查護(hù)理文件書寫一次,每季度到科室檢查一次,護(hù)理部及質(zhì)控人員隨時(shí)到科室抽查,并及時(shí)將檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)糾正,找出問(wèn)題、分析原因、提出整改措施。并隨查隨糾,護(hù)理部每季度組織一次全院業(yè)務(wù)大查房,并不定期地組織護(hù)士長(zhǎng)夜查房,使《規(guī)范》和《標(biāo)準(zhǔn)》的執(zhí)行能夠持之以恒。

2 結(jié)果

通脫培訓(xùn)提高了護(hù)士對(duì)護(hù)理文件在醫(yī)療舉證中重要作用的認(rèn)識(shí),掌握書寫規(guī)范的要求,護(hù)理文件書寫缺陷明顯減少。在季度末交叉檢查中,護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查小組對(duì)全院4個(gè)臨床科室進(jìn)行護(hù)理文件質(zhì)量調(diào)查每個(gè)科室抽查42份護(hù)理書寫,對(duì)護(hù)理文件的表格外觀、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、入院評(píng)估表及服藥治療單等分別進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定,評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照我院自行制定的護(hù)理文件書寫評(píng)定表,其中表格外觀5分,體溫單10分,醫(yī)囑單15分,共計(jì)100分,對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行0.1~1分的扣分。2008年第三季度與2009年第三季度護(hù)理文件檢查扣分可是結(jié)果對(duì)比見表1,經(jīng)SPSS軟件系統(tǒng)進(jìn)行處理,并進(jìn)行t檢驗(yàn)。從表中可以看出,護(hù)理文件書寫質(zhì)量明顯提高。

3 討論

3.1 表1顯示的結(jié)果說(shuō)明通過(guò)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》,的學(xué)習(xí),護(hù)士的法律意識(shí)提高了,在書寫護(hù)理文件時(shí)的態(tài)度認(rèn)真了,因此書寫缺陷也明顯減少,但有的科室有些項(xiàng)目被扣分還是比較多,尤其是服藥治療執(zhí)行單漏簽名的現(xiàn)象仍居高不下,應(yīng)引起重視。

3.2 護(hù)理文件已經(jīng)作為客觀資料存放病案中,如何確保書寫準(zhǔn)確客觀、真實(shí)、完整,又符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和治療護(hù)理常規(guī),不至于引起醫(yī)療糾紛已成為護(hù)理人員最關(guān)心的問(wèn)題[ 1]。因此,加強(qiáng)不同層次人員的培訓(xùn),讓各級(jí)護(hù)理人員盡快掌握標(biāo)準(zhǔn)和要求,盡可能避免書寫中出現(xiàn)不該出現(xiàn)的錯(cuò)誤。同時(shí)護(hù)理文件書寫水平也從另一個(gè)方面反映了護(hù)士的業(yè)務(wù)水平與工作質(zhì)量。通過(guò)護(hù)理文件質(zhì)量監(jiān)控對(duì)存在的缺陷,及時(shí)加以糾正,對(duì)護(hù)士業(yè)務(wù)水平與工作質(zhì)量有較大的促進(jìn)作用。

3.3通過(guò)規(guī)范護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)書寫質(zhì)量控制,護(hù)理文件書寫質(zhì)量逐漸提高。隨著現(xiàn)代科技的迅速發(fā)展和需求,醫(yī)院信息系統(tǒng)的使用,基本實(shí)現(xiàn)了病房中病人信息管理所需的多重要求。但由于護(hù)理文件的形成復(fù)雜涉及到文字、圖例和表格多種類型,需要彩色印制效果,硬件要求高,因此,研制和開發(fā)適合于護(hù)理文件表格書寫應(yīng)用軟件的工作具有現(xiàn)實(shí)意義,促使護(hù)理工作向科學(xué)化和規(guī)范化方向發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

篇5

1 建立質(zhì)控體系

根據(jù)ISO9000標(biāo)準(zhǔn),本院于2011年末建立了三級(jí)質(zhì)量控制管理體系,促進(jìn)了質(zhì)量管理制度化建設(shè),即建立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)控科、科室質(zhì)控小組等三級(jí)質(zhì)量控制管理體系。

2 成立科室質(zhì)控小組

由科主任擔(dān)任組長(zhǎng),包括護(hù)士長(zhǎng)在內(nèi)中級(jí)以上職稱者4~5人組成。結(jié)合婦產(chǎn)科特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì),本著一切以患者及產(chǎn)婦為中心,以質(zhì)量為核心,以提高醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療隱患為目的的原則,制定相關(guān)質(zhì)量控制管理方案、規(guī)章制度、工作計(jì)劃、實(shí)施措施、發(fā)展規(guī)劃,責(zé)任落實(shí)到人,與績(jī)效工資掛鉤。科主任運(yùn)籌帷幄,通觀全局,分工明確。質(zhì)控小組對(duì)科室質(zhì)量把關(guān),定期不定期自查,自我督察、自我整改,及時(shí)歸納總結(jié),不斷創(chuàng)新,定期分析科室各階段動(dòng)態(tài)質(zhì)量,及時(shí)采集患者反映問(wèn)題,提出整改措施,每月書寫自查報(bào)告。

3 質(zhì)控小組工作流程

31 為及時(shí)掌握本科危重患者搶救及日常醫(yī)療工作運(yùn)行情況,確保質(zhì)量與安全實(shí)時(shí)有效的監(jiān)測(cè)及控制,質(zhì)控小組對(duì)科室環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行定期不定期考核及抽查,不定期進(jìn)行科室各側(cè)面滿意度調(diào)查。具體做法如下:①檢查門診運(yùn)行質(zhì)量。重點(diǎn)檢查診治是否及時(shí)、病歷及各項(xiàng)申請(qǐng)單書寫是否規(guī)范、輔助檢查是否到位、抗生素使用是否合理、入出院診斷符合率等,檢查門診處方合格率、門診手術(shù)室無(wú)菌操作等各項(xiàng)制度的落實(shí)情況,檢查門診團(tuán)隊(duì)協(xié)作是否和諧、環(huán)境衛(wèi)生是否達(dá)標(biāo)等各個(gè)環(huán)節(jié)運(yùn)行質(zhì)量。②檢查醫(yī)療核心制度的落實(shí)。不定期依次深入科室各病區(qū),檢查各病區(qū)交接班、查房等各項(xiàng)醫(yī)療工作運(yùn)行情況,參加科室及院級(jí)危重、疑難病歷討論。每月每病區(qū)至少1~2次選取一定數(shù)量住院患者及其家屬進(jìn)行交談(質(zhì)控小組隨機(jī)選取,對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員保密),談話內(nèi)容包括查房制度落實(shí)(重點(diǎn)是上級(jí)醫(yī)師查房制度,住院醫(yī)師每日至少早晚各一次查房制度)、術(shù)后患者、危重患者巡視等制度的落實(shí)情況,交談中了解醫(yī)療效果、服務(wù)態(tài)度、后勤保障措施、食堂飯菜質(zhì)量等各種醫(yī)患鏈接的環(huán)節(jié),對(duì)交談中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋至科主任或上級(jí)部門,及時(shí)處理改正,并監(jiān)督效果。③嚴(yán)控病歷運(yùn)行質(zhì)量及終末質(zhì)量。專人負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)管,以《病歷書寫基本規(guī)范》為依據(jù),嚴(yán)控病歷質(zhì)量,杜絕缺項(xiàng)漏項(xiàng)、書寫不規(guī)范、書寫潦草。著重病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高,病程記錄不及時(shí)、不詳實(shí)、空洞或流水賬者被記錄在案,對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析,及時(shí)反饋給科主任及當(dāng)事人,質(zhì)控小組連續(xù)跟進(jìn),督促不斷改進(jìn)。每季度組織病歷書寫比賽,對(duì)優(yōu)秀者著重獎(jiǎng)勵(lì)。④每月1次進(jìn)行科室各側(cè)面滿意度調(diào)查。側(cè)重點(diǎn)為門診患者滿意度調(diào)查、住院患者滿意度調(diào)查、醫(yī)療對(duì)醫(yī)技滿意度調(diào)查,后勤保障滿意度調(diào)查等。對(duì)“看病貴、看病難”、“醫(yī)療水平”、“服務(wù)質(zhì)量”、“醫(yī)療價(jià)格”、“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”、及“環(huán)境設(shè)施”等問(wèn)題重點(diǎn)調(diào)查,積極鼓勵(lì)患者、產(chǎn)婦或家屬提出意見或建議,以滿意度調(diào)查表及交談的方式收集資料,加強(qiáng)科室與患者及產(chǎn)婦溝通的渠道建設(shè),真正做到“以患者及產(chǎn)婦為中心、構(gòu)建和諧醫(yī)院”,提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)患隔閡,減少醫(yī)療糾紛。⑤對(duì)住院產(chǎn)婦及胎兒監(jiān)測(cè)、產(chǎn)后及術(shù)后巡視等重點(diǎn)事項(xiàng)重點(diǎn)督查,對(duì)醫(yī)院感染、抗生素應(yīng)用、輸血等關(guān)鍵環(huán)節(jié)單獨(dú)列項(xiàng)監(jiān)控。

32 質(zhì)控小組對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題做出客觀分析、匯總,對(duì)質(zhì)量偏差的病區(qū)或影響質(zhì)量提高的因素進(jìn)行綜合分析,提出整改意見,匯總報(bào)告科主任,并匯入月底科室質(zhì)控總結(jié),上報(bào)質(zhì)控科,作為財(cái)務(wù)科獎(jiǎng)懲依據(jù),作為院領(lǐng)導(dǎo)決策依據(jù)。對(duì)質(zhì)控檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題,質(zhì)控小組重點(diǎn)后續(xù)跟蹤監(jiān)督。

4 結(jié)論

41 隨著本院三級(jí)質(zhì)控體系特別是科室質(zhì)控小組的建立及運(yùn)行,本院婦產(chǎn)科以提高科室質(zhì)量文化理念,調(diào)動(dòng)全科提高醫(yī)療質(zhì)量積極性為重點(diǎn),認(rèn)真完成質(zhì)量目標(biāo)任務(wù),堅(jiān)持學(xué)習(xí)、督導(dǎo)、自測(cè)、核查、評(píng)估、持續(xù)改進(jìn)、再評(píng)估等方法加強(qiáng)目標(biāo)管理及過(guò)程控制。質(zhì)控小組在組織協(xié)調(diào)、質(zhì)量監(jiān)控等方面強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè),嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度,立足長(zhǎng)效發(fā)展。小組各成員按質(zhì)控要求分工,各具其責(zé),指導(dǎo)督促落實(shí),充分協(xié)調(diào)控制,實(shí)時(shí)監(jiān)督反饋,質(zhì)控小組各成員之間相互制約、相互作用、相互依賴。

篇6

醫(yī)教科在醫(yī)院的正確領(lǐng)導(dǎo)下,在廣大醫(yī)務(wù)人員共同努力、支持下,在醫(yī)療,科教、疾控、病案等方面,在2019年做了一些工作,也存在一些不足,2020年我科計(jì)劃完成以下工作:

一、提高醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本,狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)教科的首要任務(wù)。

我們將在以后的工作中不斷加強(qiáng)監(jiān)管力度,同時(shí)加大科室質(zhì)控活動(dòng)管理,我們將有針對(duì)性的檢查急危重癥病歷,科室搶救病歷。

根據(jù)上級(jí)精神及文件,修訂完善各種醫(yī)療質(zhì)量與安全制度、質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案,并建立配套的質(zhì)控制度,考核標(biāo)準(zhǔn),考核辦法和質(zhì)量指標(biāo)。定期對(duì)臨床科室進(jìn)行考核,做出評(píng)價(jià),制定持續(xù)改進(jìn)措施并監(jiān)督落實(shí)。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度,同時(shí)規(guī)范落實(shí)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度及院外會(huì)診制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療責(zé)任追究制度,使醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中有章可循,服務(wù)過(guò)程程序化、標(biāo)準(zhǔn)化。

每周五進(jìn)行周查房,檢查病歷書寫情況,登簡(jiǎn)報(bào),周一下發(fā),督促科室進(jìn)行整改,每月對(duì)問(wèn)題進(jìn)行匯總,下發(fā)給科主任,由科主任分析問(wèn)題原因、制定整改措施并上報(bào)整改完成情況。以上情況作為月考核的一項(xiàng)內(nèi)容。

每月對(duì)科室進(jìn)行考核,根據(jù)考核方案對(duì)不合理部分進(jìn)行扣分,并督促整改。

19年科教工作總結(jié)

一、繼續(xù)教育方面:

1、全年完成繼續(xù)教育管理工作,完成19年個(gè)人學(xué)分管理,要求人人達(dá)標(biāo)。公需課、必修科、選修課的網(wǎng)上注冊(cè)、繳費(fèi)、學(xué)習(xí)工作,要求人人必學(xué)及網(wǎng)上學(xué)分的錄入工作,年終統(tǒng)一打印,入個(gè)人繼續(xù)教育手冊(cè),為年度職稱審核做好準(zhǔn)備工作。

2、該年度完成了省市級(jí)學(xué)分的申請(qǐng)、培訓(xùn)、獲取學(xué)分工作。該年度完成1類學(xué)分講課5次,2類學(xué)分講課6次。

3、待完成年度全院年度學(xué)分審驗(yàn)、打印,向上級(jí)多個(gè)部分的審核工作,并貼至個(gè)人的學(xué)分證檔案。

4、全年新辦學(xué)分卡9個(gè)。

二、住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn):

應(yīng)二甲要求全面整理住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)檔案工作,根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)今具體情況進(jìn)行逐級(jí)改進(jìn)工作,不斷調(diào)整制度及實(shí)施方案。2019年參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)10人.每月進(jìn)行病歷書寫及整改工作。

三、醫(yī)療技術(shù):

1、2019年規(guī)范了我院手術(shù)分級(jí)管理工作,按國(guó)家最新標(biāo)準(zhǔn)重新整理各級(jí)手術(shù),并下發(fā)各手術(shù)科室,按要求完成手術(shù)。

2、每季度組織完成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議。

3、根據(jù)今年申請(qǐng)的兩項(xiàng)科研項(xiàng)目,補(bǔ)充2項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目檔案。無(wú)新開展項(xiàng)目。

四、培訓(xùn)教育工作:

1、根據(jù)臨床需要組織各種培訓(xùn)8次。

2、完成學(xué)分培訓(xùn)11次。

3、組織完成西學(xué)中培訓(xùn) 12次,每次培訓(xùn)后考試、評(píng)分、歸檔。

4、中醫(yī)三基培訓(xùn)12次。

5、每季度進(jìn)行三基考試、考核、評(píng)分、總結(jié)。

6、待完成:組織急救操作演練培訓(xùn)及考試1次。

7、完成:基層培訓(xùn)項(xiàng)目工程,對(duì)21名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行有計(jì)劃、有目的、有措施的培訓(xùn)工作,培訓(xùn)完成后進(jìn)行結(jié)業(yè)考核,均達(dá)標(biāo)。

五、人才培養(yǎng):

1、全年選送赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修12人次。其中臨床醫(yī)生6人,醫(yī)技2 人,護(hù)理0 人,麻醉1人,康復(fù)1人,助產(chǎn)士2人。進(jìn)修人員返院后書寫進(jìn)修總結(jié),做進(jìn)修匯報(bào)。

2、根據(jù)上級(jí)文件要求,組織安排短期培訓(xùn)86次。

3、多次完善來(lái)院進(jìn)修、實(shí)習(xí)、見習(xí)相關(guān)制度及規(guī)范,制定協(xié)議書,簽署協(xié)議,2019年接收學(xué)生12人。

4、科內(nèi)自學(xué)工作:年初制定學(xué)習(xí)計(jì)劃,科室根據(jù)計(jì)劃每月完成自學(xué),要求有計(jì)劃、有筆記、有考試試卷,每月檢查,納入考核。

六、疾控方面:

1、19年下發(fā)有關(guān)傳染病管理的文件4個(gè),不斷規(guī)范傳染病管理工作,杜絕遲報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象發(fā)生。進(jìn)行傳染病防范管理工作。每季度書寫自查報(bào)告。根據(jù)二甲要求完成傳染病管理包括傳染病上報(bào)、培訓(xùn)、防范、感染性疾病科的規(guī)范工作。

2、該年度上報(bào)傳染病114例。

3、上報(bào)食源性疾病51例。

4、上報(bào)死亡病例13 例。

2020年科教工作計(jì)劃:

1. 規(guī)范全院人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育檔案:

繼續(xù)教育工作是科教工作的一大部分:包括全年學(xué)分講課、公需課培訓(xùn)管理、必修課培訓(xùn)管理、學(xué)分系統(tǒng)管理、繼教檔案管理等。

2020年計(jì)劃加強(qiáng)繼教系統(tǒng)的規(guī)范化管理工作,例如:

1)學(xué)分系統(tǒng)的規(guī)范:除完成全院人員學(xué)分獲得情況監(jiān)督外,計(jì)劃將醫(yī)務(wù)人員全年培訓(xùn)情況融入學(xué)分電子系統(tǒng),規(guī)范管理人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)工作,能做到對(duì)人員的全年培訓(xùn)一目了然。

2)規(guī)范學(xué)分講課工作:規(guī)范流程:申請(qǐng)-確定課題-上級(jí)審批-網(wǎng)上下載課題-安排培訓(xùn)-課后總結(jié)-上傳學(xué)分-上傳總結(jié)、獲取學(xué)分-留取資料。統(tǒng)一流程同時(shí)加強(qiáng)授課教師課件內(nèi)涵,嚴(yán)格審核課件科學(xué)性、創(chuàng)新性,確保授課實(shí)效性。

3)完成全院人員的技術(shù)檔案管理。

2、住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn):

1)19年住院醫(yī)培訓(xùn)工作按要求完成了新進(jìn)人員的規(guī)培檔案管理工作,2020年計(jì)劃按制度落實(shí)臨床培訓(xùn),切實(shí)完成人員的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)工作,全方位提高人員水平,更好的完成臨床診治工作。

2)落實(shí)國(guó)家規(guī)培項(xiàng)目的實(shí)施。

3、新技術(shù)、新項(xiàng)目開展工作:

新技術(shù)、新項(xiàng)目開展少,2020年加大該項(xiàng)工作的管理力度,制定獎(jiǎng)罰措施,嚴(yán)格按制度完成,督促科室開展新項(xiàng)目。

4、醫(yī)療技術(shù)管理:

1)對(duì)照2019年醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)定要求,規(guī)范我院醫(yī)療技術(shù)相關(guān)制度、職責(zé)及規(guī)范工作,對(duì)各項(xiàng)規(guī)定認(rèn)真分析,逐項(xiàng)實(shí)施,確保醫(yī)療安全,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。

2)手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理制度的改進(jìn):把該項(xiàng)工作做細(xì),2019年此項(xiàng)按全院手術(shù)醫(yī)師集中進(jìn)行授權(quán)管理,2020年計(jì)劃將手術(shù)醫(yī)師按個(gè)人進(jìn)行分類授權(quán),使手術(shù)醫(yī)師更明確自身手術(shù)能力情況。

5、學(xué)術(shù)講座

1)制定三基培訓(xùn)計(jì)劃,每月至少中醫(yī)三基培訓(xùn)一次。按計(jì)劃完成培訓(xùn)、考試工作。

2)繼續(xù)完成西學(xué)中培訓(xùn)工作,培訓(xùn)完成后向上級(jí)申請(qǐng)西醫(yī)人員中醫(yī)處方權(quán),充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色。

3)根據(jù)臨床需求,臨時(shí)安排各項(xiàng)相關(guān)培訓(xùn)工作,如:病歷書寫規(guī)范、診療規(guī)范,不斷提高人員素質(zhì)。

4)定期開展適宜技術(shù)培訓(xùn)工作,包括鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)工作。

5)規(guī)范下鄉(xiāng)對(duì)口支援工作,根據(jù)二甲要求,定期到受援醫(yī)院督導(dǎo)調(diào)研,開座談會(huì),不斷改進(jìn)此工作,增大支援效果,使受援醫(yī)院確實(shí)受益。

6、人才培養(yǎng)

2019年完善了進(jìn)修、實(shí)習(xí)管理制度,不斷完善進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員協(xié)議書。

1)加強(qiáng)學(xué)習(xí)效果檢驗(yàn)工作:對(duì)進(jìn)修完畢人員科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行鑒定,同時(shí)全院進(jìn)修匯報(bào)。或進(jìn)修期間進(jìn)行電話隨訪帶教老師,隨時(shí)檢驗(yàn)進(jìn)修情況。

2)針對(duì)來(lái)院進(jìn)修學(xué)習(xí)人員,規(guī)范帶教流程,制定帶教制度及規(guī)范,各帶教科室嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo),包括選定帶教老師,制定學(xué)習(xí)計(jì)劃,并檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成效等。做到有規(guī)、有章完成培訓(xùn)工作。

7、規(guī)范短期培訓(xùn)流程

2019年做到了短期培訓(xùn)的登統(tǒng)工作,但無(wú)措施制約科室人員學(xué)習(xí)前的上報(bào)及登記工作,使部分學(xué)習(xí)未登記,有遺漏。2020年計(jì)劃完善此項(xiàng)工作,制定措施,做到對(duì)人員學(xué)習(xí)前的審核、登記、管理工作。同時(shí)嚴(yán)格按照三級(jí)醫(yī)師繼續(xù)教育要求,對(duì)各層次醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)的指導(dǎo),做好督促、統(tǒng)計(jì),按二甲要求完成此項(xiàng)工作。

8、鼓勵(lì)科內(nèi)人員自學(xué):

1)2020年完善科內(nèi)人員自學(xué)工作,年初制定學(xué)習(xí)計(jì)劃,按計(jì)劃科室完成科內(nèi)學(xué)習(xí)工作,每月醫(yī)務(wù)科檢查。

2)改進(jìn)繼續(xù)教育手冊(cè)的樣本格式,規(guī)范手冊(cè)書寫內(nèi)容:要求個(gè)人制定學(xué)習(xí)計(jì)劃,科室領(lǐng)導(dǎo)審核通過(guò)后,按計(jì)劃完成個(gè)人自學(xué),并寫出綜述,科室分享學(xué)習(xí)成果。達(dá)到個(gè)人自我提高。

二、醫(yī)務(wù)工作

醫(yī)療安全及風(fēng)險(xiǎn)防范管理 

醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的重點(diǎn)。醫(yī)療安全工作長(zhǎng)抓不懈,把責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,各司其職,層層把關(guān),切實(shí)做好醫(yī)療安全工作。

1、繼續(xù)抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí),依法規(guī)范行醫(yī),嚴(yán)格

執(zhí)行人員準(zhǔn)入及技術(shù)準(zhǔn)入,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育,適時(shí)在院內(nèi)舉辦醫(yī)療糾紛防范及處理講座、培訓(xùn)。

2、加強(qiáng)醫(yī)療安全防范,從控制醫(yī)療缺陷入手,對(duì)于給醫(yī)院帶來(lái)重大影

響的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件,著重吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3、加強(qiáng)急診危重病人管理。 

4、從控制醫(yī)療缺陷入手,強(qiáng)化疑難、醫(yī)源性損傷、特殊、危重、嚴(yán)重

并發(fā)癥、糾紛病人等的不良上報(bào)制度。

5、定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議,通報(bào)醫(yī)療安全事件及醫(yī)療缺陷的處理

情況,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

四、病案方面

1、復(fù)印在院、出院病歷;

2、每周一打印患者出院記錄名單,按照出院病人名單到科室收取病歷,每收取一份在名單上簽名,并與質(zhì)控護(hù)士與院級(jí)質(zhì)控有交接記錄,(骨傷、外科 收取病歷后暫存放于病案室,并登記在暫存登記表,本次收取的半月后交于質(zhì)控人員,并做好記錄)。

3、周二、三整理上交病歷歸檔,每周四從院級(jí)質(zhì)控收回病歷,每份病歷查看是否貧困患者并登記記錄,挑選問(wèn)題病歷,分別登記各科整改病歷登記本,整改病歷星期一收病歷一起發(fā)放到各科室并各科人員簽字;合格病歷分科室裝訂后按照住院號(hào)排序,制表格分別登記各科室合格病歷及整改病歷數(shù)量,電腦入檔,整理病案號(hào)排序后上病歷架子,及時(shí)追蹤未歸檔病歷(整改病歷、各科室借取病歷做好記錄)保證病歷歸檔裝訂工作。

4、每周五匯總各科室收取病歷數(shù)量及問(wèn)題病歷數(shù)量,表格方式上報(bào)辦公室;每月21日匯總各質(zhì)控員查看本月病歷數(shù)量蓋章后上交財(cái)務(wù)科;每月21日匯總每月各科室收取病歷數(shù)量、檢查病歷數(shù)量、整改病歷數(shù)量、登統(tǒng)病歷數(shù)量上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

5、積極完成各項(xiàng)本職工作,做到病歷整改病歷分科室登記,扶貧病歷病案號(hào)排序整理分科室登記,借取病歷本(各科室簽名),追蹤及時(shí)歸檔,完善病歷存檔信息。

6、本年度繼續(xù)沿用病歷按病案號(hào)排列,方便了病歷的存儲(chǔ)與查找并節(jié)約了空間;繼續(xù)完善編碼庫(kù),對(duì)本院診斷與編碼庫(kù)中不符的屬編碼庫(kù)中診斷或手術(shù)名稱不合理的進(jìn)行修改,不全的診斷或手術(shù)名稱進(jìn)行添加;屬本院診斷不規(guī)范的督促臨床醫(yī)師對(duì)診斷進(jìn)行修改。

五、疾控工作

1. 做好食源性疾病的上報(bào)工作。2019年該項(xiàng)工作科室上報(bào)不及時(shí),2020年制定上報(bào)管理制度,按制度完成檢查、監(jiān)督工作。使此項(xiàng)工作達(dá)標(biāo)。

2. 傳染病上報(bào):按制度檢查、監(jiān)督傳染病的上報(bào)管理工作,杜絕遲報(bào)、漏報(bào),各項(xiàng)報(bào)表填寫規(guī)范。

六、健康扶貧工作

接受省、市級(jí)檢查,整理扶貧檔案,接收整理文件并執(zhí)行文件精神;完善大病人員資料;整理大病臺(tái)賬;配合扶貧檢查并針對(duì)提出問(wèn)題進(jìn)行整改。檢查扶貧病歷。

對(duì)口支援:

認(rèn)真完成上級(jí)交辦的為轄區(qū)醫(yī)療單位進(jìn)行技術(shù)支援、人員培訓(xùn)方面的任務(wù)。

七、其他日常工作

每月上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)月報(bào)、抗菌藥物臨床應(yīng)用信息月報(bào)、上報(bào)京津冀協(xié)同發(fā)展情況、醫(yī)聯(lián)體情況;每半月上報(bào)分級(jí)診療情況;每季度上報(bào)平安醫(yī)院情況、健康服務(wù)業(yè)情況;月底對(duì)科室進(jìn)行考核;月底上報(bào)院刊、質(zhì)控員工資、手術(shù)人次;每三個(gè)月組織參加院感委員會(huì)、輸血委員會(huì)、藥事委員會(huì)會(huì)議;組織召開病案委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)、抗菌藥物委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議并打印會(huì)議記錄。上報(bào)電子病歷信息;不定期上報(bào)腫瘤發(fā)病情況;醫(yī)院公眾號(hào)不定期內(nèi)容;完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)工作;及時(shí)完成上級(jí)有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)分配的任務(wù),組織安排各類社會(huì)公益性醫(yī)療保障。

八、二甲持續(xù)改進(jìn)工作:

(一)醫(yī)務(wù)方面:

重癥病歷少:努力加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)學(xué)習(xí),開展急危重癥疾病的治療。

1、無(wú)院內(nèi)制劑:各科再優(yōu)化優(yōu)勢(shì)病種,將其中好的方劑制成院內(nèi)制劑。

2、術(shù)前討論流于形式:要求各科室按術(shù)前討論內(nèi)容執(zhí)行,加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)。

3、病歷中上級(jí)查房體現(xiàn)不充分:要求各科室將上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容詳細(xì)記入病歷,加強(qiáng)科室科內(nèi)學(xué)習(xí)。

4、手術(shù)知情同意書無(wú)替代方案:信息科已在電子病歷系統(tǒng)加入手術(shù)替代方案,因科室內(nèi)有未用電子病歷系統(tǒng),要求各科在手術(shù)知情同意書內(nèi)加入替代方案這一項(xiàng)內(nèi)容。

5、手術(shù)記錄缺手術(shù)時(shí)間及出血量;各科手術(shù)記錄注意別缺項(xiàng)目,醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果記入績(jī)效考核。

6、中醫(yī)疑難病歷討論欠規(guī)范:疑難病歷討論要求中醫(yī)內(nèi)容突出,記入病歷。

7、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)要用不同顏色的筆標(biāo)識(shí):修訂手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度,并下發(fā)到各手術(shù)科室。

在以后的查房和考核中,著重以上方面的檢查。

(二)科教方面:

科教方面:三級(jí)醫(yī)師繼續(xù)教育工作,以上已詳述。

手術(shù)分級(jí)管理工作,以上已詳述。

(三)疾控方面:未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

(四)病案方面:一、做好病歷回收、歸檔、復(fù)印等日常工作

1、病歷是否及時(shí)回收、歸檔,直接影響到病歷查詢、復(fù)印等工作。每天必須做好全院病歷的收集、整理、裝訂、編碼核對(duì)和保管、維護(hù)等日常工作。每月排查出院病歷未歸檔情況,查詢未歸檔病歷下落,并做好催交工作。做好每月各科室的歸檔率統(tǒng)計(jì)并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2、對(duì)歸檔病歷按ICD-10進(jìn)行疾病編碼核對(duì)、疾病手術(shù)分類編碼核對(duì)。在完成編碼核對(duì)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等工作后按病案號(hào)順序依次上架存檔。

3、對(duì)外借的病歷應(yīng)及時(shí)催還,歸還的病歷要求再次進(jìn)行核對(duì),使病歷歸還率、完整性達(dá)到100%。

4、對(duì)來(lái)院復(fù)印病歷的人員,應(yīng)按病歷復(fù)印制度嚴(yán)格辦理相關(guān)手續(xù)。

二、加強(qiáng)病案室安全管理嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程,注意保持庫(kù)房清潔、整齊、干燥,做到防火、防潮、防光、防塵、防蟲、防水工作。對(duì)上架的病歷要求定期進(jìn)行整理,保持清潔、整齊。

篇7

市中心醫(yī)院、街醫(yī)院做了經(jīng)驗(yàn)交流,剛才副局長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院管理年活動(dòng)進(jìn)行了階段性總結(jié)。通過(guò)今天的階段性總結(jié),看到省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下,全市各級(jí)各類醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和同志們共同努力下,醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安、服務(wù)環(huán)境、財(cái)務(wù)管理、行風(fēng)建設(shè)、降低費(fèi)用等方面取得了可喜的成果,有效地提高了醫(yī)院管理水平,一定水平上緩解了人民群眾看病難、看病貴問(wèn)題。但是也必需清醒地看到市在醫(yī)院管理年活動(dòng)中還存在這樣或那樣的問(wèn)題,聲勢(shì)還不夠大、效果還不顯著,還沒(méi)有被人民群眾廣泛認(rèn)可。醫(yī)院管理年活動(dòng)仍將是年我衛(wèi)生工作的重中之重。省衛(wèi)生廳醫(yī)政處和平處長(zhǎng)剛剛參與完衛(wèi)生部醫(yī)院管理年工作會(huì)議,一會(huì)還要講話,下面,就今后進(jìn)一步深化我市醫(yī)院管理年活動(dòng)講幾點(diǎn)意見。

一、進(jìn)一步提高對(duì)醫(yī)院管理年活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)

解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題,深入開展醫(yī)院管理年活動(dòng)是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀。構(gòu)建和諧社會(huì)的重大舉措。對(duì)于解決當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)工作中存在問(wèn)題,提高醫(yī)院管理水平,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,改進(jìn)醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)可繼續(xù)健康發(fā)展具有十分重要的意義。衛(wèi)生行政部門和各級(jí)醫(yī)院要進(jìn)一步提高對(duì)醫(yī)院管理年活動(dòng)重要性和長(zhǎng)期性的認(rèn)識(shí),抓住醫(yī)院管理年活動(dòng)的有利機(jī)遇,增強(qiáng)改進(jìn)醫(yī)院管理的緊迫感,提高落實(shí)醫(yī)院管理年活動(dòng)的自覺(jué)性、主動(dòng)性和積極性,采取各種有效措施實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理年活動(dòng)的各項(xiàng)目標(biāo),真正規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理。

二、進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院管理年活動(dòng)的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)

提高醫(yī)療質(zhì)量,市“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的主要目標(biāo)是通過(guò)開展誠(chéng)信醫(yī)療服務(wù)。確保醫(yī)療平安,改善服務(wù)態(tài)度,規(guī)范醫(yī)療行為,降低醫(yī)療收費(fèi),全面提升醫(yī)院管理水平;建立起五大體系,實(shí)現(xiàn)“四升四降”五大體系和四升四降的具體內(nèi)容剛才的總結(jié)演講里已經(jīng)提到這里就不重復(fù)了這個(gè)目標(biāo)最終要通過(guò)醫(yī)院和廣大醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范技術(shù)操作,加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量,嚴(yán)格經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理等各種有效措施來(lái)實(shí)現(xiàn)。

進(jìn)行認(rèn)真梳理,各醫(yī)院要對(duì)照醫(yī)院管理年活動(dòng)的33項(xiàng)指標(biāo)要求。找準(zhǔn)醫(yī)院工作中存在問(wèn)題,制訂針對(duì)性的整改措施,并列出改進(jìn)時(shí)間表,于年2月份全部整改到位,做好醫(yī)院管年活動(dòng)的總結(jié)工作,把好的經(jīng)驗(yàn)和做法總結(jié)進(jìn)去,同時(shí)要充分運(yùn)用報(bào)刊、廣播、電視、圖書、互聯(lián)網(wǎng)等媒體,大力宣傳醫(yī)院開展管理年活動(dòng)的做法、經(jīng)驗(yàn)和成效,為醫(yī)院管理年活動(dòng)營(yíng)造良好的輿論氛圍。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)、技術(shù)能力、就醫(yī)環(huán)境、管理水平等多種因素構(gòu)成的綜合實(shí)力的體現(xiàn),要繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理。也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)品質(zhì)和價(jià)值的體現(xiàn)。深化醫(yī)院管理年活動(dòng)中要加深對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)?nèi)涵的理解,認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,如:首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度等)過(guò)去一段的督察情況看,許多醫(yī)院的核心制度落實(shí)的不到位,尤其病歷質(zhì)量有待提高。下一階段市衛(wèi)生局將加大對(duì)各醫(yī)院病歷和處方的業(yè)務(wù)考核力度,杜絕“天書”處方,嚴(yán)格規(guī)范病歷書寫,每周組織有關(guān)專家對(duì)各醫(yī)院的病歷和處方進(jìn)行抽查,定期進(jìn)行通報(bào)。各醫(yī)院也要采取相應(yīng)措施,將規(guī)范病歷、處方書寫及核心制度執(zhí)行情況納入年終考核內(nèi)容。從明年開始,還將擴(kuò)大單病種醫(yī)院公示范圍,由以前的25所醫(yī)院擴(kuò)大到40所,以引導(dǎo)人民群眾對(duì)各醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督并合理選擇醫(yī)院,合理就醫(yī),實(shí)現(xiàn)“四升四降”

篇8

“品管圈”活動(dòng)是由日本品管權(quán)威石川馨博士發(fā)起的,從尊重人性出發(fā),通過(guò)輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理方式,使員工自動(dòng)、自發(fā)地參與管理活動(dòng),在工作中獲得滿足感與成就感[1]。電子病歷是電子化的醫(yī)療記錄,是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化病人醫(yī)療記錄[2]。電子護(hù)理病例被視為臨床信息化的主體部分,是護(hù)理人員記錄患者病情、治療、護(hù)理的原始資料,主要包括體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄、首次護(hù)理記錄單等項(xiàng)目。我科(神經(jīng)外科)于2014年3月成立“醒腦圈”品管圈,針對(duì)我科電子護(hù)理病歷存在的問(wèn)題,運(yùn)用品管圈理論和方法展開活動(dòng),取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 活動(dòng)前隨機(jī)抽取我科2014年3月份期間在院電子護(hù)理病歷30份;品管圈活動(dòng)后隨機(jī)抽取2013年4月在院電子護(hù)理病歷30份作為研究資料。本次活動(dòng)科室護(hù)理人T均參與。

1.2 方法

1.2.1 組圈與主題選定 全科人員均為品管圈小組成員,推選圈長(zhǎng),由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員,并向圈員征集圈名與圈徽。通過(guò)全體投票最后選取“醒腦圈”為圈名。圈員針對(duì)我科護(hù)理活動(dòng)中存在的問(wèn)題一一列出,針對(duì)每個(gè)問(wèn)題的重要性、院方政策、迫切性、可行性、達(dá)成性、圈能力進(jìn)行了投票、評(píng)分,選出活動(dòng)主題為降低電子護(hù)理病歷的不正確率。品管圈活動(dòng)實(shí)施期限為2014年3月-6月。

1.2.2 制定計(jì)劃 首先確定本次主題活動(dòng)期限為3個(gè)月,根據(jù)圈員的討論結(jié)果及數(shù)據(jù)庫(kù)檢索,找出合理、科學(xué)的解決方法,并按時(shí)間順序擬定活動(dòng)內(nèi)容。最后圈長(zhǎng)確定方案,并制作活動(dòng)計(jì)劃表。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析 制定電子病例現(xiàn)狀調(diào)查表,隨機(jī)抽取我科2014年3月份期間在院電子護(hù)理病歷30份,其中數(shù)據(jù)錄入缺失(62)、護(hù)記與醫(yī)囑不符(25)、護(hù)記與實(shí)際病情不符(10)、宣教缺失(9)、其他(7),共113項(xiàng),根據(jù)調(diào)查結(jié)果,進(jìn)行柏拉圖分析[3]與二八法則得出,見圖1,顯示電子護(hù)理病例最主要問(wèn)題是數(shù)據(jù)錄入缺失、護(hù)記與醫(yī)囑不符、護(hù)記與實(shí)際病情不符,通過(guò)圈員討論,從人、事、物、其他等方面用魚骨圖說(shuō)明電子護(hù)理病例書寫不正確的因素,見圖2.

1.2.4 設(shè)定目標(biāo)目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值*改善重點(diǎn)*圈能力)=113-(113*86%*57%)=57.6。

1.2.5 制定對(duì)策與實(shí)施

(1)醫(yī)療護(hù)理病歷是具有法律效力的文件,利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、晨會(huì)交接班時(shí)間、圈會(huì)時(shí)間,對(duì)電子病歷相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》、護(hù)士條例、病歷書寫規(guī)范等,讓每個(gè)護(hù)理人員都充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄的重要性,強(qiáng)化法律意識(shí)。

(2)班班查對(duì)交班護(hù)士應(yīng)核對(duì)好交班內(nèi)容,嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班,接班者查閱上一班護(hù)理記錄,人人參與管理,責(zé)任護(hù)士對(duì)每天分管床位的書寫記錄進(jìn)行審閱。

(3)質(zhì)控小組,抽查3~5份/w護(hù)理病歷并在晨會(huì)上匯報(bào),對(duì)存在的問(wèn)題落實(shí)到個(gè)人,并提出整改措施。護(hù)士長(zhǎng)定期檢查護(hù)理文書記錄落實(shí)執(zhí)行情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通,制定對(duì)策。

(4)書寫護(hù)理記錄杜絕盲目拷貝復(fù)制現(xiàn)象,仔細(xì)觀察病情如實(shí)記錄,加強(qiáng)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)問(wèn)題的護(hù)士培訓(xùn)

2.結(jié)果

2.1 有形成果 改善后電子護(hù)理病歷不正確例數(shù)達(dá)到:44例,書寫質(zhì)量明顯提高,避免了因護(hù)理記錄不當(dāng)引發(fā)的醫(yī)療糾紛。目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%==(44-113)/(57.6-113)×100%=124.54%,進(jìn)步率一l(改善前一改善后)/改善前×100%=(113-56)/113×100%=50.45%取得了比預(yù)期更好的效果。

2.2無(wú)形成果用圈員設(shè)計(jì)的評(píng)估問(wèn)卷量表對(duì)責(zé)任心、品管手法、自信心、積極性、解決問(wèn)題的能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)、幸福感進(jìn)行評(píng)價(jià),每人每項(xiàng)得分為1~5分,滿分為50分,在品管圈活動(dòng)中,提高了積極性,增強(qiáng)了責(zé)任心,提高了溝通與協(xié)調(diào)的能力,成果繪制雷達(dá)圖,見圖3。)

3.體會(huì)

品管圈不但有效地降低電子護(hù)理病歷不正確率,并且在活動(dòng)過(guò)程中,提高了護(hù)理人員法律意識(shí),實(shí)施中通過(guò)組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)有關(guān)的法規(guī)條例,強(qiáng)化了護(hù)理人員的法律意識(shí)和安全意識(shí),保證了醫(yī)療護(hù)理安全,使圈員學(xué)會(huì)了如何選定主題,畫柏拉圖把握現(xiàn)狀,用魚骨圖解析問(wèn)題,對(duì)無(wú)形成果進(jìn)行評(píng)價(jià)等一系列品管手法,鍛煉了護(hù)理人員提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力,增強(qiáng)了自信心和主人翁意識(shí),無(wú)形之中也加強(qiáng)了護(hù)理團(tuán)隊(duì)之間的溝通和默契,增強(qiáng)了集體榮譽(yù)感,提升了整個(gè)科室的凝聚力和團(tuán)隊(duì)競(jìng)爭(zhēng)力。

參考文獻(xiàn):

[1]李旺君,王利香.“品管圈”活動(dòng)在護(hù)士長(zhǎng)夜查房中的應(yīng)用與效果FJ].護(hù)理管理雜志。2007,7(5):55―56.

篇9

關(guān)鍵詞:婦產(chǎn)科;護(hù)理病歷;缺陷;防范

1引言

護(hù)理質(zhì)量缺陷系在護(hù)理工作中,由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生或給患者造成損害者,表現(xiàn)為患者對(duì)護(hù)理的不滿意、醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛。護(hù)理質(zhì)量缺陷發(fā)生,直接影響到醫(yī)院和患者的利益[1]。婦產(chǎn)科是護(hù)理質(zhì)量缺陷高發(fā)科室之一,因此,只有了解婦產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量缺陷產(chǎn)生的原因,才能控制和解決護(hù)理質(zhì)量的缺陷,真正提高婦產(chǎn)科護(hù)理工作的整體質(zhì)量。

2主要護(hù)理病歷缺陷

2.1護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄是根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。主要存在以下的缺陷:護(hù)理記錄單主客觀資料認(rèn)識(shí)不清,病情觀察記錄缺乏連續(xù)性或填寫漏項(xiàng),記錄有涂改。

2.2主客觀資料認(rèn)識(shí)不清 護(hù)理記錄要求護(hù)士在護(hù)理記錄中客觀地反映護(hù)理工作的實(shí)際情況和對(duì)患者實(shí)施的具體觀察及護(hù)理,使之更好地保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。我們發(fā)現(xiàn)在護(hù)理記錄單中存在著主客觀資料認(rèn)識(shí)不清,不能正確評(píng)估病情,主觀性強(qiáng)的缺陷。對(duì)疼痛正確的評(píng)估內(nèi)容為疼痛的部位、性質(zhì)、程度、疼痛時(shí)間、與飲食的關(guān)系等,但在記錄中只描寫疼痛的部位或只記錄出血的量,不能反映患者的客觀實(shí)際情況;在對(duì)剖腹產(chǎn)或婦科腹部手術(shù)的患者病情觀察記錄中,憑主觀想像記錄患者術(shù)后第2d已排氣,但實(shí)際并非如此。

2.3漏項(xiàng) 在分娩記錄中出現(xiàn)漏項(xiàng)、缺乏病情記錄的完整性,如:產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后不按規(guī)定時(shí)間填寫臨產(chǎn)觀察記錄;產(chǎn)鉗后沒(méi)有記錄產(chǎn)婦第1次排尿情況;無(wú)記錄產(chǎn)婦泌乳的情況和愛(ài)嬰知識(shí)指導(dǎo)的情況。

2.4涂改 由于護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄的法律效力缺乏足夠的認(rèn)識(shí),沒(méi)有自我保護(hù)意識(shí),在護(hù)理記錄內(nèi)容出現(xiàn)記錄錯(cuò)誤時(shí),就用刀片刮、膠布粘、用橡皮擦等方法涂改,使人對(duì)病歷的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。

2.5體溫單記錄 體溫單用于記錄患者的生命體征及其他情況,記錄的內(nèi)容十分重要,是醫(yī)囑和確定治療措施的重要依據(jù)之一。主要缺陷是體溫單記錄與事實(shí)不相符,如:患者已辦理請(qǐng)假手續(xù),而在體溫單的請(qǐng)假時(shí)間內(nèi)仍有體溫的表示,未按規(guī)定在體溫單相應(yīng)時(shí)間寫上請(qǐng)假。

2.6醫(yī)囑單 醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。本調(diào)查結(jié)果還顯示,有12份醫(yī)囑單存在缺陷,主要表現(xiàn)為執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間與事實(shí)不符,如:醫(yī)生在同一個(gè)時(shí)間內(nèi)開了交叉配血和輸血的醫(yī)囑,護(hù)士在執(zhí)行交叉配血時(shí)需要一定時(shí)間,不可能與輸血同時(shí)進(jìn)行,但護(hù)士在醫(yī)囑單上將配血和輸血的執(zhí)行時(shí)間都簽上同一時(shí)間;又如:護(hù)士將進(jìn)行破傷風(fēng)皮試及破傷風(fēng)注射也都簽上同一時(shí)間執(zhí)行。

2.7出院指導(dǎo) 指導(dǎo)過(guò)于簡(jiǎn)單,缺乏專科指導(dǎo)內(nèi)容,沒(méi)有體現(xiàn)患者接受健康教育后的效果。

3對(duì)策

3.1加強(qiáng)法制教育,增強(qiáng)護(hù)士法律觀念 將法律、法規(guī)納入護(hù)士的繼續(xù)教育內(nèi)容,進(jìn)行法律知識(shí)講座,學(xué)習(xí)新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,并對(duì)護(hù)士進(jìn)行法律知識(shí)考試,使護(hù)士學(xué)法、知法、懂法和守法,增強(qiáng)法制意識(shí)及自我保護(hù)的能力,維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。在護(hù)理活動(dòng)中要注意自己的言行,客觀真實(shí)地書寫護(hù)理記錄,正確理解病歷中主觀和客觀資料的含義和范疇,使作為客觀資料的護(hù)理記錄工作更好地落實(shí)。

3.2加強(qiáng)對(duì)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí) 學(xué)習(xí)新的《病歷書寫規(guī)范》,重點(diǎn)對(duì)低年資的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),新畢業(yè)護(hù)士上崗前應(yīng)對(duì)照規(guī)范的內(nèi)容,逐條去學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)。

3.3增強(qiáng)護(hù)理工作者法律意識(shí) 護(hù)理質(zhì)量缺陷與法律法規(guī)有密切關(guān)系,因護(hù)理人員法制觀念淡薄而發(fā)生的婦產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量缺陷時(shí)有發(fā)生。因此,我科常組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)院護(hù)理工作管理制度》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等,通過(guò)學(xué)習(xí)護(hù)理人員更加認(rèn)識(shí)到護(hù)理醫(yī)療文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料,也是醫(yī)療、科研、教學(xué)和有關(guān)法律事務(wù)的重要資料[2]。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí),要依靠其中的記錄來(lái)判斷是非。這就要求每位護(hù)理人員在護(hù)理工作中要不斷增強(qiáng)法律意識(shí),用法律規(guī)范自己的行為。

3.4培養(yǎng)護(hù)士"情商",增強(qiáng)工作責(zé)任心 情商是指人們調(diào)節(jié)情緒、控制情緒的理智和能力。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行高情商的培養(yǎng),使之成為具有很強(qiáng)的自信能力、抗挫折能力和良好的心理素質(zhì)的護(hù)理人。我院護(hù)理部一方面加大臨床訓(xùn)練的強(qiáng)度和難度,有意識(shí)地在艱苦環(huán)境復(fù)雜情況中鍛煉護(hù)士;另一方面通過(guò)舉辦"護(hù)士服務(wù)禮儀講座"、"愛(ài)崗敬業(yè)演講比賽"、"爭(zhēng)創(chuàng)零投訴、零事故科室"等活動(dòng)提高護(hù)理人員成為文化、藝術(shù)素養(yǎng),增強(qiáng)榮譽(yù)感、責(zé)任感,使護(hù)理人員成為能理解人、富有人情味、關(guān)愛(ài)生命、語(yǔ)言交流講究藝術(shù)的現(xiàn)代護(hù)理人。

3.5增加交流與溝通,強(qiáng)化護(hù)理安全質(zhì)量教育 交流是人與人之間交換知識(shí)、意見、思想觀念、感情的過(guò)程,是一個(gè)連續(xù)的和循環(huán)的過(guò)程。一方面護(hù)患之間應(yīng)增加交流,如做好做細(xì)圍手術(shù)期健康宣教、專科宣教,同時(shí)隨時(shí)隨地為患者解釋任何疑慮的問(wèn)題。另一方面,護(hù)理人員之間加強(qiáng)溝通交流。我院護(hù)理部及各科室每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析討論定性,提出整改措施,加強(qiáng)護(hù)理安全知識(shí)教育,做到護(hù)理安全警鐘長(zhǎng)鳴。

4結(jié)論

護(hù)士長(zhǎng)要充分的發(fā)揮對(duì)責(zé)任護(hù)士的管理作用,整體素質(zhì)較好的護(hù)士上責(zé)任班,同時(shí)做好終末質(zhì)量檢查,對(duì)護(hù)理病歷實(shí)行多級(jí)管理,提高護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn):

篇10

【關(guān)鍵詞】護(hù)理記錄

【中圖分類號(hào)】R330 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0515(2011)07-0118-01

危重患者護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分。它不僅具有臨床醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)及科研價(jià)值,也是醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任的事實(shí)依據(jù)。因此,提高危重患者護(hù)理記錄質(zhì)量就顯得尤為重要。我院按照《病歷書寫基本規(guī)范》[2]要求,逐年加大特別是危重患者護(hù)理記錄管理力,于2009年5月自行設(shè)計(jì)并應(yīng)用心內(nèi)科表格式護(hù)理記錄單,以護(hù)理表格“護(hù)理化”、體現(xiàn)專科特色、避免重復(fù)記錄、簡(jiǎn)單易行等原則,結(jié)果新的表格式專科護(hù)理記錄單大大節(jié)省了護(hù)理記錄的時(shí)間,提高了護(hù)理文件書寫質(zhì)量和臨床護(hù)理質(zhì)量,體現(xiàn)了專科特色,得到了臨床護(hù)士的認(rèn)可,但同時(shí)也出現(xiàn)護(hù)理記錄仍然存在專科記錄欠缺、遺漏重要護(hù)理觀察、護(hù)理記錄欠嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范等缺陷。

1 優(yōu)點(diǎn)

1.1 專科重點(diǎn)內(nèi)容突出,避免記錄避重就輕 將心內(nèi)科的一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單和手術(shù)護(hù)理記錄單所包括的內(nèi)容綜合設(shè)計(jì),記錄單的內(nèi)容均以內(nèi)科護(hù)理常規(guī)與心內(nèi)科專科評(píng)估、觀察和護(hù)理項(xiàng)目相結(jié)合。這樣不但提醒護(hù)士專科疾病的的觀察重點(diǎn)項(xiàng)目,遺漏重要護(hù)理觀察,同時(shí)也防范記錄時(shí)避重就輕的缺陷。

1.2 縮短記錄時(shí)間,減輕護(hù)士工作量通過(guò)表格填寫或標(biāo)記觀察項(xiàng)目,避免文字記錄重復(fù),可以大大縮短記錄時(shí)間。

1.3方便病歷管理書寫量減少,觀察項(xiàng)目有了明確的要求,護(hù)士長(zhǎng)檢查時(shí)會(huì)縮短工作量,護(hù)理質(zhì)量控值部門管理更加規(guī)范。

2 缺點(diǎn)

2.1由于表格式的固定性,沒(méi)有涉及的和觀察項(xiàng)目,會(huì)被遺漏,比如患者骨折,有石膏固定,但護(hù)士就會(huì)遺漏記錄骨折肢體溫度顏色。

2.2專科記錄欠缺 表格式中有觀察項(xiàng)目,但出項(xiàng)陽(yáng)性體征時(shí),未在病情記錄中記錄,比如病人下腹疼痛,表格中只顯示(+),但護(hù)理記錄中無(wú)疼痛部位性質(zhì)的記錄。

2.3語(yǔ)言描述不恰當(dāng)護(hù)理記錄欠嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范,語(yǔ)言表述應(yīng)客觀,不該有主觀色彩,比如,主動(dòng)脈球囊反搏病人表述術(shù)肢血液循環(huán)時(shí),不該描述為“術(shù)肢血液循環(huán)差”,而應(yīng)描述為“術(shù)肢顏色及溫度均正常”。

2.4 書寫不規(guī)范 病情記錄過(guò)于簡(jiǎn)單,不詳細(xì),不完整,缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),記錄內(nèi)容公式化,不能反映個(gè)性化病情。記錄依賴性強(qiáng),主述多,治療多而護(hù)理本身的職責(zé)內(nèi)容少,體現(xiàn)護(hù)理活動(dòng)少;護(hù)理記錄不能完全反映患者的住院情況,護(hù)士做了大量工作,可在記錄中不能反映,記錄內(nèi)容大多為生命體征、生理情況,而很少記錄實(shí)施的護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容。

3原因分析

3.1 護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄當(dāng)前,法制教育在醫(yī)學(xué)界還沒(méi)有引起足夠的重視,護(hù)理人員還沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證證明的重要作用,把對(duì)護(hù)理記錄的重新抄寫、內(nèi)容的增減看作是個(gè)人行為,破壞了護(hù)理記錄的法律憑證作用,致使由于護(hù)理記錄的缺陷是我們?cè)卺t(yī)療糾紛中承擔(dān)了本不該我們承擔(dān)的法律責(zé)任,不僅給醫(yī)院造成了經(jīng)濟(jì)損失還破壞了醫(yī)院的公眾形象。

3.2 護(hù)士的知識(shí)水平、自身素質(zhì)的限制由于傳統(tǒng)的教育制度的限制,一些護(hù)士缺少護(hù)理程序及心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等其他人文科學(xué)方面的知識(shí),知識(shí)面對(duì)窄,以及現(xiàn)有知識(shí)的老化,因而影響了護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。而且,部分護(hù)理人員的質(zhì)量意識(shí)淡薄,自身專業(yè)技術(shù)水平不高,缺乏書寫護(hù)理記錄的基本功,使護(hù)理記錄中有價(jià)值的部分得不得有效提取,影響了采集病人信息的準(zhǔn)確性,造成護(hù)理記錄形成時(shí)的錯(cuò)誤。

3.3 護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士對(duì)《規(guī)范》的要求掌握不夠準(zhǔn)確,對(duì)正確書寫護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足,書寫記錄時(shí)粗心大意,缺乏敬業(yè)精神,這也是引起記錄錯(cuò)誤的重要原因之一。

4整改措施

4.1 加強(qiáng)護(hù)理記錄各環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控,提高護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量 個(gè)人自查―科室質(zhì)控―護(hù)理部質(zhì)控三環(huán)節(jié)。

4.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)素質(zhì)為加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),護(hù)理部每月組織全體護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次,學(xué)習(xí)《規(guī)范》要求、學(xué)習(xí)各種疾病的護(hù)理常規(guī)、學(xué)習(xí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估防范措施、使每位護(hù)士嚴(yán)格按照規(guī)范書寫,提高心內(nèi)科專科護(hù)理記錄效率和質(zhì)量。

4.3 加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí),提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)自我保護(hù) 護(hù)理部應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī),樹立法律意識(shí),使護(hù)士意識(shí)到護(hù)理記錄不僅可作為法律依據(jù),也反映護(hù)士的專業(yè)理論水平,從而提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)。

參考文獻(xiàn)

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