大病統籌范文

導語：如何才能寫好一篇大病統籌，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、賠償對象范圍

我縣2012年度參合農民，住院總費用累計達6萬元以上的，依據本方案給予大病統籌賠償。

二、資金起原

大病統籌賠償基金按昔時新農合籌資規范的3%,重新農合基金中列支。

三、賠償前提及核算公式

昔時在新農合定點病院住院總費用累計達6萬元以上的住院病人，進入大病統籌賠償范圍。大病統籌賠償的起付線為6萬元，報銷比例為30%，封頂線為10萬元。

大額醫療費用賠償金（最高限額10萬元）=（住院總費用－6萬元）×30%。

四、治理形式及賠償順序

（一）采取縣政府治理的形式。衛生部分負責日常治理，新農合治理中心負責處理詳細營業，財務部分負責審核和撥付。

（二）參合農民在執行“出院即報”的定點醫療機構住院發生的大額醫療費用，出院后直接向縣合管中心提出請求；參合農民在未完成“出院即報”的醫療機構發生的大額醫療費用，出院后攜帶新農合域外賠償所需資料到縣合管中心處理賠償時，還提出住院大額醫療費用賠償請求。

（三）縣合管中心收到參合農民的大額醫療費用賠償請求后，要認真審核參合農民供應的資料，對符合賠償前提的填寫《新農合住院大額醫療費用賠償審批表》。

（五）縣合管中心依據當地住院大額醫療費用賠償方案，核算賠償費用，并將相關資料整治附后，在受理15日內提交縣衛生局審批。

（六）縣衛生局審批后，報送縣級財務部分復核，核準后開具付出憑證，以存折（或支票）方式付出給參合農民。

（七）執行隨到隨請求隨賠償，不得集中或遷延處理。

五、有關規則

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為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫療保障，享受醫療保險待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本醫療保險規定》（以下簡稱規定），對原有醫療保障制度進行了改革。這個規定的適用范圍是全市（城鎮）所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員。對于企業職工和退休人員來說，建立于上世紀50年代的勞保醫療制度，根據新的規定已經被參加基本醫療保險和大病醫療統籌的形式所取代，在市、各區依法設立的職介中心、人才中心存放檔案的存檔人員也可以參加。（國家公務員采取參加基本醫療保險和大病醫療補助辦法，事業單位采取參加基本醫療保險和建立補充醫療保險的辦法。）

一、 基本概念

基本醫療保險是社會保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫療保障水平。它具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。基本醫療保險是醫療保障體系的基礎，實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的原則，個人帳戶與統籌基金相結合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用。基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。

大病醫療統籌制度屬于基本醫療保險的補充形式。采取“互助互濟，風險共擔；保證基本醫療，克服浪費；國家、企業、個人三者合理負擔。”的原則，實行基金制度。大病醫療統籌費由用人單位與參保人員共同繳納。

二、 費用規定

1. 基本醫療保險繳費和個人帳戶管理

①職工繳費部分，按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫療保險費。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

規定施行前已退休的人員不繳納基本醫療保險費。規定施行后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。規定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。經勞動保障行政部門認定，職工的連續工齡或者工作年限符合國家規定的，視同基本醫療保險繳費年限。

②用人單位按全部職工繳費工資基數之和的9%繳納基本醫療保險費。

③基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

④基本醫療保險個人帳戶由下列各項構成：職工個人繳納的基本醫療保險費；按照規定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫療保險費；個人帳戶存儲額的利息；依法納入個人帳戶的其它資金。

⑤個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫療保險，但可以結轉使用和繼承。

⑥失業人員不繳納基本醫療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續使用。失業人員在領取失業保險金期間，按照失業保險規定享受醫療補助待遇。

2. 大病醫療統籌費用

①企業繳費標準：（不含外商投資企業）以上年度全市職工月平均工資的6%， 按企業在職職工人數按月繳納；外商投資企業以上年度全市職工月平均工資的2.5%， 按企業中方在職職工人數按月繳納。企業職工月平均工資低于全市職工月平均工資10%以上時，以全市職工月平均工資的90%為基數，按前述規定的規定繳納。

②個人繳費標準：以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫療統籌費， 由企業從職工工資和退休人員養老保險金中代為扣繳。

轉貼于 三、報銷范圍

1. 基本醫療保險

基本醫療保險統籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算。符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，按照本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準報銷。

個人帳戶支付下列醫療費用：門診、急診的醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。

基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。

基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個人自付的。

企業職工因工負傷、患職業病的醫療費用，按照工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用，按照國家和本市的有關規定執行。

基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。 基本醫療保險統籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

在一個結算期（結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。）內職工和退休人員發生的醫療費用，按醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按比例分擔。

為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負擔，保證其基本醫療，某些藥物將由基本醫療保險統籌基金進行支付。如腎透析患者在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關藥品；腎移植后抗排異治療的患者，在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關藥品；惡性腫瘤患者在門診進行放射治療、化學治療期間，因病情需要，使用輔治療的中藥費用也納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。此外，精神病患者將獲得更優惠的條件，精神病患者在精神病定點專科醫院及綜合醫院精神科病房住院，一年內只收取一次統籌基金起付標準費用，并減收起付標準的50%。

2. 大病醫療統籌報銷范圍

職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或者30日內累計醫療費用超過2000元的，屬于大病醫療費統籌范圍。

但有下列情形之一發生的醫療費用，不屬于大病醫療費統籌范圍：未經批準在非定點醫院就診的(緊急搶救除外)；患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的；因交通事故造成傷害的；因本人違法造成傷害的；因責任事故引起食物中毒的；因自殺導致治療的（精神病發作除外）；因醫療事故造成傷害的；按國家和本市規定醫療費用應當自理的。

大病醫療費統籌基金支付醫療費用，采取分檔計算，累加支付的辦法。

醫療費用支付金額為2000元以上的部分，具體標準如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1萬元以下的部分支付85%；1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；5萬元以上的部分支付90%。

在醫療費用中，由大病醫療費統籌基金支付后的剩余部分，由企業和職工及退休人員個人共同負擔。企業負擔的部分不得低于70%。職工和退休人員患病住院治療需要預付押金時，由企業統一墊付。企業墊付確有困難的，可以向區、縣社會保險基金管理機構申請，在大病醫療費統籌基金中按比例墊付。

大病醫療費統籌實行定點醫院和轉診審批制度。

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黃迪宇副主任醫師向杜先生解釋說，其實胃食管反流病是一種常見病，在我國東部，其發病率高達10%左右，但是因為該病癥狀多種多樣，常與很多消化道、呼吸道和耳鼻喉疾病混淆，容易導致誤診誤治。很多患者遭受各種癥狀如燒心、反酸、嘔吐、胸痛、慢性咳嗽、咽部不適、哮喘等的侵擾而不勝其煩，有些患者和杜先生一樣，夜間會出現不明原因的咳嗽而影響睡眠質量。不少患者反復治療無法好轉，到處求醫而痛苦不堪，出現了焦慮、抑郁等心理問題，生活質量很差。

病變累及位置不同，癥狀也不同

患者會出現多種多樣的表現，是因為病變累及的位置不同造成的。大多數患者的主要病變位置是食管，最常見的癥狀為燒心和反流，燒心是感覺胸前區和心窩處有一股灼熱感，反流是只在沒有惡心、嘔吐等情況下，出現頻繁的打嗝、噯氣，患者有時還能感覺到酸水反上來。

當反流物到達食管上段和咽部后，就可能會出現咽部刺癢，異物感，咽痛，干咳等癥狀，不少患者一直被當做慢性咽炎接受治療。

當口腔、鼻腔和中耳黏膜被累及到時，會出現口干、口臭、流清鼻涕、打噴嚏、鼻塞、耳鳴等癥狀，甚至導致中耳炎。

而當反流物進入氣管，就會引起劇烈咳嗽、咳痰、氣急、憋氣等癥狀，有很多患者的癥狀非常類似哮喘發作，被當做哮喘來治療卻往往效果不佳。疾病發展到這個程度，已經比較嚴重，甚至可能因為急性喉頭水腫或氣道痙攣而導致生命危險。

隨著研究的深入，發現這種疾病與某些惡性腫瘤的發病也關系密切，臨床上常見的食管下段癌和賁門癌，相當一部分病人是長期的反流造成食管粘膜的慢性損傷，最后發生癌變。

微創手術有望彌補傳統治療的不足

黃迪宇副主任醫師向杜先生介紹，目前這種疾病的主要治療手段，是藥物為主的內科保守治療和外科手術治療，這兩種方法各有適用人群。

目前胃食管反流病的治療以內科保守治療為主，大多數患者服用制酸劑等藥物后，癥狀可以不同程度緩解，而且對于初次就診而且癥狀不典型的患者，藥物治療本身也是一種簡便安全的診斷方法。但是藥物治療的最大問題是無法根治，停藥后復發率相當高，因此很多患者需要長期用藥，而長期用藥又會產生一些副作用。另外，有相當一部分患者藥物效果不佳。最新的研究也發現，藥物治療似乎并不能阻止疾病向癌癥的發展。

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一、大病救助和大病保險實施銜接的必要性

《全面救助意見》和《全面保險意見》的，意味著中國包括基本醫療制度、大病保險、大病救助、慈善救助、商業補充醫療保險在內的大病醫療保險體系的逐步確立。其中，基本醫保、大病保險和大病救助是主要是政府承擔保障義務的醫療保障制度（注：大病保險雖然是由商業保險公司承保，但是其資金是從城鄉居民基本醫療保險中劃撥出來的，因此它也看作是政府的醫療保障制度）。而大病救助和大病保險作為基本醫保的補充醫療保障，他們在實施銜接的過程中存在諸多問題。例如，在關于“大病”的界定上，目前有三種界定方式：一是按費用；二是按病種；三是費用結合病種。目前，大病救助是按病種界定的，而大病保險是按費用界定的，兩者之間存在概念銜接上的不一致問題。再例如，大病救助與大病保險在保障對象上也有很大不同，大病救助的適用對象主要為“最低生活保障家庭成員和特困供養人員”等等，而大病保險則適用于城鄉基本醫療保險的參保人員，因此兩者的覆蓋面呈現了部分交叉的局面。此外，大病救助與大病保險在保障水平、結算時限等等方面都存在著銜接上的問題。

二、大病救助與大病保險銜接中的困難

1.在“大病”概念界定上的銜接。《全面救助意見》在關于“大病”的界定上，沒有就之前的試點指導意見的內容作出改變，即仍然沿襲了“醫療費用高、社會影響大的病種”這種籠統的說法，優先將兒童急性白血病和先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重度精神疾病等病種納入救助范圍。由此可以看出，大病救助在實施中是以具體病種為標準進行救助的。而在《全面保險意見》明確提出了“參保人患大病發生高額醫療費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。”由此我們可以看出，大病保險是以高額醫療費用為標準的。這兩者關于“大病”概念界定的區別直接導致了保障對象上的不一致。因此，在未來如何根據不同地區的情況用費用結合病種的方法來界定大病救助中的重特大疾病，實現大病救助與大病保險的科學有效銜接，仍然是一個重大難題。

2.在保障對象上的銜接。大病救助的保障對象主要包括：患重特大疾病的低保家庭成員、五保戶、低收入老年人、重度殘疾人以及其他因患重特大疾病難以自付醫療費用且家庭貧困的人員。大病保險的保障對象是城鎮居民基本醫療保險參保人、新農合參保人。根據國家統計局的數據顯示，2014年，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療參保總人數超過13億，參保率均在95%以上。其中，全國新農合參保人數7.4億，參合率達到99%，這意味著幾乎所有人都參加了基本醫療保險，如果達到了大病保險的起付標準，即可享受到大病保險二次報銷的政策。但是大病救助的保障范圍較窄，許多因病致貧的重癥患者因為審核條件不過關被擋在了大病救助政策的大門外。但是如果同意大病救助與大病保險保障對象的范圍，那么地方政府由于支付大病救助資金帶來的財政壓力也會因此而大幅度提高。

3.在補償順序上的銜接。一般而言，大病救助是在大病保險二次報銷的程序實施之后進行的。但醫療保險的起付線、共付比和封頂線會影響低收入人群對醫療衛生服務的利用。新農合（城鎮居民醫保） 起付線以下的費用可以由醫療救助資金來支付。大病保險的起付標準是個人自付費用達到城鄉人均可支配（純）收入（各省在 5000-20000 元不等），如若達到大病保險的支付標準，則醫療救助應在大病保險報銷之后再救助。問題的關鍵在于，如果個人自付費用沒有達到大病保險的起付標準，那么大病保險的報銷條件就不成立了，由此又導致了大病救助的政策無法進行。因此，建立靈活的保障程序十分必要。這樣就不會出現兩種保障制度同時失效的局面。

4.在結算方法上的銜接。在門診這一塊，只涉及到基本醫療保險和大病救助，而這兩種醫療保障方式都是即時結算的，因此較為簡單。但在住院這一塊，引入了大病保險，而大病保險是以個人累計自付費用為計算依據的，因此，結算方法變得復雜起來。對于大病救助政策適用群體來說，如果一個患者在一年內多次住院，每次在基本醫療保險后給予大病救助，那么，就會降低他的個人累計自付費用，這將會出現兩種情況：一種情況是使實際的個人累計自付費用降低到大病保險的起付標準以下，使大病保險的條件變得不可行；另一種情況是降低了個人累計自付費用后，即使仍然超過大病保險的起付標準，也降低了大病保險的報銷比例。這是因為，大病保險是按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。大病保險支付方應該本著實現投保人利益最大化的原則，衡量哪種結算方式的實際報銷比率最大，再予以報銷。

5.在“一站式”服務上的銜接。目前，大病保險原則上實行市（地）級統籌。然而，基本醫療保險和大病救助主要是以縣（市、區）為統籌單位。《全面救助意見》指出，“做到醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險等信息管理平臺互聯互享、公開透明，實現‘一站式’信息交換和即時結算，救助對象所發生的醫療費用可先由定點醫療機構墊付醫療救助基金支付的部分，救助對象只支付自負部分。”大病救助與大病保險統籌單位的不同，直接導致了整個醫療保障體系的信息共享不暢的問題。《全面保險意見》指出，“鼓勵省級統籌或全省（區、市）統一政策、統一組織實施，提高抗風險能力。”這意味著，鼓勵兩者的統籌單位都上升到省級，實現整個醫療保障體系的信息共享，從而高效快速及時地為大病患者提供醫療補償，是十分必要的。

綜上所述，可以得出以下結論：第一，大病救助與大病醫保關于“大病”的概念界定存在顯著差異，大病救助按病種，大病醫保則是按費用標準來衡量；第二，兩者的保障對象不同，符合大病救助條件的患者幾乎都是基本醫療保險的參保人，也幾乎都是大病保險的參保人，但不是所有大病保險參保人都符合大病救助的條件；第三，兩者的補償順序不一定必須遵循“先保險后救助”的原則，要根據實際情況靈活機動；第四，兩者的結算方式上存在差異，關于是否同步和怎樣同步問題需遵循參保人利益最大化原則；第五，兩者的銜接在實現信息共享上存在阻礙，一同上升到省級統籌范圍有利于實現“一站式”服務。

三、大病救助與大病保險銜接上的建議

1.盡快實施對“大病”概念的統一界定。從目前各地醫療工作和不同醫療保障環節工作的試點經驗來看，關于“大病”的概念界定存在顯著差異，影響了醫療保障工作的進展，從而使大病救助資金的量化分析難度加大，不利于政府的預算工作，也不利于對患者實施跨地區救助。從各地工作積累的經驗來看，采取費用為主、病種為輔的方法最為科學，能夠實現醫療保障工作的公平和效率原則。

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為適應社會主義市場經濟體制的需要，深入實施再就業工程，妥善解決存檔人員在醫療保障方面的后顧之憂，進一步深化我市醫療保險制度改革，現對在市、區（縣）職業介紹服務中心個人委托存檔人員參加大病醫療費用社會統籌問題通知如下：

一、實施范圍及管理機構

（一）本辦法適用于在北京市市、區（縣）勞動行政部門開辦的職業介紹服務中心（以下簡稱職介中心）個人委托存檔并已參加了北京市養老保險、失業保險的人員（以下簡稱存檔人員）。

（二）存檔人員大病醫療保險工作實行區（縣）屬地管理。凡列入范圍的存檔人員應到本人檔案所在職介中心辦理參加大病醫療保險的有關手續。職介中心應到本機構所在區（縣）的社會保險基金管理機構為本職介中心的存檔人員辦理參加大病醫療保險的有關事宜。

職介中心負責收繳存檔人員繳納的大病醫療保險費并上繳所在區（縣）社會保險基金管理機構。存檔人員發生的大病醫療費用，職介中心負責與所在區（縣）社會保險經辦機構進行結算。

（三）職介中心應建立存檔人員繳費情況臺帳及大病統籌基金報銷臺賬，負責管理存檔人員大病醫療過程中的身份核對、費用監控等有關問題。

二、繳費

（一）存檔人員按上年度全市職工平均工資的7％按年度繳納“大病醫療保險”費，由市、區（縣）職介中心按年度統一收繳。

（二）參加大病醫療保險的存檔人員，第一次應繳納12個月的大病醫療保險費，從繳費當月起，每滿12個月繳費一次。

參加大病醫療保險的存檔人員應連續繳費，不得間斷，逾期三個月未繳費的，視為間斷。凡間斷繳費后再次繳費者，按初次繳費對待。

（三）存檔人員因調動，檔案轉往國有、集體企業或其它所有制形式的企業，職介中心應出具其在存檔期間的繳費情況證明。

三、基金支付

（一）存檔人員患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用超過2000元或者患尿毒癥在門診進行透析的（包括腎移植后服用抗排異藥物）、患癌癥在門診進行放化療的醫療費用30日內累計超過2000元的，屬于大病醫療保險基金支付范圍。

（二）大病醫療保險基金支付醫療費用，采取分檔計算、累加支付、上限封頂的辦法。

醫療費支付金額為2000元以上的部分，具體標準如下：

1.2000元以上5000元以下的部分支付90％；

2.5000元以上1萬元以下的部分支付85％；

3.1萬元以上3萬元以下的部分支付80％；

4.3萬元以上的部分支付85％；

前款各項所稱“以上”不含本數，“以下”含本數。

（三）大病醫療費用的報銷，由市、區（縣）職介中心填寫《大病醫療費用社會統籌基金撥付審批表》，報區（縣）社會保險基金管理機構審核撥付。

（四）在醫療費用中，由大病醫療保險基金支付后的剩余部分（包括大病統籌2000元以下部分，不包括自費部分、個人負擔部分），由社會保險基金管理機構視存檔人員繳費情況按比例支付。存檔人員連續繳費每增加一年，大病醫療保險基金支付比例增加2％，最高支付比例不超過30％。

（五）大病醫療保險基金年度內最高支付額為本市上年度職工平均工資的4倍。

（六）存檔人員患病住院治療需要預付押金時，由本人墊付。

四、醫療管理

（一）存檔人員初次繳費6個月后發生的大病醫療費用，按本辦法的規定享受大病醫療保險待遇。

（二）存檔人員實行定點醫院制度。各職介中心要為存檔人員明確二所定點醫院，存檔人員可任選其中一所為個人就診定點醫院。存檔人員患病憑《醫療保險卡》到定點醫院就診。確需轉院治療的，應當履行轉院審批手續。

（三）存檔人員患病確需做特種檢查、特種治療或者使用貴重藥品的，應當履行有關審批手續，并由存檔人員個人承擔部分費用。特種檢查、特種治療、使用貴重藥品的規定及個人應承擔的費用，按市勞動局制定的有關規定執行。

（四）參加大病醫療保險的存檔人員執行《北京市公費醫療、勞保醫療用藥報銷范圍》及北京市勞動局制定的大病醫療保險、勞保醫療的其他有關規定。

五、其它事項

（一）有下列情形之一發生的醫療費用，不屬于大病醫療保險范圍：

1.未經批準在非定點醫院就診的（緊急搶救除外）；

2.患職業病、因工負傷或者工傷舊傷復發的；

3.因交通事故造成傷害的；

4.因本人違法造成傷害的；

5.因責任事故引起食物中毒的；

6.因自殺導致治療的（精神病發作除外）；

7.因醫療事故造成傷害的；

8.按國家和本市規定醫療費用應當自理的。

（二）企業委托職介中心存檔的，其存檔人員由所在企業按《北京市地方所屬城鎮企業職工和退休人員大病醫療費用社會統籌的規定》參加大病醫療保險。

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農民工是產業工人的重要組成部分，為我省經濟社會發展和現代化建設作出重大貢獻。切實解決好農民工醫療保障問題，是維護農民工權益的重要舉措，是落實科學發展觀、統籌城鄉發展、構建社會主義和諧社會的具體體現，也是全面加快海峽西岸經濟區建設的迫切要求。為解決農民工醫療保障問題，根據《福建省人民政府貫徹國務院關于解決農民工問題的若干意見的通知》（閩政〔2006〕14號）精神，現就農民工參加大病醫療保險提出如下指導意見：

一、根據現階段農民工流動性大、就業不穩定、工資收入相對較低、部分農民工在城鎮工作一段時間后還會返回農村生活的特點，按照“低費率、保大病、保當期，以用人單位繳費為主”的原則，推進農民工參加大病醫療保險工作。

二、凡本省行政區域內依法成立的城鎮所有企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）和與之建立勞動關系的農民工，以及在城鎮以靈活方式就業的農民工，均為參加大病醫療保險對象。

三、農民工大病醫療保險原則上以設區市為統籌單位，個別設區市條件暫不具備的，可先實行“統一政策，分級管理，總量平衡，適當調劑”的辦法，并創造條件積極過渡到設區市統籌。

農民工大病醫療保險基金，按照“以收定支、收支平衡”的原則籌措。用人單位繳納的農民工大病醫療保險費，全部納入醫療保險基金財政專戶管理，不設立個人帳戶。

四、與用人單位建立勞動關系的農民工應繳的大病醫療保險費，以當地上年度在崗職工平均工資為繳費基數，福州、莆田、泉州、漳州、廈門五個設區市原則上按2%左右的繳費率,其他設區市按不超過4%的繳費率由用人單位全額繳納，農民工個人不繳費。具體繳費率，由各設區市確定。

以靈活方式就業的農民工應繳納的大病醫療保險費，由個人全額繳納。

五、參保農民工在醫療保險經辦機構確定的定點醫療機構住院治療所發生的符合城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍標準等醫療費用，納入農民工大病醫療保險基金支付范圍。一些費用高的門診特殊病種治療項目是否納入農民工大病醫療保險基金支付范圍，由各設區市確定。

農民工大病醫療保險基金的起付標準、支付最高限額、個人負擔比例，以及轉診轉外就醫、醫療費用結算、其他醫療服務管理等，原則上按照統籌區城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

六、各統籌區要探索適應農民工流動就業特點的醫療費用結算辦法，區別在工作地就醫或患大病后自愿回原籍治療等不同情況，確定相應的醫療費用結算方式，為患大病的參保農民工提供便捷的醫療費用結算服務。

七、已參加城鎮職工基本醫療保險的農民工，仍按原辦法參保。對穩定就業的農民工，可納入城鎮職工基本醫療保險。已參加新型農村合作醫療的農民工，可以選擇參加醫療保險。

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二、本辦法所稱社會從業人員是指在本市行政區域內已參加社會養老保險的各類社會從業人員，主要包括個體勞動者、自由職業者、失業人員和機關事業單位、社會團體編外人員。

三、繳費基數、比例及辦法

1．繳費基數：從業人員以參加社會養老保險的繳費基數為基數。

2．繳費比例：從業人員參加城鎮職工基本醫療保險的，按繳費基數的9%繳納基本醫療保險費。其中，從業人員是個體經濟組織雇工或機關事業單位、社會團體編外人員的，由用人單位或個體業主負責繳納7%、個人負責繳納2%；其他從業人員按9%由個人負責繳納醫療保險費。

3.已辦理退休手續、按月領取基本養老金的社會從業人員（以下簡稱退休人員）不繳納基本醫療保險費，參保時由個人按參保之月實際年齡計算繳納退休人員一次性醫療補助費。從業人員參保后辦理退休手續時，應繳納退休人員一次性醫療補助費。具體標準為：（男）本市上年年職工平均工資×（80－2×實際繳費年限）%×7%×至75周歲年齡差額；（女）本市上年年職工平均工資×（80－2×實際繳費年限）%×7%×至70周歲年齡差額；實際繳費年限不足一年的，按實計算。

4．社會從業人員參加基本醫療保險時，均必須參加大病醫療救助，繳納大病醫療救助金，繳納標準為：35周歲以下每月5元，36～45周歲每月6元，46周歲以上及退休人員每月7元。

5．社會從業人員原則上每年1月初和7月初分兩次繳納基本醫療保險費和大病醫療救助金。

6.社會從業人員參加基本醫療保險，統一由勞動保障部門認定的勞動保障事務機構辦理。

四、醫療保險待遇

1．社會從業人員參加城鎮職工基本醫療保險和大病醫療救助后，其個人帳戶的劃入比例、醫療保險統籌基金和大病醫療救助基金的支付范圍及支付標準，統一執行本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定。

2．社會從業人員參保后，普通門診醫療費用可以刷卡結算，也可以由個人先行墊付，憑發票及有關附件到醫保經辦機構結算；患病需在市內定點醫療機構住院的，憑醫院開具的住院通知單、醫保病歷、醫保手冊和醫保IC卡至醫療保險經辦機構開具住院介紹信，出院時由參保人員支付按規定由個人自付的醫療費用，其余部分由醫保經辦機構與定點醫療機構結算；門診特殊病種、異地就醫和市內、市外轉診等，均按本市基本醫療保險的有關規定執行。

3．社會從業人員（不含失業人員）參加城鎮職工基本醫療保險和大病醫療救助，從參保之月起即享受個人帳戶待遇，連續繳費滿6個月后享受統籌基金和大病救助待遇。

4．失業人員參加城鎮職工基本醫療保險和大病醫療救助，可以在領取失業金期滿或一次性領取失業金后30日內，憑有關證件和材料到醫療保險經辦機構辦理參保手續，從參保之月起享受個人帳戶待遇和統籌基金、大病救助待遇。

5．本辦法實施前失業人員，須于2003年5月1日前辦理參保繳費手續，從參保之月起享受個人帳戶待遇和統籌基金、大病救助待遇。如失業人員在規定的時間內未及時辦理參保手續，今后參保時按一般社會從業人員處理，即從參保之日起可以享受個人帳戶待遇，連續繳費滿6個月后享受統籌基金和大病醫療救助待遇。

6．參加醫療保險的社會從業人員不得無故中斷繳費，若有中斷的，從中斷次月起停止享受統籌基金及大病醫療救助待遇，并從逾期之日起，按日加收2‰的滯納金。今后續保時，應補繳中斷期間的醫療保險費及滯納金。

7．社會從業人員中斷繳費的時限不得超過2年。重新繳納醫療保險費時視同首次參保，按一般社會從業人員享受醫療保險待遇，中斷期間的醫療保險費不再補繳。

五、女職工生育期間醫療費用、職工因工傷殘或患職業病的醫療費用仍按規定從原渠道支付。參保人員因交通事故等原因造成的醫療費用，如涉及民事賠償問題，按事故處理部門認定的責任大小、參保人員獲得的醫療費用賠償等因素進行處理。

六、社會從業人員基本醫療保險基金納入城鎮職工基本醫療保險基金管理，任何單位和個人不得挪作他用。

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關鍵詞：農民工醫療保險；農民工；醫療；醫療服務

目前，全國各省先后推出農民工醫療保險暫行辦法，重點解決農民工在城市務工期間的住院醫療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農民工醫療保險方案進行評述，試探求既適應農民工群體特征及現實需求，又盡可能與城鎮職工醫療保險制度接軌的農民工醫療保險過渡方案。

一、全國各地農民工醫療保險的方案

(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農民工醫療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮用人單位，包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經營組織等(以下簡稱用人單位)，都應按規定為與其形成勞動關系的農民工辦理醫療保險”的政策規定。農民工無論就業于何種性質單位，都能享受醫療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農民工已在所在單位參加城鎮基本醫療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養老保險而未參加醫療保險且招用農民工占本單位用工人數70％以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業及其與之形成勞動關系的農民工”。廣東省深圳市的醫保方案名為《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內的“農牧民工”。

(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區對住院醫療保險或大病醫療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90％，個人承擔10％”，對選擇參加統賬結合基本醫療保險，保費由用人單位和農民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數的1.4％繳納醫療保險統籌基金，按0.1％繳納大額醫療費互助保險資金，農民工個人每月繳納5元作為大額醫療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫療保險統籌基金，0.5％左右劃入大額醫療費用補助資金。深圳市規定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫療費用，5元作為住院統籌基金，用于支付住院醫療費用，1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫療保險”外，要求同時參加“農民工大病醫療互助保險”，按4元／人的月標準繳納，用于建立大病醫療互助基金，此費用由農民工個人承擔。“用人單位以上年度當地在崗職工平均工資為基數，繳費率控制在1％－3％以內”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區等全國大部分地區均采取此辦法。

(三)醫保待遇。目前，農民工大病住院醫療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當地城鎮職工基本醫療保險規定執行。建有大額醫療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農民工大病醫療保險“統籌基金賬戶”及“大額醫療費互助保險資金”專戶，為農民工大病醫療提供可靠的基金保障。依照南京市的規定，對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫療費用，根據費用分段由大病醫療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規定支付范圍的門診大病和住院醫療費用，由農民工大病醫療互助基金按規定給予定額補助。北京市規定統籌基金年度支付最高數額為5萬元，超過此限額時，大額醫療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔。重慶市統籌基金支付限額3萬元，大額醫療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區農民工醫療保險統籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內的醫療費用，不包括門診特殊病和大額醫療費救助。在醫保待遇執行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫療保險藥品目錄》、待遇與連續參加勞務工醫療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統籌地區基本醫療保險的藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍和支付標準執行，繳費當期享受相關待遇，期間發生費用由社會統籌支付。

(四)基金管理。農民工大病住院醫療保險基金由用人單位繳納保費和統籌基金利息構成，根據“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結余部分結轉下年度繼續使用，不足支付時，在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區統籌基金支付標準按保費有效期和醫療費用分段累加計算等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，專款專用，收支兩條線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫療保險費列入成本，而南京市則規定“市、區兩級經辦機構的事業經費不得從基金中提取，其經費列入市、區兩級財政預算”。

(五)政策執行方面。《國務院關于解決農民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩定就業農民工納入城鎮職工基本醫療保險”。從全國二十幾個省份方案執行情況看，城鎮職工醫療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩定就業的農民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫療保險，要求建立農民工醫療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內部審計等制度，實行統一政策，屬地管理，分級執行。具體而言，由統籌地區勞動保障行政部門負責組織實施，醫療保險經辦機構負責參保、繳費、待遇支付，醫療服務則由定點醫療機構根據國家醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準提供。上海、成都實行的農民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫保運行模式上不再采取政府經辦的傳統做法，而是由商業保險公司委托，這是一種農民工、企業、政府多方受益的醫保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農民工權益保障的社會責任。

二、農民工醫療保險方案存在的問題

(一)醫療保障項目與農民工實際需求脫節。基于農民工流動頻繁、帳戶接續不便的特點，目前各地試行農民工醫療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統籌基金”原則，保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看，農民工醫療保障現狀與政策目標存在一定差距，主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規定，門診費用由個人帳戶開支，必須與個人繳費基數掛鉤，即農民工必須個人承擔保費，或部分承擔、或全額承擔，現行方案大多采用“現收現付、以收定支、收支平衡、略有結余”進

行管理，基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道，全部由農民工個人承擔，這種個人賬戶等同于個人存款，以大數法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無論全額或部分承擔保費都很難調動農民工的參保熱情。基于此類多種原因，目前各地多實行“建社會統籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫療和特殊門診。有調查數據表明，目前進城農民工平均年齡為28.6歲，從生命周期規律來看，這類青壯年農民工人群的大病住院概率相當低，而常規疾病則不可避免。因此，農民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫療保障。另外，在農民工頻繁流動的環境下，用人單位繳費且只保當期大病，意味著農民工任何工作異動都可能導致醫療保險待遇的終止，隨時都可能重新被排除社會保障網之外。

(二)城鎮醫療服務供給與農民工實際需求不匹配。長期以來，我國醫療衛生資源一直采取以城市居民醫療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區域流動農民工已超過1.2億的今天，這種模式表現出明顯的缺陷。正規醫療機構的高額醫療費用與農民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛生部調研結果顯示，農民工患病后25.4％的人選擇城鎮醫療機構就診，73.2％的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農民工沒有真正享受城鎮醫療服務。

(三)農民工老年醫療保障存在政策缺失。根據國務院研究室課題組調查結果顯示，目前1.2億城市農民工的平均年齡為28.6歲，且流動性頻繁、勞動關系極不穩定。所以目前我國農民工醫療保險方案很少涉及農民工老年醫保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區規定：“農民工達到法定退休年齡時，用人單位不再為其繳納醫療保險費，農民工本人也不再享受醫療保險待遇”。這意味著當農民工年老后，醫療保險將隨用人單位繳費停止而終止，如果沒有其他相關政策規定來延緩其醫保關系，農民工將重新游離于社會保障網之外。農民工長年從事苦、累、臟、險工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮職工更為嚴重，更需要老年醫療保障，尤其在當前農民工逐漸成為城市產業工人主體的形勢下，如不能在農民工年老后享有與城鎮職工同等醫療保險待遇，不僅是政府職能的缺失，同時也分裂了勞動者醫療保險制度的統一性。

三、完善農民工醫療保險方案的建議

(一)建立農民工彈性醫保制度。農民工是個復雜而龐大的群體，城市移民型、回鄉型及城鄉兼業型等類別人群特征各異，同一種醫保制度安排很難滿足所有需求，有必要根據其就業特征及醫療特點制定彈性醫保制度。對城市穩定就業且具有相對固定勞動關系的農民工，可將其直接納入城鎮職工基本醫療保險體系；流動頻繁、收入低下的農民工，基于其經濟能力和其它條件的限制，可按照“低費率、保當期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫療保險，重點保當期住院醫療，有條件的地方可同時參加大額醫療救助；對回鄉務農的農民工，應督促其參加原籍農村新型合作醫療；個體經營等靈活就業農民工，則可按照目前靈活就業人員醫保辦法，以個人名義參加統籌地區基本醫療保險。農民身份的轉變使現行農民工醫保暫行辦法向城鎮醫保制度轉換成為必然，不同醫保制度間的銜接與醫保關系接續需要彈性運作。在制度轉換方面，由現行大病住院醫療保險轉入城鎮職工基本醫療保險體系的，可將先前醫保模式連續參保時間折算為城鎮醫保繳費年限，達到最低繳費年限即按城鎮醫保規定執行相關待遇，也可對此期間醫保保費進行補繳，基數設定為當地上年度城鎮單位在崗職工平均工資，補繳比例稍低于基本醫療保險標準，補繳后可累計繳費年限，但不能補記補繳期間個人賬戶；在運作模式方面，鑒于農民工流動頻繁的特點，可建立相應的賬戶中斷與復效制度，對因失業、短期回鄉或工作變換出現保費中斷未繳的農民工，可保留其醫療關系，經補繳后，保費辦理接續或轉移。這種彈性運作模式可促進當前“保當期、不建個人帳戶”的農民工醫保暫行辦法向全民統一基本醫保制度轉變。

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    第二條  用人單位和參保人在參加基本醫療保險的同時，都應參加大病醫療救助保險，并與醫療保險經辦機構簽訂協議。

    第三條  大病醫療救助保險費由用人單位和參保人按每人每年50元的標準共同交納，每年1月份由用人單位將單位部分和負責代扣的個人部分，一次性向醫療保險經辦機構繳納。用人單位資金來源渠道按《南昌市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》第十條規定辦理。

    第四條  參保人在一個統計年度內，所發生的超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上至十二萬元以下的醫療費用。由大病醫療救助保險支付90％，參保人個人負擔10％。

    第五條  參保人醫療費用超出本年度內基本醫療保險統籌基金最高支付限額后。定點醫療機構應立即通知醫療保險經辦機構和患者本人，后繼醫療費用由用人單位或參保人先行墊付，同時由用人單位或其親屬提出使用大病醫療救助基金的申請，批準后的后續費用由用人單位向醫療保險經辦機構結算。

    第六條  大病醫療救助保險業務由醫療保險經辦機構直接辦理或委托商業保險公司辦理。

    第七條  醫療保險經辦機構負責大病醫療救助保險費的籌集、支付及其他管理工作。

    第八條  醫療保險經辦機構應將大病醫療救助保險費納入財政專戶管理，并建立、健全大病醫療救助保險費財務會計制度，并接受財政和審計部門的監督。

    第九條  大病醫療救助保險的支付范圍、結算辦法和醫療管理應按照國家的有關規定執行。

    第十條  本辦法實施后，醫療保險經辦機構可根據運行狀況，對本辦法作相應調整，報市人民政府審批。

篇10

醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。

一、建立多層次的醫療保險體系

根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：

1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。

2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。

3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫療保險費用籌措機制

基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫療費用支付方式

醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。

1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。

2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。

3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫療保險管理體制

政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。